VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA - VMNI.pptx

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VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA - VMNI
Profa. Séres Souza
FADBA, 12/04/2016
OBJETIVOS
Revisar as principais indicações da VMNI;
Reconhecer as principais contraindicações da VMNI;
Identificar os principais equipamentos de VMNI;
Vivência prática em aparelho de VMNI.
INTRODUÇÃO
Técnica de ventilação mecânica que utiliza a pressão positiva por meio de uma máscara nasal ou facial acoplada à face do paciente e conectada a um ventilador mecânico, sem a utilização de uma via artificial.
Atualmente técnica amplamente utilizada por ter benefícios comprovados cientificamente;
Uso frequente: pronto-socorro, unidades semi-intensivas e unidades de terapia intensiva (UTI).
Utilizada também em domicílio.
INTRODUÇÃO
Objetivos da VMNI:
Fornecer a adequada troca gasosa;
Reduzir o trabalho respiratório
Prevenir a intubação orotraqueal (IOT)
INTRODUÇÃO
INDICAÇÕES DA VMNI
INDICAÇÃO
RECOMENDAÇÃO
GRAU DE RECOMENDAÇÃO
Exacerbaçãoda DPOC
Tratamentode primeira escolha. O uso da VMNI diminui a necessidade deintubaçãoe reduz a mortalidade hospitalar desses pacientes
A
Exacerbação da asma
Em conjunto com o tratamento medicamentoso convencional
B
Edema agudode pulmão
CPAP: em conjunto com a terapia medicamentosaconvencional, aplicação precoce. O uso do CPAP é seguro e diminui a necessidade de IOT.
A
INDICAÇÃO
RECOMENDAÇÃO
GRAU DE RECOMENDAÇÃO
Edema agudo de pulmão
Binível:pacientes comhipercapniaassociada àhipoxemiaparecem ser os que mais se beneficiam do uso da VNI com PEEP acrescida de pressão de suporte (PEEP + PS) com o uso de pressão expiratória de 10 cmH2O
B
Insuficiência respiratóriahipoxêmica
Podeser benéfica, porém seu uso deve ser cauteloso
B
Insuficiênciarespiratóriahipoxêmicaem condições específicas como:imunosupressão, pneumonia, pós-ressecção pulmonar, lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo
Parece serútil para diminuir a mortalidade em subgrupos específicos de pacientes com insuficiência respiratóriahipoxêmica. Cuidados especiais: pelo alto risco de falência da VMNI e pela consequente necessidade de IOT, pacientes com insuficiência
B
D
INDICAÇÃO
RECOMENDAÇÃO
GRAU DE RECOMENDAÇÃO
hipoxêmicadevem receber VMNI onde existam facilidades para vigilância,monitoração,intubaçãoorotraqueale ventilação invasiva.
D
Pacientesterminais
Pode ser usada quando a causa da insuficiência respiratóriafor potencialmente reversível, particularmente naqueles pacientes com DPOCagudizadaou com edema pulmonar de origem cardíaca.
B
Insuficiênciarespiratóriapós-extubação
A VMNI não deve ser utilizadacomo método de tratamento na insuficiência respiratória após aextubação, pois ela pode retardar areintubação.
A
INDICAÇÕES SVNI
CONTRAINDICAÇÕES DA VMNI
Estado epiléptico;
Pós-operatório recente de cirurgia facial, esofágica ou gástrica;
Trauma ou queimadura facial;
Rebaixamento do nível de consciência (RNC) – incapacidade de proteger via aérea;
Malformações de face ou orofaringe;
Hipersecreção pulmonar
Hipoxemias refratárias (PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 50%);
Instabilidade hemodinâmica;
Necessidade de intubação imediata;
Arritmia cardíaca grave e isquemia cardíaca aguda;
Sangramento respiratório ou gastrointestinal ativo;
Parada cardiorrespiratória (PCR).
CONTRAINDICAÇÕES DA VMNI
Utilizar uma interface de acordo com o paciente, sua tolerância, tamanho do rosto e necessidades.
Pode ser máscara nasal, facial, facial total ou até mesmo um capacete.
Presilha para fixar a contenção cefálica (cabresto);
Fixação frontal caso não tenha encaixe lateral (aranha);
Válvula exalatória ou tubo T caso seja utilizado uma aparelho portátil.
