PRINCIPAIS MICROORGANISMOS ENVOLVIDOS EM EPISÓDIOS DE INFECÇÃO HOSPITALAR com sandra

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PRINCIPAIS MICROORGANISMOS ENVOLVIDOS EM EPISÓDIOS DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Infecções hospitalares podem ser causadas tanto por bactérias, fungos e vírus. As bactérias são o grupo de patógenos que mais se destaca. Esse grupo constitui a flora humana e normalmente podem não causar riscos a indivíduos saudáveis, contudo e, indivíduos com estado clínico comprometidos podem ser agentes de infecções, conhecidas como bactérias oportunistas.
O segundo grupo de importância médica nas infecções hospitalares são os fungos, sendo o Candida albicans e o Aspergillus os patógenos mais freqüentes. Os fungos são responsáveis por aproximadamente 8% das infecções hospitalares. Dentre as viroses, o vírus da hepatite B e C, enteroviroses e viroses associadas com pneumonia hospitalar são comumente registrados. As viroses representam por volta de 5% das infecções (ANVISA, 2004).
Os patógenos implicados nas infecções hospitalares são transmitidos ao indivíduo tanto via endógena, ou seja, pela própria microbiota do paciente, quanto pela via exógena. 
Segundo “O Manual de Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção em Serviços de Saúde” (ANVISA, 2004), os patógenos que lideram no ranking das infecções hospitalares são:
	Patógeno
	Sítios comuns de isolamento do patógeno
	
	
	Bactérias Gram negativas
	
	Escherichia coli
	Trato urinário, feridas cirúrgicas, sangue
	Pseudomonas sp
	Trato urinário, trato respiratório, queimaduras
	Klebsiella sp
	Trato urinário, trato respiratório, feridas cirúrgicas
	Proteus sp 
	Trato urinário, feridas cirúrgicas
	Enterobacter sp
	Trato urinário, trato respiratório, feridas cirúrgicas
	Serratia sp
	Trato urinário, trato respiratório, feridas cirúrgicas
	
	
	Bactérias Gram positivas
	
	Streptococcus sp
	Trato urinário, trato respiratório, feridas cirúrgicas
	Staphylococcus aureus
	Pele, feridas cirúrgicas, sangue
	Staphylococcus epidermitis
	Pele, feridas cirúrgicas, sangue
	
	
	Fungi
	
	Candida albicans
	Trato urinário, sangue
	
	
Bactérias Gram-Negativas
Pseudomonas sp
	Pseudomonas aeruginosa é o mais freqüente Gram-negativo não fermentador isolado nos laboratórios de microbiologia clinica, é um dos microrganismos mais ubiquitários, pois é encontrado no solo, na água, nos vegetais, nos animais, nos alimentos e nos mais diversos ambientes hospitalares. Dificilmente, poderia causar uma infecção em um indivíduo imunocompetente, sendo necessária uma alteração substancial das defesas de primeira linha do organismo. Tais alterações podem decorrer de alterações nas barreiras mucosas ou cutâneas como traumas, cirurgias, queimaduras, transplantes, uso prolongado de cateter; de uma imunodepressão fisiológica como prematuros, neonatos, idosos; de uma imunodepressão terapêutica como uso de corticóides; ou de uma imunodepressão clínica, como diabetes, neoplasia (TRABULSI, 2008). 
Implicação na escolha de antimicrobianos
As infecções por estes microrganismos envolvem diferentes órgãos e tecidos sendo seus fatores de virulência diversificados e em grande número. Alguns fazem parte da estrutura celular (como fímbrias, flagelos, lipopolissacarídeo e alginato) e outros são produtos extra-celulares (biofilme, exotoxina A, exoenzina S, dentre outros). 
É naturalmente resistente à maioria dos antibióticos usados no tratamento das infecções causadas por outras bactérias Gram-negativas, além de poder adquirir resistência de maneira relativamente fácil aos antibióticos após exposição prévia.
	
