MODELO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE PARA O DIA 10.03.2016

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1. DADOS GERAIS 
 
ACIDENTE PESSOAL [ ] ACIDENTE IMPESSOAL [ ] QUASE ACIDENTE [ ] 
Local: Área: Supervisão: 
Data: Hora: 
Nome do acidentado Matricula Função Escolaridade Idade 
Tempo 
Função Empresa 
 
Agente do acidente: Fonte da lesão: 
Tipo de lesão: Parte corpo atingida: 
Classificação do acidente: CPT [ ] SPT [ ] TRAJETO [ ] 
Potencial de gravidade: 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 4 [ ] 
Houve Afastamento do Trabalho? [ ] Sim [ ] Não [ ] Numero de dias 
Local do acidente: 
Tarefa que executava: 
Equipamentos envolvidos: 
Danos causados: 
Descrição do acidente: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DADOS COMPLEMENTARES 
O trabalhador já se envolveu em outro acidente? Sim [ ] Não [ ] 
Foi elaborado Analise Preliminar de Risco (APR) para a atividade? Sim [ ] Não [ ] 
Existe procedimento escrito para a tarefa (padrão) Sim [ ] Não [ ] 
O trabalhador recebeu treinamento para esta tarefa? Sim [ ] Não [ ] 
 
2. DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ANÁLISE 
DOCUMENTO OBSERVAÇÕES ANEXO 
1 
2 
 
3. ANÁLISE DA OCORRÊNCIA 
DATA DA ANÁLISE: LOCAL: 
CONTEXTO OPERACIONAL 
Constatação de fatos: 
 
 
 
4. SÍNTESE DAS DECLARAÇÕES 
 
 
5. CAUSAS MAIS PROVÁVEIS DA OCORRÊNCIA 
METODO MÁQUINA MATERIAL 
[ ] Falta de procedimento 
documentado 
[ ] Falha no procedimento 
documentado 
[ ] Falta ou falha de manutenção 
[ ] Falta de programação 
[ ] Falha de comunicação 
[ ] Falha no equipamento 
[ ] Equipamento inadequado 
[ ] Falta ou falha de proteção 
[ ] Falta ou falha de sinalização 
[ ] Falta ou acesso inadequado 
[ ] Ferramenta defeituosa 
[ ] Falta de ferramenta 
[ ] Falta de estoque 
[ ] EPI inadequado 
[ ] Fadiga do material 
 
6. CAUSAS MAIS PROVÁVEIS DA OCORRÊNCIA 
 
[ ] Falta de treinamento/qualificação 
[ ] Negligencia do empregado 
[ ] Negligencia de terceiros 
[ ] Descumprimento do 
procedimento 
[ ] Utilização inadequada de 
ferramentas 
[ ] Agente nocivo 
[ ] Falta ou falha de sinalização 
[ ] Piso irregular 
[ ] Iluminação inadequada 
[ ] Espaço inadequado 
[ ] Mau dimensionamento 
[ ] Falta de instrumento de medição 
[ ] Regulagem inadequada 
[ ] Falta de calibração de equipamentos 
[ ] Falta de inspeção 
7. ANÁLISE TÉCNICA E CONCLUSÃO 
Considerando os dados e fatos conhecidos e analisados pelos presentes, chegamos às seguintes conclusões 
prováveis do acidente: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8. PLANO DE AÇÃO 
PLANO DE AÇÃO PARA BLOQUEIO DA(S) CAUSA(S) 
CAUSAS AÇÕES DE BLOQUEIO QUEM QUANDO 
 
 
 
 
 
9. INFORMAÇÕES DA TESTEMUNHA 
 
TESTEMUNHA I: 
 
 
 
 
 
Data: Testemunha: 
 
 
 
TESTEMUNHA II: 
 
 
 
 
 
Data: Testemunha: 
 
 
 
 
 
 
 
10. DESCRIÇÃO DA PARTE DO CORPO ATINGIDA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11. COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE 
 
NOME SETOR/FUNÇÃO ASSINATURA 
1. 
2. 
3. 
 
 
______________________-Go,_____ de ______________ de _______. 
 
 
12. Equipe Técnica: 
 
 
Elaboração: 
 
 
 
________________________________________ 
 Nome: 
Técnico de Segurança do Trabalho 
 
 
 
 
 
________________________________________ 
 Nome: 
 Engenheiro de Segurança do Trabalho