CINESIOTERAPIA [04] - Alongamento

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Cinesioterapia
IV – Alongamento para aumentar a mobilidade
Mobilidade
Definido como a habilidade das estruturas ou segmentos do corpo de se moverem ou serem movidos, permitindo que haja amplitude de movimento para atividades funcionais;
Habilidade de uma pessoa de iniciar, controlar ou manter movimentos ativos do corpo para realizar tarefas motoras simples e complexas.
A ADM necessária para o desempenho de atividades funcionais não significa necessariamente uma ADM completa ou normal.
Hipomobilidade (mobilidade restrita): causada pelo encurtamento adaptativo dos tecidos moles pode ocorrer como resultado de vários distúrbios ou situações.
Imobilização prolongada de um segmento do corpo;
Estilo de vida sedentário;
Desalinhamento postural e desequilíbrios musculares;
Desempenho muscular comprometido (fraqueza) associado a diversos distúrbios musculoesqueléticos ou neuromusculares;
Trauma tecidual que resulta em inflamação e dor;
Deformidades congênitas ou adquiridas.
Alongamento
Qualquer manobra elaborada para aumentar a extensibilidade dos tecidos moles, melhorando, desse modo, a flexibilidade com o aumento do tamanho das estruturas que, de modo a se adaptarem, encurtaram-se e tornaram-se hipomóveis com o tempo.
Para que o ganho na ADM seja permanente, ele precisa ser complementado por um nível apropriado de força e resistência à fadiga e usado regularmente em atividades funcionais.
1. Definição dos termos relacionados à mobilidade e ao alongamento
1.1. Flexibilidade
É a capacidade de mover uma única articulação ou uma série de articulações de modo suave e com facilidade, ao longo de uma ADM sem restrições e indolor.
Está relacionada com a extensibilidade das unidades musculotendíneas que atravessam uma articulação, com base em sua habilidade de relaxar ou deformar e ceder a uma força de alongamento.
Flexibilidade dinâmica
Também conhecida como mobilidade ativa ou ADM ativa;
É o grau até o qual uma contração muscular ativa move um segmento do corpo na ADM disponível em uma articulação, sendo dependente do grau até o qual a articulação pode ser movida por uma contração muscular e a quantidade de resistência tecidual encontrada durante o movimento ativo.
Flexibilidade passiva
Também conhecida como mobilidade passiva ou ADM passiva;
É o grau até o qual uma articulação pode ser movida passivamente na ADM disponível, sendo dependente da extensibilidade dos músculos e tecidos conjuntivos que cruzam e cercam uma articulação.
1.2. Hipomobilidade
Refere-se a uma mobilidade diminuída ou restrita.
1.3. Contratura e encurtamento
Contratura é definida como o encurtamento adaptativo da unidade musculotendínea e outros tecidos moles que cruzam ou cercam uma articulação e resulta em resistência significativa ao alongamento passivo ou ativo e na limitação da ADM.
Contratura é definida como a perda quase completa da mobilidade, e o termo encurtamento é usado para denotar perda parcial da mobilidade.
1.4. Tipos de contraturas
Contratura miostática
Não há uma patologia muscular específica presente;
Não há diminuição de comprimento individual de cada sarcômero;
Podem ser resolvidas em um período relativamente curto, por meio de exercícios de alongamento.
Contratura pseudomiostática
O comprometimento da mobilidade e a limitação da ADM podem também ser resultado de hipertonicidade associada a uma lesão do sistema nervoso central;
Quando são aplicados procedimento de inibição para reduzir temporariamente a tensão muscular, é possível um alongamento passivo completo do músculo que aparentemente estava encurtado.
Contraturas artrogênicas ou periarticulares
É resultado de patologia intra-articular;
Desenvolve-se quando a cápsula articular ou os tecidos conjuntivos que cruzam ou se inserem em uma articulação perdem a mobilidade, restringindo assim o movimento artrocinemático normal.
