Lupus 1

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Seminário de Imunologia
Tema: Lúpus Eritematoso Sistêmico 
Assuntos: Conceito; diagnóstico, o que é; o que causa; tratamento ...
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Conceito
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença autoimune de etiologia desconhecida podendo afetar diversos órgãos e sistemas: a pele, as articulações, os rins dentre outros. Há um descontrole do sistema imunológico que se dá através de vários fatores: genéticos, ambientais e hormonais (NALDI ET. AL, 2012). 
Genéticos: há evidência que o alelo associado á molécula do Complexo Principal de Histocompatibilidade tenha papel no desenvolvimento da doença.
Ambientais: Luz solar, radiação ultravioleta, agentes químicos, inseticidas, herbicidas, conservantes, tintas, tabacos e medicamentos. 
Hormonais: hormônios femininos (estrógenos e prolactina) e masculinos (testosterona) participam da patogênese da doença. O peso de cada um desses fatores vai se diferenciar de paciente para paciente (VARGAS E ROMANO, 2009).
O lúpus se classifica em três tipos: discóide, sistêmico e induzido.
Lúpus discóide: está relacionado e limitado a inflamações cutâneas na pele face, nuca e no couro cabeludo, e pessoas diagnosticadas com o lúpus discóide podem evoluir para o Lúpus sistêmico. 
Lúpus sistêmico: de etiologia mais grave que o anterior, podendo afetar todos os órgãos ou sistemas de forma geral; tem predominância em lesões na pele e articulações, afetando rins, pulmões e sangue; é um fenômeno fisiológico, em que há reações de anticorpos com auto-antígenos em indivíduo sadio. 
Lúpus induzido, conseqüentemente o uso ou manipulação de alguns produtos químicos, medicamentos ou condições ambientais pode ser um precipitador da doença. Estudo demonstra que o próprio medicamento para tratamento do lúpus pode levar ao estado do lúpus induzido, por isso é preciso ter a certeza do diagnóstico antes de iniciar o tratamento (NALDI ET. AL, 2012).
Manifestações Clínicas
Para Souza, Silva e Partata (2011), as manifestações clínica que o paciente pode apresentar são variáveis, ou seja, vai depender do tipo de anticorpo presente nos órgãos e células atingidas, também da capacidade do organismo corrigir estes defeitos, sendo as mais freqüentes as lesões na pele, articulares, inflamações das membranas, dos rins, pulmonares, alterações neuro-psiquiátricas, no sangue, vascular, nos linfonodos, sistema digestório e ocular. 
Lesões cutâneas: Ocorrem em cerca de 80% dos casos, no decorrer da evolução da doença, sendo as manchas avermelhadas nas maçãs do rosto e dorso do nariz conhecida popularmente como lesão em asa de borboleta, áreas expostas à luz podem deixar cicatrizes, pode ocorrer vasculite, fotossensibilidade e queda do cabelo (SATO ET. AL, 2002) Dentre os vários tipos de manifestações as cutâneas são as mais comuns, dividem-se em específicas e inespecíficas conforme sua característica clinica e histológica. As especificas são classificadas como: lesão aguda, subaguda e crônica, já a lesão inespecíficas são encontradas também em outras doenças (VIANNA, 2010). 
Aguda: surgem na atividade sistêmica da doença, é observada uma associação de lesões, sendo a mais comum o eritema muscular. 
Subaguda: Apresenta descamação, sendo elas lesões de placas eritematosas descamativas. 
Crônica: apresenta como quadro, lesões discóides principalmente na face, couro cabeludo, orelhas e mãos sendo a mais conhecida a lesão de asa de borboleta (VIANNA 2010). 
Articulares: Manifestação da dor, podendo apresentar inchaço em articulações, principalmente as das mãos, joelhos e pés, tendendo a ser bastante dolorosa, com período de melhora e piora em cerca de 90% dos pacientes. (SATO ET. AL, 2002). 
Alterações neuro-psiquiátricas: são menos freqüentes, podendo causar convulsões, psicose, alterações de humor ou comportamento, depressão e alterações dos nervos periféricos e da medula espinhal, o envolvimento do sistema nervoso periférico ocorre em torno de 18% e pode se manifestar com mononeurites simples ou múltiplas (MEINÃO E SATO, 2008). 
Hematológicas: as alterações nas células do sangue são devidas aos anticorpos agirem contra estas células, causando sua destruição e provocando sintomas variáveis anemia, plaquetopenia, palidez da pele e mucosa, cansaço, aumento do sangramento menstrual, hematomas e sangramento gengival (VARGAS E ROMANO, 2010). 