Abordagem diagnóstica
O diagnostico é realizado através do isolamento, da identificação e do estudo da sensibilidade aos antibióticos. O isolamento e a identificação tornam-se fácil pela versatilidade do microorganismo na utilização dos nutrientes, o que permite um crescimento rápido em praticamente todos os meios líquido e sólidos usados na rotina, inclusive o ágar MacConkey. Para fins de vigilância epidemiológica, a espécie pode ser caracterizada fenotipicamente pela análise do perfil de resistência antibacteriana, sorotipagem, fagotipagem e/ou por métodos genótipos mais onerosos de alto poder discriminativo.
Enterobacteriaceae
	
São bacilos que apresentam membrana citoplasmática, espaço periplásmico, peptideoglicano ou mureína e membrana externa. A maioria apresenta filamento flagelar que nasce no citoplasma e muitas possuem cápsulas ou estrutura tipo capsular conhecidos como antígenos K. A membrana externa contém LPS, porinas e diferentes tipos de fimbrias. Fazem parte da família Enterobacteriaceae a Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Enterobacter sp e Serratia sp.
Escherichia coli
A Escherichia coli é o patógeno mais comumente encontrado nas infecções de trato urinário, ela faz parte da flora normal de indivíduos saudáveis, entretanto, certas cepas podem causar infecção extra e intra- intestinal em indivíduos imunodeprimidos, assim como em indivíduos saudáveis. Infecção do trato urinário, bacteremia, meningite e diarréia são as síndromes mais comuns causadas por um limitado número de clones patogênicos de Escherichia coli (PEGAR REFERENCIA CORRETA COM SANDRA).
Klebsiella sp
Possui duas espécies, K. oxytoca e K. pneumoniane, esta ultima com três subespécies (pneumoniae, rhinoscleromatis e ozaenae). K. pneumoniane é uma causa importante de pneumonias, bacteremias e de infecções em outros órgãos. É uma bactéria com relevância crescente nas infecções hospitalares e na condição de patógeno oportunista, freqüentemente causam infecções em pacientes imunocomprometidos, assim as populações de maior risco incluem os recém-nascidos, pacientes cirúrgicos, portadores de neoplasias e diabetes. Há evidencias também que alguns procedimentos invasivos em pacientes hospitalizados, como utilização de cateter vesical e/ou intubação para ventilação mecânica sejam fatores de risco para a colonização de K. pneumoniae (TRABULSI, 2008)
Proteus sp
Proteus mirabilis é a espécie mais importante, principalmente em relação a infecções urinárias adquiridas na comunidade e em hospitais. Acredita-se eu a alcalinização da urina durante as infecções urinárias causadas por estes organismos contribua para a formação de cálculos urinários (TRABULSI, 2008)
Enterobacter sp
Duas espécies, E. cloaceae e E. erogenes, predominam sobre todas as demais como causa de infecções humanas em vários órgãos. Uma característica importante das duas é a capacidade de contaminar equipamentos médicos e soluções para uso parenteral.
Serratia sp
	A grande maioria das infecções é causada pela Serratia marscescens, que costuma contaminar equipamentos médicos e soluções com baixo poder desinfetante.
Implicação na escolha de antimicrobianos
As enterobactérias apresentam ou produzem uma gama enorme de fatores de virulência comprovados e potencias. Com relação aos patógenos que causam bacteremias e septicemias apresentam particular importância os antígenos K que compreendem as cápsulas propriamente ditas. De modo geral, a cápsula protege o patógeno da ação dos fagócitos e dos anticorpos (TRABULSI, 2008).
Em relação ao tratamento podem ser naturalmente resistentes a vários antibióticos e adquirir resistência a praticamente todos eles. A resistência está relacionada a mutações ou a aquisição de fatores R. Na maioria das vezes a resistência é múltipla, que está diretamente relacionada ao uso freqüente de antibióticos, assim há a necessidade de pesquisar o perfil de sensibilidade de cada cepa isolada.
Abordagem diagnóstica
O diagnóstico tem como base o isolamento da enterobacteriácea e sua identificação. O isolamento não oferece dificuldade, contudo a identificação sim. Assim, algumas características são úteis para a identificação como odor de crescimento (E. coli exala odor de esperma e P. mirabilis de putrefação), morfologia das colônias (E. coli em placa de MacConkley formam colônias altamente sugestivas da espécie, já P. mirabilis tem um melhor crescimento nas placas de ágar sangue), pigmentação (Serratia marcesnesproduz um pigmento característico vermelho), além da utilização de testes bioquímicos.
