Condutas Médicas no paciente com distúrbios ácido básicos.Curso de Condutas Médicas nas Intercorrências em Paciente Internado.CREMEC

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Distúrbio ácido-básico
Ricardo Victor
Anestesiologia - SBA
Terapia Intensiva – AMIB
Clínica Médica – SBCM
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Caso
Masc, 44a, moderadamente desidratado, foi admitido com história de 02 dias de diarréia aguda. Eletrólitos: Na+ 134, K+ 2.9, Cl- 108, HCO3- 16, Uréia 60, Cr 1.5. GA: pH 7.31     pCO2 33 mmHg           HCO3 16   pO2   93 mmHg
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Abordagem passo-a-passo
História e Exame Físico
Ver o pH
Ver o HCO3 e o pCO2 
Distinguir a alteração inicial da resposta compensatória (A alteração inicial será o valor anormal que se correlaciona com o pH)
Identificar o distúrbio específico
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Manter a relação PCO2/HCO3- 
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↓pH = 0.008 × ∆ PCO2 
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Abordagem passo-a-passo
5 - Se acidose metabólica, veja o Anion Gap.         - Se elevado (> 16), acidose devido a CULT. (Cetoacidose, Uremia, Acidose Láctica, Toxinas)         - SE anion gap normal, diarréia ou ATR
6 - O grau de compensação é adequado?
7 – Anion gap elevado. Calcular o delta anion gap. Relaciona a elevação do anion gap com a proporcional diminuição do HCO3.
 ΔAnion gap=(anion gap - 10) / (24 - HCO3)
 Quando ΔAnion gap <1 sugere acidose metabólica não anion gap; se > 1,6 sugere alcalose metabólica concomitante
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Caso
Masc, 44a, moderadamente desidratado, foi admitido com história de 02 dias de diarréia aguda. Eletrólitos: Na+ 134, K+ 2.9, Cl- 108, HCO3- 16, Uréia 60, Cr 1.5. GA: pH 7.31     pCO2 33 mmHg           HCO3 16   pO2   93 mmHg
Baseado na história
Acidose com anion gap normal devido à diarréia
Anion gap elevado devido a acidose láctica secundária a hipovolemia e hipoperfusão
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Na
 140 
HCO3
24
Cl
100
Cátions
Ânions
 mEq/l
AG
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Caso
Masc, 44a, moderadamente desidratado, foi admitido com história de 02 dias de diarréia aguda. Eletrólitos: Na+ 134, K+ 2.9, Cl- 108, HCO3- 16, Uréia 60, Cr 1.5. GA: pH 7.31     pCO2 33 mmHg           HCO3 16   pO2   93 mmHg
Ver o pH
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Caso
Masc, 44a, moderadamente desidratado, foi admitido com história de 02 dias de diarréia aguda. Eletrólitos: Na+ 134, K+ 2.9, Cl- 108, HCO3- 16, Uréia 60, Cr 1.5. GA: pH 7.31     pCO2 33 mmHg           HCO3 16   pO2   93 mmHg
Qual o processo? Ver o pCO2 e HCO3
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Caso
Masc, 44a, moderadamente desidratado, foi admitido com história de 02 dias de diarréia aguda. Eletrólitos: Na+ 134, K+ 2.9, Cl- 108, HCO3- 16, Uréia 60, Cr 1.5. GA: pH 7.31     pCO2 33 mmHg           HCO3 16   pO2   93 mmHg
Calcular o anion gap
Na - (Cl + HCO3-) = 134 -(108 + 16) = 10 
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Caso
Masc, 44a, moderadamente desidratado, foi admitido com história de 02 dias de diarréia aguda. Eletrólitos: Na+ 134, K+ 2.9, Cl- 108, HCO3- 16, Uréia 60, Cr 1.5. GA: pH 7.31     pCO2 33 mmHg           HCO3 16   pO2   93 mmHg
Compensação adequada?
PCO2 = 1.5 × [HCO3-] + 8 ± 2 = 1.5 ×16 + 8 ± 2 = 30-34.
