Fases do Reparo Tecidual Parte 2

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Fases do Reparo Tecidual – Parte 2
Aderências por fibrose x Aderências do tecido cicatricial
Aderências por tecido cicatricial: Conexão de 2 tecidos normais pela aderência
Aderências por fibrose: Alterações distribuídas através do tecido conectivo
Inflamação Crônica
Pode resultar de um trauma persistente aos tecidos relacionados mais que diretamente do trauma original. Isso é classificado como uma causa secundária.
A contração celular e o tensionamento do tecido pode ser um estado temporário, e, se as células relaxam-se, o tecido pode voltar ao normal.
Se, contudo, o trauma ou estresse é repetido muito freqüentemente, o encurtamento e o tensionamento do tecido conectivo pode tornar-se permanente.
Caso Clínico
Trauma Primário: Queda de moto há 3 anos Inflamação Aguda Cura
 Trauma Secundário
Trauma Secundário Inflamação Crônica Síntese de Colágeno - Densidade do tecido e espessamento do tecido. 
 Ativação dos Miofibroblastos provocando encurtamento do tecido
 Tudo resulta em FIBROSE – Perda de ADM!
Padrão Capsular: Significa que o paciente tem fibrose!
Padrão de perda de amplitude de movimento, que ocorre quando toda a cápsula articular está encurtada.
Patognomônico de fibrose
Por que esse evento torna-se permanente?
1ª hipótese: as alterações na substância fundamental resultam em lubrificação pobre e menos separação das fibras colágenas. Então, nos tecidos onde o colágeno está disposto em ondas, haverá limitação de movimento.
2ª hipótese: ancoramento das novas fibras produzidas. Isso resultará em ligações covalentes, o que somente será alterado pelo lento processo de remodelação.
Prognóstico
Os sintomas persistem até ocorrer uma limitação severa do movimento. Nesse ponto, a contratura protege a parte.
Se a condição é sem dor, o paciente tende a usar a ADM disponível e, muito lentamente, há uma recuperação, ao menos parcial. Esse processo todo pode levar entre 6 meses até vários anos.
Sinais e sintomas da fibrose
Tal como da inflamação aguda, mas menos pronunciados 
Pele: suavemente vermelha, inchada e quente 
Mão ou pé: há alterações tróficas, tornando-a fina e brilhante 
Tronco: espessamento e tensionamento da fáscia subcutânea. Há reação exacerbada à histamina. 
Tecido conjuntivo – sensível, nodular ou em cordas. Há dor constante, e mesmo quando está melhor, há um dolorido. 
A dor aumenta por mais de uma hora após usar o local. 
O repouso diminui a dor, mas nunca a faz sumir.
Paradoxalmente, na fibrose, o repouso aumenta a rigidez daquela área. 
Os pacientes têm queixa de rigidez após período de repouso. 
Rigidez após repouso é um importante sintoma de inflamação crônica 
Os músculos tendem a aumentar o tônus, e o paciente parece estar segurando (“splinting”) a parte.
CONTRATURAS
Aderências do tecido cicatricial 
Aderências por fibrose 
Encurtamento adaptativo : Alongamento antes do exercício para evitar esse encurtamento. 
No indivíduo normal, o músculo está constantemente adaptando seu comprimento.
Comprimento: Colocar sarcômeros em série
Comprimento: Absorção de sarcômeros em séries
Esse é um processo normal e continuado. Ele cresce mais longo ou mais curto dependendo da amplitude de movimento que nós usamos em nossas atividades de vida diária.
Os alongamentos que são feitos em todos os esportes, são feitos para impedir um encurtamento adaptativo dos músculos.
O músculo é altamente dinâmico.
Remoção de parte do fêmur em pessoas muito altas
Amputações acima do joelho — tracto iliotibial
Durante o encurtamento ou alongamento adaptativos de um músculo, os tendões, as linhas Z, os sarcômeros e as junções músculo-tendinosas mantêm um comprimento máximo constante.
encurtamento adaptativo ocorre pela remoção de sarcômeros
o alongamento adaptativo ocorre pela adição de sarcômeros.