Bactérias Gram-Positivas
Streptococcus sp
	O streptococcus compreendem um conjunto heterogêneo de cocos que se dividem num só plano, agrupando-se em cadeias de tamanho variável (TRABUlSI, 2008). Nesse grupo encontramos as espécies S. agalactiae, S. pneumoniae e S. pyogenes.
Streptococcus agalactiae
Pode colonizar assintomaticamente a vagina de mulheres e causar infecções graves em recém-nascidos, principalmente devido à imaturidade do sistema imunológico da criança. O que também pode facilitar as infecções em adultos e idosos portadores de doenças que comprometem as defesas do organismo.
Implicação na escolha de antimicrobianos
A parede celular é constituída por peptideoglicano (composto por açúcares aminados, glicosamina, ácido murâmico, glicose, galactose e ramnose), vários carboidratos, ácido teicóico e proteínas. Apresenta também cápsula polissacarídica de composição variável e algumas estruturas heterogêneas associadas à parede celular que servem como base de estudos epidemiológicos, assim como de patogenicidade da espécie e desenvolvimento de vacinas, uma vez que o grau de virulência parece estar relacionado à composição das estruturas de superfície. 
No tratamento o antibiótico de escolha continua sendo a penicilina, em doses 10 vezes superiores às usadas, por exemplo, para o tratamento das infecções causadas pelo S. pyogenes. Como pode ocorrer tolerância, uma alternativa recomendada é a associação de penicilina com gentamicina ou outro aminoglicosídeo. Em pacientes alérgicos a β-lactâmicos, recomenda-se a administração de eritromicina (TRABUISI, 2008).
Para prevenção em recém-nascidos, pode ser administrado via parenteral da ampicilina intra-partum e ainda existem diversos estudos em andamento sobre vacinas à base de polissacarídeos capsulares.
Abordagem diagnóstica
Em pacientes portadores, o material para diagnostico deve ser colhido da vagina, cérvice uterina e região anorretal, em recém-nascidos, a partir do cordão umbilical, canal auditivo externo, garganta e reto e nas crianças com sintomas, deve ser coletado do sangue, liquor e urina.
Contudo, existirem áreas de microbiota anormal, basta à semeadura em placas de ágar sangue e em um meio de enriquecimento. É usado o teste CAMP, que é baseado na identificação de uma substância produzida por GBS, a qual potencializa a ação hemolítica da β-lisina de Staphylococcus aureus, tendo como efeito a formação de uma área de hemólise sinérgica, em forma de seta ou meia-lua, quando esses dois microrganismos são semeados sob a forma de estrias perpendiculares em placas de contendo ágar sangue de carneiro.
Streptococcus pneumoniae
Tem inicio com a colonização da nasofaringe e a partir dessa região podem alcançar o ouvido médio e os pulmões, e ainda entrar na corrente circulatória por meio de mecanismos ainda não estabelecidos. Pneumonia, meningite, bacteremia, otite média e sinusite são as doenças mais frequentes associadas.
Implicação na escolha de antimicrobianos
Os principais fatores de virulência incluem a cápsula, a parede celular e várias proteínas localizadas na superfície da célula ou no citoplasma. Durante um longo período, esses microrganismos foram considerados sensíveis à penicilina, contudo, na década de 70 foi detecta amostras resistes. Quando a resistência não é encontrada usa-se então como antimicrobiano a penicilina e quando o nível de resistência é elevado, outros devem ser usados como cloranfenicol, eritromicina, sulfametoxazol-trimetoprim e tetraciclina. Já existem duas vacinas disponíveis, uma contendo os antígenos capsulares dos 23 sorotipos mais frequentes, e outra, mais recente, conjugada com uma proteína, com intenção de induzir memória imunológica. 
Abordagem diagnóstica
A abordagem clássica é a cultura em ágar sangue e ágar chocolate. No ágar sangue, os pneumococos formam colônias circundadas por halos de α-hemólise, que podem ser facilmente identificadas através de testes simples, tais como o de suscetibilidade à optoquina e o de bile-solubilidade. Em casos de meningite deve ser precedida do exame microscópio de esfregaços corados pelo Gram, pois a presença de diplococos Gram-positivos no material é altamente sugestiva de meningite pneumocócica. A técnica imunológica de PCR (metodologia da reação em cadeia da polimerase) também pode ser utilizada.
