Guia de Bolso: Analgésicos MED 2.4

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Dipirona
Acetaminofeno
Ibuprofeno
Diclofenaco
Tandrilax
Ciclobenzaprina
Amitriptilina
Fluoxetina
Gabapentina
Pregabalina
Terapêutica 
1.1: Marcas
1.2: Genéricos
1.3: Classe
1.4: Comumente prescrito para...:
1.5: Como funciona (farmacodinâmica)
1.6: Quanto tempo até fazer efeito
1.7: E se não funcionar?
Efeitos adversos
2.1: Como causa efeito adverso?
2.2: Quais os principais efeitos adversos?
Dosagem e uso
3.1: Apresentações
3.2: Dose usual
3.3: Como iniciar
3.4: Como parar
3.5: Farmacocinética
Interações medicamentosas
4.1: classificação – característica/conduta
4.2: interações aditivas ou sinérgicas
4.3: interações antagônicas fisiológicas ou farmacológicas
Populações especiais
5.1: idosos
5.2: crianças e adolescentes
5.3: gestantes
5.4: lactentes
5.5: risco renal
5.6: risco hepático
Dipirona
Nomes comerciais: Anador, algirona, novalgina, difebril, dipiran, doralex, santidor. Genéricos: dipirona sódica. 
É um derivado do ácido pirazolônico, não-narcótico, composto por melubrina + aminopirina. Tem funções analgésicas e antipiréticas, classificada, junto com o paracetamol, no grupo dos antipiréticos não-ácidos. Seus efeitos dependem da dose: baixa (10mg.kg-1) – antipirético; mediana (15-30mg.kg-1) – analgésico; alta (>50mg.kg-1) anti-inflamatório e antiespasmódico. 
Foi introduzida no Brasil em 1922 sob o nome de Novalgina e usada amplamente até a década de 70, quando, frente a alguns relatos de agranulocitoses, muitos países proscreveram a droga. Hoje, está ainda associada a esse mal, como também à anemia aplásica, mas em taxas muito baixas: as agranulocitoses ocorrem em em 0,2 a 2 casos por milhão de pessoas por dia de uso. Ainda é comercializada na Rússia, Índia e em muitos países caribenhos, africanos e sul-americanos, e, no Brasil, é o principal analgésico da terapêutica, em 31,8% dos casos (depois vêm o paracetamol e o AAS). 
O mecanismo de ação ainda não está completamente elucidado, mas a analgesia da dipirona depende de efeito periférico (PGs e NO) e central por seu sinergismo peptidérgico (k), serotoninérgico (5HT1) e antagonismo glutaminérgico (NMDA). Seu efeito antinociceptivo periférico ocorre quando ela ativa os canais de potássio sensíveis ao ATP e impede substâncias hiperalgésicas de ativarem a enzima adenilciclase. Ela também contribui a interferência de uma via arginina-óxido nítrico/GMPc/proteinoquinaseG/ canais de K+ ATP sensíveis ao ATP, causando o bloqueio da enzima NO-sintase. Tem uma mínima ação anti-inflamatória pelo bloqueio das COX quando estas se encontram em quantidade muito elevada, reduz síntese de PGs e da NO-sintase interfere na produção de citocinas pro-inflamatórias (IL,FNT) e reduz radicais superóxidos. O efeito antinociceptivo central é, principalmente, antipirético, e ocorre por inibição da COX3 na síntese de prostaglandina E pelo sistema nervoso central, principalmente no hipotálamo, e principalmente pelos seus 2 metabólitos: 4-metil-antipirina e 4-amino-antipirina (4-MAA e 4-AA). É também analgésica, por causa destes metabólitos, que inibem as COX 1, 2 e 3 e atuam em sinergia com as endorfinas e encefalinas (sistema peptidérgico) e a serotonina. Tem ação sobre áreas talâmicas, como o núcleo magno da rafe, o bulbo e a substância periaquedutal cinzenta. Ativa circuitos opioidérgicos e também tem analgesia sobre o sistema descendente inibitório bulboespinhal noradrenérgico e serotoninérgico. Atua via arginina/NO/GMPc/proteína cinase G/canais de K+ sensíveis ao ATP, inibindo alguns receptores glutaminérgicos metabotrópicos. Por sua inibição da COX3, tem analgesia parecida com a do paracetamol, a qual também é auxiliada por interações com a substância P, a neurocinina 1 e a via da PKC.
Os efeitos da dipirona ocorrem nos primeiros 30-60 minutos e duram de 4 a 6 horas; ela é biotransformada em seus metabólitos no fígado e excretada pelos rins. Os dois metabólitos mais ativos são o 4-MAA e o 4-AA, mas ainda existem o AAA e o FAA, 4-acetil-amino-antipirina e 4-formil-amino-antipirina. Todos eles são excretados principalmente pelos rins.
A dipirona é anti-inflamatória principalmente por causa da cascata do ácido araquidônico, já que o 4-MAA e o 4-AA inibem a síntese de prostaglandinas a nível das COX; os mesmos metabólitos causam a analgesia, e os outros citados mostraram-se quase inativos.
Caso o uso isolado da dipirona não produza o efeito desejado, é possível aumentar a dose (respeitando a dose máxima da droga e o organismo do paciente), tentar analgesia multimodal ou trocar o fármaco por outro equivalente, tal qual o paracetamol ou algum AINE, como o AAS ou o diclofenaco. 
Antes de falar de efeitos adversos, é importante lembrar dos casos em que deve haver maior preocupação posológica:
Reduzir dose e duração do tratamento: (3,5-7,22) 1. Paciente idoso debilitado - possibilidade de desenvolver insuficiência hepática e renal. 2
 Crianças - supositório infantil é inadequado às crianças < 4 anos ou < 16 kg. 
 Coronariopatia, Choque - Monitorizar paciente em que a hipotensão é desastrosa 
 Intolerância ao álcool ou alcoólatras 
 Insuficiência renal e hepática - risco de overdose haja vista a taxa de eliminação é reduzida. 
 DPOC e apnéia do sono: Risco na associação com opióides (apnéia). II)
Aumentar dose: 1. Cirurgia torácica ou do abdome superior em função da maior intensidade dolorosa 2. Paciente com privação do sono total: hiperalgesia baixa o limiar álgico 3. Abuso de opióide: tolerância ao opiáceo
As reações adversas são raras, mas podem ser severas. Pode haver urticária, crises de asma (em pacientes asmáticos) e anafilaxia. Tipicamente, essas reações ocorrem depois da 1ª hora de administração do medicamento, podendo começar como prurido, rubor, calor, edema grau I, hipotensão e/ou dispneia, e evoluir para quadros mais graves. É necessário questionar o paciente quanto a alergias medicamentosas, e sempre administrar a droga diluída previamente em um frasco de soro ou seringa de 20 ml; além disso, a infusão deve ser lenta (mais de 3 minutos). Caso o paciente apresente reação adversa, interromper imediatamente a administração e deixá-lo em decúbito dorsal com pernas elevadas e vias aéreas livres. 