Contratura fibrótica e contratura irreversível
A perda permanente da extensibilidade dos tecidos moles pode ocorrer quando o tecido muscular normal e o tecido conjuntivo organizado são substituídos por grandes quantidades de aderências fibróticas e tecido cicatricial relativamente não-extensível;
Quanto maior o tempo de existência de uma contratura fibrótica ou maior a substituição de tecido muscular e conjuntivo normal por aderências não-extensíveis e tecido cicatricial ou ósseo, mais difícil se torna recuperar a mobilidade ideal dos tecidos moles e mais provavelmente a contratura se tornará irreversível.
1.5. Intervenções para aumentar a mobilidade dos tecidos moles
Alongamento e mobilização são termos gerais que descrevem qualquer manobra terapêutica que aumente a extensibilidade dos tecidos moles restritos.
Alongamento manual ou mecânico / passivo ou assistido
Uma força de alongamento externa no final da amplitude de movimento, mantida ou intermitente, aplicada com pressão adicional e por meio de contato manual ou um dispositivo mecânico, alonga uma unidade musculotendínea encurtada e os tecidos conjuntivos periarticulares, movendo a articulação limitada um pouco além da ADM disponível.
Auto-alongamento
Qualquer exercício de alongamento feito independentemente por um paciente após instrução e supervisão de um fisioterapeuta.
Técnicas de facilitação e inibição neuromuscular
Têm o propósito de relaxar, de forma reflexa, a tensão nos músculos encurtados, antes ou durante um alongamento muscular.
Técnicas de energia muscular
São procedimentos de manipulação que surgiram da medicina osteopática e visam alongar músculos e fáscias e mobilizar articulações;
Empregam contrações musculares coluntárias dos pacientes com direção e intensidade precisamente controladas, contra uma força de oposição aplicada pelo profissional.
Mobilização / manipulação articular
São técnicas aplicadas especificamente às estruturas articulares e são usados para alongar restrições capsulares ou reposicionar uma articulação subluxada ou luxada.
Mobilização e manipulação de tecidos moles
São elaboradas para melhorar a extensibilidade muscular e envolvem a aplicação de forças manuais específicas e progressivas para efetuar a mudança nas estruturas miofasciais que podem se ligar aos tecidos moles e comprometer a mobilidade.
Mobilização de tecidos neurais (mobilização neuromeníngea)
Após serem conduzidos testes para determinar a mobilidade do tecido neural, a via neural é mobilizada por meio de procedimentos seletivos.
1.6. Alongamento seletivo
Processo em que a função geral de um paciente pode ser melhorada com a aplicação de técnicas de alongamento seletivo de alguns músculos e articulações.
Em um paciente com lesão medular, a estabilidade do tronco é necessária para a independência na posição sentada;
Permitir que se desenvolva uma leve hipomobilidade nos músculos flexores longos dos dedos, ao mesmo tempo que se mantém a flexibilidade do punho, possibilita ao paciente com lesão medular, sem inervação nos músculos intrínsecos dos dedos, desenvolver uma habilidade de preensão por meio da ação de tenodese.
1.7. Alongamento excessivo e hipermobilidade
É um alongamento além do comprimento normal dos músculos e da ADM de uma articulação e tecidos moles ao redor.
Torna-se prejudicial e cria instabilidade articular quando as estruturas que suportam uma articulação e a força dos músculos em torno dela são insuficientes e não conseguem manter a articulação em uma posição funcional estável durante as atividades.
2. Propriedades dos tecidos moles – resposta à imobilização e ao alongamento
Na maioria das vezes, é a diminuição da extensibilidade do tecido conjuntivo, e não dos elementos contráteis do músculo, a causa primária da ADM limitada.
Elasticidade
É a habilidade dos tecidos moles de retornar ao comprimento de repouso pré-alongamento logo após a remoção da força de alongamento de curta duração.
Viscoelasticidade
É uma propriedade dos tecidos moles que inicialmente resistem à deformação quando uma força de alongamento começa a ser aplicada.
