Pneumo Câncer de pulmão

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CÂNCER DE PULMÃO 
 
1. Definição: 
O termo câncer de pulmão se aplica a neoplasias malignas que se originam do epitélio 
respiratório. Os linfomas, mesoteliomas e sarcomas não se enquadram nessa definição. Os 
carcinomas broncogênicos são responsáveis por cerca de 90% das neoplasias malignas de 
pulmão. Outras formas raras de neoplasias malignas incluem os linfomas (inclusive o BALT), 
mesoteliomas e tumores de células do estroma. 
2. Epidemiologia: 
É um câncer muito agressivo, sendo o tipo de câncer mais letal. Principal causa de morte por 
câncer no mundo. Oitava causa de morte em geral. No Brasil, é a maior causa de morte por 
câncer em homens e a segunda em mulheres (o câncer que mais leva ao óbito nesse grupo é o 
de mama). 
No estágio 1, a média de sobrevida é de 60 a 80% em 5 anos; no estádio 4, de 9% em 5 anos. A 
sobrevida média em 5 anos deste câncer é de apenas 12 a 20%. Esta pequena chance de cura 
se deve ao diagnóstico tardio, ou seja, a maioria dos diagnósticos é feito quando o tumor já 
apresenta metástase à distância (estádio 3 ou 4), de modo que 70 a 80% dos pacientes já não 
tem chance de cura quando procuram o serviço médico. O diagnóstico tardio, mais do que 
qualquer outra coisa, é o principal fator para a mortalidade tão alta. Uma possível causa para 
essa demora na procura do atendimento médico é o fato de os sintomas frequentemente só 
aparecerem em estádios avançados. 
De acordo com estatísticas americanas, a partir de 1984 tem sido notada uma tendência de 
redução da incidência do carcinoma broncogênico em homens e aumento paulatino da 
incidência nas mulheres. Esse fenômeno se deve provavelmente ao fato de que mulheres tem 
mais facilidade de desenvolver câncer de pulmão do que homens com a mesma carga tabágica; 
além disso, elas têm apresentado maior resistência nos programas de cessação do tabagismo. 
Apesar de a relação estar diminuindo, os homens ainda desenvolvem mais câncer de pulmão 
do que as mulheres, principalmente aqueles na faixa etária de 55 a 70 anos e tabagistas. 
3. Fatores de risco: 
O cigarro é o principal fator de risco, sendo responsável por 80 a 90% dos cânceres de pulmão, 
por isso um fumante tem 20 a 30 vezes mais chances de desenvolver esse câncer do que um 
não fumante. É importante lembrar que a carga tabágica apresenta relação direta com o 
desenvolvimento de carcinoma broncogênico. Outros fatores de risco: DPOC, fibrose 
pulmonar, tabagismo passivo (3 a 5% dos cânceres de pulmão), exposição ao radônio presente 
na crosta terrestre, exposição ao asbesto (agente ocupacional que aumenta em 50 vezes o risco 
quando associado ao tabagismo – efeito sinérgico), poluição do ar e genética (ativação de 
oncogenes como os da família ras e myc e defeitos em genes supressores de tumor como o rb e 
o p53). 
 
