AVALIAÇÃO DE HEMATÚRIA E PROTEINÚRIA 2016

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AVALIAÇÃO DE HEMATÚRIA E PROTEINÚRIA
Prof. Leopoldo F. Saldanha
UNISUL 2016
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Tipos de hematúria
Hematúria macroscópica: descrita como urina rosada, cor de chá, cor de Coca-Cola®, água de carne, sangue vivo.
Hematúria microscópica: detectada inicialmente pelo dipstick.
Exame padrão-ouro para confirmação é o sedimento urinário.
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Definição de hematúria microscópica
Avaliação do sedimento urinário após centrifugação:
> 3 hemácias/campo ou
até 10.000 hemácias/ml no homem
até 12.000 hemácias/ml na mulher
Dipstick detecta 1-2 hemácias/campo.
Falso positivo: sêmen, urina pH > 9, mioglobinúria. 
Falso negativo: altas doses de vitamina C, rifampicina.
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Causas de hematúria microscópica isolada
Glomerular
Não glomerular
Trato urinário superior
Trato urinário inferior
Incerta
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Hematúria glomerular vs. não-glomerular
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Causas de hematúria microscópica isolada (I)
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Causas de hematúria microscópica isolada (II)
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Causas de hematúria microscópica isolada (III)
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Dados sugestivos da história
Disúria e polaciúria: infecção do trato urinário
Doença renal crônica na família: rins policísticos
Cólica renoureteral: litíase
LUTS: HPB
IVAS ou impetigo recente: GNDA
Raça negra: anemia de células falciformes
Sangramento fácil: hemofilia, uso de anticoagulantes
Exercício vigoroso ou trauma
Cíclica na mulher: considerar endometriose
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Fatores de risco para tumores uroteliais
Tabagismo
Sexo masculino e idade > 50 anos
Exposição ocupacional a químicos (benzenos, aminas aromáticas) ou corantes (anilina e de cabelo)
História de hematúria grosseira, cistite crônica e sintomas miccionais irritativos 
História de irradiação pélvica
Uso de ciclofosfamida
Abuso de analgésicos
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Hematúria persistente vs. transitória
Transitória é comum em adultos jovens, sem causa aparente.
Persistente, mesmo isolada, em adultos jovens é associada com risco de doença renal crônica e hemodiálise.
Infecção, febre e exercício vigoroso são causas potenciais de transitória.
Em pacientes acima de 50 mesmo transitória tem alto risco de malignidade.
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Causas de hematúria persistente ou transitória
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Exames complementares
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Exames complementares
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Exames de imagem
Urografia por TC multidetectora: exame preferido na maioria dos pacientes com hematúria inexplicável; mais sensível (100 vs. 61%) e específica (97 vs. 91%) do que urografia excretora em detectar litíase ou massas renais; contra-indicada na gravidez.
Combinação de TC e US em massa renais pequenas.
Quando alergia ao contraste: TC s/contraste, US ou RM.
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Cistoscopia
Deve ser realizada em todos os pacientes com hematúria grosseira que não tem evidência de doença glomerular ou infecção, especialmente na presença de coágulos.
Deve ser realizada em todos os pacientes com hematúria microscópica na ausência de doença glomerular ou infecção, especialmente naqueles com risco aumento de malignidade.
O trato urinário superior deve ser investigado naqueles com neoplasia de bexiga, e vice-versa.
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Citologia
Amostra de urina deve ser encaminhada para citologia em pacientes com fatores de risco.
Frequentemente obtida durante cistoscopia de pacientes sob risco de malignidade.
A sensitividade é maior para carcinoma da bexiga (90%), baixa para tumores do trato urinário alto (35%), especialmente de baixo grau.
Alta especificidade (>98%).
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Resumo das recomendações do American College of Physicians - I
 