Conclusão:
Acidose metabólica com anion gap normal mais provavelmente resultante de diarréia 
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Caso 2
Masc de 42 anos que foi encontrado desacordado com uma garrafa de licor perto, sendo trazido ao Serviço de Emergência: PA=120/80 mm Hg FC=110 bpm, FR=28 irpm, Tax.=37 oC, as pupilas eram fracamente responsivas à luz e os reflexos profundos eram vivos. Os exames laboratoriais revelaram: Na+=135 mEq/L, K+=5 mEq/L, Cl-=97 mEq/L pH=7,10, PaCO2
=35 mm Hg, HCO3-=12 mEq/L PaO2 =90 mm Hg em ar ambiente,Uréia=30 mg/dl, creatinina=1,5 mg/dl, glicose=110
Qual o diagnóstico do distúrbio ácido básico primário? 
Ver o pCO2 e HCO3
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Caso 2
Na+=135 mEq/L, K+=5 mEq/L, Cl-=97 mEq/L pH=7,10, PaCO2=35 mm Hg, HCO3-=12 mEq/L PaO2 =90 mm Hg em ar ambiente,Uréia=30 mg/dl, creatinina=1,5 mg/dl, glicose=110
Qual o valor do anion gap?
 AG=135 - (97+12) = 36 mEq/L	
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Caso 2
 Na+=135 mEq/L, K+=5 mEq/L, Cl-=97 mEq/L pH=7,10, PaCO2=35 mm Hg, HCO3-=12 mEq/L PaO2 =90 mm Hg em ar ambiente,Uréia=30 mg/dl, creatinina=1,5 mg/dl, glicose=110
Compensação adequada?
PCO2 = (1.5 × [HCO3-]) + 8 ± 2
24 a 28 
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Caso 2
 Na+=135 mEq/L, K+=5 mEq/L, Cl-=97 mEq/L pH=7,10, PaCO2=35 mm Hg, HCO3-=12 mEq/L PaO2 =90 mm Hg em ar ambiente,Uréia=30 mg/dl, creatinina=1,5 mg/dl, glicose=110
O próximo passo é calcular o delta anion gap
ΔAnion gap = (36 - 10)/(24 - 12)=2,2
Conclusão:
acidose metabólica com anion gap elevado, acidose respiratória e alcalose metabólica simultâneas! Distúrbio ácido-base tríplice !
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Caso 3
Masc, 60 a,internado para trat de pneumonia com clindamicina e levofloxacina. Três dias após alta hospitalar deu entrada na Emerg com diarréia severa, dor abdominal e hipotensão. Gaso: pH-7,29; pCO2 25; pO2 89; HCO3 10. Na- 129, Cl 99; Glicose 135.
Passo 1- pH baixo (acidemia)
Passo 2 – pCO2 baixo e bicarbonato baixo. Distúrbio primário – acidose metabólica
Passo 3- AG elevado. Acidose com elevação do AG
Passo 4- A alcalose respiratória é o mecanismo compensatório. PCO2 = (1.5 × [HCO3-]) + 8 ± 2 
 ou 23 ± 2
 Passo 5- Delta anion gap de 1,66 . Alcalose metabólica concomitante.
 Diarréia (C. Diffiicile)
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Princípios do tratamento
Deve se sempre fazer o tratamento causal que, por
si só, é suficiente em grande parte das alterações do EAB.
O tratamento deve fundamentar-se em dosagens
freqüentes e seriadas dos gases e do pH sangüíneo.
Não confiar de forma absoluta em qualquer resultado de laboratório.
Não corrigir as alterações muito rapidamente.
Normalizar inicialmente o volume sangüíneo e a perfusão tecidual.
Não corrigir o pH, o cálcio e o potássio isoladamente
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Acidose metabólica
NaHCO3 -em média, 2mEq/kg de bicarbonato de sódio como dosagem inicial, seguida por doses adicionais criteriosas.
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Alcalose metabólica
Reposição de cloretos
Hidratação
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Obrigado
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