Outras reações adversas são erupções fixadas, exantema, raramente também pode haver erupções bolhosas como na síndrome de Steven-Johnson e na de Lyell, mas somente em uso prolongado. Pode haver hipotensão arterial, se a administração venosa for rápida demais ou se os pacientes já tiverem uma baixa desse sinal vital.
Quanto às reações hematológicas, a principal reação adversa é a agranulocitose; esta é frequentemente precedida de febre alta, calafrios, mal-estar, faringite, ulcerações na boca, nariz e garganta (com disfagia) e nas regiões anal e genital. Caso haja leucopenia grave, é necessário instituir antibioticoterapia, e, caso o paciente já esteja fazendo esse tratamento os sinais supracitados podem ser diminuídos: a sedimentação de células vermelhas aumenta e o aumento dos nódulos linfáticos é leve ou não existe.
A superdosagem da dipirona também pode causar náuseas, vômito, dor abdominal, deficiência /insuficiência aguda dos rins; mais raramente, sintomas do SNC (vertigem, sonolência, coma, convulsões) e do sistema cardiovascular (queda da pressão arterial até o choque, taquiarritmias cardíacas. Pode haver oligúria, anúria, proteinúria e nefrite intersticial.
Se a sobredose for acidental, o tratamento emergencial se faz suspendendo o uso, com repouso em decúbito dorsal com as pernas elevadas e lavagem gástrica com carvão ativado. A 4-MAA pode ser eliminada por hemodiálise, hemofiltração, hemoperfusão ou filtração plasmática. A urina pode ficar avermelhada por excreção do metabólito chamado ácido rubazônico, que é inofensivo. 
A dipirona pode ser administrada pelas vias oral, retal, intramuscular (glúteo) e intravenosa.
VO: 1 comprimido ou 30 gotas, 4-6h
VR: 1 supositório 4x/dia
IM: ½ a 1 ampola 4x/dia
IM: injeção lenta (>3min) diluída em 20 ml 4-6x/dia
A ação dependeda quantidade administrada: em dose de até 10 mg/kg, tem ação antipirética. Com 30 mg/kg, analgésica, e com 50 mg/kg, aintiinflamatória. Para pessoas acima de 15 anos se usa 1-2 g até 4x/dia, mas, em relação ao peso, em pessoas com mais de 100 kg pode-se usar até 3g/dia; Com 50 kg, 1,5g/dia; com 20 kg, até 1g/dia, e com 10 kg, 0,5g/dia.
A dipirona não precisa de posologia específica para início e fim de tratamento e pode ser interrompida a qualquer momento sem causar maiores danos para o paciente, desde que respeitados as dosagens corretas e os limites do organismo.
Não se deve usar dipirona em pacientes com asma brônquica, rinosinusite poliposa, urticária crônica, alergia a corantes ou conservantes (tartrazina, benzoatos), crianças pequenas (menos de 3 meses ou 5 kg), idosos debilitados (IAM recente ou coronariopatia, não usar de jeito nenhum se houver disfunção renal). Para gestantes também é contraindicada, por ser teratogênica, principalmente no 1º trimestre da gestação, e lactantes, por estar presente no leite materno. Pacientes com insuficiência hepática ou renal têm risco de overdose por menor eliminação; também não usar se houver histórico de distúrbio hematopoiético, doenças metabólicas (porfiria aguda do fígado - usar opioides), medula óssea insuficiente, hipovolemia, choque, desidratação severa ou coronariopatia grave.
Quanto às interações medicamentosas da dipirona, ela tem sua toxicidade aumentada por:
Alopurinol: por inibição das enzimas hepáticas
Anticoncepcionais: por elevação de níveis plasmáticos
Drogas nefrotóxicas: por redução da excreção renal
Clorpromazina: porque as duas drogas agem em sinergia, e isso pode produzir hipotermia grave
Álcool: a ação central dele potencializa os efeitos hipodinâmicos da dipirona
Ela diminui o efeito da ciclosporina por redução dos níveis plasmáticos dela, e dos cumarínicos, por acelerar o metabolismo hepático. Também diminui efeito dos tiazídicos e da furosemida, porque, com eles, compete na excreção de sódio, aumentando a diurese.
Paracetamol
O paracetamol, assim como a dipirona, é um antipirético não-ácido, e tem pouquíssimas propriedades anti-inflamatórias. Ele é usado, principalmente, como analgésico. É vendido sob os nomes comerciais: Ben-u-ron, Panadol, Tylenol, Supofen, Pantadolor, Panasorbe, Efferalgan, entre outros, e possui muitos genéricos, sendo 19 deles distribuídos sem custo. É considerado um fármaco seguro, se respeitada a sua dose máxima. Tem elevada biodisponibilidade e pode ser vendido sem receita médica, sendo, infelizmente, comuns as sobredosagens, o que pode levar a insuficiência hepática aguda.
O paracetamol é eficaz para febre, desconforto associado a infecções virais e bacterianas, cefaleias e dores de origem musculoesquelética. É comumente usado para gripes, constipações ou outras hipertermias infeciosas, cefaleias ligeiras a moderadas, odontalgias, otalgias, dores menstruais (dismenorreia primária), dores pós-traumáticas, reações hiperérgicas da vacinação, dores musculares e articulares (ligeiras a moderadas), e como analgésico antes e após as intervenções cirúrgicas. Não causa problemas de dependência, tolerância, abstinência e depressão respiratória, e pode ser usado sozinho ou fazer parte de um esquema de analgesia multimodal. 
A ocorrência de febre faz com que pirógenos endógenos aumentem as taxas de prostaglandinas E no líquor. O paracetamol reduz a febre por bloqueio da formação e/ou liberação dessas prostaglandinas no SNC, inibição da ação dos pirógenos endógenos nos receptores N-metil-D-aspartato do hipotálamo, causando vasodilatação periférica, sudorese e dissipação do calor. Ele tem efeitos analgésicos por inibir a síntese de prostaglandinas, diminuindo os níveis de PGE2 no SNC a partir da COX, e, perifericamente, por bloquear a geração de impulsos nos quimiorreceptores sensíveis à bradicinina (responsáveis pela ação dos impulsos nociceptivos). A droga também provoca analgesia por ser antagonista do receptor N-metil-D-aspartato e da substância P da medula espinal (neurotransmissor que modula a dor), além de inibir os mecanismos do óxido nítrico espinal. O efeito analgésico é mediado pela ativação das vias serotoninérgicas, mas não se sabe ainda se seu principal mecanismo é a inibição da síntese de prostaglandinas ou um metabólito que influencie os receptores canabonoides, mas, aparentemente, ele inibe a síntese das PGs, a partir do ácido araquidônico, quando a concentração de peróxidos é baixa. Se isso ocorrer, o paracetamol pode inibir a COX-1, mas, via de regra, ele inibe a COX-2, quando as concentrações do ácido araquidônico são baixas. A seletividade do paracetamol, então, depende da síntese de prostaglandinas em níveis baixos de ácido araquidônico. Por isso, ele é ineficaz em plaquetas e células do sistema imune: esses locais têm níveis elevados de peróxidos. Ele não inibe a COX em tecidos periféricos, não tem efeito anticoagulante e, como anti-inflamatório, só tem efeito em doses muito elevadas, cuja toxicidade impede o uso para esse fim. O paracetamol tem elevada tolerância gastrintestinal, não apresentando risco para pacientes com histórico de úlcera péptica. 