Plasticidade
É a tendência dos tecidos moles de assumiremum comprimento novo e maior após a remoção da força de alongamento.
2.1. Propriedades mecânicas do tecido contrátil
Elementos contráteis do músculo
Dão características de contratilidade e resistência.
Elementos não-contráteis do músculo
Agem como “couraça” do músculo, são o endomísio (camada mais interna que separa fibras musculares individuais e miofibrilas), o perimísio (envolve feixes de fibras) e epimísio (bainha de fáscia que envolve todo o músculo.
2.1.1. Elementos contráteis do músculo
Fibras musculares
Ficam paralelas entre si;
Uma única fibra muscular é composta de muitas miofibrilas.
Miofibrilas
Cada miofibrila é composta de sarcômeros (unidade contrátil da miofibrila e é composto de miofilamentos sobrepostos de actina e miosina, que formam pontes transversas).
2.1.2. Resposta ao alongamento
Alongamento
Quando um músculo é alongado e aumenta de comprimento, a força de alongamento é transmitida para as fibras musculares por meio do tecido conjuntivo (endomísio e perimísio) para dentro e ao redor das fibras.
Alongamento passivo
Atuam uma força de transdução longitudinal e outra lateral;
Quando ocorre o alongamento inicial no componente da série elástica, a tensão aumenta de forma aguda;
Após certo ponto, ocorre uma perturbação mecânica das pontes transversas à medida que os filamentos deslizam e se separam, causando o alongamento abrupto dos sarcômeros;
Quando se deseja aumentos permanentes (plásticos) no comprimento, a força de alongamento precisa ser mantida por um período maior.
2.1.3. Respostas à imobilização e remobilização
Alterações morfológicas
Diminuição das proteínas contráteis no músculo imobilizado, diminuição no diâmetro da fibra muscular, diminuição no número de miofibrilas e diminuição na densidade capilar intramuscular resultando em atrofia e fraqueza muscular;
A atrofia ocorre mais rápida e extensivamente nas fibras musculares posturais tônicas (de contração lenta) do que nas fibras fásicas (de contração rápida);
Quanto mais tempo durar a imobilização, maior a atrofia do músculo e a perda de força funcional.
Imobilização em posição encurtada
Ocorre uma redução no comprimento do músculo e de suas fibras e no número de sarcômeros em série dentro das miofibrilas (absorção de sarcômero);
Ocorre atrofia e enfraquece mais rapidamente do que se fosse mantido na posição alongada pelo mesmo período.
2.2. Propriedades neurofisiológicas do tecido contrátil
Fuso muscular
É o principal órgão sensível ao estiramento rápido e mantido (tônico);
Função: receber e conduzir informações sobre as mudanças no comprimento do músculo e sobre a velocidade com que ocorrem tais mudanças;
Fibras intrafusais: agrupadas em feixes e ficam paralelas às fibras musculares extrafusais, que constituem o corpo principal do músculo esquelético;
Quando um músculo é alongado, as fibras intrafusais são também alongadas;
Motoneurônios de pequeno diâmetro, conhecidos como moto neurônios gama, inervam as regiões polares contráteis das fibras musculares intrafusais e ajustam a sensibilidade dos fusos musculares;
Motoneurônios alfa de diâmetro largo inervam as fibras extrafusais.
Órgão tendinoso de Golgi
É um órgão sensitivo localizado perto das junções musculotendíneas nas fibras musculares extrafusais;
Sua função é monitorar mudanças na tensão das unidades musculotendíneas;
São sensíveis até mesmo a leves mudanças na tensão de uma unidade musculotendínea;
Quando se desenvolve tensão em um músculo, os OTG disparam, inibem a atividade dos motoneurônios alfa e diminuem a tensão na unidade musculotendínea que está sendo estirada.
