Acidente Vascular Cerebral

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Acidente Vascular Cerebral
Quadro Clínico e Epidemiologia
Os acidentes vasculares cerebrais (AVCs)
constituem a primeira causa de morte entre as
doenças cardiovasculares no Brasil, principalmente
entre mulheres, onde os coeficientes são dos mais
elevados quando comparados a países do hemisfério
ocidental. Há grande impacto das doenças
cerebrovasculares sobre a sociedade como um todo,
tanto no aspecto relativo às perdas econômicas
quanto ao custo social gerado pela doença
cerebrovascular. Por outro lado, as doenças
cerebrovasculares representam uma das áreas da
medicina que experimentam progressos cada vez
mais rápidos. Pessimismo e negativismo, atitudes
comuns há menos que duas décadas, deram lugar a
avanços fantásticos nos seus aspectos diagnósticos,
de conduta e prevenção.
A doença cerebrovascular pode ser classificada
em três grandes grupos (e cada um deles com
inúmeras sub-divisões, caracterizando doenças
específicas): isquêmico, hemorragia intracerebral
e hemorragia sub-aracnóide. A apresentação inicial
de todos estes eventos é quase sempre aguda,
motivando a procura de pronto-socorro. Em São
Paulo, os isquêmicos são responsáveis 63,5% dos
casos atendidos, a hemorragia intracerebral por
20,8% e a hemorragia subaracnóide por 15,7%.
A hipertensão arterial é o fator de risco principal
para o acidente vascular cerebral, de tal forma que a
mortalidade e a incidência do AVC podem ser
consideradas como marcadores da prevalência da
hipertensão em uma localidade. Outros fatores, como
o tabagismo, o diabetes e o colesterol elevado também
contribuem, porém com intensidade menor do que
ocorre com o risco de um infarto do miocárdio.
O AVC isquêmico associa-se ao processo
aterotrombótico no território carotídeo e basilar ou a
embolia cardíaca. A hemorragia intracerebral pode
estar associada a malformações vasculares e ao uso
de drogas em indivíduos com idade inferior a 40 anos;
a hipertensão arterial predomina no grupo mais
afetado entre os 40-69 anos.
 Diagnóstico
O diagnóstico de AVC depende,
fundamentalmente, de uma anamnese acurada, obtida
do próprio paciente ou seus familiares. Déficit
neurológico focal, central, de instalação abrupta é
apanágio de praticamente todo AVC. Ocasionalmente
alguns pacientes poderão apresentar manifestações
clínicas de difícil localização, tais como
comprometimento de memória e rebaixamento do nível
de consciência, além de sintomatologia progressiva
em várias horas ou mesmo alguns dias. Tais exceções
devem sempre ser acompanhadas de investigação
minuciosa visando excluir diagnósticos alternativos,
tais como hipoglicemia, epilepsia, infecções do
sistema nervoso central ou mesmo hematoma
subdural.
O AVC isquêmico predomina sobre o hemorrágico,
abrangendo entre 70 e 80% dos casos. Sua
diferenciação com as formas hemorrágicas
(hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóide)
é importante em termos de manejo na fase aguda,
prognóstico e prevenção secundária. Embora vários
sistemas de escore clínico tenham sido criados para
diferenciar o AVC isquêmico do hemorrágico, os
exames de imagem, particularmente a tomografia
computadorizada, são imprescindíveis para esse fim.
O exame do líquido cefaloraquidiano (LCR) pode ser
utilizado apenas para a confirmação do diagnóstico
de hemorragia subaracnóide quando os exames de
imagem forem duvidosos a esse respeito.
A investigação de um paciente com AVC isquêmico
pode ser dividida em três fases: básica, complexa e
de risco. A investigação básica, compreendendo
hemograma, velocidade de hemossedimentação,
glicemia, uréia, creatinina, eletrólitos, triglicérides,
colesterol total e frações, provas de coagulação,
radiografia do tórax, eletrocardiograma e tomografia
de crânio, é aplicável a todo paciente com AVC
isquêmico. Na fase complexa, vários exames podem
ser acrescidos à investigação básica, devendo ser
Fábio Iuji Yamamoto1
1Serviço de Neurologia Clínica da Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
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solicitados se os dados clínicos aventarem a
possibilidade de alguma causa subjacente. Por
exemplo, antecedentes de tromboses venosas e
abortos de repetição sugerem que se proceda à
dosagem de anticorpos antifosfolípide. O exame do
LCR deve ser solicitado quando houver suspeita de
vasculite, infecciosa ou não. O ecocardiograma, tanto
transtorácico quanto transesofágico, além da
sorologia para a doença de Chagas, devem ser
indicados se o quadro clínico ou exames
complementares básicos sugerirem o coração como
fonte embólica. O Doppler transcraniano pode ser
realizado se houver suspeita clínica de estenose
arterial intra/extracraniana e o duplex de carótidas e
vertebrais continua sendo o exame subsidiário mais
importante para selecionar os pacientes que devam
ser submetidos à investigação angiográfica, seja
angiografia por ressonância magnética (RM),
angiotomografia helicoidal ou mesmo a angiografia
digital, esta fazendo parte da investigação dita
invasiva ou de risco.
Tratamento
 Aspecto particularmente importante é a
necessidade de reconhecimento precoce, por parte
da população, dos principais sintomas iniciais do
AVC, permitindo-se, desta forma, o rápido
encaminhamento desses pacientes a serviços
médicos de emergência, possibilitando-se assim o
acesso para maior número de pacientes à terapêutica
trombolítica.
Todos os pacientes com AVC deverão ter seus
fatores de risco vascular determinados e tratados.
Antiagregantes plaquetários são apropriados à
maioria dos pacientes com AVC isquêmico. A aspirina
reduz o risco de um novo AVC, de infarto do miocárdio
e morte vascular. Utilizamos doses diárias entre 200 e
500 mg.
Anticoagulantes: pacientes com fibrilação atrial
constituema única indicação de anticoagulação, nesse
caso com warfarin, na prevenção do AVC. Outras
indicações compreendem estenose arterial
intracraniana severa sintomática, oclusão aguda de
artérias extracranianas com trombo intraluminal,
dissecções arteriais cérvico-cefálicas, estados de
hipercoagulabilidade, placas aórticas com trombos
(trombose venosa cerebral e AVC progressivo devido
a piora de mecanismos tromboembólicos.
Encaminhamento
Em unidades básicas de saúde, a maioria dos
pacientes com doença cerebrovascular apresenta
seqüelas as mais variadas de um evento prévio.
Deverão receber todo apoio de reabilitação e controle
rigoroso de fatores de risco cardiovascular. Não há
necessidade de encaminhamento a serviços de
neurologia quando o quadro estiver estabilizado. O
clínico geral deve estar atento ao fato de que muitas
das queixas podem ser novos eventos
cerebrovasculares e, principalmente de insuficiência
coronária. Em ambos os casos, devem ser
encaminhados a unidade de emergência com relato
explícito de novo evento ou possível isquemia
miocárdica.
BIBLIOGRAFIA
Boden-Albala B., Sacco R. L. The stroke prone
individual. Rev. Soc Cardiol Estado de São Paulo
1999;4:501-8.
Yamamoto FI. Fibrinólise: indicações e perspectivas.
In: Gagliardi RJ, Reimão R (eds). Clínica Neurológica. São
Paulo: Lemos-Editorial, 1998: 57-64.
Yamamoto FI, Massaro AR, Tinone G, Waksman S,
Bahia VS, Hirsch R, Scaff M. Acidente vascular cerebral:
intervalo entre o início dos sintomas e o atendimento médico
e a realização da tomografia computadorizada. Arq
Neuropsiquiatr 1996;54 (Suppl):O 327.
Yamamoto FI. Fisiopatologia da hemorragia
intracerebral. In: Doenças Cerebrovasculares: bases para o
próximo milênio. 2o Congresso Brasileiro de Doenças
Cerebrovasculares. Pousada do Rio Quente, GO. 1999:34-
41.