Talvez o paracetamol tenha seu efeito analgésico relacionado à ação indirea nos receptores canabinoides CB1: no fígado, ele é desacetilado a p-aminofenol, o qual, no cérebro e na medula espinal, é conjugado com o ácido araquidônico e forma N-araquidonoilfenolamina. Este é um canabinoide endógeno, agonista dos receptores TRVP1 e inibidor da captação celular de anandamida, e aumenta os níveis de canainoides endógenos ainda mais, o que aumenta a atividade dos receptores serotoninérgicos. Eles inibem a transmissão de estímulos nocivos e produzem, assim, antinocicepção e analgesia.
O paracetamol administrado oralmente é bem absorvido no TGI, com biodisponibilidade entre 63 e 89%, e, em adultos, atinge concentrações plasmáticas máximas em 45 minutos a 1h; na forma de xarope, atinge esse nível em cerca de 30 minutos. Por via retal, tem biodisponibilidade inconsistente e frequentemente reduzida, porque no reto o supositório tem dissolução incompleta; nessas circunstâncias, o pico de concentração máxima varia entre 107 e 288 minutos. A administração intravenosa de 1g de paracetamol é muito eficaz no tratamento da dor e atinge pico plasmático em cerca de 15 minutos após administração.
No corpo, ele se distribui de maneira uniforme, exceto pelo tecido adiposo, e até 25% dele se liga às proteínas plasmáticas. A droga atravessa a BHE e a barreira placentária. No LCR, atinge pico de concentração entre 2 e 3h após administração VO. Ela atravessa a placenta 30 minutos após a ingestão, e, no feto, é seguro. Quando administrado nas doses corretas a lactantes, não apresenta riscos aos lactentes: tem concentrações no leite materno entre 0,1 a 1,85% da dose materna ingerida, mesmo no pico. Assim, a amamentação não precisa ser interrompida se a mãe fizer uso das doses recomendadas do medicamento.
Em doses terapêuticas, 90 a 100% do medicamento é recuperado na urina, e a meia-vida em adultos é de cerca de 2h, sendo um pouco menos em crianças e um pouco mais em neonatos e adultos com cirrose. No LCR, dura cerca de 3,2h.
Caso o uso isolado do paracetamol não produza o efeito desejado, é possível aumentar a dose (respeitando a dose máxima da droga e o organismo do paciente), tentar analgesia multimodal ou trocar o fármaco por outro equivalente, tal qual a dipirona ou algum AINE, como o AAS ou o diclofenaco.
Antes de falar de efeitos adversos é necessário lembrar da superdosagem. Nos adultos, pode haver hepatotoxicidade após ingestão de DU de 10-15g (cerca de 150-250 mg/kg) da droga, e doses entre 20-25g ou superiores são potencialmente fatais. No fígado, o metabolismo oxidativo do paracetamol se concentra na zona III centrolobular porque esse local tem maior prevalência do citocromo P450, mas, em casos mais graves, pode se estender para as zonas I e II, e destruir todo o parênquima hepático. Pode causar disfunção renal em cerca de 25%dos casos de hepatotoxicidade significativa e mais de 50% dos casos em que há insuficiência hepática; a toxicidade das overdoses agudas de paracetamol segue os sinais clínicos:
1ª fase (0,5-24h): sintomatologia inespecífica: anorexia, náuseas, vômitos e mal-estar ou assintomática
2ª fase (24-72h): lesões no fígado, dor no quadrante superior direito do abdome, aumento das transaminases hepáticas (alanina transaminase e aspartato transaminase – ALT e AST) e da bilirrubina, hipoglicemia, acidose metabólica e insuficiência renal aguda. 
3ª fase (72-96h): pico da hepatotoxicidade; pode haver insifuciência hepática fulminante, hemorragia, sepse, edema cerebral, síndrome da angústia respiratória
4ª fase (96h-2 sem): os pacientes que sobrevivem à 3ª fase costumam ficar sem sequelas
O tratamento nesse caso é a lavagem gástrica com carvão ativado.
A intolerância ao paracetamol é rara, causando principalmente reações cutâneas a broncoespasmo. O uso frequente pode predispor à asma, por diminuição da glutationa, antioxidante da árvore brônquica. Assim, pode haver dano tecidual, espasmos musculares, hiperresponsividade brônquica e permeabilidade vascular provocada por radicais livres de oxigênio, além do que a diminuição desse antioxidante também favorece a produção de quimiocinas, as quais podem promover o desenvolvimento de doenças atópicas. 
Em doses terapêuticas e em pacientes sem comorbidades, o paracetamol deve ser um medicamento seguro e sem efeitos adversos.
Vários fatores influenciam a farmacocinética do paracetamol, como o consumo agudo e crônico de álcool, o jejum e a má nutrição, polimorfismos das isoformas do citocromo P450, a idade do paciente, síndrome de Gilbert, o uso concomitante de outros medicamentos e a hepatite C. O alcoolismo crônico reduz o citocromo P450, aumentando o risco de hepatotoxicidade do medicamento. 
A hepatotoxicidade foi o principal efeito adverso relatado, e ocorreu nas superdosagens. Entretanto, é necessário estar atento às interações medicamentosas: o paracetamol potencializa os efeitos anticoagulantes da varfarina e do acetocoumarol, assim, os pacientes que fizerem uso desses medicamentos devem ser orientados a limitarem o uso do acetaminofeno. Também a administração simultânea a isoniazida e antiepilépticos aumenta o risco de toxicidade, e o paracetamol está menos biodisponível em pacientes epilépticos que receberam tratamento com anticonvulsivantes como fenitoína e fosfenitoína; ele aumenta a excreção urinária de lamotrigina; procinéticos como metoclopramida e eritromicina aumentam a absorção da droga e antecipam o início de sua ação.
A dose terapêutica do paracetamol depende da via de administração e fica entre 325 e mil mg em adultos, administrados em períodos de tempo entre 4 e 6h, até, no máximo, 4 mil mg/dia. Em crianças, a dose única é de 40 a 480 mg até o máximo de 5 doses/dia, dependendo do peso e da idade. A dose máxima eficaz e segura para elas é de 5-15 mg/kg VO ou 15-20 mg/kg VR; dose de 90 mg/kg/dia foi considerada “supraterapêutica”. Para pacientes com insuficiência renal moderada recomenda-se aumentar o intervalo de dosagem para 6/6h e para a insuficiência renal grave, 8/8h.
É uma droga simples de ser utilizada, não precisando de esquemas especiais de início e parada. 
