Tutoria - caso queimadura-

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Rayssa Vasconcelos -TUTORIA- MEDICINA P1- 2016.1
FMO
Obs.: respostas retiradas de artigos de livros etc.
“Jovem de 20 anos com 40% do corpo queimado”
TERMOS DESCONHECIDOS:
UTQ: unidade para tratamento de queimados
OBJETIVOS:
1) QUEIMADURAS: O QUE É? COMO SE CLASSIFICA?
(é um complexo lipidico veneno e imunosupressor, ferida traumática, atua em próximo
a agentes entiologicos.).
 Queimadura é toda lesão provocada pelo contato direto com alguma fonte térmica, produtos
químicos, corrente elétrica, radiação, ou mesmo alguns animais e plantas (como larvas,
água-viva, urtiga), entre outros. Se a queimadura atingir 10% do corpo de uma criança ela
corre sério risco. Já em adultos, o risco existe se a área atingida for superior a 15%. 
Classificação:
Causas e profundidades
Profundidade: 
1º Grau: epiderme ( dolorosa, eritematosa, empalidecem ao toque, barreira epidérmica
intacta.) (células: Langherans, melanocito queratinocitos)
2º Grau: Superficial ou Profundas:
Superficial: lesão da epiderme até a derme superficial (Eritematosas, dolorosas,
empalidecem ao toque e formam bolhas)
Profundas: lesão na derme reticular mostram-se mais pálidas e mosqueadas, não
empalidecem ao toque, e permanecem dolorosa ao estimulo do toque.
3º Grau: Atravessa epiderme, derme, possui escara dura (parecido com couro), indolor,
preto, branco ou cor de cereja. (reepiteliza-se pelas bordas cutâneas, longo período de cicatrização,
por isso usa-se enxertos)
4º Grau: envolve outros órgãos além de pele (músculos, ossos, e cérebro).
Causas: Chama/fogo, Escaldura (líquidos quentes), contato (sólidos quentes ou frios),
Químicos e eletricidade.
Obs: quando fica Pálido é devido a circulação que fica destruida.
2) QUEIMADURAS: COMPREENDER A DOR, RESUMIR A FISIOPATOLOGIA DA
QUEIMADURA.
Obs: Fibras não nociceptivas são agredidas e por isso produz uma dor intensa. Endorfina
(prejudicada)dor geral. 
A dor é ocasionada pelo estímulo de nociceptores (receptor sensorial que envia sinal de dor). A dor
é ocasionada por estímulos algogênicos.
FISIOPATOLOGIA :
Podem ser definidos dois tipos de dor, a nociceptiva e a neuropática, que representam os dois
extremos de sensações integradas no sistema nervoso central (SNC). 
A dor nociceptiva (dor dita “normal”) aparece em todas as pessoas e é produzida por uma lesão
somática ou visceral. A dor somática se origina por uma lesão ao nível da pele, músculo,
ligamentos, articulações e ossos; caracteriza-se pela localização precisa, ao redor da zona lesada,
não sendo acompanhada por reações vegetativas. Essa dor afeta órgãos internos, mesmo que nem
todas as vísceras sejam sensíveis a dor. Caracteriza-se por ser de localização inespecífica e por se
estender além do órgão lesionado. Freqüentemente se localiza numa superfície do organismo
distante da víscera que o origina, sendo denominada dor referida. Pode vir acompanhada de reações
vegetativas. 
A dor neuropática (também chamada de “anormal” ou “patológica”) é resultado de uma doença do
Sistema Nervoso Periférico Central. Isso acontece porque o sistema nociceptivo se comporta de
forma anormal, não havendo relação causal entre a lesão tissular e a dor. Tem como característica a
presença de alodínia (dor perante estímulos habitualmente não dolorosos). Como exemplo, as
monoradiculopatias, a neuralgia do trigêmeo e a pós herpética, dor do membro fantasma, dentre
outras. 
No Sistema periférico : existem receptores especiais chamadas de nociceptores. Sua característica
principal é a capacidade de diferenciar estímulos comuns dos estímulos nocivos ao organismo. Isso
ocorre em função da capacidade dos nociceptores de codificar a intensidade de um estímulo
doloroso, respondendo de forma irregular aos estímulos de intensidade baixa. 
Devido à sua capacidade de responder aos estímulos dolorosos, os nociceptores foram chamados de
“receptores da dor”. 
OBS: existem 3 tipos de nociceptores : Cutâneos, Musculares e viscerais.
O primeiro passo na seqüência dos eventos que origina o fenômeno sensitivo-doloroso é a
transformação dos estímulos ambientais em potenciais de ação que, das fibras nervosas periféricas,
são transmitidas para o SNC. Os receptores nociceptivos são representados por terminações
nervosas livres presentes nas fibras mielínicas finas A-delta e amielínicas C das estruturas
superficiais e profundas do tegumento, parede das vísceras e dos vasos sangüíneos e nas fibras
correspondentes III e IV do sistema músculo-esquelético. Os nociceptores relacionados com as
fibras C respondem à estimulação mecânica, térmica e/ou química intensas e, os relacionados às
fibras A-delta, à estimulação mecânica e/ou térmica intensas. 