Resposta neurofisiológica do músculo ao alongamento
Quando uma força de alongamento é aplicada, os aferentes primários e secundários das fibras musculares intrafusais detectam as mudanças no comprimento e ativam as fibras musculares extrafusais por meio dos motoneurônios alfa da medula espinal, ativando, desse modo, o reflexo de estiramento e aumentando a tensão no músculo que está sendo alongado.
Quando o reflexo de estiramento é ativado, pode ocorrer a diminuição na atividade (inibição) do músculo no lado oposto (inibição recíproca).
2.3. Propriedades mecânicas do tecido mole não-contrátil
2.3.1. Resumo dos princípios mecânicos para o alongamento do tecido conjuntivo
A deformação (alongamento) do tecido conjuntivo ocorre com graus diferentes em intensidades diferentes de força.
Requer a quebra das ligações de colágeno e o realinhamento das fibras para que o alongamento ou o aumento de flexibilidade seja permanente;
A falha do tecido começa como microfalhas das fibrilas e das fibras antes que ocorra falha completa do tecido;
Esta pode ocorrer como um evento máximo único (ruptura aguda causada por lesão traumática ou manipulação excedendo o ponto de falha) ou como resultado de sobrecargas submáximas repetitivas (falha por fadiga ou estresse decorrente de cargas cíclicas);
Ocorrem também microfalhas (necessárias para o alongamento permanente) com remodelamento, sobrecarga-relaxamento e cargas cíclicas controladas.
As capacidades de cicatrização e remodelamento adaptativo permitem que o tecido responda a cargas repetitivas e mantidas, se for o dado tempo entre as séries.
Isso é importante para aumentar tanto a flexibilidade quanto a força tensiva do tecido;
Se não é dado um tempo para cicatrização e remodelamento, ocorre quebra (falha) do tecido, como se vê nas lesões por esforço repetitivo e fraturas por estresse;
O alongamento intensivo e geral não é feito diariamente, a fim de dar tempo para a cicatrização;
Se a inflamação decorrente nas microrrupturas for excessiva, mais tecido cicatricial será depositado, podendo causar mais restrições.
É essencial que a pessoa use toda a amplitude recém-conquistada para permitir o remodelamento do tecido e para treinar o músculo no controle da nova amplitude, ou o tecido acabará retornando à posição encurtada.
2.3.2. Mudanças no colágeno que afetam a resposta sobrecarga-distensão
Efeitos da imobilização
Ocorre um enfraquecimento do tecido devido à renovação do colágeno e as ligações fracas entre as fibras novas que ainda não foram submetidas a cargas;
Ocorre formação de aderências causada pela maior quantidade de ligações transversas entre fibras de colágeno desorganizadas e pela menor efetividade da substância fundamental amorfa para manter o espaço e a lubrificação entre as fibras;
Ocorre uma redução na energia absorvida e um aumento na complacência (diminuição na rigidez) antes da falha, decorrentes da imobilização.
Efeitos da inatividade (diminuição da atividade normal)
Ocorre uma diminuição no tamanho e na quantidade de fibras de colágeno, resultando em enfraquecimento do tecido;
Ocorre um aumento proporcional no predomínio de fibras de elastina, resultando em aumento da complacência.
Efeitos da idade
Ocorre uma diminuição na força tensiva máxima e no módulo elástico, e a velocidade de adaptação à sobrecarga é mais lenta;
Ocorre um aumento na tendência para lesões por esforço repetitivo, falhas por fadiga e rupturas durante o alongamento.
Efeitos do corticosteroide
Ocorre um efeito deletério de longa duração sobre as propriedades mecânicas do colágeno, com uma diminuição na força tensiva;
Ocorre morte de fibrócitos perto do local de injeção.
Efeitos da lesão
Podem levar à ruptura de ligamentos e tendões nas junções musculotendíneas;
A cicatrização segue um padrão previsível, com a formação de pontes no local rompido com colágeno recém-sintetizado do tipo III (mais fraco que o colágeno maduro do tipo I).
3. Determinantes, tipos e efeitos das intervenções por meio de alongamentos
3.1. Alinhamento e estabilização
Alinhamento
Influencia a quantidade de tensão presente nos tecidos moles e consequentemente afeta a ADM disponível nas articulações.