MONTAGEM DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
INTERFACES
MÁSCARA NASAL
Maior tolerância
Comodidade
Permite ao paciente tossir, falar e expectorar
Menos claustrofobia
Resistência aumentada
Utilizadas em insuficiência respiratória crônica em respiradores não bucais
MÁSCARA FACIAL
Preferível na insuficiência respiratória aguda
Utilizar nas descompensações de pacientes portadores de DPOC
Não evitam a broncoaspiração por vômitos
Pode ocorrer retenção CO2
MÁSCARA FACIAL TOTAL (Full face)
Cobre completamente face do paciente
Excelente adaptabilidade
Diminue vazamento
Possibilita uso maiores pressões inspitarórias
Diminue lesões pele paciente devido menor área de contato face e máscara.
CAPACETE TIPO ESCANFANDRO (Sistema Helmet)
Ocupa toda região cefálica
Mesmas incoveniências da máscara facial
Custo muito elevado
Vantagem de eliminar contato da interface com a face do paciente evitando lesões de pele
O grande espaço-morto dos capacetes e a sua parede muito complacente levam, respectivamente, à reinalação de CO2 e à necessidade do uso de maiores valores de pressão inspiratória para garantir a correção das trocas gasosas
O ruído interno é um dos limitantes para seu uso
CAPACETE TIPO ESCANFANDRO (Sistema Helmet)
PRONGAS NASAIS
Utilizadas recém natos;
Estes devem estar em jejum com sonda orogástrica aberta (risco distensão abdominal e vômitos);
O sistema é alimentado por um fluxo contínuo ou variável de ar quente e umidificado proveniente de uma fonte contínua de gás exercendo uma pressão positiva contínua (CPAP);
Esta interface pode lesar as narinas causando não somente desconforto, mas hiperemia, sangramento e necrose do septo nasal e columela.
PRONGAS NASAIS
TIPOS DE APARELHOS
GERADOR DE FLUXO
Equipamento de pressão inspiratória final positiva (PEEP) apenas, também denominado CPAP;
De fácil aplicabilidade;
Ruído desagradável;
Necessário rede de oxigênio, um circuito unidirecional, um filtro umidificador, uma válvula de PEEP, uma aranha, uma presilha e uma máscara bidirecional.
BOUSSIGNAC
CPAP de fácil aplicação, leve e pequeno;
Necessário uma presilha frontal (aranha), uma máscara unidirecional, uma presilha, um umidificador, um fluxômetro, o manômetro próprio do equipamento e uma rede de O2;
Não oferece um valor fidedigno com relação à PEEP, uma vez que esta dependerá do peso do paciente, da complacência, da resistência do mesmo, além do fluxo oferecido. Quanto maior o fluxo oferecido, maior será a PEEP.
MODOS VENTILATÓRIOS
MODOS VENTILATÓRIOS
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Único nível pressórico que se mantém durante toda a inspiração e expiração;
Não existe ajuste de frequencia respiratória;
Modalidade administrada geralmente por geradores de fluxo ou ventiladores próprios de uso domiciliar;
Contra indicada em doenças neuromusculares;
Indicação: insuficiência respiratória não hipercápnica.
BIPAP (Pressão positiva bifásica – bilevel)
Dois níveis pressóricos durante a ventilação
Nível maior – IPAP
Nível da expiração (menor) – EPAP
Disparo realizado pelo esforço do paciente ou dependendendo do modelo do suporte ventilatório
Indicação: indicado em insuficiência respiratória tipo hipercápnica
PRESSÃO DE SUPORTE (PSV)
Modo de ventilação regulada por pressão e ciclada à fluxo
Quando se inicia a inspiração, o ventilador libera um fluxo alto que vai diminuindo ao longo de toda inspiração enquanto a pressão selecionada se mantém constante até que começa a expiração, mantendo o sistema pressurizado 
A IPAP é substituída pelo nível de PSV e a EPAP pela PEEP
PRESSÃO DE SUPORTE (PSV)
SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO EM VENTILADOR CONVENCIONAL 
NÃO
SIM
APLICANDO A TÉCNICA
Escolha da máscara
Posição do paciente
Forma de aplicação
Escolha do equipamento
Modalidade ventilatória: CPAP + PSV, CPAP + PCV ou BIPAP
Monitoração respiratória
Monitoração clínica
Vigilância humana
Predição de sucesso
Critérios de suspensão
VANTAGENS NO USO DO SVNI
Prevenir o trauma e as consequências deletérias da intubação e traqueostomia prolongadas;
Preservar os mecanismos de defesa das vias aéreas;
Permitir a fala e a deglutição
Reduzir a incidência de pneumonia nosocomial;
Aumentar o conforto
e a tolerância do paciente ao método;
Diminui uso drogas sedativas e depressoras do SNC;
Facilita processo de desmame, encurta período de hospitalização;
Reduz custos.