Quando ocorre o estímulo doloroso, um mecanismo de transdução, decodifica os estímulos nocivos
transformando-os em potenciais de ação do nervo sensitivo, que são captados perifericamente pelos
receptores do tipo nociceptores (receptores para dor). No processo de transdução, no caso da
sensação dolorosa, ocorre uma amplificação dos eventos pela libertação local de substâncias
algogênicas. 
A atividade dos receptores nociceptivos é modulada pela ação de substâncias algogênicas, liberadas
em elevada concentração no ambiente tecidual em decorrência de processos inflamatórios,
traumáticos e/ou isquêmicos. São originadas de células lesadas, leucócitos, mastócitos, plaquetas e
de moléculas livres presentes no interior dos vasos sangüíneos. Dentre as substâncias algogênicas,
destacam-se: a acetilcolina, as prostaglandinas, a histamina, a serotonina, a bradicinina, o
leucotrieno, a substância P, a tromboxana, o fator de ativação plaquetário, os radicais ácidos e os
íons potássio. 
Algumas são de produção local, (serotonina, bradicinina, noradrenalina, histamina, citocinas,
produtos derivados do ácido aracdônico, como as prostaglandinas e leucotrienos, pela ativação das
vias ciclooxigenases e lipooxigenases), outras são produzidas 
 
antidromicamente (no sentido inverso da transmissão dos nervos sensitivos, isto é, da do corpo
neuronal para a periferia), sendo a mais importante a Substância P. 
 
Esse processo de sensibilização local é fisiológico e denominado de hiperalgesia primária. 
Essa grande quantidade de mediadores químicos leva à redução do limiar de sensibilidade e
aumento da sensibilidade das terminações nervosas vizinhas. Assim é criado um processo de
hiperalgesia que se estende progressivamente às regiões não envolvidas pelo estímulo nociceptivo
inicial. Os estímulos desencadearão dor generalizada, por um estímulo dos receptores de fibras
aferentes, que se tornam sensíveis à estímulos de baixa intensidade, como por exemplo estímulos
táteis, levando a uma dor “patológica”. Isso caracteriza a hiperalgesia secundária. 
Os nociceptores são terminações nervosas livres existentes em fibras mielínicas finas Adelta e nas
fibras amielínicas C, presentes nas estruturas superficiais e profundas dos tegumentos, parede das
vísceras e dos vasos sanguíneos e nos músculos. Os nociceptores ligados às fibras C respondem à
estimulação mecânica, térmica/química intensa e os relacionados às fibras A-delta, à estimulação
mecânica e térmica intensas. 
O processo de transmissão dessas mensagens da periferia até a medula espinhal é feito por fibras
nervosas, originadas de neurônios situados nos gânglios espinhais da cadeia para vertebral, sendo as
fibras A-delta e C, envolvidas primariamente na nocicepção e, também pelas fibras mielinizadas, de
condução rápida A-beta, relacionadas à sensação do tato, 
 
envolvidas na modulação do sinal doloroso e em algumas situações, participando de forma
absolutamente anormal no processo doloroso. 
Do gânglio espinhal,as fibras se dirigem para o corno posterior da medula espinhal, o qual
apresenta uma organização laminar (Lâminas de Rexed), numerada de I á X, cada lâmina com
características morfofuncionais e de recepção das fibras advindas da periferia, distintas. 
As fibras C terminam na Lâmina II, as A-delta nas lâminas I e V e, as A-beta nas lâminas II, IV e V.
No ponto de contato das fibras aferentes sensitivas, com um segundo neurônio no corno posterior da
medula espinhal, importantes eventos bioquímicos ocorrem na transmissão do sinal doloroso. 
Os estímulos nociceptivos intensos e prolongados, conduzidos pelas fibras A-delta e C, aferentes da
periferia ao corno posterior da medula, acarretam a sensibilização central. Do neurônio do gânglio
espinhal partem prolongamentos axônicos em direção às respectivas lâminas do corno posterior da
medula. 
Mais de uma dezena de neuropeptídeos neurotransmissores foram identificados nos gânglios das
raízes sensitivas e nos aferentes primários, incluindo-se entre eles a substância P, a substância K,
octapeptídeo-colecisto-quinina, somatostatina, peptídeo relacionado com a calcitonina, peptídeo
vasoativo intestinal, dinorfina, encefalinas, fator de liberação de corticotrofina, arginina-
vasopressina, oxitocina, peptídeo liberador de gastrina, bombesina, angiotensina II e galanina, entre
outros. O ácido-glutâmico e o ácido-aspártico estão envolvidos com a veiculação da informação
nociceptiva aguda e, a substância P, com a veiculação da dor crônica. 
Estímulos dolorosos, procedentes da periferia, liberam na fenda sináptica, neurotransmissores,
principalmente tipo glutamato e substância P, os quais ocupam receptores específicos tipo NMDA e
NK1, entre outros, na região pós-sináptica do 2º neurônio sensitivo. Dessa interação, canais iônicos
são abertos, com grande permeabilidade aos íons Cálcio. Também ocorre grande mobilização de
cálcio de reservas intracelulares, ocasionando em última análise, grande atividade excitatória do
neurônio. Essa atividade pode levar a lesões, chamadas excitotóxicas da população neuronal
envolvida. 
 
 
 
3) DESCREVER O R.E.M.I.T NO PACIENTE QUEIMADO. Resposta endócrino-
metabólica e imunológica ao trauma. Características que acontecem em qualquer lesão
traumática (REMIT).