Estabilização
Para obter o alongamento efetivo de um músculo específico ou de um grupo muscular com suas estruturas periarticulares associadas, é imperativo estabilizar (fixar) a inserção proximal ou distal da unidademusculotendínea que está sendo alongada;
É comum estabilizar a inserção proximal e mover o segmento distal;
A estabilização de múltiplos segmentos do corpo de um paciente também ajuda a manter o alinhamento correto necessário para um alongamento efetivo.
3.2. Intensidade do alongamento
É determinada pela carga colocada sobre o tecido mole para alongá-lo.
O alongamento de baixa intensidade
Em comparação com o alongamento de alta intensidade, torna a manobra mais confortável para o paciente e minimiza a defesa muscular voluntária ou involuntária;
Resulta em ótimas taxas de melhora na ADM sem expor os tecidos, possivelmente enfraquecidos pela imobilização, a cargas excessivas e lesão potencial;
Alonga o tecido conjuntivo denso mais efetivamente, com menos danos aos tecidos moles e menos dor muscular pós-exercício do que o alongamento de alta intensidade.
3.3. Duração do alongamento
Refere-se ao período durante o qual uma força de alongamento é aplicada mantendo os tecidos encurtados na posição alongada.
Quanto mais curta a duração de um único ciclo de alongamento, maior o número de repetições aplicadas durante a sessão de alongamento.
Alongamento estático
Método usado no qual os tecidos moles são alongados apenas um pouco além do ponto de resistência do tecido e, então, mantidos na posição alongada com uma força constante durante certo período;
Acredita-se que os OTG, que monitoram a tensão criada pelo alongamento de uma unidade musculotendínea, podem contribuir para o alongamento muscular sobrepujando os impulsos facilitadores provenientes dos aferentes primários do fuso muscular (fibras aferentes Ia) e podem contribuir para o relaxamento muscular, inibindo a tensão nas unidades contráteis do músculo que está sendo alongado.
Alongamento estático progressivo
Os tecidos moles encurtados são mantidos em uma posição confortavelmente alongada até que um grau de relaxamento seja sentido pelo paciente ou pelo terapeuta;
Então, os tecidos encurtados são alongados um pouco mais e mantidos na nova posição máxima por um tempo adicional.
Alongamento cíclico (intermitente)
Uma força de alongamento com duração relativamente curta que é aplicada de modo repetido, porém gradual, então liberada e depois reaplicada.
3.4. Velocidade de alongamento
Para assegurar o máximo relaxamento muscular e prevenir lesão dos tecidos, a velocidade do alongamento deve ser lenta.
Tem menor possibilidade de aumentar as sobrecargas tensivas sobre os tecidos conjuntivos ou de ativar o reflexo de estiramento e aumentar a tensão nas estruturas contráteis do músculo que está sendo alongado;
Afeta as propriedades viscoelásticas do tecido conjuntivo, tornando-o mais complacente.
Alongamento balístico
Alongamento intermitente rápido e forçado;
Movimentos rápidos e bruscos que criam um impulso para conduzir o segmento do corpo pela ADM até alongar as estruturas encurtadas.
Não é recomendado para pessoas idosas ou sedentárias ou para pacientes com patologias musculoesqueléticas ou contraturas crônicas.
3.5. Frequência de alongamento
Refere-se ao número de séries (sessões) por dia ou por semana que o paciente executa em um programa de alongamento.
A frequência semanal varia de 2 a 5 sessões, dando tempo para repouso entre as sessões para cicatrização dos tecidos e minimização da dor pós-exercício;
Se houver uma frequência de carga excessiva, a quebra do tecido excederá o reparo e, no final, poderá ocorrer falha do tecido.
3.6. Modo de alongamento
Refere-se à forma de alongamento ou à maneira como são realizados os exercícios de alongamento.
