Analgesia Revisada - Livro Medicação

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ANALGESIA NA CRIANÇA
Edilaine G. Rossetto
Sarah N. D. Hegeto de Souza
INTRODUÇÃO
	A justificativa da presença deste capítulo no livro pautou-se basicamente em duas questões: a primeira delas é que quando se fala em analgesia, logo pensamos em medicamentos e nos conhecimentos necessários para a prática da analgesia farmacológica. A outra questão é reforçar as possibilidades de intervenções que nós, enfermeiros e profissionais da saúde, podemos realizar por meio de variadas ações, também não farmacológicas, para o manejo e tratamento da dor.
	Tendo em vista o pouco conhecimento a respeito da dor apresentado pelos profissionais da área de saúde em conseqüência da ausência do tema nos currículos de graduação, consideramos oportuno e necessário apresentarmos este conteúdo, visando uma compreensão mais abrangente dos aspectos que envolvem a analgesia na criança.
FISIOLOGIA DA DOR NA CRIANÇA
A criança sente dor? Parece óbvia a resposta: é claro que a criança sente dor! Mas essa afirmativa não é tão antiga quanto imaginamos. Há pouco tempo atrás, não havia conhecimento científico suficiente sobre a dor em pediatria. Mesmo atualmente, deparamo-nos com opiniões de que o recém-nascido e o prematuro possuem o sistema nervoso imaturo, portanto, não sentem ou não se lembram da dor, e assim, não necessitam de analgesia como o adulto, que tem as estruturas completamente formadas para o mecanismo de nocicepção, ou seja, percepção do estímulo doloroso (COELI, 2000; BARBOSA, 2001; PASERO, 1995; PROCIANOY, 1994). Essa lacuna de conhecimento subsidiou anos de práticas desvinculadas da preocupação com dor, principalmente com o avanço da tecnologia que traz consigo o aumento das intervenções e procedimentos que são, em grande parte das vezes, dolorosos. 
A primeira compreensão básica necessária para o estudo do tema é a fisiologia da dor. A lesão tecidual, de origem física, térmica ou química, e a resposta inflamatória que a acompanha resultam na liberação de substâncias químicas (prostaglandinas, K+, H+, cininas entre outras) que estimulam as terminações nervosas livres presentes no sistema nervoso periférico. Essas substâncias excitam as terminações nervosas (receptores nociceptivos), geram potencial de ação e despolarizam a membrana neuronal. Esse impulso elétrico é conduzido pelas fibras nervosas (Fibras C e A delta) ao cordão medular (corno posterior). A informação dolorosa é encaminhada para a região do tronco cerebral (sistema reticular), tálamo (núcleos talâmicos sensitivos), sistema límbico (amígdala, hipotálamo, hipocampo, giro cíngulo) e áreas corticais via tratos espinotalâmicos e espinorreticulares. Vários neurotransmissores (substância P, ácido aspártico e glutâmico, peptídeo vasoativo intestinal, entre outros) estão envolvidos na transmissão da informação dolorosa ao sistema nervoso central. Essa ampla representação da dor em áreas corticais e subcorticais resulta na interpretação completa do fenômeno doloroso nos seus domínios sensitivo-discriminativo, afetivo-motivacional e cognitivo-avaliativo e na totalidade de respostas envolvidas nesse processo. O sistema supressor de dor é composto por neurotransmissores como endorfinas, encefalinas, serotonina, entre outros (sistema opiáceo endógeno e serotoninérgico). A ativação do sistema supressor de dor aumenta a síntese desses neurotransmissores que, pelos tratos descendentes, se projetam na substância cinzenta da medula espinhal e, pelos tratos ascendentes, para estruturas encefálicas supratentoriais, inibindo os componentes do sistema nociceptivo. A dor advém, portanto, do desequilíbrio entre o sistema nociceptivo e o supressor da dor. 
Os substratos anatômicos e neuroendócrinos estão presentes desde o início da vida fetal até o nascimento e evolução do organismo para a vida extra-uterina. Anatomicamente, os componentes necessários a nocicepção (percepção/transmissão da dor) iniciam sua formação intra-útero e se completam nos primeiros meses de vida extra-uterina. 
A transmissão da sensação dolorosa nos recém-nascidos se faz através das fibras amielínicas ou pouco mielinizadas, o que refuta o argumento de que o recém-nascido não transmitiria a dor por falta de mielina nas fibras. A transmissão é mais lenta, compensada pelas distâncias menores a serem percorridas pelo impulso.
