FICHA DE AVALIAÇÃO2

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FICHA DE AVALIAÇÃO (DUCHENNE) 
 
ANAMNESE 
 
IDENTIFICAÇÃO: 
Nome:_______________________________________________________________ 
Fone:______________ 
Idade:__________ Sexo:_______ Cor:_____________ Peso:_______________ 
Altura:_________________ 
Endereço:__________________________________________________ 
Ocupação:____________________ 
 
HISTORÍA CLÍNICA: 
Q.P:___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________ 
HDA:_________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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EXAME FISICO: 
 
SINAIS VITAIS: PA:_____MMHG FC:____ FR_____ T:_______ 
 
MEDICAMENTOS EM USO:__________________________________ 
INSPEÇÃO:____________________________________________________________ 
Cabeça: ( ) Alinhada ( )Rodada ( ) Inclinada 
Ombro: ( ) Alinhado ( ) Elevado D/E ( ) ( ) Deprimido D/E ( ) 
Clavícula: ( ) Alinhada ( )Elevada D/E ( ) ( )Saliente D/E ( ) 
Cotovelo: ( ) Alinhado ( ) Valgo D/E ( ) 
Antebraço: ( ) Neutros ( ) Pronados D/E ( ) 
EIAS: ( ) Alinhada ( )Mais baixa D/E ( ) 
Joelhos: ( )Alinhados ( ) Valgos ( ) Varos ( )R. Medial ( ) R. Lateral 
Patela: ( ) Alinhadas ( ) Lateralizadas D/E ( ) ( )Medializadas D/E ( ) ( ) Elevada D/E( ) 
Pé:( )Alinhados ( )Valgo D/E ( ) ( ) Varos D/E ( ) ( ) Plano ( ) Cavo 
Tornozelo: ( )Alinhado ( ) Valgo D/E ( ) ( ) Varo D/E ( ) 
EIAS: ( )Alinhadas ( )Mais baixas D/E ( ) EIAS: ( )Alinhadas ( )Mais baixas D/E ( ) 
Coluna Cervical: ( )Retificada ( ) Normal ( ) Hiperlordose 
Coluna Torácica:( ) Retificada ( ) Normal ( ) Hipercifose 
Coluna Lombar: ( )Retificada ( ) Normal ( ) Hiperlordose 
TIPO DE MARCHA : Normal ( ) Geno-varo ( ) Bamboleante ( ) 
 
DEAMBULAÇÃO: ( ) livre ( ) bengala ( ) andador ( ) cadeira de rodas ( ) leito ( ) 
auxílio de 3ºs ( ) abasia ( ) disbasia 
 
EQUILIBRIO: 
 
Estático : ( ) Dinâmico ( ) 
 
PALPAÇÃO:____________________________________________________________
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Edema: SIM ( ) NÃO ( ) Tipo de edema: Localizado ( ) 
Generalizado ( ) 
Sinal de Tecla ( ) Creptos ( ) Fisiológico ( - ) Patológico ( + ) 
 
Força muscular: ( ) normal ( ) diminuída_____________________________________ 
Tônus: ( ) normal ( ) hipertônico ( ) hipotônico 
Amplitude 
Articular:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Goniometria:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Perimetria: 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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TESTES ESPECIFICOS: 
 
Sinal de gower ( ) posturgrafia ( ) marcha em zigue-zague ( ) 
 
Fez tratamento fisioterapêutico ?______Qual?______________________ 
Onde?______________________Quanto tempo?___________________ 
 
Fez uso de medicamento?______________Qual?____________________ 
Quanto tempo?____________________ 
 
Fez intervenção cirurgica?___________Qual?_______________________ 
Onde?______________________Quanto tempo?____________________ 
 
Faz uso de orteses?____________________Qual?___________________ 
Onde ?______________________Quanto tempo?____________________ 
 
 
OBJETIVOS: 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
 
 
PLANO DE TRATAMENTO: 
______________________________________________________________________
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 ACADEMICO SUPERVISOR DE ESTAGIO