Provoca: 
• Atonia intestinal, 
• Oligúria funcional, 
• Alcalose mista, 
• Hiperglicemia: toda resposta que o organismo monta contra o trauma visa a maior oferta de
energia/glicose para o organismo. A ferida deve receber glicose para sua restituição. A
glicose é necessária nas hemácias, na ferida, no SNC. Ou seja, o grande intuito da REMIT é
produzir glicose. 
• Hipertermia; 
• Anorexi;
• Conjunto de reações que acontecem ou para utilizar ou para armazenar nutrientes: construir
ou quebras nutrientes. Síntese/quebra de lipídeos, glicogênio, etc. Simplificando: 
• Anabolismo (armazenamento): pós-prandial (oferta nutricional muito grande). Reações:
glicogenogênese (armazenamento de glicose na forma de glicogênio hepático); lipogênese.
O grande hormônio dessas reações é a insulina. 
• Catabolismo (quebra): jejum. Reações: glicogenólise (quebra do glicogênio hepático para
fornecimento de glicose). Esta só é suficiente para fornecer glicose por 12 horas (acabam os
estoques de glicogênio hepático). Sabendo disto, o organismo se prepara e inicia a
gliconeogênese (a produção de glicose a partir de precursores não-glicídicos; ex. lactato;
aminoácidos;). Estes precursores vêm de proteólise (a partir de músculos) e lipólise (a
quebra de gordura fornece ácido graxo e glicerol; glicerol vai para gliconeogênese; ácido
graxo é utilizado como fonte energética por algumas células – rim, coração e músculo). A
insulina desaparece e surgem os hormônios contra-insulínicos (cortisol, GH, glucagon, etc).
Tudo que acontece na REMIT mimetiza o que acontece no jejum. Assim no trauma ocorre:
glicogenólise, gliconeogênese às custas de proteólise e lipólise e de hormônios insulínicos.
4) LISTAR agentes etiológicos da queimadura: (chama)fogo, escaldadura, contato,
químicas, eletricidade, atrito.
5) RECONHECER QUAIS OS TIPOS DE INFECÇÕES CAUSADAS PELA
QUEIMADURA. gram-negativos (pseudômonas) e fungos (cândida, aspergillus)
(infecção urinária, infecções do cateter, pneumonia).
 Aproximadamente 60% das culturas microbiológicas realizadas no ano de 2009 foram
positivas para algum tipo de bactéria, sendo que os agentes etiológicos de maior incidência
foram Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Staphylococcus aureus. Os
meses de janeiro, fevereiro, maio e junho apresentaram taxas de infecção elevadas acima da
média, em que foram identificadas as três bactérias anteriormente citadas, e ainda
Enterobacter gergoviae, Morganella morganii e Xanthomonas maltophilia. 
Conclusão: Em 56,7% das culturas microbiológicas de amostras de feridas de pacientes
queimados realizadas em 2009, o resultado foi positivo. Os agentes etiológicos de maior
incidência nas infecções em queimados foram:Pseudomonas aeruginosa (38,7%);
Acinetobacter baumannii (24,4%); Staphylococcus aureus (19,3%). Esses patógenos foram
responsáveis por 82,4% das infecções em pacientes queimados no ano de 2009. 
Obs.: Foram analisados 171 pacientes no estudo, com média de idade de 41,2 anos
(DP=15,0), sendo 70,8% do gênero masculino. A média da área de superfície corporal
queimada foi 28,1% (DP=17,8). Desses pacientes, 115 (67,2%) apresentaram pelo
menos um episódio de sepse clinicamente comprovada. Ao avaliar os fatores de risco
para morte no desfecho hospitalar, a idade, o gênero feminino e a área de superfície
corporal queimada foram as variáveis clínicas que se associaram com mortalidade. 
6) APLICAR A REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA o doente pode ficar comprometido
a nível sistêmico e desenvolver complicações como: O choque hipovolêmico, insuficiência
renal, edema pulmonar, hiperpotassemia, hiponatremia e acidose. A reposição de fluidos
restaura a volemia, mantem a perfusão tissular, os débitos cardíaco e urinário. 
Introdução: Após um trauma como uma colisão, a resposta fisiológica da vítima inclui um
desvio de sangue a órgãos vitais, o aumento do débito cardíaco e o aumento da produção de
diversas proteínas séricas protetoras. Na queimadura, o corpo do doente tenta se desligar e
entrar em choque, podendo levar a morte. (ALFARO; MATTOS, 2011). Os efeitos locais de
uma queimadura são muito evidentes, porém os efeitos sistêmicos comprometem um maior
risco de vida ao paciente. (SMELTZER; BARE, 2002). O objetivo da reposição volêmica é
manter a função vital adequada evitando complicações de uma reposição hídrica excessiva
ou insuficiente e choque hipovolêmico. 
7) RECITAR O PROGNÓSTICO DO PACIENTE QUEIMADO: Falamos de
 GRANDE QUEIMADO:Um paciente que tem pelo menos 20% da area corporeal
queimada. dentro desse grupo, existe um grupo de pacientes de pior prognostico:
1.paciente que tem mais de 40% da area do corpo queimada
2.paciente com mais de 60 anos
3.paciente cuja lesão cutanea esta acompanhada de lesão inalatoria
Quem é o grande queimado? Internação hospitalar (CTQ) Importante porque
esse paciente não vai para casa. 
