Infecto Febre de origem obscura

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Scheila Maria 
2016 
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FEBRE DE ORIGEM OBSCURA OU INDETERMINADA 
 
Definição: Febre de Origem Obscura é aquela de intensidade maior que 38,3°C (aferição oral, 
equivalente a 37,8°C axilar), aferida em várias ocasiões, com duração de pelo menos três 
semanas e após uma semana de investigação hospitalar infrutífera. Propõe-se que se 
considerem três dias de investigação hospitalar e três consultas em ambulatório. Se nesse 
período o diagnóstico não for esclarecido, define-se FOI. 
 
Etiologia em ordem de maior frequência: 
1. Infecções 
2. Doenças neoplásicas 
3. Doenças inflamatórias 
As infecções são as causas mais freqüentes de FPOO, seguidas por neoplasias sólidas e 
hematológicas, doenças inflamatórias não infecciosas (colagenoses, vasculites, 
hipersensibilidade auto-imune e doenças granulomatosas), grupo denominado miscelânea, que 
engloba as causas não classificadas em nenhum destes grupos e as causas não diagnosticadas, 
cada vez menos freqüentes. As etiologias são exemplificadas nas tabelas 1 e 2, abaixo. 
 
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OU SEJA, em relação às causas mais comuns e seus exemplos temos: 
1) ETIOLOGIA INFECIOSA: Tuberculose extrapulmonar e tuberculose miliar 
2) NEOPLASIAS: Linfoma de Hodgkin 
3) INFLAMATÓRIAS: Doença de Still e LES. 
ANOTAÇÕES DA AULA: segundo Rodrigo, o protocolo de febre de origem obscura deve ser 
usado a partir só de 21 anos, em febre maior que 37,5ºC e febre intermitente. 
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*É indicado fazer curva térmica do paciente: dia e hora em que teve febre, porque ajuda a 
verificar se a febre é intermitente, terçã e outros padrões. 
Exemplos: febre no final da tarde – leishmaniose, TB; de 2 em 2 dias – malária; febre sem 
padrão nenhum – comum em vírus. 
Definições de FOI em diversos grupos 
FOI clássica - febre ≥ 37,8ºC em várias ocasiões 
- duração ≥ 3 semanas 
- ausência de diagnóstico após 3 dias de investigação 
hospitalar ou três consultas ambulatoriais 
FOI nosocomial - pacientes internados 
- febre ≥ 37,8ºC em várias ocasiões 
- ausência de infecção ou doença incubada à admissão; 
- ausência de diagnóstico após 3 dias 
(apesar de investigação adequada incluindo pelo menos 48h 
de cultura microbiológica) 
FOI no paciente 
neutropênico 
- neutrófilos < 500mm³ 
- febre ≥ 37,8ºC em várias ocasiões 
- ausência de diagnóstico após 3 dias 
(apesar de investigação adequada incluindo pelo menos 48h 
de cultura microbiológica) 
FOI associada ao HIV - infecção pelo HIV confirmada 
- febre ≥ 37,8ºC em várias ocasiões 
- duração ≥ 4 semanas (regime ambulatorial), ou ≥ 3 dias em 
pacientes internados 
- ausência de diagnóstico após 3 dias 
(apesar de investigação adequada incluindo pelo menos 48h 
de cultura microbiológica) 
 
Abordagem inicial do paciente com FOI: 
1. Constatação da existência da febre e suas características. Descartar febres factícias, 
hipertermias habituais e aumentos fisiológicos da temperatura. 
2. História clínica minuciosa e completa, com dados epidemiológicos como lugar de origem e 
onde reside, viagens, hábitos pessoais, exposição a animais ou drogas, comorbidades, história 
sexual, patológica pregressa, familiar e ocupacional, além de anamnese dirigida. 
3. Internação hospitalar, quando necessário, seja para comprovação da febre, em casos mais 
graves, para realização de exames com algum risco ou ainda para facilitar a investigação. 
4. Exame físico detalhado repetido sistematicamente durante a evolução, incluindo ectoscopia 
completa, exame da genitália, toque retal quando indicado, exame completo das mamas, 
palpação do trajeto de artérias temporais, fundo de olho, palpação da tireóide. 
5. Pareceres especializados se necessários. 
6. Assegurar que a rotina mínima de exames complementares foi realizada – rotina inteligente 
de exames. 
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7. Suspensão dos medicamentos usados pelo paciente ou troca para outra classe daqueles que 
forem imprescindíveis; 
8. Orientação ao paciente e à família sobre toda a complexidade acerca da FPOO e a 
possibilidade de demora no diagnóstico ou até de não obter um diagnóstico, a despeito de uma 
investigação completa, dispendiosa e desgastante. 
Diagnóstico etiológico da FOI: deve-se começar pelos exames menos invasivos, reservando-se os 
mais agressivos, como a laparotomia exploradora, para as fases finais. Além disso, deverá ser 
colhida, logo que o caso for reconhecido como FOI, uma amostra de sangue. 
 