Vasculares: vasculite é relatada em 20% a 40% dos casos e ocorre na fase ativa da doença, geralmente compromete artérias de pequeno calibre, principalmente mucosa nasal, oral, mãos e pés (VARGAS E ROMANO 2010). 
Digestivas: Podem ocorrer náusea, vômito, diarréia e dor abdominal (CRUZ, 2010). 
Oculares: Conjuntivite não específica, vasculite retinal, neurite óptica são manifestações graves, podendo ocorrer cegueira em questão de dias ou semanas (CRUZ, 2010). 
Linfonodos: O aumento dos linfonodos podem ser observados em cerca de 40% dos pacientes, geralmente o aumento é discreto, indolor e não aderente, ocorrendo em região cervical e axilar. 
Inflamações renais: Uma das mais comuns que exige tratamento de urgência e a glomerulonefrite proliferativa difusa sendo uma das mais preocupantes ocorre em cerca de 50% dos pacientes, no início pode ser assintomática, podendo apresentar alterações em exame de sangue e urina, Na forma mais grave apresenta hipertensão arterial, edema em membros inferiores, urina espumosa e diminuição da quantidade de urina, se não tratada rapidamente o rim perde a sua função (insuficiência renal) e o paciente pode necessitar de diálise ou transplante renal (SATO ET. AL, 2002). 
De acordo com Magalhães, Donadi e Louzada Junior (2003), a apresentação da nefrite lúpica, na urgência, é a síndrome nefrótica pura, na maioria das 6 vezes, ocorrendo em pacientes com glomerulonefrite membranosa; todos os pacientes lúpicos, que apresentem manifestações sugestivas de nefrite devem ser submetidos à biópsia renal, isto se não houver contra-indicação. 
Pulmonares: ocorre inflamações nas membranas que recobrem os pulmões (pleurite) com ou sem derrame pleural, podendo ser leve e assintomática; estas estruturas podem ser atingidas de forma independente ou simultânea, As manifestações mais graves são a inflamação intersticial, que leva a fibrose, e hemorragia intra-alveolar (CRUZ, 2010). Existem duas formas de apresentação da manifestação pulmonar, forma aguda causada pela pneumonite que se assemelha a uma pneumonia apresentando os mesmos sintomas: dispnéia, tosse, febre, hemoptise e pleurisia; e a forma crônica, doença pulmonar intersticial crônica caracteriza-se por dispnéia progressiva, tosse seca, estertores pulmonares, basais em velcro e infiltrado pulmonar intersticial (MEINÃO E SOUTO, 2008). 
Cardíacas: O paciente lúpico atendido na Unidade de Terapia Intensiva ou Unidade de Emergência pode manifestar quadro de pericardite ou mesmo com tamponamento cardíaco, os sinais podem variar entre dor torácica, atrito pericárdico, abafamento de bulhas, pulso paradoxal e estase jugular, sendo os três últimos a evidência de tamponamento cardíaco em evolução (MAGALHÃES, DONADI E LOUZADA JUNIOR, 2003)
Sintomas
De acordo com Rodrigues (2009), os sinais e sintomas são muito variados, podendo ocorrer em qualquer fase da doença, caracterizado por comprometimento do estado geral, compreendendo sintomas constitucionais, manifestações músculoesqueléticas e manifestações cutâneas; dentre os sintomas o autor cita: dores em articulações, febre alta, tendinite, artrite, fadiga extrema ou prolongada, mal estar, falta de apetite, emagrecimento, inflamações cutâneas, anemia, dor no tórax ao inspirar profundamente, causada pela pleurite, erupções no nariz,e no malar, queda de cabelos, convulsões, irritabilidade, enxaqueca, depressão, choro facial, psicose, miosite, ulcerações no nariz, eritema e ceratose na mucosa bucal, sendo este sintoma o mais importante para o diagnóstico definitivo do lúpus. 
Segundo Santoantonio, Yazigi e Sato (2004) dentre as queixas que o paciente diagnosticado com a doença pode manifestar temos: a depressãoe a ansiedade são as queixas mais freqüentes, estando presentes em até 78% dos casos. Isto porque a convivência com uma doença crônica e imprevisível pode causar problemas adaptativos importantes associados ao estresse emocional, tais como: irritabilidade, fadiga, instabilidade emocional, insônia, alteração na concentração e memória, problemas relacionados ao apetite, baixa auto-estima, insegurança, distúrbios na imagem corporal, ideação suicida, diminuição do interesse no ambiente e limitações nas atividades sociais (devido aos cuidados que a enfermidade impõe).
