Gastro Constipação

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Scheila Maria 
2016 
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GASTRO – CONSTIPAÇÃO 
 
 
 Definição: Constipação é uma condição na qual a freqüência ou quantidade de defecação 
é reduzida. 
 Critérios de ROMA II: 
o Esforço pelo menos 25% das evacuações 
o Fezes endurecidas ou fragmentadas em pelo menos 25% das evacuações 
o Sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das evacuações 
o Sensação de obstrução ou interrupção da evacuação em pelo menos 25% das 
evacuações 
o Manobras manuais para facilitar pelo menos 25% das evacuações 
o Menos de 03 evacuações por semana 
São considerados constipados aqueles que apresentam 2 ou mais desses sintomas por pelo 
menos três meses (não necessariamente consecutivos) no último ano. 
 Mais comum em mulheres – 4 x mais frequente no sexo feminino 
 Etiologia: 
o Fatores dietéticos: baixa ingestão de fibras, baixa ingestão hídrica 
o Fatores gerais: falta de exercícios, pacientes acamados 
o Congênita: aganglionose, meningocele, tumores medulares ou sacrais neonatais 
o Endócrina: hipotireoidismo, hipercalcemia, hipocalemia... 
o Neurológica: Parkinson, lesões medulares, AVC prévio 
o Cirurgias abdominais 
o Metabólicas: diabetes melittus 
o Distúrbios intestinais: CA, pólipos, SII, endometriose, megacólon. 
o Medicamentos: opióides, antidepressivos, ferro, antipsicóticos... 
o Idiopática: Inércia colônica, obstrução de saída [retocele, enterocele, anismus] 
 Inércia colônica: distúrbio de etiopatogenia ainda desconhecida caracterizada por 
dismotilidade generalizada dos cólons, causando constipação crônica incapacitante que 
costuma não responder a medidas conservadoras. Quando não há resposta ao 
tratamento clínico indica-se a cirurgia que consiste na colectomia total com 
ileorretoanastomose, visto que as ressecções segmentares não apresentam resultados 
satisfatórios. 
 Enterocele: herniação do saco peritoneal entre o reto e a vagina, no interior da qual 
podem ser encontradas alças de intestino delgado. Sua causa exata não é conhecida. A 
correção da enterocele é cirúrgica e consiste na plicatura do fundo de saco. 
 Sigmoidocele: presença do sigmóide numa herniação do fundo de saco de douglas 
entre o reto e a vagina. As sigmoidoceles podem ser de primeiro, segundo ou terceiro 
graus. A de terceiro grau é de tratamento cirúrgico e consiste na sigmoidectomia. 
 Anismus: contração paradoxal do puborretal 
 
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 Exames complementares 
o Laboratoriais 
o Colonoscopia 
o Enema opaco 
o Biópsia retal 
o Manometria anorretal 
o Tempo de trânsito colônico 
o Defecograma 
 Tempo de trânsito colônico: 20 A 24 marcadores são engolidos. São feitas chapas de 
RX no D1 (24 h), D3 (72 h) e D5 (120 h). A retenção de mais de 20 % dos marcadores 
é diagnóstico de inércia colônica. Uma vez tendo sido feito o diagnóstico de inércia 
colônica, é preciso afastar pandismotilidade com um trânsito de delgado utilizando 
radioscopia. 
 Tratamento: 
o Aumentar ingestão de fibras – 30 a 35 g / dia 
o Aumentar ingestão de água – 2 a 2 ,5 litros/dia 
o Estimular atividade física 
o Evitar alimentos constipantes 
o Horário e obediência do reflexo da evacuação 
o “Laxantes – uso racional – preferencialmente osmóticos” 
o “A investigação das outras causas deve ser iniciada quando não há resposta às 
medidas iniciais ou quando já existe suspeita de uma causa específica já na 
primeira consulta.” 
 
OBS: Os laxativos devem ser usados com muita cautela e por curto período de tempo. Tem 
indicação especial nos casos de suspeita de constipação secundária. O laxante catártico 
estimula os plexos de Meissner e Auerbach a produzir o reflexo de evacuação. O laxante 
osmótico têm outro mecanismo de atuação. 
CASO CLÍNICO 1: 
 Paciente de 27 anos com história de que há cerca de 4 anos está com dificuldade para 
evacuar. Ritmo intestinal de 1 vez a cada 4 a 5 dias com fezes bastante ressecadas. Refere 
ainda sangramento anorretal ao evacuar, em pequena quantidade, de coloração vermelho 
vivo sem proctalgia associada. 
 Nega co-morbidades, uso de medicamentos, cirurgias prévias. 
 Ao exame físico: abdome normal. Proctológico: doença hemorroidária grau II. 
 