Aspectos que diferem a febre induzida por infecção da induzida por neoplasia 
Sugerem ou afastam INFECÇÃO 
Quanto maior a duração da síndrome febril, menor a probabilidade de origem infecciosa; 
As doenças infecciosas geralmente são diagnosticadas no primeiro trimestre de estudo; 
Sugerem infecção bateriana: 
 Proteína C-reativa > 100mg/l; 
 Teste com naproxeno negativo; 
 Leucocitose, com desvio à esquerda. 
Sugerem ou afastam NEOPLASIA 
Febre com duração superior a um ano afasta hipótese neoplásica; 
Sugerem causa neoplásica: 
 Presença de mialgia e artralgia 
 Teste do naproxeno positivo 
 Perda de mais de 1kg de peso corporal por semana 
 Eosinofilia sugere helmintose (especialmente esquistossomose) ou neoplasia 
(principalmente doença de Hodgkin) 
 
Investigação laboratorial: 
A investigação deve ser racional e personalizada. Qualquer indício determina a ordem e quais 
exames deverão ser realizados. Se não houver indícios, a investigação deve partir dos exames 
mais simples e menos agressivos para os mais complexos. A investigação básica para FOI sem 
indícios iniciais incluem: 
1. Primeiros exames a serem solicitados, buscando indícios fisiológicos e/ou anatômicos 
para posterior abordagem: 
 
A. Hemograma Completo: 
o Leucocitose - frequente, mas inespecífica; 
o Leucopenia – pode ser encontrada em leucoses aleucêmicas, TB miliar, linfomas, LES, 
Calazar e Febre Tifóide; 
o Eosinofilia – aponta para os diagnósticos de esquistossomose aguda, linfoma de 
Hodgkin, poliarterite nodosa e reações a drogas; 
o Linfocitose – pode ser evidenciada em TB, toxoplasmose, CMV, EBV; 
o Linfopenia - sugere doenças como HIV, LES e sarcoidose; 
o Linfócitos atípicos – reações a drogas, CMV, toxoplasmose e EBV; 
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o Trombocitose - observada em carcinomas, hipernefroma, linfomas, TB e angeíte 
temporal. 
o Trombocitopenia – comum em leucoses, linfomas, LES, vasculites e HIV; 
o Anemia hipo/micro – pode estar relacionada a sangramento oculto do TGI  
neoplasia de cólon. 
B. VHS: muito aumentado em colagenoses, neoplasias, TB, EI subaguda, osteomielite, 
abscessos e doenças mielodisplásicas. 
C. Radiografias de tórax – devem ser seriadas enquanto durar a FPOO. 
D. Hemoculturas: pelo menos três sets para bactérias aeróbias e anaeróbias, além de culturas 
para fungos e micobactérias. 
E. EAS: piúria estéril – diagnóstico de TB renal deve ser aventado; proteinúria – colagenoses 
devem ser pesquisadas. 
F. Exame parasitológico de fezes – pelo menos 3 amostras, usando os métodos de pesquisa de 
ovos leves e pesados e larvas. 
G. Uréia e Creatinina – em caso de insuficiência renal, pensar em endocardite infecciosa, TB 
renal, leptospirose, poliarterite nodosa, LES e sarcoidose. 
H. Transaminases hepáticas (AST e ALT) 
I. Fosfatase Alcalina - aumentada em doenças ósseas e hepáticas. 
J. Bilirrubina Total e Frações – para o diagnóstico diferencial de icterícias. 
K. Cálcio, fósforo, ácido úrico – podem estar aumentados em neoplasias ocultas. 
L. Sorologias para Toxoplasmose, EBV, CMV, HIV, Doença de Chagas e Histoplasmose. 
M. TSH, T4 livre - Hipertireoidismo e tireoidite subaguda. 
N. Eletroforese de proteínas - aumento monoclonal: Mieloma Múltiplo(causa incomum de 
FPOO). 
O. ASO - Febre Reumática. 
P. FAN – Fala a favor de LES se > 1: 40 e de outras colagenoses se < 1: 40. 
Q. Fator Reumatóide - positivo em 70% dos adultos com Artrite Reumatóide, mas na Doença 
de Still é negativo em 90%. 
R. cANCA - Granulomatose de Wegener. 
S. pANCA - Poliarterite nodosa (7 – 36% HbSAg +). 
T. PSA - em homens acima de 50 anos. 
U. USG de abdome total 
V. Tomografia Computadorizada de Tórax, Abdome e Pelve com contraste. 
W. Ecocardiograma transtorácico e/ou transesofágico, se indicado. 
2. Se os exames iniciais apontam alguma direção, prosseguir a investigação específica, incluindo 
outros exames laboratoriais mais específicos, exames de imagem e biópsias das regiões triadas. 
Todos os materiais obtidos devem ser enviados para estudos histopatológico e microbiológico, 
com culturas para bactérias, fungos e micobactérias. 
3. Se não há indícios, prosseguir com os seguintes exames: 
A. Sorologias para Clamídia, Listeria, Brucelose, coxsackie, Criptococose, e Rodococose 
B. Endoscopia Digestiva Alta 
C. Colonoscopia 
D. Cintilografia com 99mTc - leucócitos mononucleares – para rastreamento e localização 
anatômica de lesões inflamatórias e posterior investigação. 
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E. PET scan - Com Gálio 67 (preferencial para marcação de foco infeccioso) ou 18F-2-
deoxyglucose (FDG) para foco neoplásico. Também para rastreamento e localização para 
posterior investigação. 
F. Aspirado e Biópsia de Medula Óssea - todos os materiais obtidos devem ser enviados para 
estudos histopatológico e microbiológico com culturas para bactérias, fungos e micobactérias. 
G. Biópsia de artéria temporal, uni ou bilateral – mesmo sem nenhum outro indício, se idade 
superior a 50 anos e VHS aumentado. 
H. Videolaparoscopia ou Laparotomia exploradoras: cada vez menos utilizados! 
 
