Roteiro de Propedêutica Neurológica

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Roteiro de Propedêutica Neurológica
AFASIAS, PRAXIAS E GNOSIAS.
AFASIAS
 CONCEITO GERAL: Dificuldade ou incapacidade em compreender ou expressar a linguagem falada ou escrita.
Os dois tipos: Afasia de Wernick e Afasia de Brocca. 
AFASIA DE WERNICK, SENSORIAL OU DE PERCEPÇÃO.
DEFINIÇÃO: Paciente tem dificuldade ou incapacidade de compreender a linguagem falada ou escrita. 
LOCAL DE LESÃO: Lobo temporal superior esquerdo – área de Wernick.
OBS: Pacientes que falam muito e tem muitos erros de linguagem. 
AFASIA DE BROCCA, MOTORA OU DE EXPRESSÃO. 
DEFINIÇÃO: Dificuldade ou incapacidade de expressar a linguagem falada ou escrita. (MAS CANTA UMA MUSICA TODINHA,POR BUSCA NA MEMORIA)
LOCAL DE LESÃO: Lobo frontal inferior esquerdo – área de Brocca.
OBS: Pacientes que falam pouco (eles percebem que falam errado e acaba se retraindo) e se irritam com facilidade. 
PRAXIAS 
CONCEITO: Capacidade que o paciente tem de executar uma sequência de atos motores.
Circuito/Sequência de atos motores como: Levanta da cadeira, vai ate a porta, abre e fecha da uma volta e volta e senta na cadeira.
Apraxia: Incapacidade de realizá-los.
TIPOS: magnética, ideatória ou ideativa, ideomotora, construtiva, de vestimenta ou vestir-se e de marcha. 
APRAXIA 
Apraxia magnética: Paciente tem dificuldade para pegar e soltar um objeto ou a mão de alguém.
Apraxia de vestir-se ou vestimenta: Incapacidade de finalizar o movimento iniciado. Por exemplo: vestir uma camisa de botão ou colocar uma camisa de gola. 
Apraxia ideomotora: Inabilidade em desempenhar uma tarefa motora complexa, apesar da habilidade de formular mentalmente a ação. O mesmo ato solicitado pode, entretanto, pode ser realizado pelo paciente de modo espontâneo. 
Por exemplo: ordena-se que o paciente faça o sinal da cruz, ele não faz, mas realiza-o automaticamente ao entrar em uma igreja. 
Ocorre em grandes lesões parietais.
Apraxia Ideatória ou Ideativa: Quando você solicita que o paciente realize um ato motor e ele perde o planejamento, ou seja, não consegue planejar o ato.
Paciente não tem a menor idéia do que fazer.
Por exemplo: Tentar abrir uma carteira de cigarros. Ele não consegue seguir o planejamento.
Vem associada à Ideomotora.
Lesão Parietal à esquerda. E quando a direita vem associada com a ideomotora 
Apraxia Construtiva: Dificuldade ou incapacidade de reproduzir um desenho ou forma geométrica, ou de fazer um desenho com palitos.
Geralmente o desenho é mal feito ou incompleto. 
Apraxia de Marcha: Paciente apresenta incapacidade de iniciar o ato motor de caminhar.
Pode também iniciar a caminhada e ter dificuldade ou incapacidade de parar em um local previamente solicitado. (Parkinsoniano e cerebelo pata )
GNOSIAS 
Conceito: Capacidade de reconhecer estímulos.
Agnosia: Incapacidade de reconhecê.
Tipos: Agnosias táteis, Agnosias visuais, Agnosias auditivas.
TÁTEIS/GNOSIA OU ESTEROGNOSIA:
 Capacidade de reconhecer objetos por meio do tato sem o uso da visão.
Incapacidade: Asterognosia, astereognosia ou Agnosia Tátil
GNOSIA OU ESTEROGNOSIA:
 Variação da esterognosia: grafestesia – capacidade de reconhecer letras, números ou formas geométricas por meio do tato, sem o uso da visão.
Incapacidade: Agrafestesia ou Grafoanestesia.
GNOSIA VISUAL 
Capacidade de reconhecer imagens ou objetos .
Incapacidade: Agnosia visual ou cegueira psíquica.
Obs.: Nesses casos a lesão é no lobo occipital (para objetos e imagens). 
Variações:
Prosognosia: Capacidade de reconhecer fisionomia de parentes e amigos.
Incapacidade ou alteração: Prosopagnosia. 
Somatognosia: Capacidade de reconhecer partes do corpo ou corpo inteiro. Lesão no lobo parietal.
