Hematúria: definição, classificação e investigação diagnóstica

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URO – AULA 3 
HEMATÚRIA
DEFINIÇÃO
Hematúria = presença de sangue na urina – deve haver o achado de mais de 3 eritrócitos por campo de grande aumento (400x) em sedimento de centrifugado de urina em pelo menos 2 amostras distintas coletadas com intervalo de 2 a 4 semanas
· É um sinal e não um sintoma – comum em mais de uma centena de doenças ou condições sistêmicas 
· Hematúria = Investigação do trato urinário (SEMPRE) 
· Intensidade da hematúria não tem correlação com a gravidade da patologia 
· As principais etiologias variam com a idade. Sendo as mais comuns:
- Litíase, Infecções e inflamações da bexiga ou próstata 
CLASSIFICAÇÃO
I. 
· Macro-hematúria – quando a coloração da urina sugere existência de sangue 
· Micro-hematúria – quando as hemácias são detectadas somente por sedimentoscopia urinária 
 A macro-hematúria pode ser:
Essa classificação permite suspeição do local anatômico. 
· Inicial – relacionada com alteração na uretra 
· Terminal – relacionada com alteração na uretra prostática, colo vesical e trígono vesical 
· Total – relacionada com alteração na bexiga ou no trato urinário superior (ureter e rim)
Para diferenciar usa-se a Prova dos 3 cálices:
1o cálice = 1a urina (uretra – urina inicial)
2o cálice = 2a urina (bexiga, trato superior – urina total)
3o cálice = 3a urina (próstata, colo vesical e trígono – urina terminal)
II. 
· Assintomática – não associada a outros sintomas, aumentando a dificuldade diagnóstica. Presente no TU de bexiga 
· Sintomática – associada a outros sintomas, auxiliando no diagnóstico da doença de base. Presente na cistite 
III. 
· Episódica (ou isolada)
· Contínua 
· Intermitente – qd durante o dia apresenta micções com coloração normal 
IV. 
· Persistente 
· Transitória 
Quando permanece por período superior ou inferior a 3 meses
· Recorrente – qd há intervalos de meses ou de anos entre as remissões 
V. 
Classificação em função de sua origem: 
· Glomerular – predomina a micro-hematúria ou cor castanho escuro
Principais causas: Nefropatia da IgA, Nefropatia membranosa e Síndrome de Alport
· Não glomerular* – predomina a macro-hematúria de cor vermelho rubi
Principais causas: Infecção do trato urinário, Calculose urinária e Hiperplasia prostática 
Causas glomerulares e não glomerulares de hematúria:
	Origem glomerular 
	Origem não-glomerular *
	Glomerulonefrite primária, Nefropatia por IgA, Glomerulonefrite pós-estreptocóccica, Nefrite lúpica, Síndrome de Alport, Nefropatia da membrana fina...
	Renal: Nefropatia Intersticial (infecciosa, metabólica, tóxica, necrose tubular)
Doenças quísticas renais
Patologia vascular (trombose, malformaçãoo arteriovenosa, drepanocitose)
Traumatismos
Tumores (Wilms, nefroma mesoblástico)
Extrarrenal: Hipercalciúria, Infecção urinária, malformações, Litíase, Traumatismo, Fármacos, Tumores, Exercício Físico
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Objetivos:
· Reconhecer e confirmar o achado de hematúria
· Identificar uma origem glomerular ou extra glomerular
· Identificar de é hematúria transitória ou permanente
· Identificar doente com risco de apresentarem tumores 
I. Anamnese e Exame Físico
Devem ser bem detalhados, procurando por:
· Infecções bacterianas ou virais recentes 
· Ingestão de alimentos (beterraba, páprica) e medicamentos (fenitoína e nitrofurantoína) – que podem alterar a coloração da urina - Pseudohematúria 
· Medicamentos que causam a hematúria 
· Antecedentes familiares de doença maligna 
· Tabagismo, sangramentos frequentes
· Avaliação da PA, e exame da genitália e uretra
· Avaliar a cor da urina – pode indicar sua origem – glomerular (micro-hematúria ou cor castanho escuro), não glomerular (macro-hematúria ou cor vermelho rubi)
· Exercícios Físicos extenuantes podem causar hematúria – sangramento limitado e desaparece em até 72h de repouso 
II. Testes laboratoriais
· Urina tipo I – Exame do sedimento urinário
Compreende:
· Análise química – obtida por fita reagente 
- A intensidade da cor da fita relaciona-se com a quantidade de elemento presente na urina 
· Análise macroscópica
· Análise/ Exame microscópico 
- Permite documentar o grau de hematúria
- Determinar o aspecto morfológico do eritrócito 
- Avaliar a existência de cristais urinários e cilindros hemáticos (patognomônico para origem glomerular)
 Coágulos ou agregados eritrocitários microscópicos sugerem lesão do trato urinário
 Presença de piúria ou bacteriúria – realiza-se urinocultura com antibiograma para descartar patógenos no trato urinário
Exame simples e rápido que permite identificar:
· Proteína, hemoglobina, nitrito, glicose na urina entre outros
· Pode-se analisar a morfologia das hemácias – Estudo do dismorfismo eritrocitário
- Realizado com microscopia de fase
- Caracteriza-se pelo achado de irregularidades na superfície do eritrócito
Hematúria de origem glomerular: qd mais de 80% dos eritrócitos são dismórficos – acantócitos (eritrócito em forme de anel)
Hematúria não glomerular: qd mais de 80% da amostra é isomórfica (isomorfismo eritrocitário = lesão das vias urinárias)
AVALIAÇÃO UROLÓGICA COMPLETA
· Indicada para TODOS os casos de macro-hematúria não glomerular!!
- Mesmo em pct com um único episódio – por conta da característica de intermitência da hematúria nos TU de vias urinárias 
· Adultos jovens com micro-hematúria assintomática – não apresentam risco alto de CA de vias urinárias 
- Neles avaliar apenas com um método de imagem
- Avaliação completa deve ser indicada se houver risco para diagnóstico de CA
	Fatores indicativos de avaliação urológica completa por risco mais alto de patologias de vias urinárias
	Tabagismo
	Idade acima de 40 anos (principalmente sexo masculino)
	História anterior de hematúria macroscópica
	Antecedentes de patologias urológicas (cálculos e tumores)
	Exposição ocupacional a químicos ou a corantes
	Uso abusivo de anti-inflamatório não hormonal
	Sintomas irritativos vesicais
	Antecedentes de irradiação pélvica
	Antecedentes de infecção do trato urinário
	Antecedentes de uso de ciclofosfamida
Risco para diagnóstico de CA = avaliação completa do trato urinário
Avaliação radiográfica:
· TC – melhor exame inicial 
· USG
· RNM
· Citoscopia – melhor exame para diagnóstico de TU vesical (invasiva – permite a biópsia)
· Uretocistoscopia
· Uretrocistoscopia – indicada em pct com maior risco de desenvolver CA de bexiga 
 Rotineiramente não se utiliza biópsia renal em casos de hematúria para esclarecimento diagnóstico. Ela tem indicação para glomerulopatias e para pct com piora progressiva da função renal