FATORES PREDITIVOS DE SUCESSO DA APLICAÇÃO DA VNI
Idade  65 anos
IRpA de menor gravidade
Paciente cooperativo
Capacidade de sincronizar com o ventilador
45 mmHg  PaCO2  70 mmHg
7,25  pH  7,35
Melhora clínica objetiva nos primeiros 60 minutos
( frequência cardíaca/ respiratória, PaCO2 e 
PaO2/ SaO2)
VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS DIVERSOS TIPOS DE VENTILADORES 
VENTILADOR
VANTAGENS
DESVANTAGENS
Nãoinvasivo avançado ou Invasivo de terapia intensiva com módulo próprio para VNI
Controleda FiO2
Grande capacidade motriz
Diversos modo
Diversos padrões de fluxo
Monitoração
Custo elevado
Tamanho
Ausência de bateria ?
Volumétricoportátil
Diversos modos a volume
Portátil
Diversosalarmes
Semcontrole da FiO2
Baixa capacidade motriz
Pressométricoportátil
Diversos modos à pressão
Boa capacidade geradora
Portátil
Sem controleda FiO2
Ausência de alarmes
Ausência de bateria
DESVANTAGENS
Só pode ser utilizado seguramente em pacientes lúcidos, cooperativos, capazes de interagir, tossir e expectorar;
Necessitar grande disponibilidade de recursos humanos para implementação e controle metodológico;
Ser ineficaz e potencialmente lesivo em casos de maior complexidade e gravidade.
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DO SVNI
COMPLICAÇÃO
% PACIENTES
Vazamento de ar
Eritema daface
Intolerância à interface
Ressecamento/ congestão nasal
Úlcera da asa do nariz
Irritação ocular
Distensão gástrica
Broncoaspiração
80 -100
20 –34
80 – 32
10 - 20
2 – 31
16
8
6
APLICAÇÕES CLÍNICAS BEM ESTABELECIDAS
DPOC
Edema pulmonar cardiogênico
IRpA de pacientes imunossuprimidos (complicações pulmonares da AIDS/ SIDA)
Período pós operatório
APLICAÇÕES CLÍNICAS AINDA SEM CONSENSO
Suporte pós extubação
Asma aguda grave
Doenças neuromusculares
Pós operatório imediato
Evitar a intubação traqueal
SDRA
Traumatismos
Obesidade mórbida
Obstrução das vias aéreas superiores
10 MANDAMENTOS DO SVNI NA IRpA AGUDA E CRÔNICA AGUDIZADA
1º mandamento: nunca utilizar em pacientes que apresentem deterioração rápida do seu quadro clínico ou estão em risco de desenvolver apnéia.
2º mandamento: somente deve ser utilizado sob supervisão médica familiarizada com o método.
3º mandamento: utilizar em pacientes alertas, cooperativos, capazes de defender suas vias aéreas, hemodinamicamente estáveis com DPOC agudizada ou episódio de ICC com retenção cápnica moderada.
10 MANDAMENTOS DO SVNI NA IRpA AGUDA E CRÔNICA AGUDIZADA
4º mandamento: se a opção for por modalidades controladas à pressão, titule o nível inicial de CPAP entre 2 – 5 cmH2O e PSV de 8 – 10 cm H2O. No caso de modalidades controladas a volume, iniciar com VT = 8 mL/Kg.
5º mandamento: titular gradativamente parâmetros como pressão, volume e tempo de inspiração e expiração na tentativa de alcançarmos a normalização do pH, PaCO2 e PaO2.
10 MANDAMENTOS DO SVNI NA IRpA AGUDA E CRÔNICA AGUDIZADA
6º mandamento: prover interface (máscara) confortável e suplementação de oxigênio.
7º mandamento: utilizar ventilador microprocessado de uso invasivo dotado de módulo para VNI ou específico avançado.
8º mandamento: vigilância rigorosa de sinais vitais, clínicos, gasométricos e de hemodinâmica.
10 MANDAMENTOS DO SVNI NA IRpA AGUDA E CRÔNICA AGUDIZADA
9º mandamento: dieta zero por via oral até que haja reversão objetiva dos sinais de IRpA.
10º mandamento: não havendo sinais objetivos de melhora do quadro clínico após decorridos, no máximo, 30 minutos, dependendo do tipo de paciente, intubar e ventilar invasivamente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Tallo, Fernando; Sandri, Priscila; Galassi, Marcela; Laranjeira, Lígia; Guimarães, Hélio. GUIA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA PARA FISIOTERAPIA. São Paulo: Editora Atheneu, 2012.
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – Ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva, 2007. 
Profa. Séres Costa de Souza
 
seres.souza@gmail.com