▪ 10% SCQ(superficie corporea queimado) em terceiro grau. 
▪ 20% SCQ em segundo grau (adulto). 
▪ 10 % SCQ em segundo grau (criança). 
▪ Circunferencial: especialmente no tórax. 
▪ Pé, mão, pescoço, face ou períneo. 
▪ Via aérea.
•
idade, gênero, extensão e profundidade da queimadura, presença de lesão de via aéreas, sua
pontuação varia de zero a 18. Quanto maior a pontuação, maior a probabilidade de morte. 
Prognostico : grave, gravissimo, apenas para extremidades.
8) DEMONSTRAR COMO REALIZAR OS PRIMEIROS ATENDIMENTO AO
PACIENTE QUEIMADO
• Tratamento das queimadurasA) Atendimento inicial: retirar anel, pulseiras, cintos (que
retém calor e pode agravar o quadro). 
• A primeira medida não é referente a queimadura. 
• Tratar o doente queimado como um politraumatizado: ABCDE (esquecer a queimadura). o
Avaliação respiratória 
• Três tipos de lesão podem ocorrer: o Lesão térmica de via aérea: pelo calor do ar
inspirado; edema de via aérea superior (calor) – rouquidão, hiperemia de orofaringe. Pode
ser indicação de IOT no local da queimadura. 
• o Lesão por inalação: edema de via aérea inferior (partículas); partículas tóxicas são
carreadas pela fumaça e atingem a via aérea inferior; broncoespasmo, SARA; pode haver
perda de movimento ciliar e dez dias depois o paciente pode ter pneumonia por retenção de
muco. Suspeita: sibilo e escarro carbonáceo ou queimadura de vimbrícias nasais indícios
que o paciente inalou partículas (fumaça). o Intoxicação por CO: forma carboxihemoglobina
que impede ligação do oxigênio; hipoxemia; cefaléia; náusea; convulsão; redução do nível
de consciência até coma. o Avaliação hemodinâmica 
• Doente queimado merece reposição volêmica: a área queimada libera para circulação
vários mediadores humorais aumento da permeabilidade capilar extravasamento de 
líquido para o terceiro espaço choque. 
• O doente queimado pode ter choque hipovolêmico. 
• Reposição volêmica: • Começa no local da queimadura: Peso x %SCQ / 8 (mL/h). Já caiu
em prova, mas não é o que mais cai em prova. Infusão de cristalóide, Ringer lactato. Estima-
se o peso do paciente. Até um cálculo formal de reposição: • No âmbito hospitalar que usa
principalmente a Fórmula de Parkland (cai muito em prova). Fórmula de Parkland
Queimado recebe reposição volêmica durante 48 horas. Todas as fórmulas de reposição
volêmica dividem a reposição volêmica em 24 horas e depois de 24 horas. O importante são
as primeiras 24 horas: nas quais não se faz colóide para o paciente (tem tanto
extravasamento que até o colóide extravasa); usa somente o cristalóide. Ringer lactato (para
24 horas): 4 x peso (kg) x %SCQ (a metade do volume é administrada em 8 horas; o restante
nas 16 horas). Na cena do incêndio, o cálculo fornece a velocidade em que o Ringer era
infundido. A fórmula de Parkland dá o volume de Ringer que deve ser dado em 24 horas.
Segundas 24 horas Soro glicosado e albumina. 
• Principal parâmetro para saber se a reposição volêmica está adequada ou não? Cai todo ano
em prova. Diurese. Deve-se passar cateter vesical e ver a diurese horária. 
• 4
• Raniê Ralph Cirurgia 0,5 a 1 ml/kg/hora
é o normal. Se for menor, aumenta-se a reposição. 
• B) Cuidados locais B.1) Primeiro grau: analgesia no máximo. B.2) Segundo grau
superficial: troca diária de curativa (protege área queimada) + antimicrobianos tópicos (uma
grande complicação de queimadura é a infecção da área queimada; os principais m-o
infectantes são gram-negativos (pseudômonas) e fungos (cândida, aspergillus)). Opção:
curativo sintético; curativo biológico de cadáver ou porco. B.3) Segundo grau profunda ou
terceiro grau: necessitam de enxertia (enxerto). 
• Antimicrobianos (Segundo grau superficial) – Cai é os efeitos colaterais Acetato de
mafenida: causa acidose metabólica. Sulfadiazina de prata: não atinge pseudômonas.  
Nitrato de prata: metahemoglobinemia (alteração do estado de oxidação do ferro que existe
na hemoglobina; forma-se a metahemoglobina que perde afinidade pelo oxigênio; há
hipoxemia). 
• Curativo sintético Película feita em laboratório que substitui a troca diária de curativos e
antimicrobianos tópicos. 
• Enxerto Pode utilizar pele de rã (parece que também tem ação bactericida). 
•
•
• TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DAS QUEIMADURAS 
• Tratamento imediato de emergência:
• Interrompa o processo de queimadura. 
• Remova roupas, joias, anéis, piercings e próteses.
• Cubra as lesões com tecido limpo. 
2)Tratamento na sala de emergência: 
• Vias aéreas (avaliação): 
 Avalie a presença de corpos estranhos, verifique e retire qualquer tipo de obstrução.