Qual é a taxa de alongamento se o músculo e o SNC estão normais?
Normalmente é de 10 a 15 0 de excursão articular aumentada por semana. 
O encurtamento por outro lado, depende mais do fato de não provocar alongamento no músculo. 
Estudos têm mostrado que o músculo normal precisa permanecer imobilizado pelo menos de 30 a 120 dias para que as contraturas por encurtamento adaptativo ocorram. 
Em condições normais, então, o processo de encurtamento é muito lento. Mas em condições anormais, ele pode ser mais rápido. Os estudos sobre isso não são conclusivos. 
Um estudo feito em quadros de pacientes em clínicas para amputados, mostrou que em amputações acima do joelho, há encurtamento do m. iliopsoas em 20º em 5 dias quando a dor estava presente no membro.
dor significativa na articulação ou perto dela, e ele tenta segurar a articulação com os músculos que atravessam a articulação, haverá um rápido encurtamento adaptativo daqueles músculos. 
Quando um paciente tenta segurar uma articulação com os músculos que atravessam aquela articulação, nós chamamos isso de “splinting”. 
Essa ação pode resultar num rápido encurtamento adaptativo. 
A fadiga máxima também causará um rápido encurtamento adaptativo se não seguido por alongamento. P.ex. corredores. 
Se o paciente pode fazer atividades através de todo o arco de movimento diariamente, o encurtamento adaptativo não ocorrerá, isso se o músculo responder ao arco que está sendo usado.
Deslocamentos articulares
Significa que a ADM está restrita por mau posicionamento das superfícies articulares
Maigne, R – desarranjo intervertebral menor 
Mulligan, B – falha posicional menor 
Quiropraxia – subluxação 
Osteopatia – lesão osteopática
Essa limitação pode ser devida a problemas intrínsecos das superfícies articulares: 
Desencontros da configuração (incongruências) 
Curvas da superfície 
Pedaços de meniscos que causam travamento da articulação
Outra causa possível de limitação articular por deslocamento é a inibição reflexa da ação muscular. 
Os receptores presentes na articulação (cápsula, coxim adiposo e ligamentos) têm efeito marcante no tônus muscular. 
Forças de tração podem produzir inibição profunda de certos músculos numa articulação em particular. 
O deslocamento articular pode, portanto, ativar receptores articulares que resultam em fraqueza ou inibição dos músculos.
Em deslocamentos articulares, a perda de ADM é secundária à subluxação ou mau-alinhamento das superfícies articulares 
Nesse tipo de contratura, resultando de deslocamentos articulares, é a função que está alterada, não os tecidos. Não há doença nos tecidos envolvidos. 
A história clínica de deslocamento articular é variada e não há episódio ou evento claramente descrito. 
O deslocamento articular pode ocorrer na presença de paralisia espástica ou flácida. Novamente, não existem aderências, processo inflamatório ou encurtamento adaptativo. Não existem alterações na estrutura óssea ou tecidos moles. Mas ocorrem alterações na função.
Se o deslocamento articular persiste por um longo tempo, muitas outras alterações irão ocorrer: 
A tensão constante em parte da cápsula e dos ligamentos leva a inflamação crônica que altera aqueles tecidos. 
Pode haver deterioração da cartilagem articular e encurtamento adaptativo dos músculos que controlam a articulação. 
Há inflamação da cápsula, e aqueles músculos que inserem-se nela estarão inibidos, resultando numa maior perda de controle da articulação.
CARACTERÍSTICAS DOS GRAUS DE MOVIMENTO
I - movimento mínimo no início do arco de movimento. 
II - grande movimento no meio do arco, desde que livre de dor e resistência.
 III - movimento amplo, até o final do arco de movimento.
 IV - mínimo movimento no ou a partir do final do arco de movimento. 
V - movimento mínimo, de alta velocidade no final do arco de movimento.