Incapacidade ou alteração: Assomatognosia ou Síndrome da Heminegligência ( a metade). (AVE quando não reconhece uma parte do corpo através de um desenho)
Anasognosia: Incapacidade de reconhecer sua própria doença.
Obs.: Esta já é a patológica 
GNOSIA AUDITIVA 
Capacidade de reconhecer estímulos auditivos sem o uso da visão. (sons de chaveiros, sino, TIC-TAC de relógio etc.)
Incapacidade: Agnosia auditiva ou surdez pisíquica. ( incapacidade de identificar sinais auditivos de olhos fechados)
Lesão na parte posterior giro temporal superior.
Variações:
Agnosia auditiva verbal: Você dá o comando e o paciente não executa o movimento. Por exemplo: Levante o braço.
Agnosia auditiva musical ou amusia: Incapacidade de reconhecer músicas conhecidas, por exemplo: Parabéns pra você, Hino Nacional...
COORDENAÇÃO MOTORA E EQUILÍBRIO
Coordenação é capacidade de executar movimentos regulares, acurados e controlados.
Obs: Para que isso aconteça é necessário que haja integridade do sistema neuromuscular.
COORDENAÇÃO
Depende de um sistema funcional cujo embasamento é proporcionado pela sensibilidade profunda e cerebelo.
Sensibilidade profunda: Paciente é informado sobre a posição exata de cada segmento do seu corpo e de suas mudanças. (TESTE DE CINESTESIA)
CARACTERÍSTICAS MOV. COORDENADO
Os movimentos coordenados se caracterizam por: Velocidade, distância, direção, ritmo e tensão muscular apropriada.
Fácil reversão entre grupos musculares agonistas e antagonistas.
CARACTERÍSTICAS MOV. INCOORDENADO 
Caracterizam-se por serem movimentos: Desajeitados, Irregulares em decorrência de um funcionamento motor anormal, ou seja, sistema neuromuscular comprometido.
ESTRUTURAS RESPONSÁVEIS PELA COORDENAÇÃO
1. Cerebelo (considerado o centro da coordenação motora).
2. Gânglios da base.
3. Colunas dorsais.	
CADA UM TEM SUAS PARTICULARIDADES
CEREBELO
Atividades motoras.
Equilíbrio corporal.
Tônus muscular. 
Postura corporal
Obs.: Funciona como mecanismo comparador e corretor de erros do feed back entre a resposta motora (desde o córtex motor), e estruturas periféricas (fusos musculares, Órgão Tendinoso de Golgi, receptores articulares e cutâneos, aparelho vestibular, olhos e ouvidos).
DISFUNÇÃO CEREBELAR
Lesões cerebelares enfatizam a influência deste sobre:
Equilíbrio, Tônus muscular, Postura, coordenação, Iniciação e força do movimento.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Hipotonia – Diminuição da resistência à movimentação passiva. (Tônus)
Dismetria – Distúrbio na capacidade de medir a distância ou amplitude de movimento – hipometria ou hipermetria. (Iniciação e força do movimento)
Disdiadococinesia – Deficiência na execução de movimentos rápidos e alternados, irregulares, com perda da amplitude e ritmo. Ex: Pronação e supinação do antebraço. (coordenação, Iniciação e força do movimento).
Tremor – São movimentos oscilatórios e involuntários, resultantes de contrações alternadas de grupos musculares opostos. (Postura, equilíbrio)
1. Tremor de intenção, de ação ou cinético: Durante o movimento voluntário, estão ausentes ou diminuídos no repouso.
2. Tremores posturais ou estáticos( confunde com o de GB.): Na postura ereta o corpo oscila de um lado para o outro, e também quando um membro é mantido contra a força da gravidade, este, oscila para cima e para baixo. De olho aberto e de base diminuída em bipedestação.
Decomposição do movimento: Movimento executado em partes, e não como uma atividade única e regular. ex: Movimento parando e associado com dismetria.(
Desordem de deslocamento: Padrões que demonstram ampla base de sustentação, braços afastados do corpo. O início de uma progressão para frente é dada lentamente e em seguida, de maneira rápida e vigorosa.
Ataxia – Movimentos descoordenados que podem influenciar na marcha, postura e padrões de movimento.
Disartria – Desordem do componente motor da fala, conhecida como fala escandida. É um padrão indistinto, hesitante, sílabas prolongadas e pausas inadequadas. A gramática permanece intacta, mas a qualidade melódica está alterada.