Assim como o adulto, o recém-nascido, lactente ou adolescente também poderá apresentar como resposta à dor:
Do ponto de vista fisiológico: taquicardia, sudorese, palidez, hipertensão;
Do ponto de vista bioquímico: aumento de catecolaminas, glucagon, hormônio adrenocorticotrófico, hormônio do crescimento, retenção de sódio, aumento do catabolismo protéico e gorduroso, interleucinas; alterações da resposta imunológica; diminuição da insulina;
Do ponto de vista comportamental: alterações no padrão de sono, alimentação, controle esfincteriano (recém-nascido e lactentes), variações de expressão facial e da maneira de relacionamento interpessoal e ambiental.
Estas alterações provocam mobilização do substrato metabólico, porém as respostas das catecolaminas e do glucagon são menores e as do cortisol maiores e mais prolongadas que nos adultos. Nas crianças, principalmente nos recém-nascidos, a estabilidade metabólica é diferenciada, visto que:
O peso do cérebro é maior, proporcionalmente ao peso corporal, portanto com maiores exigências de glicose;
As reservas de hidratos de carbonos, proteínas e gorduras são mais reduzidas;
As necessidades metabólicas do crescimento não podem ser desviadas;
A área de superfície corporal é maior, portanto há maior necessidade de produção de calor;
Há necessidade de adaptação do recém-nascido à vida extra-uterina;
Há imaturidade dos sistemas enzimáticos e metabólicos.
Mesmo com os novos conhecimentos a respeito do fenômeno doloroso na criança, a dor ainda é subtratada ou não tratada. A analgesia comprovadamente reduz o nível das respostas do organismo à dor e colabora para melhora da evolução clínica, diminuição da morbidade em curto prazo e mortalidade em longo prazo. Portanto, a dor deve ser eliminada ou minimamente controlada para evitar a soma dos prejuízos causados pelo advento da dor com as necessidades metabólicas peculiares do recém-nascido e da criança. 
Efeitos da dor
A dor tem efeitos fisiológicos, psicológicos e nas relações interpessoais. Os físicos podem ser: alteração de parâmetros fisiológicos (por exemplo: taquicardia, aumento da pressão arterial, decréscimo da pressão parcial de oxigênio no sangue, sudorese palmar, alteração da freqüência respiratória, etc.), movimentação corporal, expressão facial, choro. 
Como efeito psicológico, a criança pode encarar a dor como punição e, por não entender a causa, pode ocorrer aumento da intensidade da experiência dolorosa; aumenta o desenvolvimento da ansiedade e medo; apresenta comportamento agressivo quando submetido à dor; há regressão de comportamento ao estágio de desenvolvimento anterior. 
Os efeitos nas relações interpessoais são principalmente mudanças na interação com a família, provocando conflitos no relacionamento do casal, altera relacionamento com os irmãos, pode romper relacionamento com colegas quando tem dificuldade ou não tem condições para brincar. A dor pode trazer ganhos secundários como conseguir mais atenção dos pais, evitar conflitos familiares e até prejuízos na escola. Se a criança aprende a manipular os pais, utiliza-se da dor para escapar da responsabilidade e disciplina e, quando não consegue realizar as tarefas, pode faltar à escola. Num estudo realizado com 915 escolares de 7 a 14 anos, mais da metade das crianças com dor crônica recorrente já haviam faltado na escola por causa da dor (ROSSETTO, 2000). Esses efeitos são mais freqüentemente observados em relação à dor crônica.
Tipos de Dor
Os tipos de dor são: 
dor aguda, que seria a dor cirúrgica (trans e pós-operatória), dor pós traumática, queimaduras e dor secundária à procedimentos dolorosos;dor associada a doenças crônicas, como, por exemplo, anemia falciforme, hemofilia, artrite e câncer; 
dor crônica não oncológica: cólica, dor de ouvido, dor abdominal recorrente, dor em membros inferiores, cefaléias e dor torácica.
A AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA
Bem, já que está comprovado que a criança tem dor bem como seus efeitos, seguimos para a próxima questão: como avaliar sua dor? 
Falaremos sobre avaliação da dor porque é o primeiro passo para o seu controle, embora não seja considerado tarefa fácil, seja em crianças ou em adultos. A experiência dolorosa é um fenômeno complexo e multidimensional, não é apenas uma resultante da transmissão de impulsos nervosos, mas uma interação efetiva entre as qualidades sensoriais dolorosas e os sistemas responsáveis pelos aspectos cognitivos e afetivos do indivíduo. Trata-se de uma aferição subjetiva, que sofre influências culturais, de experiências anteriores, alterações emocionais, aprendizado, familiares, etc. (PIMENTA, 1997). 
