Ficha de avaliação fisioterapia na saúde do idoso

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
Identificação 	Data:	|	|	
Nome:_____________________________________________________________________ Diagnóstico Médico:_______________________________________________________________ Médico Responsável: ____________________________________________________ Diagnóstico Físico-Funcional: ________________________________________________________ Fisioterapeuta Responsável: _______________________________________________________	 
Idade: ______
História de Saúde:
Antecedentes Pessoais e doenças associadas:
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Tabagismo ( ) Sim ( ) Não
( ) Cirurgia Especificar:	( ) Hipertensão Arterial ( ) Diabetes mellitus ( ) Outros 	
Sinais Vitais: PA:___________ FC:___________ FR:___________ T:__________ Spo2:_____________
Aspectos posturais e ergonômicos:
Posição diaria : ( ) Sentado ( ) Sem posição fixa ( ) Ortostática ( ) Outra: 		 Tipo de atividades do dia a dia : ___________________________________________________________________
Pratica atividade física: ( ) Sim ( ) Não Tipo:__________________________________Frequência:____________
 Dependente ( ) Semi dependente ( ) Independente ( )
Antecedentes Ortopédicos:__________________________________________________________________
Uso de Medicamentos:__________________________________________________________________________
Exames complementares:_______________________________________________________________________
História da doença atual:
Recente história do trauma e/ou patologia:___________________________________________________________
Considerações sobre as dores: 
Apresenta dores: Sim ( ) Não ( ) 
Intensidade:
Data de início do episódio atual: Início: ( ) Súbita ( ) Gradual Local: 	 Fatores que pioram: __	Fatores que melhoram: 	
Exame Físico:
Inspeção:
Avaliação Postural:
Vista Anterior
Cabeça: ( ) Normal Inclinada D ( ) E ( ) Rodada D ( ) E ( )
Ombro: ( ) Normal	Alto D ( ) E ( )
Nível Pélvico: ( ) Normal Elevado D ( ) E ( ) Joelho: ( ) Normal Valgo D ( ) E ( ) Varo D ( ) E ( )
Perfil
Cabeça: ( ) Normal ( ) Anteriorizado ( ) Hiperext Ombros: ( ) Normal Protuso D ( ) E ( ) Posteriorizado D ( ) E ( )
Escápulas: ( ) Normal	Proeminente D ( ) E ( ) Cervical: ( ) Normal ( ) Hiperlordótica ( ) Retificada Torácica: ( ) Normal ( ) Hipercifótica ( ) Retificada
Lombar: ( ) Normal ( ) Hiperlordótica ( ) Retificada Quadril: ( ) Normal ( ) Anteversão ( ) Retroversão Joelho: ( ) Normal Semiflexo D ( ) E ( ) Hiperext D ( ) E ( )
Pés: ( ) Normal Plano D ( ) E ( ) Cavo D ( ) E ( )
Vista Posterior
Cabeça: ( ) Normal Inclinada D ( ) E ( ) Rotada D ( ) E ( )
Ombro: ( ) Normal Alto D ( ) E ( )
Escápulas: ( ) Normal Alta D ( ) E ( ) Baixa D ( ) E ( )
Coluna: ( ) Normal ( ) Gibosidade
Escoliose: Torácica D ( ) E ( ) Lombar D ( ) E ( ) ( ) Escoliose Cerv-Torac. ( ) Dupla Curva
Nível Pélvico: ( ) Normal Elevado D ( ) E ( ) Linha Poplítea: ( ) Normal Elevada D ( ) E ( ) Calcâneo: ( ) Normal Varo D ( ) E ( ) Valgo D ( ) E ( )
Apresenta alterações visuais ou auditivas: 
 
( ) não ( ) sim_______________
Faz uso de órtese visual ou auditiva: ( ) não ( ) sim ___________________
Utiliza auxílio para marcha: ( ) não ( )sim
Se sim qual: ( ) Cadeira de rodas ( ) Andador ( ) Bengala ( ) Muletas
Possuí história de quedas: ( ) não ( ) sim. Quantas no último ano ________
Acidental: ( ) não ( )sim
Residência: ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Elevador ( ) Escadas
Cuidador: ( ) não ( )sim ( ) Não necessita de cuidador. Outros __________
Nível de consciência: ( ) Lúcido-Orientado ( )Lúcido com momentos de desorientação ( ) Desorientado ( ) Inconsciente
Amplitude Articular: ( ) Normal ( ) Diminuída
Equilíbrio: ( ) Normal ( ) Anormal. Total ___
Avaliação da Marcha:	
 Utiliza auxílio para marcha: ( ) não ( ) sim
Se sim qual: ( ) Cadeira de rodas ( ) Andador ( ) Bengala ( ) Muletas
Palpação:
Consistência do edema: Duro ( ) Mole ( ) Localização______________ sensibilidade cutânea ( ) crepitação ou articular movimento:_____________ Pontos de tensão:________________________________________________________________
Tônus e trofismo muscular: ____________________________________________________________ Dor a palpação: _______________________________________________________________________________
 Teste de Equilíbrio: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.
Goniometria:
	
MMSS
	
Flexão
	
Extensão
	
Abdução
	
Adução
	
Pronação
	
Supinação
	Rotação interna
	Rotação Externa
	
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	E
	D
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	E
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	E
	Ombro
	
	
	
	
	
	
	
	
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	-
	
	
	
	
	
	
	Cotovelo
	
	
	
	
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	-
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	Punho
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	-
	-
	-
	-
	
MMII
	
Flexão
	
Extensão
	
Abdução
	
Adução
	
Dorsiflexão
	Flexão- plantar
	Rotação interna
	Rotação Externa
	
	D
	E
	D
	E
	D
	E
	D
	E
	D
	E
	D
	E
	D
	E
	D
	E
	Quadril
	
	
	
	
	
	
	
	
	-
	-
	-
	-
	
	
	
	
	Joelho DD
	
	
	
	
	
-
	
-
	
-
	
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-
	
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-
	
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	Tornozelo
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	-
	-
	-
Perimetria:
	DIREITO
	ESQUERDO
	BRAÇO
	cm*
	cm*
	BRAÇO
	cm*
	cm*
	
	cm
	cm
	
	cm
	cm
	*Ref.:
	*Ref.:
	ANTE- BRAÇO
	cm*
	cm*
	ANTE- BRAÇO
	cm*
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	cm
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	cm
	cm
	*Ref.:
	*Ref.:
	COXA
	cm*
	cm*
	COXA
	cm*
	cm*
	
	cm
	cm
	
	cm
	cm
	*Ref.:
	*Ref.:
	PERNA
	cm*
	cm*
	PERNA
	cm*
	cm*
	
	cm
	cm
	
	cm
	cm
	*Ref.:
	*Ref.:
Teste de função muscular: 	
Testes Específicos: 	
Outras Informações:	__ 	
Objetivos:
Evolução: 	
Data:	/	/		Assinatura: 	
Evolução: 	
Data:	/	/		Assinatura: 	
Evolução: 	
Data:	/	/		Assinatura: 	
Evolução: 	
Data:	/	/		Assinatura: 	
Evolução: 	
Data:	/	/		Assinatura: 	
Evolução: 	
Data:	/	/		Assinatura: