PERITONITE

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Seminário Integrador II – Maria Alice De Costa Ferro 
Peritonite 
PERITÔNIO 
ANATOMOFISIOLOGIA 
Peritônio é uma membrana serosa endotelial que reveste a cavidade peritoneal, que 
controla a quantidade de fluidos, o sequestro e a remoção de bactérias da cavidade 
peritoneal; ainda, facilita a migração de células inflamatórias da microvasculatura 
para a cavidade peritoneal. 
►Cavidade peritoneal aberta para o exterior nas mulheres através dos óstios das tubas 
uterinas. 
►Cavidade peritoneal totalmente fechada nos homens. 
 
Peritônio é dividido nos compartimentos parietal e visceral. 
PARIETAL: cobre as superfícies anterior, lateral e posterior da parede abdominal, 
bem como a superfície inferior do diafragma e a pelve. Suprimento sanguíneo feito 
por ramos dos vasos intercostais, subcostais, lombares e ilíacos. A inervação é feita 
pelos nervos frênicos, toracoabdominais e ramos do plexo lombossacral. É uma 
membrana muito sensível. 
VISCERAL: cobre a maior parte da superfície dos órgãos intraperitoneais (estômago, 
jejuno, íleo, cólon transverso, fígado e baço) e a face anterior dos órgãos 
retroperitoneais (duodeno, cólons ascendente e descendente, pâncreas, rins e 
glândulas adrenais) Suprimento sanguíneo é derivado dos vasos sanguíneos 
esplâncnicos (tronco celíaco). Recebe a mesma inervação da víscera que reveste. É 
uma membrana pouco sensível. 
 
A cavidade peritoneal é subdividida em 9 espaços potenciais intercomunicantes por 
11 ligamentos e mesentérios. 
Ligamentos peritoneais: coronário, gastro-hepático, hepatoduodenal, falciforme, 
gastrocólico, duodenocólico, gastroesplênico, esplenorrenal e frenocólico. 
Mesentérios: mesocólon transverso, mesentério do intestino delgado. 
Espaços potenciais: subfrênicos direito e esquerdo, sub-hepático, supra e 
inframesentéricos, goteiras paracólicas direita e esquerda, pelve e retrocavidade dos 
omentos. 
Esses ligamentos, mesentérios e espaços peritoneais direcionam a circulação de 
fluidos na cavidade peritoneal e podem ser úteis em predizer o caminho de 
disseminação de doenças infecciosas e neoplásicas. (TOWNSEND et al., 2010, p. 
1069) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Fonte: TOWNSEND et al, 2010, p. 1070 
Pequena quantidade de líquido seroso (100ml) está normalmente presente no espaço 
peritoneal – com proteínas < 30 g/L e leucócitos < 300 por microlitro. (LONGO et al., 
2013, p. 1077) 
 
São os vasos linfáticos que promovem a drenagem dos fluídos da cavidade peritoneal. 
 “A circulação de líquidos dentro da cavidade peritoneal é orientada em parte 
pelo movimento do diafragma. Os poros intercelulares no peritônio que cobre a 
superfície inferior do diafragma (denominadas estomas) comunicam-se com a rede 
linfática dentro do diafragma. A linfa flui desses canais linfáticos diafragmáticos, via 
linfáticos subpleurais, para os linfonodos regionais e, posteriormente, para o ducto 
torácico. O relaxamento do diafragma durante a expiração abre os estomas. A 
contração do diafragma durante a inspiração impulsiona a linfa através dos canais 
linfáticos mediastinais para dentro do ducto torácico. Postula-se que essa “bomba 
diafragmática” oriente o movimento dos fluidos peritoneais em direção cefálica para o 
diafragma e para dentro dos vasos linfáticos torácicos.” 
O padrão circulatório do líquido peritoneal, em direção cefálica para dentro dos vasos 
linfáticos torácicos, é compatível com o rápido surgimento de sepse nos pacientes 
com infecção intra-abdominal. (TOWNSEND et al., 2010, p. 1070) 
 
PERITONITE 
DEFINIÇÃO 
Inflamação do peritônio e da cavidade peritoneal. Pode ser difusa ou localizada; 
aguda ou crônica em sua história natural; infecciosa ou asséptica em sua patogenia. 
(TOWNSEND et al., 2010, p. 1073; LONGO et al., 2013, p. 2518-2519) 
 
ETIOPATOGENIA 
Presença de germes (bactérias, protozoários). 
Presença de substâncias químicas irritantes (ácido clorídrico, bile). 
Presença de corpos estranhos. 
 - direta 
Essa “contaminação” se dá por três vias principais: - sanguínea 
 - linfática 
 
O conhecimento da etiopatogenia permite classifica-la em: 
 Peritonite séptica/infecciosa 
 Peritonite asséptica (MELLO, 1963, p. 233-234) 
 
PERITONITE SÉPTICA 
Causada por agentes infecciosos; comumente bactérias; mais raramente fungos e 
protozoários. (MELLO, 1963, p. 234; LOPES (Ed.), 2007, p. 22) 
 - por perfuração de víscera (úlcera gastroduodenal perfurada; perfurações 
secundárias a oclusões; perfuração vesicular; por corpo estranho ingerido) 
 - por ruptura de órgãos maciços (abscessos hepáticos e esplênicos; abscessos e 
pseudocistos infectados do pâncreas) 
 - de origem traumática (ferimentos abdominais; contusões abdominais) 
 - de origem inflamatória não perfurativa (apendicite aguda; colecistite aguda; 
diverticulite de Meckel) 
 - de origem vascular (oclusão vascular mesentérica e secundária a íleo 
obstrutivo) 
 (MELLO, 1963, p. 234) 
 
 
 PERITONITE ASSÉPTICA 
Causada por agentes físico-químicos e caracterizada por ser de causa puramente 
irritativa, não havendo supuração desde que não intervenham germes 
secundariamente. 
- por presença anormal de líquidos fisiológicos (suco gástrico; bile; enzimas 
pancreáticas; urina; sangue) ou por conteúdo asséptico anormal (cisto de ovário, 
mesentérico, hidático) 
- presença de corpos estranhos estéreis (equipamento cirúrgico) 
- presença de substâncias antissépticas cáusticas ou irritantes (talcos, 
antissépticos utilizados em intervenções cirúrgicas e aqueles usados por via genital na 
mulher) 
- devido a complicação rara de doenças sistêmicas (lúpus eritematoso e febre 
familiar do Mediterrâneo) 
- por ação do ar, quando de exposição prolongada das vísceras durante 
intervenções ou quando o ar é introduzido na cavidade peritoneal com fins 
diagnósticos ou terapêuticos 
- por transtornos mecânicos sequentes a contusões ou torções, sem perfuração 
 (MELLO, 1963, p. 234-235; LONGO et al., 2013, p. 2519) 
 
As peritonites podem ser divididas em: primária e secundária 
 
 PRIMÁRIA: quando não é encontrada causa no abdome para explicar sua 
instalação (“não há perfuração”), ou seja, é aquela sem fonte aparente de 
contaminação. A causa ainda não foi estabelecida definitivamente, porém acredita-se 
que envolva disseminação hematogênica dos microrganismos. Distúrbio 
frequentemente associado à cirrose hepática e nomeado “Peritonite bacteriana 
espontânea”. (TOWNSEND et al., 2010, p. 1073; LONGO et al., 2013, p. 1077) 
 SECUNDÁRIA: é secundária a um outro problema (“há perfuração”), ou seja, é 
aquela em que se identifica a fonte de infecção ou inflamação. É a mais comum entre 
as peritonites. Geralmente infecciosa relacionada à perfuração de víscera com 
disseminação de bactérias. (TOWNSEND et al., 2010, p. 1073; LONGO et al., 2013, 
p. 2518-2519) 
Condições que mais frequentemente resultam em peritonite bacteriana: 
 
Perfurações do 
intestino 
Traumatismo contuso ou penetrante; 
Inflamação; 
Apendicite; 
Doença ulcerosa péptica; 
Doença intestinal inflamatória; 
Perfuração endoscópica; 
Perfuração por cateter; 
Corpo estranho ingerido (palito de dente, 
espinha de peixe) 
Diverticulite; 
Isquemia; 
Obstruções; 
Aderências; 
Vólvulo; 
Iatrogênica; 
Intussuscepção; 
Neoplasias; 
Ruptura da 
integridade da 
cavidade peritoneal 
Traumatismo; 
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (cateter de demora)**; 
Quimioterapia intraperitoneal; 
Abscesso perirrenal; 
Iatrogênica (pós-operatória, corpo estranho) 
 Adaptado (LONGO et al., 2013, p. 1079, 2519)** Ao contrário da peritonite bacteriana primária e da peritonite bacteriana 
secundária, que são causadas por bactérias endógenas, a peritonite associada à diálise 
envolve habitualmente microrganismos da pele (cateter é a porta de entrada). 
(LONGO et al., 2013, p. 1079, 2519) 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
Introdução de bactérias ou irritantes químicos na cavidade peritoneal: 
O peritônio responde à inflamação com maior fluxo sanguíneo, maior 
permeabilidade e formação de exsudato fibrinoso em sua superfície. 
POR QUÊ? 
Porque os macrófagos peritoneais liberam mediadores pró-inflamatórios, fazendo com 
que os leucócitos migrem para a cavidade peritoneal; ocorre a degranulação de 
mastócitos peritoneais liberando histamina e outros produtos vasoativos, que causará 
vasodilatação local e extravasamento de fluidos proteicos contendo complemento e 
imunoglobulinas na cavidade peritoneal. 
 
 
 
 
 
 
 
 O intestino também desenvolve paralisia local ou generalizada por inibição 
simpática do peristaltismo. 
 
Ou seja: 
Segmentação da cavidade peritoneal + Bloqueio pelas alças delgadas, mesentério e 
omento maior + Redução do movimento intestinal + Superfície fibrinosa = 
provocarão aderência entre o intestino e o omento ou a parede abdominal na tentativa 
de localizar a inflamação. (TOWNSEND et al., 2010, p. 1108-1109) 
 
A redução na atividade motora intestinal resultam em distensão do lúmen intestinal 
com gases e líquidos. (LONGO et al., 2013, p. 2518) 
 
Perfurações de 
outros órgãos 
Pâncreas (pancreatite); 
Vesícula biliar (colecistite); 
Bexiga (traumatismo, ruptura); 
Fígado (vazamento de bile após biópsia); 
Tubas uterinas (salpingite); 
Macrófagos peritoneais  mediadores pró-inflamatórios  migração 
de leucócitos para a cavidade  degranulação de mastócitos 
peritoneais  histamina e produtos vasoativos  vasodilatação local e 
extravasamento de fluido 
Quando uma peritonite se desenvolve, há passagem de líquidos, eletrólitos e proteínas 
para um chamado terceiro espaço – onde eles estarão, por um certo tempo, perdidos 
para a economia humana. Este espaço possui três subdivisões, as quais retêm líquidos: 
 -Cavidade peritoneal; 
 -Tecido conjuntivo do tubo digestivo, mesos, omentos e das paredes 
abdominais; 
 -Trato gastrointestinal atônico e dilatado. (MELLO, 1963, p. 237) 
 
O acúmulo de líquidos no intestino, e a interrupção da ingestão oral resultam em 
rápida depleção do volume intravascular com efeitos sobre os sistemas cardíaco, renal 
e outros. (LONGO et al., 2013, p. 2518) 
 
 
EXAME FÍSICO – SINAIS 
- Sinal da tosse positivo – antes da palpação pede-se ao paciente para tossir e 
identifica-se onde a tosse provoca dor; 
- Defesa – contração voluntária da parede do abdome, frequentemente acompanhada 
por careta; 
- Rigidez – contração reflexa involuntária da parede do abdome; 
- Descompressão dolorosa; 
- Dor à percussão 
Quando esses sinais são positivos, quase duplica a probabilidade de peritonite; a 
rigidez torna a peritonite quase 4 vezes mais provável. (BICKLEY; SZILAGYI, 2015, 
p. 589-590) 
 
Abdome silencioso, timpânico, distendido e doloroso sugere peritonite (BICKLEY; 
SZILAGYI, 2015, p. 1051) 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
- Dor abdominal, que é intensificada pela palpação. Essa dor é generalizada a todo 
abdome, porém mais acentuada na região correspondente ao foco inicial da infecção. 
- Frequentemente: distensão abdominal. 
- Palpação: pode-se encontrar defesa resultante da contratura reflexa dos músculos 
abdominais. Essa contratura pode ser localizada ou generalizada a todo o abdome 
(abdome em tábua). Este sinal é, frequentemente, ausente nos idosos e nos 
imunossuprimidos. Está presente também o Sinal de Blumberg: comprime-se lenta e 
gradualmente a parede do abdome; ao se retirar bruscamente a mão, o paciente 
apresenta dor. 
- Os sinais gerias variam com a gravidade da infecção: paciente pode apresentar-se 
toxêmico, com expressão de sofrimento, palidez da face, nariz afilado e sinais de 
desidratação; há hipotensão arterial e taquicardia (> 100 bpm), se maior 140 bpm é 
sinal de mau prognóstico. (PORTO, 2014, p. 768-769) 
 
- Dor abdominal de início repentino, que geralmente é constante; essa dor pode ser 
difusa ou referida ao umbigo ou à porção do abdome onde o evento se originou. 
- Outros sintomas: náusea, vômito, febre. 
- O desenvolvimento de taquicardia progressiva e uma diminuição na temperatura são 
sinais graves de choque peritoneal iminente a partir de toxemia bacteriana e 
septicemia. 
- Ausculta: ruídos hidroaéreos comumente reduzidos ou ausentes. 
- Percussão: frequentemente revela timpanismo pelo íleo paralítico resultante. 
- Palpação: dor e rigidez. (GOLDMAN; AUSIELLO, 2011, p. 1216) 
 
 Sinais físicos adicionais: pacientes deitam muito imóveis no leito e, 
frequentemente, mantêm os joelhos e os quadris flexionados. POR QUÊ? 
 
 
 
 
 
 
 
 
NO HISTÓRICO LEVAR EM CONTA... 
 
 
Levar em conta medicamentos pois eles podem criar condições abdominais agudas ou 
mascarar seus sintomas: 
 
-Narcóticos: podem provocar obstipação e obstrução intestinal; podem contribuir para 
espasmo do esfíncter de Oddi e exacerbar a dor biliar ou pancreática; suprimir 
sensação de dor e alterar estado mental. 
-Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): associados a maior risco de inflamação 
gastrointestinal superior e perfuração. 
-Anti-inflamatórios esteroides: podem bloquear a produção de muco gástrico pelas 
células principais e reduzir a reação inflamatória à infecção. 
-Imunossupressores: aumentam o risco de doenças bacterianas e virais e embotam a 
resposta inflamatória, diminuindo a dor presente e a resposta fisiológica. 
- Anticoagulantes: podem ser a causa de sangramentos gastrointestinais, hemorragias 
retro peritoneais ou hematomas do revestimento do reto; podem complicar o preparo 
pré-operatório. 
-Drogas recreacionais: 
Alcoolismo crônico: associado à coagulopatia, 
hipertensão porta por doença hepática. 
Cocaína e metanfetamina: podem promover intensa 
reação vasoespástica, que pode provocar hipertensão e 
isquemia cardíaca ou intestinal. 
(TOWNSEND et al., 2010, p. 1112) 
 
 
DIAGNÓSTICO 
A presença de suspeita de peritonite aguda necessita de consulta cirúrgica. 
(GOLDMAN; AUSIELLO, 2011, p. 1216) 
A punção do abdome raramente constitui o procedimento de escolha na peritonite; 
uma exceção é constituída pelos casos que envolvam traumatismo, nos quais pode ser 
necessário excluir inicialmente a possibilidade de hemoperitônio. 
Se o paciente estiver hemodinamicamente estável, devem-se efetuar exames de 
urgência (como radiografia simples de abdome e tórax [para excluir a presença de ar 
livre], tomografia do abdome) para identificar a fonte de contaminação peritoneal. Os 
Pacientes com peritonite deitam muito imóveis no leito durante a avaliação e, em 
geral, mantêm os joelhos e os quadris flexionados para reduzir a tensão na 
parede abdominal anterior. PQ?? Esses pacientes evitam qualquer atividade que 
estique ou empurre o abdome; eles descrevem que qualquer movimento súbito 
piora a dor e que fletir os joelhos diminui a dor. 
Tapotagem firme da crista ilíaca, do flanco ou do calcanhar com uma perna 
estendida sacudirá a víscera abdominal, produzindo dor característica quando 
existe peritonite. (TOWNSEND et al., 2010, p. 1109-1114) 
 
pacientes instáveis podem necessitar de intervenção cirúrgica sem obtenção prévia de 
imagem. (LONGO et al., 2013, p. 1079) 
 
Para construção do diagnóstico atentar para: 
Identificar a causa da peritonitedepende da idade e do sexo do paciente. 
Em jovens a peritonite geralmente é causada por apendicite e úlcera 
duodenal perfurada. 
Em mulheres jovens gravidez tubária e rompimento de um abscesso 
tubo-ovariano devem ser considerados. 
O uso de AINEs ou aspirina aumentam a probabilidade de uma perfuração de 
úlcera ou divertículo. (GOLDMAN; AUSIELLO, 2011, p. 1216) 
 
HEMOGRAMA: acusa leucocitose, com desvio à esquerda, granulações tóxicas dos 
neutrófilos e diminuição ou desaparecimento dos eosinófilos. 
 
RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME em posição ortostática e em decúbito: 
apagamento da linha correspondente à borda do músculo psoas indica processo 
inflamatório peritoneal; presença de pneumoperitoneo sob a cúpula diafragmática 
sugere perfuração de víscera oca (cerca de 75% dos pacientes com úlcera duodenal 
perfurada têm um pneumoperitoneo suficientemente grande para ser visível); níveis 
líquidos em alças intestinais expressam sofrimento dessas alças; dilatação de alças, 
distribuição de gases, edema da parede intestinal são outros sinais que, aliados à 
história clínica, passam a ter significado especial para o diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: (PORTO, 2014, p. 769) 
ULTRASSONOGRAFIA: útil para detectar líquidos na cavidade, localizar cistos e 
abscessos, diagnosticar colelitíase e aumento do volume do pâncreas, porém é 
prejudicada por presença anormal de ar intestinal. (PORTO, 2014, p. 768-769; 
TOWNSEND et al., 2010, p. 1116) 
 
TRATAMENTO 
O tratamento dependerá da compreensão da fisiopatologia da peritonite. Elas podem 
ser divididas em cirúrgicas (geralmente peritonites infecciosas associadas à 
perfuração de víscera) e não cirúrgicas (peritonites do grupo inflamatório não 
perfurativo e assépticas). (MELLO, 1963, p. 238, 242) 
Ele é direcionado para reestabelecer as condições vitais e controle da infecção. 
A reposição do volume e do distúrbio de eletrólitos com fluidos intravenosos é de 
grande importância no tratamento inicial. Deve-se obter sangue para cultura e 
administrar antibióticos de amplo espectro de forma profilática. (GOLDMAN; 
AUSIELLO, 2011, p. 1216) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
TOWNSEND, C. M. et al. Sabiston Tratado de Cirurgia. 18 ed. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2010. 
 
LONGO, Dan L. et al. Medicina interna de Harrison. 18 ed. Porto Alegre: AMGH, 
2013. 1 v. 2v. 
 
FABRA, A. P. W. et al. Apostila de propedêutica médica: o exame físico. Curitiba: 
UFPR, 2007. 
 
KUMAR, V. et al. Robbins e Cotran, bases patológicas das doenças. 8 ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2010. 
 
LAUDANNA, A. A.; LOPASSO, F. Peritônio, peritonites e apendicite. In: LOPES, 
A. C. (Ed.). Diagnóstico e tratamento. 1 ed. v. 3. Barueri: Manole, 2007. 
 
MELLO, J. B. Peritonites. Revista de Medicina, 1963. Disponível em: 
<http://www.revistas.usp.br/revistadc/article/viewFile/57860/60906>. Acesso: 27 
mai. 2016. 
 
BICKLEY, L. S.; SZILAGYI, P. G. Bates, propedêutica médica. 11 ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. 
 
PORTO, C. C. Semiologia médica. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. 
 
GOLDMAN, L; AUSIELLO, D. Cecil medicina. 23 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 
2011.