 
4. Tipos histológicos: 
{Noventa a 95% dos tumores pulmonares são representados pelos carcinomas broncogênicos: 
adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma de pequenas células e carcinoma de 
grandes células} 
Existem vários tipos de câncer de pulmão, mas de forma geral eles podem ser divididos, de 
acordo com a morfologia histopatológica vista na biópsia, em: carcinomas de pequenas 
células (10 a 15%) e carcinomas não pequenas células (85% a 90%). O comportamento, o 
estadiamento (não pequenas células – TNM e pequenas células – limitado/extenso) e o 
tratamento são diferentes. {ver essas classificações} 
Carcinomas não pequenas células: tempo de duplicação de 200 dias 
 Adenocarcinoma– de localização periférica, é o subtipo mais encontrado no líquido 
pleural e no aspirado nodular transtorácico. 
 Carcinoma escamoso: É o mais comum entre os homens fumantes pois exibe a maior 
correlação com tabagismo. Surgem, em sua maioria, no hilo ou próximo a ele e 
geralmente origina-se em um brônquio central. Têm crescimento endobrônquico e, por 
isso, pode apresentar sintomas clínicos locais, tais como tosse e hemoptise, e tem 
maior probabilidade de ser diagnosticado nas suas formas iniciais, pela citologia do 
escarro. Geralmente se dissemina para linfonodos regionais. É a causa mais comum de 
hipercalcemia paraneoplásica; é o principal subtipo histológico em nosso meio. 
 CA de grandes células anaplásico – é o mais raro e o que apresenta pior prognóstico 
dentre os carcinomas de não pequenas células; tem localização mais periférica. 
Carcinomas de pequenas células: tempo de duplicação de 30 dias 
 É o tipo de câncer broncogênico mais agressivo e de pior prognóstico; manifesta-se 
como um tumor central e hilar e tende a estenosar os brônquios por compressão 
extrínseca. São acessíveis a broncoscopia. Os aspectos microscópicos incluem celular 
semelhantes a grãos de aveia sem diferenciação escamosa ou glandular. Geralmente 
comprometem linfonodos mediastinais, comprimindo a VCS e causando a síndrome 
da VCS, com consequente surgimento de circulação colateral; 70% de chance de 
sofrer metástase à distância; a maioria invade o mediastino; é a causa mais comum da 
maioria das síndromes paraneoplásicas (hormonais, excetuando-se a hipercalcemia, 
e neurológicas). 
OBS.: Além desses, que são tumores primários do pulmão, pode haver metástases. Melanoma e 
sarcoma geralmente são metástases; os linfomas podem ser primários (MALT ou BALT?) ou 
metástases. 
 
5. Apresentação clínica: 
As manifestações clínicas do câncer do pulmão resultam de um desses três processos: (1) 
crescimento local do tumor; (2) metástases intratorácicas ou a distância e; (3) 
síndromes paraneoplásidas. 
Tosse crônica (por invasão da mucosa brônquica, 
derrame pleural, cavitação da neoplasia, pneumonite pós-
obstrutiva ou atelectasia), sintomas constitucionais: 
dispneia (pela obstrução de vias aéreas e derrame 
pleural), hemoptise (pela necrose tumoral, ulceração 
da mucosa, erosão de vasos, TEP e pneumonia pós-
obstrutiva), dor torácica (invasão tumoral da pleura 
parietal, mediastino ou parede torácica); raramente 
assintomáticos. 
a) Acometimento de estruturas contíguas: 
compressão da veia cava superior por tumor do lobo 
superior do pulmão direito causando a síndrome da 
veia cava superior (edema e congestão facial e de 
MMSS, circulação colateral visível na parte 
superior do tórax e TVJ); comprometimento do 
nervo laríngeo recorrente causando rouquidão (tumor avançado; estádio 4 na 
classificação TNM, devido ao acometimento de estruturas mediastinais); compressão de um 
feixe nervoso do plexo braquial pelo tumor de Pancoast¹ (localizado no sulco superior 
do pulmão, acima da VCS – 3%) causando a síndrome de Horner² (miose, ptose, 
enoftalmia e anidrose facial ipsilateral) e dor neuropática no ombro, alteração de 
temperatura, compressão de C8, T1 e T2, fratura de vértebras e costelas; paralisia de 
nervo frênico (raro) causando paralisia diafragmática; acometimento pericárdico com 
tamponamento causando TVJ, pulso paradoxal e alargamento da silhueta cardíaca; invasão 
pleural causando derrame pleural moderado ou grave (os DP de maior positividade 
citológica é o do adenocarcinoma); comprometimento esofágico (raro). 
OBS¹: Tumor de Pancoast: localizam-se posteriormente, no ápice dos lobos superiores, junto 
ao plexo braquial. Causam sintomas e sinais relacionados à infiltração neoplásica das raízes do 
8º nervo cervical e do I e II nervos torácicos. São freqüentes: dor, alteração na temperatura 
cutânea e atrofia muscular do ombro e das porções do membro superior secundária ao 
comprometimento nervoso. No câncer do pulmão, a incidência da síndrome e de seus sintomas 
é de, aproximadamente, 4%. A maioria é do tipo escamoso, crescimento lento e raramente 
produz metástases à distância. 
OBS²: Síndrome de Horner: o tumor depancoast pode invadir o corpo vertebral e acometer o 
gânglio estrelado causando esta síndrome. que se caracteriza por: enoftalmia unilateral, 
ptose palpebral, miose e anidrose da face e do membro superior 
 