• Respiração: 
• Aspire as vias aéreas superiores, se necessário. 
• Administre oxigênio a 100% (máscara umidificada) e, na suspeita de intoxicação por
monóxido de carbono, mantenha a oxigenação por três horas.
• Suspeita de lesão inalatória: queimadura em ambiente fechado com acometimento da face,
presença de rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispneia, queimadura das vibrissas,
insuficiência respiratória. 
• Mantenha a cabeceira elevada (30°). 
• Indique intubação orotraqueal quando: 
• a escala de coma Glasgow for menor do que 8; 
• a PaO2 for menor do que 60; 
• a PaCO2 for maior do que 55 na gasometria; 
• a dessaturação for menor do que 90 na oximetria; 
• houver edema importante de face e orofaringe. 
c. Avalie se há queimaduras circulares no tórax, nos membros superiores e inferiores e
verifique a perfusão distal e o aspecto circulatório (oximetria de pulso). 
d. Avalie traumas associados, doenças prévias ou outras incapacidades e adote providências
imediatas. 
e. Exponha a área queimada. 
f. Acesso venoso: 
• Obtenha preferencialmente acesso venoso periférico e calibroso, mesmo em área queimada,
e somente na impossibilidade desta utilize acesso venoso central. 
• g. Instale sonda vesical de demora para o controle da diurese nas queimaduras em área
corporal superior a 20% em adultos e 10% em crianças. 
9) DESCREVER OS TIPOS DE PROCEDIMENTOS PARA RECUPERAR A PELE
LESADA DAS PESSOAS QUEIMADAS.
Como proceder após uma queimadura?
Lave o local com água fria e corrente imediatamente, e, se possível, deixe alguns minutos na
água para diminuir a temperatura local. Em seguida, tente avaliar a lesão e classificar a 
queimadura.
•Queimadura de 1º grau – Após lavar o local, colocar compressas frias para diminuir a dor e 
o edema. Aplicar pomadas ou cremes de corticóides leves 3 vezes ao dia por 3 a 5 dias. Se 
posteriormente aparecerem bolhas, siga as orientações da queimadura de 2º grau.
•Queimadura de 2º grau – Após os cuidados iniciais, cubra as bolhas com gaze e vaselina 
líquida estéril, mantendo curativos diários até a total cicatrização. Observe sinais de possível
infecção local, como piora da dor, eritema e edema persistente, e presença de secreção 
amarelada ou pús. Em caso de lesão nos membros mantenha a região queimada mais 
elevada do que o resto do corpo, para diminuir o inchaço. Deve-se ingerir bastante líquido e,
se houver muita dor, um analgésico. Algumas lesões necessitam acompanhamento médico 
posterior. Queimaduras no rosto, mãos e pés devem ser sempre receber imediata atenção 
médica. Se a queimadura atingir grande área corporal, procure um médico imediatamente.
•3º GRAU – Os cuidados iniciais dependerão da gravidade do caso. Em lesões de pequeno 
porte proceder como nas lesões acima e imediatamente procurar auxílio médico. Se houver 
queimaduras com produtos químicos, plásticos ou algo que esteja aderido a pele e não saia 
com facilidade, não tentar remover, apenas lavar abundantemente com água fria e cubra com
pano limpo molhado, encaminhando o doente ao pronto socorro mais próximo. Se possível, 
remover anéis, cintos, sapatos e roupas antes que o corpo inche.
Importante:
•Nunca aplicar sal, açúcar, pasta da dente, pomadas ou qualquer outro produto caseiro, pois 
eles podem complicar a queimadura e dificultar o diagnóstico;
•Não aplicar gelo diretamente sobre o local afetado;
•Evitar pomadas ou remédios naturais, assim como qualquer medicação não prescrita por 
médicos;
•Em caso de ingestão de produtos caústicos ou queimaduras em boca e olhos, lavar o local 
com bastante água corrente e procurar o pronto-socorro;
•Nãotocar a área afetada.
•Não tentar retirar pedaços de roupa grudados na pele. Se necessário, recortar em volta da 
roupa que está aderida a pele queimada.
•Não corir a queimadura com algodão.
Obs: Isuficiencia hematológica: causa problemas hematologicos devido a coagulação das
proteinas do sangue e o alto consumo de fatores do sangue.
“Capítulo 14 - Enxertia de Pele Autógena no Paciente Queimado 
Walter Soares Pinto
A área ulcerada resultante das queimaduras de 3º grau raras vezes admite o fechamento por sutura 
simples ou por meio de retalhos. 
A enxertia de pele do próprio paciente queimado é o melhor tratatamento para substituir a perda de 
revestimento cutâneo.
O fechamento por cicatrização acarreta invariavelmente seqüelas tanto estéticas como funcionais de
maior ou menor gravidade, podendo chegar à formação de processos neoplásicos como a conhecida 
úlcera de Marjolin (Câncer do queimado).
Preparo da Área Receptora
O tecido necrótico deve ser totalmente removido e a área receptora tratada adequadamente com 
curativos oclusivos por exposição e antimicrobianos tópicos, se necessário.
O tecido de granulação deverá estar liso, de cor vermelha e pouco sangrante.