Ibuprofeno
O ibuprofeno é um AINE – anti-inflamatório não-esteroide, derivado do ácido propanoico, e atua, tal qual os outros AINEs, inibindo a produção de prostaglandinas; tem também propriedades anticoagulantes, e faz parte da lista de fármacos essenciais da OMS. O medicamento surgiu a partir da procura de alternativas ao AAS – o AINE mais usado e com o qual se compara todos os demais – porque 15% dos pacientes são intolerantes a ele, e por se buscar um medicamento que fosse mais anti-inflamatório, menos irritante gástrico e tivesse ação mais longa com uma dose menor.
É conhecido pelos nomes comerciais Advil, Algi-Reumatril, Algiflex, Algi-Danilon, Algy-Flanderil, Alivium, Artril, Buprovil, Dalsy, Doraplax, Dorigren DM, Fymnal, Ibufran, Ibupril, Ibuprofan, Ibuprofeno, Lombalgina, Maxifen, Motrin, Parartrin, Reuplex, Spidufen, Uniprofen, Vantil, Buscofem. É encontrado no mercado sob as formas de comprimidos, cápsulas, suspensão oral, granulado, supositórios, creme ou gel e gotas de aplicação tópica e intravascular.
Tem dois enantiômeros, o S-ibuprofeno, anti-inflamatório, analgésico e antipirético e o R-ibuprofeno, inativo. É comercializado sob a forma de mistura racêmica, porque além de ser muito caro produzir o S-ibuprofeno isoladamente o R-ibuprofeno tem até 60% de sua composição convertida no enantiômero ativo. 
O medicamento, como todos os AINEs, compete com o ácido araquidônico pelo centro ativo das COX, inibindo assim a síntese de prostaglandinas pró-inflamatórias. A ação antipirética vem da inibição da prostaglandina E2 (PGE2) pela COX; esta é mediadora na ativação do centro nervoso que regula a temperatura corporal, no hipotálamo. A analgesia se deve à inibição da produção local de prostaglandinas no local da inflamação, já que a diminuição delas diminui a sensibilização dos terminais nervosos nos locais da dor. Porém, a dose necessária para reduzir a inflamação é maior que a necessária para inibir a formação de PGs, o que sugere que provavelmente há outros mecanismos de ação para esses medicamentos. 
O ibuprofeno inibe simultaneamente a COX1 e a COX2, e, por inibir a COX1, diminui os tromboxanos, diminuindo os coágulos sanguíneos, o que confere ao medicamento ação anticoagulante. Fármaco é absorvido rápido, se liga às proteínas plasmáticas e é metabolizado no fígado, com excreção renal. Tem meia-vida de cerca de 2 horas, mas por ter um equilíbrio lentamente estabelecido com o espaço sinovial, seus efeitos antiatrtíticos podem persistir por mais tempo. Atravessa a barreira placentária. 
É apresentado em doses de 50 a 800 mg. A dose depende do efeito desejado, e para a dor branda a moderada (como a da dismenorreia primária), recomenda-se 400 mg a cada 4-6h; para dor ou febre, o ibuprofeno IV vem na dose de 100 a 800 mg durante 30 minutos a cada 4-6 horas. Os efeitos da droga começam a aparecer cerca de 15 a 30 minutos após sua administração VO.
É considerado mais bem tolerado que o AAS e a indometacina, mas 5-15% dos pacientes têm efeitos colaterais gastrintestinais. Os riscos de IAM não são alterados (alguns estudos dizem que são ligeiramente aumentados) pelo ibuprofeno, mas são consideravelmente menores que os riscos dos inibidores seletivos da COX-2. Outros efeitos, mais raros, são trombocitopenia, exantemas, cefaleia, tonturas, visão borrada, e os mais raros são ambliopia tóxica, retenção de líquidos e edema. Pode ser usado por gestantes, mas há preocupação com seus efeitos no 3º trimestre (como atraso no parto); a excreção no leite materno é mínima, assim, ele pode ser usado por lactantes, mas com cautela.
Para a versão em gotas do medicamento, em crianças a partir de 6 meses, geralmente recomenda-se 1-2 gotas/kg de 3 a 4 vezes por dia, em intervalos de 6 a 8 horas. Para crianças com mais de 30 kg a dose máxima recomendada costuma ser de 200 mg, e, para adultos, varia entre 100 a 800 mg/dose, 3 a 4 vezes por dia, sem exceder a dose máxima de 3200 mg (3,2g)/dia.
O ibuprofeno pode reduzir o efeito de anti-hipertensivos, diuréticos (estes podem aumentar a nefrotoxicidade da droga) e da mifepristona (após o uso dela, esperar de 8 a 12 dias antes de usar ibuprofeno); reduzir a eliminação de lítio, metrotrexato e aminoglicosídeos, aumentar os efeitos de anticoagulantes (varfarina), aumentar o risco de hemorragia gastrintestinal quando administrado em combinação com agentes antiplaquetários e inibidores seletivos de reabsorção de serotonina, reduzir a taxa de filtração glomerular dos glicosídeos cardíacos, aumentar a nefrotoxicidade da ciclosporina, aumentar o risco de ulceração ou hemorragia gastrintestinal de corticosteroides. Quando combinado com gingko biloba, um extrato herbáceo, pode potencializar o risco de hemorragia; aumenta o risco de convulsãoquando associado a quinolonas, aumenta a nefrotoxicidade quando junto ao tacrolimo e aumenta a toxicidade sanguínea junto com a zidovudina, podendo aumentar o risco de hemartroses e hematomas em pacientes hemofílicos e soropositivos para HIV.
Ibuprofeno está listado pelo Ministério da Saúde como medicamento compatível com a amamentação. 
Durante a gravidez, a inibição da síntese de prostaglandinas pode afetar a gravidez e/ou desenvolvimento do bebê no útero. Dados de estudos sugerem um risco aumentado de aborto, má formação cardíaca e gastrosquise após o uso de inibidores da síntese de prostaglandinas no início da gravidez. Durante o 1º e 2º trimestre de gravidez, o medicamento não deve ser utilizado a menos que claramente necessário. Se for utilizado por mulheres que estão tentando engravidar ou durante o primeiro ou segundo trimestre de gravidez, a menor dose e em menor tempo possível devem ser mantidos. Durante o 3º trimestre de gravidez, todos os inibidores da síntese de prostaglandinas podem expor o feto à toxicidade cardiopulmonar (com encerramento prematuro do canal arterial e hipertensão pulmonar), disfunção nos rins, que pode progredir para uma insuficiência dos rins com líquido amniótico em quantidade diminuída. Ao final da gravidez, os inibidores da síntese de prostaglandinas podem expor a mãe e o bebê à possibilidade de prolongamento do tempo de sangramento, inibição das contrações uterinas que pode resultar em um atraso no parto ou parto prolongado. O fármaco é contraindicado durante o trabalho de parto.