b) Complicações locais: 
Derrame pleural, cavitação, atelectasia (pela compressão de um brônquio lobar ou 
principal), pneumonia pós-obstrutiva (a ocorrência de pneumonias de repetição sempre no 
mesmo local fala a favor de lesão obstrutiva brônquica). 
c) Sintomas de metástase: 
Metástase óssea – são osteolíticas e causam dor óssea, fratura patológica (trauma mínimo ou 
sem trauma); metástase para o SNC – pode envolver hemisférios cerebrais, cerebelo e 
meninges, os sintomas podem ser focais (convulsão) ou não focais (cefaleia); metástase 
adrenal – aumento unilateral da glândula, normalmente assintomático, detectada pelos 
exames de estadiamento; metástase hepática. 
{Lembrar: A disseminação hematogênica do câncer do pulmão se faz mais freqüentemente para o 
sistema nervoso central (SNC), para os ossos, para o fígado e para as adrenais, nesta ordem.} 
d) Sintomas paraneoplásicos: 
São sintomas à distância, sem relação direta com o tumor ou com metástases. O carcinoma 
broncogênico de pequenas células está mais frequentemente relacionado a essas 
síndromes. Muitas vezes o diagnostico inicial é dado pela presença de sintomas 
paraneoplásicos, que são mais comuns na presença de tumores menores. 
Hipercalcemia – relacionada ao CA epidermoide; é uma das síndromes paraneoplásicas 
mais comuns; produção de uma substância semelhante ao PTH pelas células tumorais, 
causando sintomas similares aos do hiperparatireoidismo primário. {mais comum no 
carcinoma escamoso} 
Síndrome da secreção inapropriada do ADH – relacionada ao CA de pequenas células; 
produção de ADH pelas células tumorais, causando retenção hídrica nas porções distais do 
néfron e hiponatremia. 
Síndrome de Cushing – relacionada ao câncer de pulmão de pequenas células; produção de 
ACTH pelas células tumorais, causando sintomas de hipercortisolismo, pletora facial, ganho 
ponderal centrípeto, estrias, hipertensão, hiperglicemia e hipocalemia. 
Osteoartropatia hipertrófica – relacionada ao adenocarcinoma e carcinoma 
epidermoide; caracterizada por baqueteamento digital, aumento e dor dos tecidos moles das 
extremidades, periostite de ossos longos, principalmente nas mãos, possibilitando a 
visualização do periósteo, que normalmente não é visível, na radiografia. 
Distúrbios hematológicos – destacam-se as síndromes de hipercoagulabilidade e endocardite 
marântica; anemia, leucocitose, leucoeritroblastose e CIVD também podem estar presentes. 
Sistema nervoso central e periférico – produção de hormônios pelo tumor ou resposta 
imunológica do organismo contra antígenos das células tumorais semelhantes a antígenos 
presentes nas células cerebelares, causando cerebelite autoimune – ataxia, nistagmo, vetigem, 
disartria e diplopia. 
Síndromes musculares – produção de anticorpos contra as células tumorais (pequenas 
células) que acabam agindo também nas terminações neuromusculares, causando 
fraqueza muscular proximal (inclusive diafragmática), hiporreflexia, e disfunção autônoma; é 
semelhante a Miastenia gravis, porém poupa a musculatura ocular e bulbar. 
 
6. Exame físico: 
 
(1) Avaliar o estado nutricional; (2) 
realizar o estadiamento do paciente; 
(3) verificar a presença ou não 
atelectasia e de derrame pleural 
(sinal de doença avançada, sua 
presença é considerada como 
metástase (M1), classificando o 
paciente como estádio 4; pacientes 
com tumores T4 tem sobrevida um 
pouco melhor do que um paciente 
com DP neoplásico; o paciente com DP 
tem sobrevida semelhante à de um 
paciente com metástase à distância 
(M1), por isso o DP acabou sendo considerado como metástase na classificação TNM); (4) 
presença de sibilos localizados pela compressão local de algum brônquio; (5) sinais 
associados a paraneoplasia; (5) sinais associados a metástases; (6) determinação do 
status de performance do paciente (grau de incapacidade). 
 