Diagnóstico
O diagnóstico do lúpus eritematoso sistêmico é muito complexo, uma vez que, sinais e sintomas clínicos são extremamente variados e podem imitar outros tipos de doenças, como artrite reumatóide ou outros distúrbios autoimunes sistêmicos. 
Para Santo et. al (2002), o diagnóstico definitivo de lúpus eritematoso sistêmico está baseado no exame clínico, histopatológico e sorológico. American College of Reumatology cita onze critérios no estabelecimento do diagnóstico, precisando o paciente apresentar pelo menos quatro deles para ser doente lúpico; são eles: 8 1. Eritema malar: lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo, tendendo a poupar sulco nasolabial. 2. Lúpus discóide: lesões eritematosas infiltradas, com escamas queratóticas aderidas e tampões foliculares, que evolui com cicatriz atrófica e discromia, podendo aparecer em lesões antigas. 3. Fotossensibilidade: eritema cutâneo, às vezes máculo-papular, como resultado de uma exposição solar. 4. Úlceras orais: ulceração oral ou nasofaringeana, indolor, observada pelo médico durante seu exame físico. 5. Artrite: artrite não erosiva, envolvendo duas ou mais articulações periféricas. 6. Serosite: pleurite ou pericardite documentada por exames radiológicos. 7. Comprometimento renal: proteinúria maior que 0,5g/24 h, presente em três amostras, e/ou alterações no sedimento urinário (hematúria, cilindros granulosos). 8. Distúrbio neurológico: convulsões e psicose (descartando distúrbios metabólicos, infecção ou uso de medicações). 9. Alterações hematológicas: anemia hemolítica, auto-imune, com reticulocitose, leucopenia ou trombocitopenia. 10. Alterações imunológicas: presença de anticorpos, como anticardiolipina, ou de anticorpos contra DNA nativo, ou de anticorpos contra antígeno nuclear. 11. Fator anti-nuclear: títulos anormais de anticorpo anti-nuclear, por imunofluorescência ou teste equivalente, na ausência de utilização de drogas indutoras do lúpus eritematoso sistêmico. (VARGAS E ROMANO, 2009). 
De acordo com Duarte (2001), após a realização do exame clinico e suspeitando do diagnóstico, o mesmo deverá ser confirmado pelo exame anatomopatológico, que é muito especifico para lesão de lúpus eritematoso. As alterações histológicas mais observadas são: hiperqueratose com presença de rolhas córneas; foliculares; epiderme com acantose irregular e com atrofia; suprapapilar; degeneração hidrópica da zona da membrana basal (que é um achado obrigatório, assim como a presença de infiltrado inflamatório linfo-histiocitário perivascular e perianexial, superficial e profundo); a degeneração basofílica do colágeno é observada, principalmente, em lesões de áreas expostas.
Terapêutica 
De acordo com Magalhães, Dolnaldi e Louzada Junior (2003), recomendase que, sempre que possível, solicitar a avaliação de um especialista (imunologista e/ou reumatologista) antes de iniciar o tratamento; o quadro clínico, exames laboratoriais e radiológicos devem ser minuciosamente avaliados devido à complexidade da doença. 
Para alcançar o sucesso no tratamento medicamentoso, o paciente deve receber cuidados individualizados, o comprometimento de muitos sistemas leva a uma maior gravidade da doença e é comum fazer uso concomitante de diversos medicamentos. Paciente com nefrite e lesões cutâneas pode necessitar de corticóide e imunossupressor, utilizado para o tratamento da nefrite e em associação à talidomida, no tratamento das lesões cutâneas (SATO ET. AL, 2004). 
O tratamento visa restabelecer a homeostase imunológica controlando o sistema e preservando órgãos, evitando também os efeitos colaterais do tratamento prolongado da doença, independentemente do órgão ou do sistema afetado, o uso contínuo de antimaláricos, preferencialmente do sulfato de hidroxicloroquina, é indicado com a finalidade de reduzir a atividade da doença e tentar poupar o uso de corticóide, além dos antimaláricos, os glicocorticóides são os fármacos mais utilizados no tratamento e as suas doses diárias variam de acordo com a gravidade de cada caso (BORBA ET. AL 2008). 
O tratamento não se restringe apenas aos antimaláricos e corticosteróides, a utilização dos imunossupressores: azatioprina, ciclosporina e pulsoterapia com ciclofosfamida contribuem para redução de novos surtos. Um outro fator, muito importante no tratamento, é a mudança dos hábitos de vida, informar o paciente e os familiares o que é a doença, sua evolução, transmitir ao paciente otimismo e motivação para o tratamento, o repouso nos períodos de atividade sistêmica da doença, o uso de guarda-sol, bonés e protetor solar contra a luz solar e evitar o tabagismo, são orientações que fundamental relevância no tratamento da doença. Com os progressos no tratamento tem ocorrido redução das lesões e aumentando consideravelmente a sobrevida do paciente (RIBEIRO, 2008).