Nistagmo – Movimentos rítmico e oscilatório dos olhos. (coordenação do nervo óculo motor)
Fenômeno do rebote – Perda do reflexo de freio ou frenagem. (Iniciação e força de movimento)
Astenia – Fraqueza muscular generalizada associada a lesões cerebelares. (Tônus) 
GÂNGLIOS DA BASE(GB)
São grupos denúcleos localizados na base do córtex cerebral.
Os 3 principais são: Putâmem, caudado e globo pálido intima ligação com e substância negra.
Equilíbrio, Tônus muscular, coordenação, Iniciação e força do movimento.
1. Iniciação e regulação dos movimentos intencionais grosseiros gerais.
2. Capacidade de concretizar movimentos automáticos. (cerelebo posiciona e gânglio da base concretiza dos movimentos) 
3. Ajustamentos posturais.
Quando falamos de GB falamos de grandes grupos músculos, atividades motoras grosseiras.
DISFUNÇÃO DO GANGLIOS DA BASE:
Escassez e lentidão de movimento, movimentos involuntários e estranhos, alterações na postura, alterações no tônus muscular.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Bradicinesia – Retardo ou redução de movimentos observada na perda da oscilação dos braços durante a marcha, marcha lenta, dificuldade de iniciar ou de parar e mudar a direção do movimento, ausência de expressão facial (hipomimia) ou dificuldade em interromper um movimento já iniciado.
Rigidez – Aumento do tônus muscular: Hipertonia Rigida
1. Rigidez de cano de chumbo - Resistência uniforme e constante, à medida que o membro é deslocado em sua amplitude de movimento. (tem a resistência por todo o movimento) 
2. Rigidez de roda denteada - Cano de chumbo + tremores.(Resistência intercalado por tremores)
Tremor - Repouso que desaparecem ou diminuem com os movimentos voluntários, porém podem aumentar em situações de stress emocional. 
Acinesia - Incapacidade de iniciar movimentos.
*Movimentos in – Indesejáveis ,involuntário, incoodenados. Cada um com suas características
Coréia - Desordem característica de movimentos caracterizada por: Movimentos involuntários, rápidos, irregulares e espasmódicos ou coreiformes.
Atetose - Movimentos lentos, involuntários, convulsivos, retorcidos, “vermiformes”, mais observados distais dos dedos do MS. É um aspecto clínico da paralisia cerebral.
Coreoatetose - Aspectos da Coréia (mov. Lentos) e da atetose. (tônus flutuante)
Hemibalismo - Movimentos súbitos, espasmódicos, vigorosos, incontroláveis e violentos de braço e perna de um hemicorpo.
Distonia - Movimentos retorcidos, bizarros causados por contração involuntária dos músculos axiais e proximais dos membros.
COLUNAS DORSAIS
Controle dos movimentos coordenados e posturais.
Medição das aferências proprioceptivas, tanto de posição (posição de uma articulação em repouso), como de cinestesia (percepção do movimento articular, de olhos fechados), derivadas dos receptores musculares e articulares.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
OBS: As deficiências de coordenação associadas às lesões da coluna dorsal são menos características que as produzidas por outras lesões no SNC.
Distúrbios do equilíbrio e controle motor - Ausência de feedback proprioceptivo do paciente(fusos musculares, Órgão Tendinoso de Golgi, receptores articulares proprioceptivos e receptores do ouvidos ), principalmente de olhos fechados.
Distúrbios da marcha - Evidenciado através de um padrão de locomoção oscilante, com ampla base de sustentação, comprimento desiguais dos passos e excessivo deslocamento lateral.
Dismetria – dificuldade de julgar a distancia de uns objetos em HIPER ou HIPOMETRIA relação ao MS como Mi.
TESTES DE COORDENAÇÃO
Atividades motoras grosseiras:
Estão sob-regulação dos sistemas cerebelar e extra-piramidal.
Tais atividades testam: Postura corporal, equilíbrio.
Envolvem grandes grupos musculares.
Engatinhar, andar, correr, rolar e etc....
Atividades motoras finas:
Estão sob o controle cortical.
Participação de pequenos grupos musculares.
Manipulação de pequenos objetos, destreza dos dedos, etc.
Com todas as características do movimento coordenado: velocidade, ritmo, direção, distâncias.
NÃO ENVOLVEM EQUILÍBRIO
Avaliam componentes estáticos e dinâmicos dos movimentos, quando o corpo não está na posição ereta. Envolvem tanto as atividades motoras grosseiras como as finas.
Dedo ao nariz. (OLHOS abertos ou fechados, mão direita ou esquerda e uma a uma ou as duas mãos)
Dedo ao dedo do terapêuta.