As peculiaridades da avaliação da dor na criança constituem-se um grande desafio para a equipe de saúde. A dificuldade acentua-se pela limitação de comunicação e compreensão, principalmente nos bebês e pré-escolares que não têm expressão verbal. Mesmo as pessoas mais próximas à criança nem sempre identificam suas reais necessidades e sensações. As inabilidades cognitivas interferem no entendimento das instruções de mensuração da dor e na compreensão da relação entre a terapia instituída e a evolução da dor.
O primeiro fator a ser considerado é o desenvolvimento cognitivo da criança, diretamente relacionado com a idade. Dependendo do estágio de desenvolvimento que a criança se encontra, a percepção da dor se dará de diferentes formas. Piaget preconizou algumas fases de desenvolvimento e Hurley e Whelan (1988) apresentaram a associação desses estágios à compreensão do fenômeno dolorosos: 
Estágio Infantil (0 a 2 anos)
está explorando o corpo e sua relação com o mundo
 linguagem verbal impossibilitada
 função cognitiva limitada
focalizam fatores físicos - perceptuais
não conseguem localizar o estímulo doloroso, apenas percebem
a dor é comunicada com movimentos do corpo e choro
Estágio pré-operacional ( 2 a 7 anos ) Pré-conceptual (2 aos 4 anos)
						 Pensamento Intuitivo (4 aos 7 anos)	
percebem o mundo de modo concreto: o que podem tocar, ver, manipular ; acreditam nos sentidos; não abstraem o pensamento
a criança aprende a usar símbolos como linguagem, a qual ainda é limitada
usam analogias físicas (Ex: bater na mesa que provocou a dor)
demonstram crescente conscientização
suas habilidades também são limitadas
a explicação para a dor é trazida a partir de experiências pessoais e não tem base lógica
podem utilizar a “mágica”, como o “beijo da mãe” ou o “bandaid” para aliviar a dor
não estabelecem a relação dor-enfermidade
dói mais o que é visível
a resposta à dor depende do estilo de vida e relacionamento com os pais
Estágio Operacional ( 7 a 11 anos)
desenvolvem uma explicação mais lógica para a dor
conseguem descrever a dor mais concretamente, sem ter uma compreensão nítida da causa
utilizam definições que incluem componentes físicos e psicológicos
estão aprendendo as regras de conduta da sociedade e associam a dor como punição por quebrar as regras
explicam a dor de forma simples e ainda podem usar o pensamento mágico
compreendem a relação entre dor e outros sintomas com a enfermidade
podem compreender que procedimentos desagradáveis são necessários para controlar ou tratar doenças (Ex: injeção de medicação analgésica)
Estágio Adolescente (12 a 18 anos)
ocorrem alterações de crescimento e hormonais
estão desenvolvendo um estágio cognitivo do adulto
conceitualizam dor em termos mais abstratos
se interessam pela imagem e integridade corporal
podem perceber a dor de forma mais intensa que o adulto
a dor pode afetar a habilidade do adolescente de se relacionar, de desenvolver sua identidade e independência
tem explicações lógicas e capacidade de compreensão coerente e sofisticada
As diferenças de desenvolvimento relacionadas com a idade (cognição, sentimentos, habilidade de comunicação) influenciam na resposta à dor. Outros fatores que influenciam são: dependência dos pais, presença ou ausência de doença na família, conflito entre os pais e relacionamento dos pais com a criança.
O desenvolvimento social da criança também deve ser levado em consideração. Portanto, sempre haverá influência da família no modo de expressar a dor e nas estratégias para enfrentá-la. As crianças são expostas a inúmeras experiências com dor: as próprias e a observação do sofrimento e das tentativas de enfrentamento da dor por parte de outras pessoas. Através disso aprendem crenças e atitudes, familiares e culturais, formas de enfrentamento, auto-controle e procura de assistência de outras pessoas. As crenças culturais podem promover a expressão ou encorajar a supressão (CARVALHO, 1999). 
A expressão da dor altera com a idade. As crianças menores não tem uma história de experiência de eventos dolorosos ou compreensão do significado para que possam enfrentá-los melhor. Os recém-nascidos apresentam movimentos corporais como rigidez do tórax, movimentos de flexão e extensão das extremidades; mímica facial e choro. Lactentes respondem com afastamento físico ao estímulo doloroso, e também com choro e movimentos do corpo. Crianças maiores choram e protestam menos; descrevem verbalmente, encolhem, fazem caretas e comunicam seu stress de maneira mais eficiente ao enfrentarem a dor.