Diclofenaco
Comercializado sob os nomes de Voltaren, Voltaren-XR, Cataflam, Flodin Duo, Artren, entre outros. É um AINE, e tem um início de ação rápido, inibindo a síntese de prostaglandinas. A absorção inicia imediatamente após a administração. O pico médio da concentração plasmática é atingido em 20-60 min, após ingestão de drágea de 50 mg. Ingestão juntamente com alimentos não influencia a absorção. O comprimido dispersível tem seu pico de concentração atingido em 60 minutos, assim como a suspensão oral, as gotas e o supositório. Por via intravenosa, após 10 minutos o medicamento já atingiu 80% da concentração plasmática máxima. O medicamento não se acumula no corpo desde que sejam respeitados os intervalos de dosagem. A maior parte do diclofenaco é metabolizada no fígado.
No fluido sinovial, as concentrações máximas são alcançadas em 2-4h após o pico plasmático, e a meia-vida aparente para eliminação do fluido sinovial é de 3 a 6 horas. Cerca de 60% da dose absorvida é excretada na urina, menos de 1% é excretado como substância inalterada e o restante sai como metabólitos através da bile nas fezes.
O diclofenaco não influencia a fertilidade e nem tem efeito teratogênico.
O diclofenaco potássico é eficaz na redução das dores de crises de enxaqueca – doses únicas de 50 a 100 mg costumam ser suficientes e seus efeitos são vistos cerca de 90 minutos após a ingestão. Também se mostrou útil para a diminuição do consumo de narcóticos em dores relativas à inflamação tecidual, por via IM, uma ou duas vezes por dia, ou EV, com infusão de 5 mg/hora.
Para crianças acima de 14 anos, a dose inicial diária, na apresentação em drágeas, recomendada, é de 100 a 150 mg, mas menos do que isso pode ser suficiente – essa dose deve ser fracionada em 3 tomadas. Se forem comprimidos dispersíveis, a dose recomendada é de 1 comprimido até 3x/dia. Na suspensão oral, as crianças – a partir de 1 ano – devem receber doses diárias de 0,5-2mg/kg divididas em 2-3 tomadas. O ideal é que se divida o peso corporal por 4, sendo o resultado o volume a ser administrado a cada dose. A apresentação em gotas deve ser administrada na forma de 1 gota para cada kg de peso, 2 a 3x/dia. VR a dose inicial diária é de 100 a 150 mg, mas doses menores podem ser suficientes; a solução injetável normalmente é usada na forma de uma ampola por dia (75 mg/dia), mas é possível combiná-la com outras formas do fármaco, desde que até a dose máxima de 150 mg/dia.
Se a droga não funcionar, é possível aumentar a dose (respeitando os limites), trocar de AINE, associar um opioide ou reavaliar a origem dos sintomas.
É preciso ter cuidado ao administrar o medicamento em pacientes com deficiência da função cardíaca ou renal, idosos, tratamentos com diuréticos ou com depleção de volume extracelular, casos em que se exige monitoramento da função renal. A droga pode inibir a agregação plaquetária e exacerbar os sintomas da asma brônquica. 
O diclofenaco deve ser usado com cautela na gravidez, porque pode promover inércia uterina e/ou fechamento prematuro do canal arterial, mas não tem efeitos sobre a amamentação. 
Pode elevar as concentrações plasmáticas de lítio e digoxina, inibir a atividade de diuréticos, aumentar o risco de hemorragias se usado em conjunto com anticoagulantes; pode requerer ajuste posológico de medicamentos hipoglicemiantes; deve-se esperar cerca de 24 horas entre a administração de diclofenaco e metotrexato, pois o segundo pode aumentar em concentração plasmática e se tornar mais tóxico; ele também pode aumentar a nefrotoxicidade da ciclosporina e estar relacionado a convulsões quando usado concomitantemente a quinolonas.
As reações adversas que mais ocorreram (entre 1 e 10% dos pacientes) foram: epigastralgia, náusea, vômito, diarreia, cólicas abdominais, dispepsia, flatulência, anorexia e irritação local, cefaleia, tontura e vertigem, elevação dos níveis séricos das aminotransferases, rash cutâneo e reações no local da aplicação intramuscular.
Em casos de superdosagem, as medidas são sintomáticas e de suporte e lavagem gástrica com carvão ativado. 
O diclofenaco é um medicamento que não necessita de estratégias específicas de início e parada.
Tandrilax 
O Tandrilax é um medicamento composto por Paracetamol 300mg + Carisoprodol 125mg + Diclofenaco sódico 50mg + Cafeína 30mg, fabricado pela Achè. Ainda não possui um medicamento genérico, semelhante ao de referência, apenas similares: Tandriflan, Trilax, Algi Tanderil, Tanderalgin, Flexalgin, Abederil, Tandrotamol, Sedilax, Mioflex. 
Os 4 princípios ativos que o fármaco apresenta agem em conjunto, permitindo que sejam usadas menores doses de cada um deles (o que diminui os efeitos adversos) e aumentando o potencial analgésico de cada um. O paracetamol atua como analgésico e antipirético, sendo um inibidor seletivo da COX-2. O carisoprodol é um relaxante muscular esquelético de ação central, que reduz a tensão da musculatura esquelética. O diclofenaco sódico é um AINE com propriedades analgésicas e antipiréticas, e a cafeína é estimulante do SNC, da classe das metilxantinas, que produz estado de alerta mental, e participa da formulação para tentar corrigir a sonolência advinda do carisoprodol. Além disso, é adjuvante dos analgésicos, atuando sobre a musculatura estriada, com o aumento do tônus e a diminuição da susceptibilidade à fadiga muscular.
O carisoprodol tem ação semelhante aos benzodiazepínicos, potencializando as ações inibitórias do GABA através de receptores específicos localizados em um complexo molecular envolvendo o receptor GABA, o receptor benzodiazepínico e o inoóforo de cloro. Administrado por VO, começa a fazer efeito em aproximadamente 30 minutos e dura de 4 a 6 horas. Atravessa a placenta e é excretado no leite materno em grandes concentrações. Em caso de superdosagem ele provoca depressão do SNC, acentuada por álcool ou psicotrópicos. É metabolizado no fígado e excretado pelos rins.
O paracetamol, no SNC, é um inibidor seletivo da COX2, e tem ação antipirética, agindo no centro termorregulador, produzindo vasodilatação periférica, mas não altera a coagulação, o tempo de sangramento e nem a agregação plaquetária. Por via oral, começa a fazer efeito em cerca de meia hora, dura cerca de 3 horas e atravessa a placenta e a BHE em concentrações seguras; no leite materno está em concentrações muito baixas; não representa riscos ao feto ou ao lactente e tem poucos efeitos adversos.
O diclofenaco é um AINE que inibe a síntese de PGs pelavia da COX, aliviando os sinais flogísticos. Por via oral, atinge seu pico cerca de 90 minutos após a administração, e tem meia-vida de até duas horas, sendo recomendada cautela durante a gravidez e a amamentação.
A cafeína ajuda a corrigir a sedação causada pelo carisoprodol, e melhora o desempenho muscular. Atinge seu pico entre 30 e 120 minutos, independentemente da concentração em que for ingerida. Tem metabolismo hepático e excreção renal.