Este tecido, quando exuberante, edemaciado e mais elevado que as bordas da ferida, deverá ser 
removido. O edema é em geral causado por hipoproteinemia, posição inadequada no leito ou 
curativo mal feito, problemas estes que deverão ser corrigidos previamente à enxertia.
A granulação pálida esbranquiçada indica anemia a ser corrigida ou fibrose cicatricial do leito 
(queimadura antiga), que também deverá ser removida cirurgicamente. 
Quando necessário, poderão também ser usados no preparo substitutos sintéticos ou pele homógena 
do banco de pele, que serve inclusive como teste de integração. 
Aparelhos para Retirada de Pele
Os aparelhos mais comuns para a retirada são a faca de Blair modificada por Russo, a faca de 
Humby e os dermátomos elétricos.
Em nossa experiência o mais recomendado é a faca de Blair, que é de baixo custo de esterilização, 
fácil, seja pelo calor, esterilização química ou a gás, podendo um Serviço de Queimados dispor de 
várias peças.
Em mãos treinadas permite a retirada de pele de espessuras variáveis e mesmo de regiões mais 
difíceis como as fossas ilíacas e os espaços intercostais.
Os dermátomos elétricos são mais caros, de esterilização mais demorada, embora excelentes para a 
retirada de pele em grandes extensões como no caso do doador cadáver.
Tratamento da Área Doadora
O melhor enxerto de pele para o tratamento do queimado é o dermoepidérmico de espessura 
intermediária. Não há o que falar em milímetros ou polegadas, visto que a espessura da pele varia 
de acordo com a região anatômica.
A pele da face interna do braço por exemplo tem espessura totalmente diferente da pele do dorso. 
Assim, é importante conter a epiderme e metade da espessura da derme, o que permitirá uma boa 
cobertura da área ulcerada e a restauração da área doadora em aproximadamente 10 dias.
Uma vez retirado o enxerto de pele, observa-se na área doadora um microporejamento de sangue 
que lhe confere um aspecto pontilhado.
A hemostasia é feita através de pressão com uma compressa embebida em soro fisiológico. É feito a
seguir um curativo compressivo, colocando-se gaze de rayon embebida em soro fisiológico, 
diretamente sobre a ferida – gaze de queimado (ataduras de gaze de 1 metro de comprimento com 
várias dobras, algodão hidrófilo e atadura de crepe).
A gaze de rayon é superior à de algodão pelo fato de ter malha com orifícios uniformes e fiação 
contínua, evitando a formação de pequenos "fiapos", que podem dar origem a granulomas de corpo 
estranho. Quando a área doadora não ficar em região de apoio no leito, colocamos apenas a camada 
de gaze de rayon que adere rapidamente e facilita a hemostasia. O curativo oclusivo diminui a dor 
nas primeiras 24 horas, mas por outro lado requer anestesia para sua retirada.
Em torno do 5º ao 6º dias, retiramos o curativo oclusivo com exceção da camada de rayon que está 
firmemente aderida. 
No 8º dia iniciamos a aplicação de vaselina líquida, três vezes ao dia, sobre a gaze de rayon e 
vamos recortando as pontas que estão se soltando.
Entre 10 a 12 dias a gaze de rayon deve se destacar espontaneamente, estando a área doadora 
completamente restaurada. Havendo necessidade pode-se reaproveitar a mesma área doadora de 2 a 
3 vezes com intervalos de 30 dias, embora não se obtenha a mesma qualidade de enxertos e uma 
restauração perfeita como na 1ª vez. 
Quando existir a necessidade de usar áres doadoras extensas em região de apoio (dorso, membros 
inferiores), além do curativo oclusivo é aconselhável uso de leitos tipo Glinitron, em que 
microesferas de cerâmica, impulsionadas por pressão de ar quente, mantêm pontos de apoio 
alternados e a área doadora seca, permitindo uma restauração normal.
Tipos de Enxertos
Grandes Lâminas
O enxerto ideal para o tratamento do queimado é o obtido em grandes lâminas que permitem a 
cobertura de áreas extensas com um mínimo de emendas. Não sendo possível, temos que recorrer a 
outros tipos, tais como os seguintes:
a) Selo: obtém-se cortando uma lâmina de enxerto de pele em pequenos quadrados ou retângulos do
tamanho aproximado de um selo postal.
Os selos são colocados sobre o tecido de granulação, deixando espaços entre eles a serem 
recobertos pelo crescimento epitelial das bordas. Obtém-se um conjunto de "ilhas" de pele que são 
rodeadas por uma rede cicatricial. Embora solucione o problema de escassez de áreas doadoras, 
acarreta um revestimento de aspecto estético pobre e tambem inelástico..
b) Malha: o enxerto em malha ou Mesh Graft permite uma solução mais adequada para a falta de 
área doadora. 
Uma vez retirada uma lâmina de enxerto, a mesma é passada no dermátomo de TANNER, 
recebendo múltiplas incisões. Após o processo, ao se distender a lâmina obtém-se um enxerto com 
aspecto de rede. Pode-se obter a malha com aumento de 1,5, 2, 3, 6 ou mesmo 12 vezes maior com 
relação ao enxerto lâminar original.