Conduta? OD com suplemento de fibras. Ligadura elástica das hemorroidas. Paciente 
jovem, sem provável causa secundária da sua constipação tem provável ingesta inadequada de 
fibras e/ou líquido. 
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CASO CLÍNICO 2: 
 Paciente de 30 anos com história de ressecamento há aproximadamente 6 meses associado 
a proctalgia e sangramento anorretal durante a evacuação, em pequena quantidade, de 
coloração vermelho vivo. Ritmo intestinal de 1 vez a cada 7 dias. Refere ter gastrite em uso 
contínuo de hidróxido de alumínio. Nega cirurgias prévias. 
 Ao exame físico: abdome normal. Proctológico: fissura crônica em comissura anal posterior 
com plicoma sentinela e hipertonia esfincteriana ao toque. 
Conduta? Trata-se de um caso de constipação secundária ao uso de hidróxido de alumínio. 
Devemos suspender hidróxido de alumínio, repetir EDA. OD com suplemento de fibra 
solúvel e tratar a fissura anal. 
CASO CLÍNICO 3: 
 Paciente de 27 anos com queixa de fezes ressecadas há cerca de 2 anos, com piora 
progressiva. Ritmo intestinal de 1 vez a cada 5 a 7 dias, com fezes em sibalos. Refere ainda 
que bebe muita água e come frutas e verduras todos os dias e mesmo assim não consegue 
evacuar. 
 Nega co-morbidades, cirurgias prévias. Exame físico e proctológico: normais 
Conduta? Já que a paciente já está ingerindo fibras e líquidos adequadamente, trata-se 
possivelmente de um caso de constipação secundária. A conduta inicial deve ser a de iniciar 
investigação + associar um laxante osmótico (lactulona ou macrogol). Manter a ingesta 
adequada de frutas, verduras, folhas e água. 
o Investigação: Hemograma, ureia, creatinina, glicemia, cálcio, potássio, magnésio, T3, 
T4, TSH, reação de Machado Guerreiro. [Os exames revelaram T4 baixo e TSH elevado – 
conclusão: constipação intestinal secundário a hipotireoidismo.] 
Conduta? Iniciar reposição de hormônio tireoidiano e investigar causa do hipotireoidismo. 
CASO CLÍNICO 4: 
 Paciente de 57 anos com queixa de ressecamento há 6 meses com piora progressiva, 
chegando a ficar 10 dias sem evacuar, associado a fraqueza e perda de peso (10 Kg em 1 
ano). Refere ainda que as fezes estão saindo afiladas (fezes em fita). Informa ser hipertenso 
controlado com captopril. Nega cirurgias prévias. 
 Exame físico: paciente com queda do estado geral, descorado ++/IV, eupneico, anictérico. 
Abdome plano, simétrico, indolor à palpação, sem visceromegalias ou massas palpáveis. 
Exame proctológico: presença de fezes escurecidas no dedo de luva. 
Conduta? A história é compatível com constipação secundária a provável neoplasia de cólon 
esquerdo alto (constipação recente com fezes escurecidas). A conduta inicial deve ser: OHD + 
laxante osmótico + iniciar investigação para constipação secundária e, neste caso, por se tratar 
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de uma paciente com idade superior a 50 anos e ter sinais e sintomas compatíveis com 
neoplasia de cólon devemos acrescentar uma colonoscopia já na fase inicial da investigação. 
o Investigação: Hemograma, ureia, creatinina, glicemia, cálcio, potássio, magnésio, T3, 
T4, TSH, reação de Machado Guerreiro. [Os exames laboratoriais revelaram uma anemia 
microcítica e hipocrômica. A colonoscopia mostra presença de lesão vegetante em cólon 
descendente proximal, ocupando ¾ da luz, que impedia a progressão do aparelho. A 
biópsia revelou: adenocarcinoma bem diferenciado. ] 
Conduta? Tratamento cirúrgico (colectomia a esquerda) 
CASO CLÍNICO 5: Paciente de 32 anos de idade com história de ressecamento intestinal associado a 
desconforto abdominal por gás há cerca de 3 anos. Informa que só consegue evacuar se 
fizer uso de laxativos. Informa uso regular de lactopurga (bisacodil) há 5 anos, sendo que 
teve de aumentar a dose porque já não estava fazendo mais efeito. Nega cirurgias prévias, 
co-morbidades. 
 Exame físico e exame proctológico: normais 
Conduta? Orientar suspender laxante catártico. OHD + fibras + pode associar um laxante 
osmótico + lavagem intestinal com água se ficar mais de 3 dias sem evacuar. 
Paciente retorna ao consultório informando que só consegue evacuar se fizer uso de lavagem 
intestinal 
 
Conduta? Iniciar investigação para constipação secundária. 
o Investigação: Hemograma, uréia, creatinina, glicemia, cálcio, potássio, magnésio, T3, 
T4, TSH, reação de Machado Guerreiro. [Todos os exames normais] 
Conduta? Continuar investigação: colonoscopia, enema opaco, Ultrassonografia de abdome 
total. [Todos resultados normais.] 
Conduta? Continuar investigação: tempo de trânsito colônico [Resultado: Houve retenção de 
90 % dos marcadores metálicos ao nível do cólon esquerdo após o quinto dia. Conclusão: 
inércia colônica.] 
Conduta? Tentar tratamento com prócinético (tegaserode) e cirurgia se não houver resultado 
(colectomia total com ileorretoanastomose) 
CASO CLÍNICO 6: 
 Paciente de 45 anos com queixa de intenso esforço evacuatório e tenesmo há 4 anos. Nega 
sangramento retal. Ritimo intestinal de 1 vez ao dia, porém tem que colocar muita 
força.Nega co-morbidades, cirurgias prévias, uso de medicações . 
 Exame físico: normal. Ao exame proctológico: presença de retocele. 
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Conduta? OHD + fibras solúveis (aumentar o volume fecal). Solicitar defecograma. 
Paciente retorna ao consultório informando que não melhorou. Traz resultado do 
defecograma: presença de retocele grande com retenção de 90% do contraste ao esforço 
evacuatório 
Conduta? Indicar tratamento cirúrgico da retocele