Um exemplo de reação adversa comum (acima de 10% dos pacientes) é o aumento das enzimas hepáticas TGO e TGP. Além disso, foram documentados dispepsia, dor epigástrica, recorrência de úlcera péptica, náuseas, vômitos e diarreia.
A dose mínima recomendada do medicamento é de um comprimido a cada 12h, e a máxima, um a cada 8h, por, no máximo, 10 dias. Após esse tempo, faz-se necessária a realização de provas de função hepática, bem como acompanhamento com hemograma. 
É seguro interromper o medicamento sem maiores efeitos indesejáveis, exceto pela suspensão dos efeitos terapêuticos. A superdosagem da cafeína só ocorre em doses muito elevadas, mas pode causar hiperexcitação do SNC, taquicardia extrassístoles; a superdosagem do carisoprodol pode causar torpor, coma, choque e depressão respiratória. A de diclofenaco pode ser beneficiada pela diurese forçada, por causa da excreção renal da droga, e o paracetamol, em doses maciças, pode ser hepatotóxico. Todas essas situações requerem as medidas sintomáticas e de suporte. É necessário monitorar o débito urinário.
A biodisponibilidade do Tandrilax é afetada pelo AAS. Deve ser usado com cuidado em pacientes com doença cardiovascular, por causa do risco de eventos trombóticos cardiovasculares, por causa do diclofenaco,e deve-se considerar a possibilidade de retenção de sódio e de edema. A desidratação aumenta o risco de hipotensão com o uso do carisoprodol. Pessoas com hipertensão intracraniana ou trauma cranioencefálico não devem usar o medicamento. O uso prolongado pode levar à adição, e sua descontinuação, à síndrome de abstinência. Crianças menores de 14 anos não devem fazer uso da droga, e ela se acumula no leite materno 2 a 4 vezes a concentração plasmática da mãe.
Ciclobenzaprina
A ciclobenzaprina é um relaxante muscular de ação central que deprime seletivamente a parte do SNC que controla o tônus muscular. É usado para promover relaxamento muscular nos espasmos musculoesqueléticos. Quando foi sintetizada, em 1960, deveria ser um antidepressivo, mas não ofereceu vantagem sobre os agentes preexistentes. Depois de ser usada para esquizofrenia, ansiedade, cefaleia crônica e rigidez por doença de Parkinson, em 1977, passou a ser adjuvante no alívio do espasmo muscular associado à dor aguda. Hoje, é usada com a mesma intenção, além de ajudar nos distúrbios do sono associados, principalmente, à fibromialgia. 
Conhecida pelos nomes comerciais: Mirtax, Miosan, Muscupurina, Miofibrax, Cizax, Benziflex, Musculare, e, como genérico, tem-se o cloridrato de ciclobenzaprina. É comumente prescrita para espsamos musculares de etiologia musculoesquelética, acompanhados de dor aguda, tais como lombalgias, torcicolos, fibrosite, periartrite escapulo-umeral, cervicalgias, fibromialgia.
O mecanismo de ação exato do fármaco não é conhecido em humanos, mas ele não atua diretamente sobre o relaxamento das fibras musculares e não deprime a condução neural nem a transmissão neuromuscular. Aparentemente, o efeito de relaxante muscular da ciclobenzaprina é decorrente da redução da atividade motora mediada pelos neurônios alfa e gama e pela ação antagonista dos receptores 5-HT2. Inibindo o sistema serotoninérgico. Produz efeitos secundários antimuscarínicos e está estruturalmente relacionada aos antidepressivos tricíclicos.
Sua biodisponibilidade fica entre 33 e 55% e a concentração plasmática máxima de 29,6 ng/ml (o relaxamento muscular ocorre entre 10 e 30 ng/ml) ocorre em cerca de 4h após administração oral de 40 mg do medicamento. Se a administração do medicamento for em esquema de doses múltiplas de 10 mg/dose, 3x/dia, as concentrações médias supracitadas serão atingidas em 3 a 4 dias e atingirão estado de equilíbrio; existe uma concentração plasmática significativamente maior em idosos do que em indivíduos jovens e esta é mais acentuada em homens. Cerca de 93% do medicamento se liga às proteínas plasmáticas, e a distribuição para os tecidos corporais é constante, lenta e uniforme, mas se concentra no intestino delgado, pulmões, rins e fígado. Não existem dados humanos sobre a passagem do medicamento pela barreira placentária ou para o leite materno, mas em ratas o medicamento está presente no leite.
Após administração oral, a ciclobenzaprina é excretada na urina como metabólito inativo e nas fezes inalterada; tem meia-vida de cerca de 8 a 37 horas.
Os efeitos adversos da droga são causados por ação anticolinérgica, e os mais comuns (>10%) são xerostomia, sonolência e tontura.
A ciclobenzaprina pode ser encontrada em comprimidos de 5 ou 10 mg e não deve ser administrada em menores de 15 anos; a dose habitual é entre 20 e 40 mg, em duas a 4 tomadas, respeitando a dose máxima de 60 mg/dia. Geralmente recomenda-se iniciar com doses de 5 mg, 3 a 4x/dia, e dobrar a dose se for necessário. Especificamente para a fibromialgia o tratamento comum envolve entre 10 e 30 mg/dia. 
O uso concomitante de agentes com atividade serotoninérgica, como ISRS, inibidores da monoamina-oxidade, antidepressivos tricíclicos, antagonistas do receptor 5-HT 1, alcaloides da cravagem do centeio, ciclobenzaprina, lítio, opioides, fenilpiperidina, dextrometorfano e triptofano pode aumentar o risco de síndrome serotoninérgica, rara, porém grave; essa condição resulta da hiperestimulação dos receptores do tronco cerebral 5-HT 1A e 2A; se associada com paracetamol, hidrocodona, alprozolam e oxicodona pode prolongar seus efeitos sobre o SNC e causar depressão respiratória por efeitos sinérgicos ou aditivos.
Recomenda-se cautela ao usar o medicamento em pacientes com IAM recente, hipotireoidismo, ICC, arritmias, bloqueio cardíaco e/ou distúrbios de condução. 
Em idosos, começar com 5 mg e titular lentamente; não há dados sobre administração em pacientes com risco renal, mas nos com risco hepático, iniciar com 5 mg e titular lentamente se for uma insuficiência hepática leve; se esta for moderada a grave, o medicamento está contraindicado.
Amitriptilina
Conhecida pelos nomes comerciais Amytril, Neo Amitriptilin, Protanol e Tripsol, com genérico chamado cloridrato de amitriptilina, a amitriptilina é um potente antidepressivo com propriedades sedativas, recomendado para depressão e enurese noturna da qual causas orgânicas tenham sido excluídas. 
O mecanismo de ação do fármaco ainda não está muito bem esclarecido, porém, sabe-se que ele não é um inibidor da monoaminoxidase e nem age primordialmente no SNC. A amitriptilina inibe o mecanismo de bomba da membrana responsável pela captação da norepinefrina e da serotonina nos neurônios adrenérgicos e serotoninérgicos, o que pode potencializar ou prolongar a atividade neural: a receptação das aminas é necessária para suprir suas ações transmissoras. Ela também bloqueia os receptores muscarínicos, histaminérgicos de tipo 1, A2 e b-adrenérgicos. 