Streptococcus pyogenes
A maioria das infecções tem inicio nas vias aéreas superiores (faringe) ou na pele. Nas infecções de faringe o estreptococo é transmitido de modo geral por meio de aerossóis e a primeira etapa de infecção consiste em sua adesão no epitélio da mucosa. As infecções cutâneas são geralmente adquiridas por contado com pacientes portadores de piodermites e se instalam quando a pele apresenta lesões provocadas por traumas, picadas de inseto e cirurgias.
Implicação na escolha de antimicrobianos
O S. pyogenes possui vários constituintes celulares e produzem diversas substancias que contribuem em maior ou menor grau para sua virulência (TRABULSI, 2008). A cápsula é constituída de ácido hialurônico, quimicamente idêntico ao existente no organismo humano, e sua relação à virulência, a principal é função é a de proteger a bactéria das células fagocitárias. Substâncias como a proteína M, proteína F, peptidase de C5, proteína inibidora do complemento, além das enzimas como estreptoquinase, desoxirribonuclease e hialuronidase e o ácido lipoteicóico contribuem para o fator de virulência da bactéria.
Vários antibióticos apresentam boa atividade, contudo o de melhor escolha é a penicilina G. Em relação a vacinas, o antígeno mais usado para seu preparo é a proteína M (em estudo).
Abordagem diagnóstica
O diagnóstico bacteriológico é feito pelo isolamento e identificação do microrganismo que pode ser facilmente obtido em placas de ágar sangue, onde as bactérias formam colônias β-hemolíticas. Muitas vezes é importante saber o tipo da amostra envolvida, onde o sistema clássico para essa identificação tem por base a variabilidade da porção N-terminal da proteína M, que permite dividir a espécie em mais de 80 sorotipos detectáveis por técnicas sorológicas.
O diagnóstico sorológico basea-se no fato dos pacientes infectados produzirem anticorpos contra estreptolisina O, hialuronidase e desoxirribunoclease.
Staphylococcus aureus
As manifestações clínicas causadas pelo S. aureus podem ser divididos em infecções superficiais tais como abscessos cutâneos e as infecções de feridas; as infecções sistêmicas, tais como bacteremia, e os quadros tóxicos tais como síndrome do choque tóxico, síndrome da pele escaldada e a intoxicação alimentar. Assim, pode-se observar que em alguns processos predomina-se o quadro infeccioso caracterizado por danos diretos ao hospedeiro enquanto em outros o quadro é de intoxicação podendo a bactéria estar presente no organismo ou não.
Implicação na escolha de antimicrobianos
Os principais fatores de virulência são os componentes da superfície celular e toxinas, além de algumas enzimas. A cápsula é polissacarídica, cuja principal função é a de proteger a bactéria contra a fagocitose; peptideoglicano e ácidos teicóicos contribuem ativando a via alternativa do complemento e estimulando a produção de citocinas, a proteína A liga-se à porção Fc das IgG impedindo que esses anticorpos interajam com as células fagocitárias.
Embora o S. aureus possa ser suscetível à ação de várias drogas ativas contra bactéria Gram-positivas (penicilinas, cefalosporinas, eritromicina, aminoglicosídeos, tetraciclinas e cloranfenicol), é também reconhecido pela elevada capacidade de desenvolver resistência a todas. Portanto, a antibioticoterapia adequada das infecções deve ser precedida da escolha da droga com base nos resultados de teste de suscetibilidade (TRABULSI, 2008).
Abordagem diagnóstica
O diagnóstico é feito pelo exame bacterioscópico de esfregaços corados pelo Gram, isolamento e identificação do microrganismo.No exame de secreções purulentas as células podem ser observadas formando arranjos em cachos ou isoladamente. O isolamento é realizado nos meios de cultura comuns como ágar sangue, onde a bactéria forma colônias relativamente grandes e com frequência β-hemolíticas. Ao exame microscópico observam-se cocos agrupados em forma de cachos de uva.
O diagnóstico de intoxicação alimentar é realizado pela pesquisa das enterotoxinas nos alimentos ingeridos e no material oriundo do vômito do paciente.
Em várias situações e, particularmente, no caso de surtos epidêmicos de infecções hospitalares pode ser necessário fazer a tipagem das amostras de S. aureus, com a finalidade de se identificar a origem e a disseminação das infecções.
Staphylococcus epidermidis