Incluir hematúria grosseira na rotina de revisão dos sistemas e especificamente perguntar para todos os pacientes com hematúria microscópica sobre história de hematúria grosseira.
Não usar EPU para detecção de cancer em adultos assintomáticos.
Confirmar o teste da fita positivo com sediment urinário que demonstre 3 ou > hemácias/campo antes de iniciar qualquer avaliação em adultos assintomáticos.
Encaminhar para avaliação urológica todos os adultos com hematúria grosseira, mesmo que temporária.
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Resumo das recomendações do American College of Physicians - II*
Considerar encaminhar para cistoscopia e exames de imagem adultos com hematúria microscópica na ausência de uma causa benigna demostrável.
Prosseguir com avaliação de hematúria mesmo se o paciente estiver em uso de agentes antiplaquetários ou anticoagulante.
Não obter citologia ou marcador biológico para detecção de cancer de bexiga na avaliação inicial de hematúria.
* Nielsen M, Qaseem A. Hematuria as a Marker of Occult Urinary Tract Cancer: Advice for High-Value Care from the ACP. Ann Intern Med. Published online 26 Jan 2016 doi:10.7326/M15-1496
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Proteinúria
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Tipos de proteinúria
Hiperfluxo
Glomerular
Tubular
Mista
Transitória
Postural ou ortostática
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Proteinúria por hiperfluxo 
Filtração de proteínas plasmáticas elevadas, de baixo peso molecular, ultrapassando a capacidade tubular proximal de reabsorção:
Usualmente imunoglobulina monoclonal de cadeia leve (Bence-Jones) no mieloma múltiplo; 
Mioglobinúria (rabdomiólise); 
Hemoglobinúria (hemólise intravascular).
Não são detectadas por dipstick, somente por eletroforese ou imunofixação.
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Proteinúria glomerular 
Filtração anormal de proteínas, com predomínio da albumina, por alteração da barreira elétrica ou mecânica. 
Seletividade é a relação do clearance de moléculas maiores (ex., -2-microglobulina) com o clearance de moléculas menores (ex., albumina):
Não-seletiva (moléculas maiores); 
Seletiva (moléculas menores).
Marcador sensível de glomerulopatia. 
Acima de 3.5 g/dia é dita nefrótica.
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Proteinúria tubular 
Doenças tubulintersticiais crônicas podem causar proteinúria por dois mecanismos:
Diminuição da reabsorção tubular proximal de proteínas filtradas de baixo peso molecular (Bence-Jones, ligante do retinol, -1-microglobulina, -2-microglobulina, -2-microglobulina, -1-antitripsina, -1-glicoproteína ácida, amilase, aminoácidos);
Secreção aumentada de proteínas pelas células tubulares (mucoproteína de Tamm-Horsfall).
Detectadas por eletroforese ou imunofixação.
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Proteinúria mista 
Associação de dois mecanismos: 
Mieloma múltiplo com proteinúria de Bence-Jones e amiloidose AL causando síndrome nefrótica; 
Síndrome nefrótica maciça causando lesão tubular proximal manifestada por síndrome de Fanconi e proteinúria tubular.
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Proteinúria transitória 
Ocorre mais frequentemente no decorrer de:
Exercício
Febre
ICC
Infecção urinária
Convulsões
Exposição excessiva ao frio ou calor.
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Proteinúria postural ou ortostática 
Apresenta as seguintes características: 
especialmente em adolescentes (2-5%), rara após os 30 anos de idade;
 teste negativo (< 50 mg) para proteinúria após 8 horas de decúbito dorsal é diagnóstico, na ausência de outras alterações urinárias e proteinúria < 1 g/dia;
 avaliação da proteinúria pode ser quantitativa ou através da relação proteína/creatinina em amostra aleatória após o período de decúbito 
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Causas comuns de proteinúria
Hiperfluxo
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Avaliação de proteinúria
Teste da fita (dipstick)
Teste do ácido sulfossalicílico (ASS)
Proteinúria de 24 horas
Relação proteína/creatinina em amostra aleatória de urina
Albuminúria de 24 horas
Relação albumina/creatinina em amostra aleatória de urina
Estimativa da taxa de albuminúria
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Teste da fita – I 
Específico para albumina, através de reação colorimétrica com tetrabromofenol de acordo com a concentração de albumina na amostra.
	