A amitriptilina administrada oralmente é rapidamente absorvida e metabolizada. Costuma demorar cerca de 2 semanas para começar a fazer efeito, mas pode demorar até 6. Ela não deve ser administrada junto com um inibidor da monoaminoxidase, devendo haver um intervalo mínimo de 14 dias entre os dois, nem com cisaprida, por possibilidade de reações adversas cardíacas; não usar também se o paciente tiver IAM recente. Para a depressão, recomenda-se começar com doses de 75 mg por dia em doses divididas, mas é possível aumentar a dose para até 150 mg/dia, sendo os aumentos preferencialmente feitos no início da noite ou na hora de se deitar. O efeito sedativo é rápido e o antidepressivo pode se manifestar em 3-4 dias ou demorar até 30 dias. Em adolescentes e pacientes idososrecomenda-se cerca de 50 mg por dia, dose preferencialmente tomada à noite ou ao deitar. Dose usual permanece entre 50 e 100 mg/dia, e o tratamento é recomendado por cerca de 3 meses, ou mais, para diminuir a chance de recidiva.
O medicamento deve ser usado com cautela em pacientes com histórico de convulsão, risco hepático, retenção urinária, glaucoma de ângulo estreito ou pressão intra-ocular aumentada. Tomar cuidado com pacientes depressivos, esquizofrênicos e portadores de psicose maníaco-depressiva, na possibilidade de exacerbação dos sintomas – fazer doses menores, reduzir a dose ou associar um antipsicótico. Não deve ser administrado em mulheres grávidas ou lactantes, por atravessar a barreira placentária, estar presente no leite materno e representar risco para fetos e lactentes. O uso não é recomendado em menores de 12 anos pela falta de experiência.
Como efeitos adversos, têm destaque a sedação por bloqueio de H1, hipotensão postural por bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos, a sensação de boca seca, a visão turva, síncope, taquicardia, arritmias, AVC e constipação.
Associar a amitriptilina a outros antidepressivos não resulta em maior eficácia terapêutica; não há evidência de efeitos adversos trocando abruptamente o tratamento para protriptilina ou vice-versa; a amitriptilina pode bloquear a ação anti-hipertensiva da guanitidina ou similares; requer supervisão se for administrada concomitantemente a anticolinérgicos ou simpatomiméticos – pode haver íleo paralítico; ela aumenta a resposta ao álcool e barbitúricos e outros depressores do SNC; pode haver delírio se concomitante a etclorvinol ou dissulfiram; aumenta risco de tontura em pacientes que recebem tramadol.
A interrupção abrupta do medicamento pode causar náusea, cefaleia e mal-estar – é necessário reduzir gradualmente a posologia, em duas semenas. Mesmo assim, pode haver irritabilidade, inquietação, distúrbios dos sonos ou sonhos; há relatos de raros casos de mania ou hipomania que podem durar até 7 dias. 
As superdosagens podem ser fatais e suas manifestações clínicas incluem arritmias, hipotensão, convulsões e depressão do SNC, incluindo coma. É necessário pedir um ECG, fazer monitoramento cardíaco, proteger vias respiratórias e fazer descontaminação gástrica. Mínimo de 6h de observação.
Fluoxetina
A fluoxetina responde pelos nomes comerciais Daforin, Deprax, Depress, Eufor 20, Fluxene, Prozen, Fluoxetin, entre outros, e como genérica é apenas “fluoxetina”. 
É um inibidor seletivo da receptação de serotonina, quase não possui afinidade com outros receptores, como alfa 1, alfa 2 e b-adrenérgicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos, histaminérgicos H1, muscarínicos e receptores do GABA. É bem absorvida após administração oral, alcança pico de concentração plasmática em 6-8h e atinge concentrações plasmáticas contínuas em 4-5 semanas. É metabolizada no fígado e excretada na urina, tendo meia-vida de eliminação de 4 a 6 dias, e seu metabólito ativo, de 4 a 16 dias. Costuma ser prescrita para depressão (associada ou não à ansiedade), bulimia nervosa, transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM), incluindo TPM, irritabilidade e disforia.
Não deve ser administrada em combinação com inibidor da MAO devendo haver espaço de 14 dias entre esses dois medicamentos; se a fluoxetina tiver sido usada a longo prazo esse espaço deve ser de pelo menos 5 semanas.
A dose inicial recomendada é de 20 mg/dia, para depressão, e se a posologia for semanal, 90 mg/semana: recomenda-se iniciar o tratamento semanal 7 dias após a última dose de 20 mg. Doses acima de 80 mg/dia ainda não foram avaliadas; não há dados que demonstrem necessidade de doses alternativas com base apenas na idade do paciente.
Dentre os efeitos adversos, os mais comuns são as erupções de pele, reações anafilactoides, convulsões, hiponatremia e pode haver hipoglicemia em pacientes diabéticos, seguida pela hiperglicemia após suspensão da droga. Pode haver secura da boca, sudorese, vasodilatação, calafrios, hipersensibilidade, síndrome serotoninérgica, equimose, tremor, mioclonia, ataxia, alopecia, visão turva, midríase, anormalidades miccionais; não foram relatados efeitos cardiovasculares, metabólicos, nutricionais ou musculoesqueléticos. 
Não há evidência de carcinogênese nem danos à fertilidade; em relação às gestantes e lactantes, não há estudos em humanos, mas a droga não se mostrou teratogênica em animais; ela está presente no leite materno, então só deve ser administrada sob orientação e acompanhamento médicos. O efeito sobre o trabalho de parto e o nascimento é desconhecido.
A segurança e a eficácia em crianças ainda não foram estabelecidas, e, apesar de não terem sido documentadas diferenças em idosos, a maior sensibilidade deste grupo não pode ser excluída. Em pacientes com risco hepático, doenças concomitantes ou polifarmácia, é prudente considerar o uso de doses mais baixas da fluoxetina. 
O medicamento não deve ser administrado em conjunto com drogas que tenham ação no SNC (fenitoína, carbamazepina, haloperidol, clozapina, diazepam, alprazolam, lítio, imipramina, desipramina) por risco de toxicidade, ligação às proteínas do plasma (pode haver mudanças nas concentrações plasmáticas da fluoxetina), varfarina (problemas de coagulação), tratamento eletroconvulsivo (convulsões prolongadas). É preciso estar atento à longa meia-vida de eliminação da fluoxetina e da norfluoxetina (seu principal metabólito ativo). 
No caso de o medicamento não funcionar, o mais sensato a se fazer é trocar para outro antidepressivo, com outro mecanismo de ação.
Gabapentina
A gabapentina é conhecida com o nome comercial de Progresse ou Neurontin, e, como genérico, se chama “gabapentina”. 
Ela está estruturalmente relacionada ao GABA. Ela está indicada no tratamento da dor neuropática e epilepsia, e reduz parcialmente as respostas ao agonista do aspartato, o NDMA, e levemente reduz a liberação de neurotransmissores monoaminérgicos. Penetra rapidamente no cérebro. Não se liga a receptores cerebrais de outros neurotransmissores e não interage com os canais de sódio.