7. Diagnóstico 
O diagnóstico precoce é essencial. Os poucos cânceres de pulmão que são curados são 
detectados na fase assintomática por uma radiografia de tórax. O diagnóstico 
histopatológico é feito a partir de amostra tecidual retirada do local mais viável, por 
broncoscopia, punção transtorácica ou cirurgia (maior chance de complicações). A 
citologia de escarro tem boa sensibilidade para tumores centrais e baixa acurácia para 
tumores periféricos; se positivo, confirma o diagnóstico. 
 
8. Estadiamento: 
Deve ser anatômico (determinar a localização do tumor e sua ressecabilidade) e fisiológico 
(determina as condições do paciente para o tratamento a ser instituído). O estadiamento define 
o tratamento (tratamento cirúrgico em paciente com metástase ou linfonodo mediastinal 
acometido é catastrófico, porque a doença muito provavelmente vai voltar). 
Broncofibroscopia, TC de tórax, mediastinoscopia*, TC de crânio, cintilografia óssea e aspirado 
de medula óssea. 
 
Mediastinoscopia – procedimento pouco invasivo, indicado em todos os casos de 
carcinomas não pequenas células quando há aumento de linfonodos na TC de tórax, com 
morbimortalidade de 2%, internação de apenas 1 ou 2 dias, e que consiste em um corte na 
região cervical e na utilização de um mediastinoscópio (semelhante a um broncoscópio) capaz 
de retirar amostras dos linfonodos mediastinais para análise histopatológica. 
O estadiamento do carcinoma de pequenas células é definido como (1) limitado (doença 
confinada a um hemitórax e linfonodos regionais – mediastinal, hilar contralateral, 
supraclaviculares ipsilaterais) ou; (2) avançado (a disseminação tumoral ultrapassa esse 
limite), sendo este último muito mais comum. 
 
 
O estadiamento do carcinoma não pequenas células é feito de acordo com a classificação 
TNM. 
 
 
 
 Estádio 1 – lesão < 3cm localizada no pulmão (1A – menor que 2cm; 1B – 2 a 3cm) 
 Estádio 2 – lesão > 3cm junto da parede torácica 
 Estádio 3 – acometimento de: 
o linfonodo mediastinal – impede o paciente de fazer tratamento cirúrgico curativo) 
o linfonodo intrapulmonar – não impede o tratamento cirúrgico curativo 
20 a 30% 
 Estádio 4 – metástase ou derrame pleural 
T – extensão do tumor 
N – acometimento linfonodal 
 N1 – linfonodos parenquimatosos e hilares → 
passível de ressecção cirúrgica 
 N2 – linfonodos mediastinais (paratraqueais, 
periesofágicos, do ligamento pulmonar, embaixo da carina) 
 N3 – linfonodos supraclaviculares e hilares 
contralaterais 
OBS.: A determinação do acometimento linfonodal é 
importante para determinar se o tratamento será cirúrgico 
ou quimioterápico: se houver acometimento dos 
linfonodos de 1 a 9, a ressecção cirúrgica não é 
indicada, mas sim a quimioterapia; se apenas os 
linfonodos 10 a 14 estiverem acometidos, pode-se 
realizar o tratamento cirúrgico curativo. 
M – metástase: SNC (mais comum), fígado, adrenal e 
osso. 
 
 
 
 
 