Dedo ao dedo.
Alternância de nariz para dedo.
Oposição dos dedos.
“Amassa-massa”. (relação entre dedos, flexão de punho, e punho e dedos)
Pronação - supinação. (mãos na coxa) 
Prova de Stewart-Holmes (prova do Rechaço ou Teste do Rebote).
Percussão mão e pé.( mãos apoiados e pés sentados ) só os dedos 
Dedo que aponta e ultrapassagem do dedo que aponta.
Alternância calcanhar ao joelho/ponta do pé.
Dedo do pé à mão do terapeuta.
Calcanhar à crista da tíbia. ( calcanhar )
Desenhando um círculo ou o 8 . ( Mao e pé )
Fixação ou sustentação do membro.( migazzini)
TESTES DE COORDENAÇÃO
Que envolvem o equilíbrio: Avaliam tanto os componentes estáticos quanto os dinâmicos da postura e equilíbrio quando o paciente está na posição ereta (bipedestação). Envolvem primariamente as atividades motoras grosseiras.
QUE ENVOLVEM EQUILÍBRIO
De pé em uma posição confortável.
De pé, pés unidos.
De pé, com um pé na frente do outro.
De pé, sobre um dos pés.
Desloque inesperadamente o equilíbrio.
De pé, alternando flexão anterior de tronco e retorno à posição normal.
De pé, flexão natural do tronco para ambos os lados.
Andar, colocando o calcanhar de um pé, adiante do dedo do outro pé.
Andar ao longo de uma linha reta.
Andar para o lado e para trás.
Marchar no lugar.
Parar e reiniciar abruptamente durante a caminhada.
Andar em círculos.
Andar sobre os calcanhares.
Andar na ponta dos pés.
RESULTADO DOS TESTES
Nota
2,1, 0, Grau de dificuldade
Movimento realizado sem dificuldade
Alguma dificuldade, movimento arrítimico.
Paciente incapaz de realizar movimento.
Sinal de Romberg: Ocorre frequentemente em pcts com distúrbios da sensibilidade profunda consciente (Tabes dorsalis, degeneração subaguda combinada da medula, neuropatia diabética, neuropatia diftérica).
Teste: Paciente em posição ereta, pés unidos e olhos fechados.
SINAL DE ROMBERG
Positividade: Aparecimento de oscilações corpóreas e quedas em qualquer direção. Em determinadas circunstâncias, somente a utilização de variações da prova permitem o aparecimento do sinal.
Obs: Nos distúrbios de ordem vestibular (labirintopatias), pode haver grande comprometimento do equilíbrio, sendo impossível o pct assumir a postura ereta ou sentada.
LABIRINTOPATIAS
Nestes casos: Quando é possível a pesquisa do sinal, observamos certo período de latência, e os desvios, quando presentes, se processam sempre na mesma direção (Romberg estereotipado).
Obs: Os pcts cerebelopatas não apresentam o Sinal de Romberg.
RESPOSTA
Sinal de Romberg = Quando ocorre oscilação, tendência a queda ou queda propriamente dita, devido perda proprioceptiva cosciente, em decorrência da lesão dos funículos posteriores ou nas raízes sensitivas ou mesmo no nervo periférico.
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO
Envolvem posturas estáticas e dinâmicas. 
Equilíbrio estático envolve a observação da postura corporal, durante a manutenção de uma posição estática.
Equilíbrio dinâmico envolve a observação da postura, enquanto o corpo estiver em movimento.
EQULÍBRIO ESTÁTICO
Observar paciente:
Sentado.
Em pé (bipedestação), com os pés juntos e braços ao lado do corpo.
Em pé, com um pé na frente do outro e braços estendidos.
Em pé, apoiado em uma só perna com as mãos nos quadris.
RESPOSTA
Normal = Paciente mantêm-se na posição sem alteração da postura.
Déficit = Quando ocorre qualquer oscilação, tendência a queda ou queda propriamente dita, principalmente de olhos abertos, correspondendo à um desequilíbrio ou incoordenação do tipo cerebelar.
EQUILÍBRIO DINÂMICO
Observa-se o paciente na realização de mudanças de posição:
Deitado em supino para sentado.
Sentado para bipedestação.
De pé flexionando o tronco p/ frente, p/ trás e p/ os lados.
Andando e subindo escadas.
RESPOSTA
Normal = Sem alteração do equilíbrio.
Déficit = Quando há desvio postural ou desequilíbrio durante as atividades.
Incapacidade.