Anti-Inflamatório Não Hormonal 
Os anti-inflamatórios não hormonais são classificados como medicamentos de primeira linha, utilizados na terapêutica de sintomas músculo-esqueléticos e serosites leves, têm fundamental importância na redução de prostaglandinas pela inibição das cicloxigenases, os anti-inflamatórios não hormonais são utilizados nas exarcerbações leves, associados aos antimaláricos ou corticosteróides em baixa dose. O uso prolongado do medicamento causa danos aos rins, fígado, sistema nervoso central e cardiovascular (SOUTO, DAOLIO E MACEDO, 2007).
Corticosteróides 
Os corticosteróides revolucionaram o tratamento e o prognóstico dos pacientes. A maioria das suas manifestações clínicas responde bem ao medicamento, porém, a dose vai variar de acordo com o órgão ou sistema atingido e da gravidade da doença. Seu mecanismo de ação é rápido, diminuindo o processo inflamatório e controlando as manifestações clínicas. Após o controle da manifestação clínica da doença a dose é lentamente reduzida, podendo ser administradas doses baixas, para manutenção e prevenção de recorrência da atividade clínica. Devido a alta incidência de efeitos colaterais, a curto e longo prazo, recomenda-se a monitoração clinica devido a toxicidade do medicamento (SOUTO, DAOLIO E MACEDO, 2007).
Antimaláricos 
Largamente utilizados no tratamento de várias manifestações clínicas do lúpus eritematoso sistêmico, tendo uma melhor resposta na terapêutica das manifestações cutâneas, principalmente no lúpus discóide. Os antimaláricos mais utilizados são a hidroxicloroquina, a quinacrina e o difosfato de cloroquina; a maior precaução com o uso destes medicamentos deve ser quanto a sua toxidade (RIBEIRO ET. AL, 2008).
Talidomida 
A talidomida apresenta ação antiinflamatória no eritema nodoso na hanseníase e atividade moduladora da resposta imunológica, relacionada com a prevenção e o controle de doenças crônico-degenerativas, embora seu uso tenha sido bastante limitado em virtude dos catastróficos efeitos teratogênicos da talidomida, além da neuropatia sensorial; essa droga mostra-se efetiva no tratamento das manifestações cutâneas refratárias do lúpus subagudo e do lúpus discóide.por sua ação antiinflamatória (RIBEIRO ET. AL, 2008).
Imunossupressores 
Os imunossupressores são utilizados nas manifestações mais graves do lúpus eritematoso sistêmico, como na nefrite ou na cerebrite. Sendo assim essas drogas constituem terapia de terceira linha, os imunossupressores mais utilizados são: metotrexato (Rheumatrex, Trexall), azatioprina (Imuran.), ciclofosfamida (Cytoxan), clorambucil (Leukeran.), e ciclosporina (Sandimmune).Todos os medicamentos imunossupressores podem deprimir a contagem de glóbulos e aumentar os riscos de infecção e sangramento (SOUTO, DAOLIO E MACEDO, 2007).
Etimologia
As células apoptóticas são a fonte mais provável dos antigénios para os auto-anticorpos no LES. Alterações nas moléculas com importância na remoção de restos apoptóticos, como os componentes precoces do complemento demonstraram ter uma associação com o lúpus. As células B têm também um papel preponderante nesta doença, dado serem as produtoras dos auto-anticorpos. Moléculas que intervêm na activação das células B, como o CD40L ou o BLyS, estão aumentadas em pacientes com LES e a sua maior expressão associa-se à produção de auto-anticorpos característicos do lúpus. As células T, nomeadamente as células T reguladoras, têm um papel importante no controlo da autoimunidade, e eventualmente também no lúpus. Os receptores toll-like e os receptores Fc têm ganho um papel fundamental na patogénese do LES, sobretudo no que se relaciona com a activação das células B e com o controlo da mesma. Finalmente, citocinas como o interferão, factor de necrose tumural-α e interleucina-10 também parecem intervir nos mecanismos patológicos desta doença.
Novos agentes terapêuticos têm surgido com base nos estudos mais recentes da etiopatogénese do LES. O seu objectivo tem-se centrado sobretudo na depleção de células B, inibição da interacção das células T com as B, inibição de citocinas ou moléculas estimuladoras.
Receptores celulares como os TLRs e FcγRs, as citocinas TNF-α e IFN e ainda as Tregs, associados às disfunções no processo de apoptose, têm ganho cada vez mais preponderância na patogénese do LES.