 
Curva de sobrevida: à medida que se avança no estadiamento, a sobrevida vai caindo. A 
variação de apenas 1cm no tumor já causa redução na sobrevida. O estadiamento do tumor é 
importante na determinação da sobrevida. A chance de sobrevida em cinco anos varia de 73 a 
9%. 
Diagnóstico precoce é essencial para redução da mortalidade. Com esse intuito, foi feito 
screening em pacientes com mais 55 anos, tabagistas ou ex tabagistas, por meio de raio x, 
tomografia, citologia do escarro (pesquisa de células atípicas), de modo a se realizar cirurgia de 
tratamento numa fase mais precoce; porém, até 2010 os resultados obtidos foram: escarro e 
broncoscopiacom pouca sensibilidade, raio x muito tardio e tomografia inespecífica, muitas 
cirurgias desnecessárias, causando danos desnecessários; ou seja, não houve melhora 
significativa nas taxas de mortalidade com esse screening. Porém, em 2011 saiu um estudo que 
mostrou uma redução de 20% na taxa de mortalidade desse subgrupo (pacientes de alto risco 
– idade avançada e carga tabágica de 30 anos/maço), com a realização de tomografia de baixa 
dose anual por 3 anos seguidos, enquanto que o grupo de controle fazia raio x; foi observado 
que era necessário realizar 320 tomografias no grupo estudado para evitar 1 morte por câncer 
de pulmão nesse grupo. Mas esse screening não tem viabilidade, devido à disponibilidade dos 
exames. 
9. Tratamento: 
Quais são as bases para a escolha do tratamento do câncer do pulmão? 
O tratamento do câncer de pulmão baseia-se no tipo histológico do tumor (se pequenas células 
ou não pequenas células) e no seu estadiamento. 
De uma forma GERAL, temos que: o tratamento curativo = tratamento cirúrgico; após a (1) 
mediastinoscopia ter verificado que não há acometimento de linfonodos mediastinais, pode-
se realizar uma (2) lobectomia (retirada de todo o lobo). Antes de fazer a ressecção, lembrar 
que DPOC é uma comorbidade muito frequente, presente na maioria dos pacientes e que pode 
reduzir significativamente a função pulmonar do paciente; por isso deve-se fazer uma 
avaliação pré-operatória da viabilidade da lobectomia, através da espirometria, difusão de 
monóxido de carbono e ecoespirometria (coloca o paciente para fazer atividade física – como 
pedalar), de modo a determinar se o paciente tem condições funcionais para realizar a cirurgia. 
Caso o paciente tenha função pulmonar limítrofe, pode-se realizar uma (3) 
segmentectomia (retirada de um segmento pulmonar), porém existe uma taxa maior de 
recidiva local. No caso de tumores que invadem todo o pulmão, chegando ao brônquio 
fonte, mas sem invadir a carina (até 2cm da carina ainda é possível ressecar), pode-se 
realizar uma pneumonectomia, dependendo das condições e da função pulmonar do paciente. 
Existe a possibilidade cirúrgica por videotoracoscopia. (4) Radioterapia – não é necessária 
para todos os pacientes. Útil principalmente para pacientes com sangramento, hemoptise e 
dor óssea; em alguns casos é usada em concomitância com a quimioterapia. (5) 
Quimioterapia complementar à cirurgia de um paciente estádio 1 na qual foi encontrado 
um linfonodo com um pouco de lesão durante a cirurgia, após ter sido realizada a 
lobectomia. (6) Quimioterapia exclusiva – para pacientes estádio 3 e 4, para os quais não 
há mais indicação cirúrgica. Deve ser indicada se o paciente tiver performance. 
{Performance status: performance muito ruim (3 e 4) significa que o paciente passa a maior 
parte do tempo no leito, sem deambular; nesse caso a medida terapêutica seriam cuidados 
paliativos, suporte, sem indicação de quimioterapia} 
Agora vamos ver de forma mais específica, como se dá o tto do CA de pulmão; 
No câncer do pulmão não-pequenas células o tratamento cirúrgico é o método mais 
eficiente para o controle do tumor, desde que ele seja completamente ressecável e a 
morbimortalidade do procedimento seja baixa. Para conseguir resultados favoráveis de 
sobrevida, deve-se obedecer aos seguintes princípios oncológicos: 
• o tumor e toda sua drenagem linfática intrapulmonar devem ser completamente 
ressecados; 
• todas as estruturas invadidas pelo tumor devem ser ressecadas em monobloco, 
quando possível; 
• deve-se evitar a secção intra-operatória do tumor; 
• as margens da ressecção devem ser avaliadas 
• todos os linfonodos mediastinais acessíveis devem ser ressecados para exame 
histopatológico – a palpação dos linfonodos não é suficiente para avaliação do 
comprometimento neoplásico; 
• a cirurgia citorredutora não tem indicação, pois não oferece chance de cura para o 
paciente. 
A cirurgia exclusiva é o tratamento preferencial para os pacientes portadores de CNPCP 
nos estádios I e II. A cirurgia de escolha: lobectomia com linfadenectomia mediastinal. 
As ressecções limitadas são a opção para pacientes que apresentam reserva pulmonar que não 
permita a lobectomia. 
Hoje em dia a sobrevida com a quimioterapia tende a ser de 9 meses, a depender da extensão 
da lesão e uma série de fatores. 
Tratamento do tumor baseado na genética do tumor, atuando especificamente na mutação das 
células tumorais – tem poucos efeitos colaterais e é extremamente eficaz, principalmente nos 
casos de mutação do alk.