Acidentes por serpentes (Ofidismos)

Prévia do material em texto

ACIDENTES OFÍDICOS (Picada de cobra)
INTRODUÇÃO
A importância de conhecer a clínica dos ofidismos é a de reconhecer o quadro para dar o soro específico para o veneno, fugindo do soro polivalente.
Para saber qual acidente o paciente sofreu, há 2 caminhos, que podem se complementar:
Examinar o animal (ou ouvir a descrição)
Observar a clínica
O exame do animal observa:
Malha – a presença de aspecto ‘desenhado’ sugere cobra peçonhenta.
Anéis – cobra coral.
Cabeça – fosseta loreal = entre os olhos e as narinas das cobras peçonhentas (exceto coral). Atua como receptor térmico para localizar a presa.
JARARACA X CASCAVEL? A cascavel tem guizo (“chocalho) na sua cauda. A jararaca não tem.
CORAL VERDADEIRA X CORAL FALSA? No RN, a coral falsa não tem voltas completas (“barriga branca”).
Além disso, o outro pilar dos ofidismos é a clínica!
Acidentes com laquéticos não são documentados no RN. Mas a surucucu (Lachesi) tem cauda eriçada.
Assim, os acidentes estudados são:
Acidente botrópico – jararaca
Acidente crotálico – cascavel
Acidente elapídico – coral
Os acidentes listados estão na ordem de maior incidência para a menor incidência, e da menor potência à maior potência.
O uso de garrote/torniquete é um possível complicador local – dor e edema.
FISIOPATOLOGIA
VENENO BOTRÓPICO
Coagulante – ação tipo trombina coagulopatia de consumo. Como o fibrinogênio é consumido, o paciente passa a ter incoagulabilidade sanguínea.
Proteolítica – necrosante = ação citotóxica nos tecidos lesões locais => resposta inflamatória – dor (também se deve a aminas biogênicas). 
Hemorrágica – ação de hemorraginas + coagulopatia sangramentos locais
VENENO CROTÁLICO
Miotóxica – liberação de hemoglobina para sangue e urina = rabdomiólise (quebra de musculatura esquelética).
Nefrotóxica – lesão renal aguda relacionada com a mioglobulinúria desencadeada pela rabdomiólise.
Neurotóxica – bloqueio da transmissão neuromuscular = ação pré-sináptica.
Ação coagulante ocorre em menor grau.	
VENENO ELAPÍDICO
Neurotóxica – ação pré ou pós-sináptica com rápido desenvolvimento do bloqueio neuromuscular. Se o mecanismo for pós-sináptico, reverte com anticolinesterásicos.
CLÍNICA
VENENO BOTRÓPICO
Localmente – dor, edema, calor, rubor, equimoses.
Sistemicamente – hemorragias: epistaxe, gengivorragia, podendo ser mais grave.
Alteração do tempo de coagulação = incoagulável.
Complicações
Locais – necrose, síndrome compartimental, abscesso.
Sistêmicas – IRA (raro), outras hemorragias (HSA, hemoperitônio, hemotórax).
Letalidade = ~0,3%
OBS: é possível que as espécies do RN que causam acidente botrópico predominem o quadro hemorrágico, de modo que se trata quadros leves relacionados com a ação proteolítica, porém gravemente hemorrágicos, como um acidente grave!
VENENO CROTÁLICO
Localmente – sintomas discretos ou ausentes.
Sistemicamente
Gerais: mal-estar, prostração, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência.
Neurológicos: fácies miastênica, com ptose, paralisia facial periférica, miose/midríase, oftalmoplegia e visão turva e/ou diplopia.
Musculares: mialgia generalizada, urina escura/avermelhada = mioglobinúria.
A principal complicação é a insuficiência lesão renal aguda, com necrose tubular em geral de instalação nas primeiras 48h.
VENENO ELAPÍDICO
Localmente – sintomas discretos ou ausentes
Sistemicamente – inicialmente, vômitos. Em seguida, fraqueza muscular progressiva no sentido crânio-caudal, com ptose palpebral, oftalmoplegia fácies miastênica. Sialorreia e dificuldade de deglutição podem ocorrer.
Paralisia flácida da musculatura respiratória = insuficiência respiratória aguda precoce.
EXAMES LABORATORIAIS
ESPECÍFICOS DIAGNÓSTICO
ELISA – veneno no sangue, urina, etc.
INESPECÍFICOS COMPLEMENTARES
Botrópico e crotálico – leucocitose com neutrofilia (não significa infecção!!), desvio à esquerda e, por vezes, granulações tóxicas, além de linfopenia.
Tempo de coagulação – aumentado ou incoagulável no botrópico.
Sangramento pedir plaquetas, TAP e PTT.
Oligúria pedir ureia, creatinina e ácido úrico.
Crotálico – determinar CPK e LDH.
Em função da evolução: perfil eletrolítico, gasometria, glicemia, urina EAS e mioglobina, clearence creatinina, culturas, ECG, PFP, LCR.
TRATAMENTO
TRATAMENTO ESPECÍFICO = SOROTERAPIA
Dose depende da gravidade do acidente, e não da idade ou peso do paciente.
Administração intravenosa – diluído em glicose 5% ou em soro 1:2 a 1:5.
Não se faz teste de sensibilidade ao soro – prevenção
Pré-medicação = prevenção de anafilaxias
Hidrocortisona
Prometazina (antagonista H1)
Cimetidina ou ranitidina (antagonista H2)
TRATAMENTO INESPECÍFICO
MEDIDAS GERAIS
Decúbito dorsal, membro afetado em posição mais elevada, lavagem. GARROTE OU TORNIQUETE CONTRAINDICADO. Analgésicos, anestésico local.
Prevenção de insuficiência renal aguda = hidratação precoce, alcalinização da urina (já que meio ácido favorece deposição de mioglobina) – bicarbonato de sódio, ↑ diurese osmótica – manitol (furosemida).
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES
Antibióticos quando há evidência de infecção secundária.
Com insuficiência renal aguda, avaliar se faz diálise ou hemodiálise.
Síndrome compartimental fasciotomia.
Insuficiência respiratória aguda – fase inicial = atropina e neostigmina; sinais de insuficiência = respiração mecânica.
Profilaxia do tétano; desbridamento de tecido necrosado.
Choque = vasoplégico; fisioterapia; necrose extensa => avaliar amputação.
PROFILAXIA
Uso de botas e/ou luvas em plantações e atividades de risco.
Cuidado com locais quentes, escuros e úmidos, como tocas abandonadas de outros animais e cupinzeiros.
Manter o terreno em volta da casa limpo, sem frestas nas portas.
Evitar o acúmulo de lixo. Armazenar alimentos de forma adequada para não atrair roedores e os ofídeos.