 Depois de conhecidas as peculiaridades de cada fase de desenvolvimento da criança, utilizamos técnicas para avaliar a dor que ajudam a sistematizar essa avaliação que subsidiará o tratamento. Deve-se entender que o que é medido não é a experiência da dor, mas a resposta comportamental e fisiológica ao estímulo estressante e presumivelmente doloroso. 
Os componentes dessa resposta que caracterizam a dor são: 
localização
intensidade
qualidade
cronologia (tempo de surgimento da dor)
duração do episódio doloroso
fatores desencadeantes e agravantes
fatores de melhora da dor
sinais e sintomas associados
fatores ambientais e psicossociais relacionados
Pela subjetividade da dor, todas estas medidas são indiretas. As técnicas utilizadas para esta avaliação são: monitorização fisiológica, escalas para avaliação comportamental, diários de dor e escalas para avaliação baseadas no auto-relato. 
Medidas Fisiológicas
freqüência cardíaca, tônus vagal, freqüência respiratória, pressão sanguínea, transpiração palmar, saturação de oxigênio, tensão do oxigênio e dióxido de carbono transcutâneo, pressão intracraniana, dosagens de hormônios de estresse.
 *Não há uma medida fisiológica perfeita para avaliar a dor, por não serem especificas de dor; indicam presença ou ausência e não sua magnitude.
Medidas de comportamento de dor
As escalas que avaliam comportamentos de dor atribuem pontos a parâmetros comportamentais, descritos de maneira mais objetiva resultando em uma pontuação final que ajuda na decisão da necessidade de intervenção.
*É uma medida útil e um bom parâmetro para indicar dor em crianças. As reações comportamentais causadas pelo estímulo doloroso são: choro, caretas (mímica facial), movimentos do corpo, rigidez do corpo, mudanças no sono, cerrar os dentes e os lábios, abrir amplamente os olhos, agitação, agressividade. 
Auto-relato
É um comportamento em si, influenciado pelo estado cognitivo, emocional e motivacional. Deve ser empregado somente quando houver desenvolvimento cognitivo compatível com a compreensão do que seja dor e capacidade de expressão verbal suficiente para descrevê-la. Geralmente não é dada prioridade para essa forma de avaliação porque as pessoas não confiam na auto-avaliação da criança, mais do que na sua própria avaliação, principalmente porque duvidamda capacidade da criança em relatar sua sensação dolorosa com fidedignidade. Considerando que a dor é um fenômeno subjetivo, a maior autoridade para falar de sua dor é o indivíduo que a sente. Os pais podem e devem contribuir na complementação das informações, mas jamais devem ser substituídos pelo relato da própria criança, exceto nas situações em que a criança está ou é incapaz de fazê-lo. Alguns estudos demonstraram que a presença da mãe ajuda no enfrentamento da dor. Um melhor comportamento na ausência dos pais pode estar demonstrando medo de serem reprimidos ou castigados, e não associados a uma compreensão melhor. A presença dos pais deixa a criança mais segura para manifestar seu verdadeiro sentimento de medo ou raiva pelo que está acontecendo com ela (OWENS, 1984; McGRATH e CRAIG, 1989). 
Questões para as crianças:
- Conte-me o que é dor para você.
- Conte-me sobre alguma dor que você já teve.
- O que você costuma fazer quando está com dor?
Pra quem você costuma contar quando está com dor?
O que você gosta que os outros façam quando está com dor?
O que você não quer que os outros façam quando está com dor?
O que mais ajuda você quando está com dor?
Há qualquer coisa especial que queira me contar sobre a sua dor?
Questões para os pais:
Descreva alguma dor que o seu filho já teve.
Como seu filho usualmente reage à dor?
Seu filho costuma contar a alguém quando está com dor? Para quem?
O que você costuma fazer para aliviar a dor de seu filho?
O que seu filho costuma fazer para aliviar a sua dor?
Qual ação você acha que mais funciona para a melhora da dor?
Há algo especial que gostaria de me contar sobre seu filho?