Esta malha aplicada sobre o tecido de granulação contém inúmeros "furos", os vãos da malhas que 
são fechados de maneira centrípeta através do crescimento das bordas epiteliais. Nesse caso, ao 
contrário dos selos, obtemos um conjunto de "ilhas" de cicatriz cercadas por enxertos de pele de boa
qualidade. Deste modo, embora apresente um aspecto estético "axadrezado" devido à coloração 
clara dos vãos (epitélio cicatricial), o conjunto é totalmente elástico e de boa qualidade funcional.
Na prática a expansão mais utilizada é a de 3:1. As expansões maiores deixam grandes espaços a 
serem recobertos pela epitelização secundária, permitindo um revestimento lento e de má qualidade.
A expansão 3:1 permite a cobertura total da área receptora entre 9 a 11 dias, com total epitelização 
dos vãos da malha.
Tratamento dos Enxertos
Tanto no caso de enxerto laminar como com uso de selos ou malha não há a menor necessidade de 
suturar os enxertos ou promover a sua fixação através de outros meios.
Uma vez imobilizada a região (membro, tronco, etc.), a simples aposição dos enxertos permite uma 
perfeita integração, desde que não haja trauma.
Habitualmente colocamos um arco metálico sobre a área enxertada de modo a evitar que campos ou
lençóis colocados sobre o arco possam tocar os enxertos, ficando os mesmos expostos.
O curativo oclusivo impõe-se nos casos de queimaduras circulares em que há necessidade de apoio 
do corpo sobre os enxertos, o que poderia deslocá-los de sua posição.
No caso do enxerto em malha está contra-indicada a exposição da área receptora, pois o 
dessecamento leva à maceração e perda dos pequenos filamentos de enxerto que constituem a malha
propriamente dita.
Escolha da Área Doadora
O princípio básico que norteia a escolha é que a pele da área doadoraseja o mais semelhante 
possível à da área receptora, ou seja, área vizinha ou contra- lateral simétrica. 
No grande queimado retiramos pele de onde for possível, respeitando apenas as áreas inapropriadas 
como face, pescoço, região genital, mãos e articulações.
Devemos também tentar evitar o uso da pele de áreas não protegidas pelas vestes, particularmente 
em pacientes do sexo feminino. 
Pele Total
Não é usada na queimadura aguda, visto em geral necessitarmos de grandes quantidades de pele.
A área doadora de enxertos de espessura intermediária restaura- se sozinha.
A área doadora de enxertos de pele total necessita ser fechada cirurgicamente por sutura, o que 
limita o seu uso. Emprega-se apenas no tratamento de seqüelas, como por exemplo no caso do uso 
de pele total retroauricular para reconstrução de pálpebras. 
Pele Plantar
A pele da face palmar da mão e ventral dos dedos tem características totalmente diversas de outras 
regiões. É glabra, não tem melanina, não tem glândulas sebáceas e é rica em glândulas sudoríparas.
Deste modo, para se enxertar a região ventral da mão e dos dedos usam-se preferencialmente 
enxertos retirados do cavo plantar e da região perimaleolar.
São enxertos pouco distensíveis com camada córnea espessa, integração mais difícil e que exigem 
técnica especial. Sua retirada deve ser de formato moldado. Devem ser suturadas as bordas sãs do 
leito receptor e o curativo oclusivo mantido por sete dias.
Ao ser aberto o curativo, devemos retirar cuidadosamente a camada córnea macerada, por meio de 
uma pinça e refazer o curativo oclusivo.
Em torno de aproximadamente seis meses, o enxerto mimetiza a pele de vizinhança e não forma os 
dermatoglifos, tendo qualidades funcionais excelentes.
Pele Restaurada após Queimadura de 2º Grau
As áreas restauradas de queimadura de 2º grau têm funcionalmente as mesmas características da 
pele não queimada. Variam apenas estética e histologicamente.
Assim sendo, podem ser aproveitadas como fonte de enxertos nos casos de queimaduras mais 
extensas.
Do mesmo modo, devem ser usadas eletivamente para enxertar áreas de 3º grau entremeadas em 
áreas de 2º grau, devido à semelhança de cor (hipocromia melânica).
Isto torna-se mais evidente em queimaduras de pele negra, obtendo-se cor mais homogênea do 
conjunto com falta de pigmentação tanto nas áreas restauradas vizinhas como no enxerto colocado.
Couro Cabeludo
É a área doadora ideal para enxertos na face, não só pela semelhança como pela dissimulação da 
área doadora, ao crescer o cabelo. 
A cabeça da criança tem área proporcionalmente maior, quando comparada ao adulto, e dela pode-
se obter grande quantidade de enxertos. Para maior facilidade na retirada da pele, é recomendável 
infiltrar o couro cabeludo com soro fisiológico a fim de aplainar a superfície curva que se apresenta 
à lâmina da faca ou do dermátomo.
Integração dos Enxertos
Existe uma diferença básica entre "pega" e integração dos enxertos.
Os enxertos de pele uma vez colocados na área receptora, nutrem-se inicialmente por embebição e 
em torno do 4º dia já apresentam sinais de vascularização.
Após a 1ª semana os enxertos estão firmes, ficando com maior aderência e mais resistentes a 
tentativas de deslocá-los, bem como a nutrição se torna nítida.
Com duas semanas podemos afirmar que o enxerto "pegou".
Embora não exista mais risco de necrose, tem ainda grandes diferenças com as áreas vizinhas, está 
intimamente aderido ao leito e não apresenta sensibilidade.