Quando a dose do medicamento aumenta, a biodisponibilidade diminui, e os picos de biodisponibilidade são observados em 2 a 3 horas após a administração oral. A meia-vida de eliminação independe da dose e fica em torno de 5-8h. O medicamento não se liga às proteínas plasmáticas e é eliminado exclusivamente pelos rins, sem ser metabolizado, porque não induz as enzimas oxidases hepáticas de função mista. Em idosos e pacientes com risco renal, o clearance plasmático é reduzido, mas o medicamento pode ser removido do plasma por hemodiálise.
Para uso na dor neuropática, o medicamento deve ser usado em pacientes acima de 18 anos. Nestes termos, a dose inicial é de 900 mg/dia, divididos em 3 tomadas e aumentada se necessário, com base na resposta ao tratamento, respeitando a dose máxima de 3600 mg/dia.
É necessário titular a dose: no primeiro dia, tomar um comprimido à noite. No segundo dia, tomar um comprimido de manhã e um à noite; no terceiro dia começas as 3 tomadas, normalmente. 
A dose deve ser ajustada de acordo com o clearance da creatinina. Não é recomendado interromper o tratamento abruptamente, devendo a retirada do fármaco ser feita gradualmente e durar no mínimo uma semana. Pode haver aumento das concentrações de gabapentina em pacientes que estejam recebendo morfina. Não se deve passar um intervalo maior que 12h entre as doses do medicamento.
Não há estudos adequados em relação às gestantes, devendo haver medida do risco-benefício. A gabapentina é excretada no leite materno e não se conhece seus efeitos sobre o lactente.
Não foram observadas interações medicamentosas da gabapentina com o fenobarbital, a fenitoína, o ácido valproico ou a carbamazepina, nem anticoncepcionais com neretindrona ou etinilestradiol, mas ela deve ser administrada 2h depois de antiácidos por eles diminuírem a biodisponibilidade dela.
Pregabalina
Conhecida pelos nomes Lyrica, Precbital, Proleptol e Dorene, e disponível na formagenérica.
A pregabalina é um aminoácido estrututralmente semelhante ao GABA, com propriedades anticonvulsivantes, analgésicas e ansiolíticas, e é aprovada pela FDA para tratar dor neuropática, neuropatia pós-herpética, neuropatia diabética e fibromialgia. É usada como terapia adjunta de crises epilépticas parciais com ou sem generalização secundária a partir dos 12 anos e para tto do TAG em adultos.
O fármaco se liga a uma subunidade auxiliar (proteína α2-δ) dos canais de cálcio voltagem-dependentes no SNC e deslocam a 3H-gabapentina, ligação que justifica a atividade analgésica e anticonvulsiva do medicamento. Reduz a liberação de glutamato, noradrenalina e substância P, ação com efeito clínico desconhecido. Não apresenta afinidade por sítios de receptor nem interage com receptores GABA; não é convertida metabolicamente em GABA ou agonista GABA e não inibe sua assimilação ou degradação; inibe alodinia e hiperalgesia.
É rapidamente absorvida quando administrada em jejum e tem pico de concentração plasmática em uma hora após administração; tem biodisponibilidade oral maior que 90% independentemente da dose; após administrações repetidas, alcança-se estado de equilíbrio entre 24-48h. Se administrada com alimentos, o índice de absorção diminui. Ela atravessa a BHE, a barreira placentária e está presente no leite materno. Não se liga a proteínas plasmáticas e não é metabolizada. É eliminada na circulação sistêmica principalmente por excreção renal, e tem meia-vida de eliminação de 6,3h.
Pacientes com problemas hereditários raros de intolerância a galactose, deficiência de lactase de Lapp ou má absorção de glicose-galactose não devem utilizar o medicamento. Dentre os efeitos colaterais, estão: angioedema (contraindicado se o paciente tiver histórico desta condição) e pacientes em tratamento concomitante com outros medicamentos associados ao angioedema, como IECA e hipersensibilidade; comportamento suicida; edema periférico; tontura; sonolência; ganho de peso; o potencial oncogênico é controverso, mas o medicamento mostrou acentuar tumores preexistentes; visão turva, elevações da creatina-quinase; plaquetopenia; prolongamento no intervalo PR. O medicamento não aparenta ser genotóxico ou teratogênico. É bem tolerada, porém PRECBITAL contém lactose.
Para descontinuar o medicamento é necessário fazê-lo gradualmente durante uma semana. A retirada abrupta pode aumentar o número de crises convulsivas (em pacientes que sofram do quadro), causar insônia, náusea, ansiedade, dor de cabeça e diarreia e existe relato de encefalopatia. 
Como a pregabalina não é metabolizada nem se liga às proteínas plasmáticas, as interações medicamentosas são poucas. Os relatos mostram insuficiência respiratória e coma quando ela foi administrada junto com outros medicamentos depressores do SNC, aumento no prejuízo da função cognitiva e coordenação motora grosseira causado pela oxicodona e redução de função do TGI inferior quando coadminstrada com medicamentos que possam produzir constipação (como opioides); não houve estudos em idosos.
As doses:
Para dor neuropática
Neuropatia periférica diabética: máximo de 100 mg 3x/dia (300 mg/dia) se o clearance de creatinina for pelo menos 60 ml/min; titular começando com 50 mg 3x/dia (150 mg/dia) e ir aumentando em até uma semana. Não ultrapassar os 300 mg/dia.
Neuralgia pós-herpética: 75-150 mg 2x/dia ou 50-100 mg 3x/dia (150-300 mg/dia) com clearance de creatinina de pelo menos 60 ml/min. Dose inicial de 75 mg 2x/dia ou 50 mg 3x/dia e pode ser aumentada para 300 mg/dia, dependendo da eficácia e tolerabilidade; se não houver alívio da dor e o paciente tolerar, pode-se aumentar para 300 mg 2x/dia ou 200 mg 3x/dia (600 mg/dia), mas essa dosagem deve ser só em último caso, porque as RAMs são dose-dependentes.
Lesão medular: 150-600 mg/dia. Começar com 75 mg 2x/dia e ir aumentando para até 150 mg dentro de 1 semana, dependendo da eficácia e tolerabilidade. Se depois de 2-3 semanas não houver alívio da dor, é possível passar de 300 mg gradualmente.
Fibromialgia: 300-450 mg/dia. Iniciar com 75 mg 2x/dia (150 mg/dia), e aumentar para 150 mg 2x/dia (300 mg/dia) em uma semana. Se não houver alívio, aumentar para até 225 mg 2x/dia (450 mg/dia) – não há benefício adicional acima disso para a fibromialgia.
Em pacientes com risco renal é necessário fazer ajuste de dose. Em pacientes com risco hepático não são necessárias precauções especiais. Em caso de superdosagem, não foram relatadas reações adversas além das esperadas após ingestão de até 15g de pregabalina.