Alongamento manual
Um fisioterapeuta, outro profissional ou um cuidado treinado aplica uma força externa para mover o segmento envolvido levemente além do ponto de resistência do tecido e da ADM disponível;
Pode ser classificado como de curta duração e alta intensidade;
Pode ser mais apropriado nos estágios iniciais de um programa de alongamento, quando o fisioterapeuta deseja determinar como o paciente responde a intensidades ou durações diferentes de alongamento e quando uma estabilização máxima é muito importante;
Alongamento manual passivo é uma escolha apropriada para um fisioterapeuta ou cuidador, caso o paciente não possa realizar auto-alongamento.
Auto-alongamento
Chamado de exercício de flexibilidade ou alongamento ativo;
Procedimento de alongamento que o paciente executa sozinho, após uma instrução cuidadosa e prática supervisionada;
Permite ao paciente manter ou aumentar a ADM obtida como resultado da intervenção direta do fisioterapeuta.
Alongamento mecânico
Dispositivos para alongamento mecânico proporcionam uma carga constante com cargas variáveis;
É responsabilidade do fisioterapeuta recomendar o tipo de dispositivo de alongamento mais apropriado, ensinar o paciente como usar com segurança o equipamento e monitorar seu uso em domicílio.
Duração do alongamento mecânico
A duração do alongamento mecânico relatada na literatura varia de 15 a 30 minutos até 8 a 10 horas por vez ou continuamente durante o dia;
Talas de posicionamento são usadas por dias ou semanas em cada aplicação antes de serem removidas e reaplicadas;
Pacientes com contraturas crônicas decorrentes de distúrbios neurológicos ou musculoesqueléticos, durações longas são mais necessárias do que para pessoas saudáveis apenas com hipomobilidade leve.
3.7. Técnicas de alongamento com facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF)
Também chamado de alongamento ativo ou alongamento facilitativo.
Integram propositalmente contrações musculares ativas nas manobras de alongamento para facilitar ou inibir a ativação muscular e aumentar a possibilidade de que o músculo a ser alongado permaneça o mais relaxado possível durante o procedimento.
As diferentes técnicas de alongamento PNF aumentam efetivamente a flexibilidade e a ADM
São realizadas com grupos musculares combinados agindo em padrões combinados agindo em padrões diagonais.
Manter-relaxar e contrair-relaxar
O músculo que limita a amplitude é primeiramente alongado até o ponto da limitação ou até onde é confortável para o paciente, que faz, então, uma contração isométrica no final da amplitude, antes do alongamento seguida pelo relaxamento voluntário do músculo encurtado;
Presume-se que a contração mantida antes do alongamento é seguida por um relaxamento reflexo acompanhado por uma diminuição na atividade eletromiográfica (EMG) no músculo que limita a amplitude, possivelmente como resultado da inibição autógena;
Para minimizar os efeitos adversos de uma manobra de Valsava (com elevação da pressão arterial), o paciente deve respirar regulamente enquanto realiza contrações isométricas submáximas (de baixa intensidade) mantidas por 5 a 10 em cada repetição do procedimento de alongamento.
Contração do agonista
É o músculo encurtado (o antagonista) que impede o movimento completo do movimentador primário (o agonista);
O paciente contrai concentricamente (encurta) o músculo oposto ao que está limitando a amplitude e então mantém a posição final por pelo menos alguns segundos;
Quando o agonista é ativado e se contrai concentricamente, o antagonista é reciprocamente inibido, o que permite seu relaxamento e facilita o alongamento;
Evitar movimentos na amplitude de movimento completa quando estiver realizando contrações concêntricas do grupo muscular agonista.
Manter-relaxar (MR) com contração do agonista (CA)
Move-se o membro até o ponto em que seja sentida a resistência dos tecidos no músculo encurtado então, faz-se o paciente executar uma contração isométrica resistida pré-alongamento no músculo que está limitando a amplitude seguida do relaxamento desse músculo e uma contração concêntrica imediata do músculo oposto ao que está encurtado.