Entre seis a 12 meses temos maior semelhança com a área vizinha, mobilidade e elasticidade 
próximas às da pele normal e inervação satisfatória, que segue o padrão do leito receptor e não da 
área doadora.
Uma comparação pitoresca seria com um imigrante que ao chegar apenas sobrevive ("pega") e com 
o passar do tempo domina a língua, aprende os costumes, tem filhos e propriedades, estando 
"integrado" ao país que o acolheu.
Contra- Indicação na Colocação de Enxertos
Como para sua nutrição dependem exclusivamente do leito receptor, os enxertos de pele não devem 
ser colocados diretamente sobre osso aperiostado, cartilagem, tendões ou cápsulas articulares.
Nestes casos, a indicação correta seria o revestimento com retalhos.
Perda de Enxertos
As principais causas de perda de enxertos são:
a) Trauma: deslocamentos do leito receptor.
b) Presença de coleções líquidas ou aéreas; impedem o contato direto com o leito receptor e, 
portanto, a nutrição.
c) Infecção, além da presença de secreções que deslocam o enxerto até a destruição do mesmo por 
processos enzimáticos e outros mecanismos.
Perspectivas no Revestimento do Queimado
Até hoje o único revestimento satisfatório para o paciente queimado é o enxerto de pele autógena. 
A cultura de "pele" abriu novas perspectivas neste tratamento. Com 1 cm2 de enxerto, retirado do 
próprio paciente, pode-se obter com o cultivo em laboratório revestimento para toda a área 
queimada do mesmo.
O problema está em que não se cultiva pele mas apenas queratinócitos.
Este revestimento, embora feche as feridas, isolando o meio interno, não tem qualidade satisfatória, 
apresentando baixa resistência aos traumas habituais, quando aplicado nas áreas de 3º grau.
Recentes trabalhos científicos vêm mostrando que é possível tratar-se um paciente portador de 
queimadura de 3º grau usando derme homógena em forma de malha, coberta por queratinócitos 
cultivados a partir de pele do próprio paciente. A derme homógena é em geral bem tolerada pelo 
organismo.
Esse conjunto derme homógena-queratinócitos autógenos substituiria o conjunto dermoepidérmico 
autógeno.
Embora com alguns problemas ainda, este método já vem sendo usado com sucesso em diversos 
serviços, permitindo prever uma rápida aplicação em caráter mundial.
Em nosso meio as dificuldades são maiores, dada a resistência das famílias em autorizar a retirada 
de enxertos de cadáver bem como a falta de interesse de laboratórios em produzir cultivo de 
queratinócitos em escala tipo industrial.”
OBS:
Já é conhecido que, em queimaduras de segundo grau profundas e de terceiro grau que envolvam
circunferencialmente as extremidades ou nas queimaduras elétricas por alta voltagem, pode ocorrer
elevação da pressão nos compartimentos musculares, em função do aumento da permeabilidade
capilar e da inelasticidade da pele lesada suprajacente, não permitindo uma distensão proporcional
ao edema. Esse aumento de pressão intracompartimental pode levar à compressão dos vasos e,
como resultado, ocorre queda da perfusão local e/ou distal à restrição mecânica, com possíveis
danos aos músculos e aos nervos do compartimento envolvido. Dependendo da causa, localização
e profundidade da lesão, pode ser necessária escarotomia ou fasciotomia1.
Em queimaduras de terceiro grau no tronco anterior, a inelas ticidade da pele pode dificultar as
incursões respiratórias, sendo que, nesses casos, torna-se necessária a liberação do movimento
respiratório, por meio de incisões na pele lesada, no tórax anterior, "liberando-o" assim do efeito
constritivo1.
Apesar de fundamental, a escarotomia e a fasciotomia acabam gerando posteriormente uma
dificuldade no tratamento dessas lesões. Normalmente, tais lesões são tratadas com o uso de
enxertos cutâneos. Raskin2, em 1993, descreveu o método de sutura utilizando elásticos estéreis,
evitando fechamentos sob tensão ou a necessidade de enxertos cutâneos para cobertura de
ferimentos deixados abertos.
O procedimento constituiu-se de dois tempos cirúrgicos. No primeiro, realizou-se pequena
dissecção das bordas da lesão (cerca de 2 cm) e aproximação das bordas opostas da ferida com o
uso de tiras circulares elásticas de borracha. A técnica consistiu em uma sutura que engloba o
elástico em um dos vértices da ferida com fio de náilon 2-0 ou grampeadorde pele. A borracha é
então dobrada sobre si, para formar um X e cada lado é fixado com ponto ou grampos às bordas da
ferida, até atingir o outro vértice. Teve-se o cuidado de não tracionar demais o elástico, a fim de
evitar tensão excessiva na pele, mesmo que ficassem áreas expostas. Com 7 a 10 dias, após
expressiva aproximação das bordas cirúrgicas, realizou-se o segundo tempo cirúrgico, com a
retirada das tiras elásticas seguida de sutura simples. As feridas foram submetidas, diariamente, a
limpeza com solução salina e curativos oclusivos com gaze embebida em óleo mineral.
(Sutura elástica no tratamento de escarotomias e fasciotomias de pacientes queimados
Autores: Ricardo Araújo de Oliveira; Eduardo Luiz Nigri)
http://www.rbqueimaduras.com.br/detalhe_artigo.asp?id=103