Teoria das Comportas
“Nós possuímos em nossa pele 2 tipos de sensores, os mecanorreceptores aferentes (Aalfa, Abeta) que ativa a Subs. Gelatinosa eos Agama e C que inibem a Subs. Gelatinosa. A Subs. Gelatinosa tem por função modular a dor e enviar transmissão para os centros superiores para inibirem a transmissão de dor.”
As fibras de grande diâmetro para excitarem o 2º neurônio da via (célula de transmissão) e quando ela ativa através do trato espinotalâmico chega até o centro superiores.
EFEITOS TERAPÊUTICOS SEGUNDO O GRAU DE MOVIMENTO
I - Aumento da entrada sensorial pelos mecano-receptores, 
II - Aumento da entrada sensorial pelos mecano-receptores, estimulação do retorno venoso e linfático (diminuição do edema e da reação inflamatória local por drenagem de fluídos),
 III - (ídem ao grau II) + “estresses” nos tecidos de aderências patologicamente encurtados, facilitação do movimento 
IV - “Estresses” teciduais e mobilização para uma posição diferente (núcleo excêntrico, pinçamento capsular, etc.), produz o efeito creep 
V - “Quebra aderências” (?)*Depende da fase de formação do tecido cicatricial, ativa órgãos tendinosos de Golgi na cápsula para inibição dos músculos em torno da articulação, e pode alterar drasticamente a posição tecidual.
TIPOS DE RECEPTORES ARTICULARES
TIPO I - Descarga contínua, baixo limiar e adaptação lenta. Ativo mesmo na posição de repouso da mandíbula. Promove percepção cinestésica e postural da mandíbula continuamente. Ele também exerce poderosos reflexos coordenados recíprocos facilitatórios e inibitórios nas unidades motoras dos músculos mandibulares
TIPO II - Baixo limiar e rápida adaptação. Eles disparam brevemente quando movimentos mandibulares são iniciados e exercem reflexos coordenados na musculatura relacionada
TIPO III - Alto limiar e adaptação lenta, não disparam em condições normais mas tornam-se ativos somente quando é desenvolvida tensão excessiva no ligamento lateral da ATM. Eles estão relacionados a espasmos nos mm pterigódeo e milohiódeo, e à inibição dos mm temporal e masseter
TIPO IV - Constituem os receptores para o sistema de dor dos tecidos articulares e são inativos em condições normais. Eles tornam-se ativos quando os tecidos da ATM (cápsula, coxim posterior e ligamentos da ATM) estão sujeitos à deformação mecânica, tensão ou irritação química direta
O efeito “creep”: o efeito creep, acelera!
Conseqüências clínicas do calor prévio ao alongamento / manipulação
Alongamento funcional 
Ganho adicional de mobilidade
Maior fragilidade 
Maior susceptibilidade a lesão iatrogênica
O efeito do frio no TCD
Temperaturas baixas resultam em TCD com menor creep. 
Altas forças são requeridas para alcançar o alongamento usual dos ligamentos e cápsulas envolventes da articulação. 
 Isso resulta em articulações mais rígidas e “duras” para moveremse. 
Isso afeta mais as pessoas idosas devido à perda normal de viscoelasticidade nos tecidos com a idade.
Decisões clínicas & estágio da inflamação
Raciocínio para o tratamento das aderências por tecido cicatricial
grau IV- ou IV
cicatriz nova
resposta excelente 
resistência tecidual extremamente diminuída 
diminuição da concentração de colágeno 
alta concentração de células novas
após 3 semanas
maior concentração de colágeno 
maior estresse é necessário
Raciocínio para o tratamento das aderências por fibrose
Eliminar o agente irritante 
se há mau hábito postural, deve-se corrigí-lo 
se é o gesto esportivo, o técnico/professor deve questionar como está a técnica de movimento, a sinergia e a distribuição das cargas
Modalidades de calor prévias ou simultâneas à cinesioterapia 
Habilidade manual do terapeuta na carga empregada nas manobras
grau IV
resposta: 3 a 4 º por semana