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Teste da fita – II 
Depende da concentração de albumina e do volume urinário.
Altamente específico porém pouco sensível.
Positivo somente quando albuminúria atinge 300-500 mg/24horas.
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Teste da fita – III
Falso positivo: 
pH > 8 
densidade específica muito alta 
presença do anti-séptico clorexedine ou benzalcônio 
exame radiológico contrastado (teste não deve ser realizado até 24 horas após exame contrastado, exceto com o uso de contrastes não-iônicos).
Contra-prova com ácido sulfossalicílico, se necessário.
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Teste do ácido sulfossalicílico – I 
Realizado acrescentando ASS 3% ao sobrenadante de urina centrifugada e observando a turbidez resultante:
	
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Teste do ácido sulfossalicílico – II
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Teste do ácido sulfossalicílico – III 
Da mesma maneira que o dipstick, detecta a presença de lisozima urinária (normal < 1 g/dia) aumentada em pacientes com leucemia aguda monocítica ou mielocítica; 
Proteinúria maciça na ausência de outros sinais de síndrome nefrótica (pseudo síndrome) suspeitar de lisozimúria.
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Teste do ácido sulfossalicílico – IV 
Falso positivo: 
pus, sêmen, secreção vaginal 
hematúria grosseira 
drogas: penicilina, sulfonamida 
contrastes iodados
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Proteinúria de 24 horas
Coleta da urina deve ser rigorosamente de 24 horas.
Normal < 150 mg/dia.
Urina coletada deve ser mantida na geladeira ou uma xícara de vinagre (ácido acético) adicionada como preservativo.
Creatininúria de 24 horas deve ser avaliada concomitantemente como marcador de coleta, já que sua excreção diária é constante em condições basais.
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Creatininúria de 24 horas
Excreção normal em mg/kg/dia:
				Homem		Mulher
	20-50 anos	18.5-25		16.5-22.4
	50-70 anos	15.7-20.2		11.8-16.1
	Média (g/dia)	0.8-1.8		0.6-1.6		
Estimativa indireta:
	[(140 – idade) x peso/5000] x 0.85 se mulher
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Relação proteína/creatinina 
A relação proteína total/creatinina em amostra de urina, tem ótima correlação com a excreção urinária de proteína em g/1.73 m2
Uma amostra da primeira urina da manhã é mais precisa para estimar a excreção de proteína de 24 horas, mas uma amostra aleatória é aceitável caso aquela não esteja disponível.
Normal Uprot/Ucreat  200 mg/g (0.2 mg/mg)
 	
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Albuminúria de 24 horas
Mesmas regras da proteinúria de 24 horas.
Classificação:
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Relação albumina/creatinina
Relação albumina/creatinina em amostra de urina elimina volume e tempo:
		Ualb(mg/dl)
		Ucreat(g/dl)
 Normal : < 30 mg/g 
Tanto a relação Uprot/Ucreat, quanto Ualb/Ucreat são limitados por dois fatores importantes: a taxa de geração da creatinina e, portanto, a excreção, e a variabilidade da excreção diária da proteína.
 excreção de albumina/24 h
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Estimativa da taxa de albuminúria
Estimativa da quantidade de excreção de albumina pode ser calculada multiplicando a relação Ualb/Ucreat pela geração esperada de creatinina em 24 horas (que pode ser calculada usando uma variedade de equações).
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Risco clínico para proteinúria
Diabetes
Hipertensão
Síndrome metabólica
Doenças auto-imunes
Infecção do trato urinário
Litíase urinária
Obstrução do trato urinário inferior
Neoplasia
História familiar de doença renal
Redução do volume renal
Exposição à nefrotoxinas (incluindo AINHs)
Outros:
Baixo peso ao nascer
Idade avançada
Nível sócio-econômico
 baixo
Exposição a tóxicos
 químicos ou ambientais
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Albuminúria e Risco de DRC
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Estratégia terapêutica para reduzir risco CV e DRC in pacientes com proteinúria