Nas ultimas décadas estes microrganismos vem sendo reconhecidos como importantes agentes de doenças humanas, principalmente devido ao aumento no número de indivíduos imunocomprometidos e no uso de procedimentos invasivos. As principais doenças causadas estão associadas ao uso de dispositivos médicos implantados, tais como cateteres e próteses. Incluem bacteremias/septicemias, endocardites, meningites, peritonites, endoftalmetite, osteomielites, artrites, infecções do trato urinário e várias outras dependendo do tipo de cateter ou prótese bem como a localização desses dispositivos (TRABULSI, 2008).
É constituinte da microbiota normal da pele e das mucosas, podendo causar infecções em indivíduos expostos a fatores de risco. A infecção geralmente ocorre em ambientes hospitalares, durante tratamentos e intervenções cirúrgicas, onde são utilizados cateteres e implantes plásticos ou metálicos.
Implicação na escolha de antimicrobianos
O S. epidermidis não apresenta um grande arsenal de enzimas e toxinas e por conta disso o curso das infecções tende a ser subagudo ou crônica. Esse microrganismo apresenta a capacidade de aderir à superfície de polímeros, formando biofilmes, que pode ser considerado seu principal fator de virulência. Além de funcionar com reservatório de bactérias, o biofilme dificulta a penetração e difusão de antimicrobianos e dos elementos de defesa do organismo.
Em relação ao tratamento seu perfil de resistência é muito parecido com o S. aureus, sugerindo a existência de uma provável transferência de genes de resistência de uma espécie para outra. Um percentual de amostras circulantes em hospitais apresenta resistência a meticilina/oxacilina e à maioria dos antibióticos recomendados para uso em casos de infecções estafilocócicas. Dessa forma, teste de suscetibilidade devem ser realizados antes da prescrição de medicamentos nos tratamentos de infecções estafilocóccicas.
Abordagem diagnóstica
Pode ser isolado em meios de cultura comuns, tais como ágar tripticase soja, o ágar infuso de coração e cérebro e o ágar sangue, onde geralmente apresenta colônias não pigmentadas ou esbranquiçadas e não hemolíticas. A diferença entre S. aureus e S. epidermidis é feita pelo teste de coagulação, o qual é positivo para S. aureus e negativo para S. epidermidis.
FUNGOS
Candida albicans
	A três tipos de doença humana estão associados a elementos fungicos: alérgicas, toxicas e infecciosas. A Candida albicans está associada as doenças infecciosas onde o agente possui propriedade de agir como patógeno primário ou oportunista, é do tipo micose superficial (mucocutâneas) pois possui localização na pele e anexos. Podem determinar lesões na pele, unhas e mucosas de indivíduos que apresentam fatores predisponentes intrínsecos ou extrínsecos ao hospedeiro.
Implicação na escolha de antimicrobianos
Os fatores de virulência têm sido pouco estudados entre os fungos. Para C. albicans, ocorre à aderência as células epiteliais, da pele ou mucosas, seguida da multiplicação da levedura, com formação posterior de tubo germinativo e filamentação. Logo a seguir, a produção das exoenzimas, proteinase e fosfolipase permitiria a penetração da levedura nas células, ocasionando resposta inflamatória, como ocorre nos tecidos.
No tratamento de micoses, devem ser considerados aspectos como tipo de micose e seu agente etiológico, estado geral do paciente e os antifúngicos que são relativamente limitados. No caso da C. albicans, fatores predisponentes devem ser corrigidos, antes do uso de qualquer droga. Compostos de iodo, violeta de genciana, nistatina e derivados imidazólicos são as drogas mais comuns utilizadas no tratamento (TRABULSI, 2008)
Abordagem diagnóstica
Os cultivos em ágar Sabouraud glicose desenvolvem-se rapidamente, apresentando consistência cremosa, cor creme, com a produção de blastoconídios e pseuso-hifas. A formação de tubos germinativos, em soro fetal bovino, a 37◦C e/ou a produção de clamidoconídios em ágar fubá + tween 80, identificam C. albicans.
TRABULSI, LR; ALTERTHUM, F. Microbiologia. 5ª ed. São Paulo: Atheneu, 2008.
Manual de microbiologia clinica para o controle de infecção no serviço de saúde. Anvisa 2004 
Revista prática hospitalar ano X numero 60 novembro e dezembro de 2008- Analise dos perfis de resistência de Escherichia coli e Klebisiella pneuminuae isoladas em Uniculturas. (pegar referencia do Sandra).