SEGUIMENTO DE PACIENTES COM FOI SEM DIAGNÓSTICO 
1º Paciente com bom estado geral que permanece com febre: segue em investigação 
ambulatorial; 
2º Paciente com bom estado geral com resolução espontânea da febre: acompanhamento 
ambulatorial por pelo menos seis meses; 
3º Paciente com instabilidade clínica e/ou sinais de gravidade: avaliar provas terapêuticas e/ou 
tratamentos empíricos. 
Prova Terapêutica: o uso indiscriminado de antibióticos retarda o esclarecimento das FPOO. 
Assim como o uso precipitado de corticosteróides altera o comportamento da febre e modifica a 
evolução clínica de muitas doenças. Porém, os tratamentos empíricos e provas terapêuticas são 
muitas vezes utilizados após longa investigação das FPOO sem êxito, principalmente quando o 
estado clínico do paciente se agrava. Há concordância entre muitos autores quanto ao 
tratamento empírico em algumas situações. Por exemplo, o tratamento para tuberculose 
quando há granulomas em qualquer resultado histopatológico, mesmo sem microorganismo 
isolado. Na presença de infiltrados pulmonares e derrames pleurais não esclarecidos, com PPD 
reator ou até mesmo quando somente há PPD reator, após investigação exaustiva, e nenhuma 
conclusão, principalmente se há agravamento do quadro. Mas no nosso meio, onde muitos 
possuem teste tuberculínico reator, pela alta prevalência de tuberculose, o PPD não será 
considerado um indício e, portanto, o tratamento empírico para tuberculose não será 
considerado nos dois últimos casos. Há consenso na literatura também para os seguintes casos: 
tratamento empírico na suspeita de Doença de Still com Salicilatos, Fenilbutazona ou corticóide 
(menor resposta); aspirina em dose antiinflamatória na suspeita de febre reumática de 
apresentação atípica e corticóide para arterite temporal. O uso de AAS e imunoglobulina com 
boa resposta é critério diagnóstico para Doença de Kawasaki; assim como Colchicina é para 
Febre do Mediterrâneo. 
Teste de Prova terapêutica: As desvantagens da terapêutica de prova são múltiplas. Geralmente 
recorre-se a antibióticos, corticosteróides e agentes antiblásticos, todos com efeitos colaterais 
potencialmente graves ou que podem obscurecer o quadro clínico já confuso, acrescentando 
mais febre, icterícia, farmacodermias, leucopenia, diarréia ou outros sintomas. 
 
 
Indicações da Terapêutica de Prova 
Doenças graves: rapidamente progressivas, com ameaça à estabilidade de sistema fisiológico 
principal. Mesmo nessas situações, sempre há tempo suficiente para coleta de material para 
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exames, inclusive culturas e biópsias. 
Doenças crônicas: progressivas, nas quais, após propedêutica exaustiva, a maioria das 
possibilidades diagnósticas foi excluída, restando uma ou duas mais prováveis, sendo que 
existe tratamento eficaz para pelo menos uma delas. 
Ao se decidir pela terapêutica de prova, cumpre observar algumas normas: 
 Evitar drogas às quais o paciente é sabidamente hipersensível; 
 Atribuir significação diagnóstica à terapêutica de prova, isto é, o medicamento 
empregado deverá ter espectro limitado, se possível, específico para determinada 
doença; 
 Verificar a dose do medicamento e qual o tempo necessário para a sua ação. 
 
FEBRE NOSOCOMIAL: Doença associada à hospitalização e decorre de acontecimentos comuns 
no ambiente hospitalar, tais como, procedimentos cirúrgicos, sondagem urinária, intubação 
endotraqueal, cateteres, medicamentos, imobilização que se associa à embolia pulmonar de 
repetição. 
FEBRE NO NEUTROPÊNICO: Os episódios de febre são frequentes no neutropênico. 
FEBRE NA HIV/AIDS: É muito comum, o diagnóstico de febre pelo HIV constitui diagnóstico de 
exclusão, somente devendo ser feito após investigação completa das outras causas de febre. 
 
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