Pela natureza subjetiva e multidimensional da dor, não devemos ansiar por um único instrumento que será suficiente para avaliar objetivamente a dor, isolado de outras respostas, mas praticar uma avaliação que contenha essa multidimensionalidade. Portanto, alguns princípios básicos devem ser adotados na avaliação da dor em crianças:
Questionar/Observar a criança
Usar escalas de escores para mensuração da dor
Evoluir as alterações de comportamento e fisiológicas
Estar seguro de que há envolvimento dos pais
Considerar a causa da dor
Empreender as ações e avaliar os resultados
INDICAÇÕES DE ANALGESIA
Concordando com McCAFFERY e BEEBE (1997), quando afirmam que “o fracasso no tratamento da dor é desumano e constitui negligência profissional”, o uso de analgésicos deve ser considerado em todas as crianças ou recém-nascidos portadores de doenças potencialmente dolorosas e/ou submetidos a procedimentos invasivos, cirúrgicos ou não (COELI,2000; GUINSBURG,1999). Portanto, quando o diagnóstico da existência da dor é feito, o tratamento deve ser prontamente instituído. Dentre as principais situações nas quais deve-se considerar a possibilidade de uma intervenção analgésica, destacam-se:
Drenagem torácica, entubação traqueal eletiva, colocação de cateteres centrais, punção liquórica, múltiplas punções arteriais e/ou venosas e/ou capilares;
Procedimentos cirúrgicos de qualquer porte;
Pacientes com enterocolite necrotisante;
Crianças com tocotraumatismos, fraturas ou lacerações extensas;
Crianças entubadas, em ventilação mecânica;
Qualquer criança gravemente doente, internada em unidade de terapia intensiva, necessitando de múltiplos procedimentos dolorosos.
A priore, não existe indicação absoluta de analgesia em qualquer uma dessas situações, apenas gostaríamos de salientar a importância de se minimizar o sofrimento diante de eventos potencialmente dolorosos, considerando as possibilidades terapêuticas existentes.
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO DA DOR
		
		É inegável que o alívio da dor é uma necessidade básica e direito de todas as crianças. A vivência dolorosa interfere em diversos domínios da vida da criança, portanto o seu controle é mais efetivo quando envolve intervenções múltiplas, farmacológicas e não-farmacológicas, que atuem nos diversos componentes da dor. Técnicas não-invasivas para o controle da dor compreendem um conjunto de medidas de ordem educacional, física, emocional e comportamental. São, em sua maioria, de baixo custo e fácil aplicação, extremamente seguras, com risco de complicações e efeitos colaterais pequenos, mas requerem que os profissionais estejam comprometidos com essa questão, a fim de tentarem tantas intervenções quantas se fizerem necessárias para o alcance dos resultados ideais.
		As medidas não-farmacológicas existem para diminuir a percepção da dor ou torná-la mais tolerável, no entanto, não constituem substitutos para os analgésicos. E, quando usadas com analgésicos, podem estimular a eficácia destas substâncias. Devemos avaliar cuidadosamente a eficácia da intervenção na redução real da dor, considerando a possibilidade das crianças extremamente “colaboradoras” continuarem a sentir dor em silêncio. É necessário a aplicação de diversas estratégias que sejam adequadas para a idade da criança, sua capacidade, estágio cognitivo e a intensidade da dor, para determinar a conduta mais eficaz.
Estratégias Gerais
Expresse preocupação com seus relatos de dor;
Considere a opinião, as crenças, os valores e as preferências da criança/cuidador para a seleção das intervenções;
Prepare a criança adequadamente para qualquer procedimento doloroso;
Encoraje os pais a ficarem com a criança sempre que os pais e a criança desejarem;
Envolva os pais no aprendizado de técnicas não-farmacológicas específicas;
Eduque a criança a respeito da dor e reafirme que não existem culpados para a mesma (ex: a dor pós-operatória é esperada e não indica nada de errado);
Dê uma boneca à criança, a qual se tornará “a paciente” e permita que ela represente todos os sentimentos relacionados à dor através da boneca.
Distração
Realizar leitura, pinturas, desenhos, jogos ou visita a amigos;
Assistir o programa preferido na TV;
Soprar bolhas para “levar a dor para longe”;
Respirar profundamente e expirar até que se peça para parar;
Brincar, ouvir música, cantar, fazer gravação em fita cassete;
Use o humor, conte piadas, histórias engraçadas, ou aja como bobo com a criança;
Envolva os pais e a criança na identificação de fatores fortes de distração.
Relaxamento
Com o lactente: segure a criança no colo em uma posição confortável, embale-a em uma cadeira de balanço ou em movimento de vaivém ritmado e cante uma cantiga de ninar;
Com uma criança maior: ajude a criança a assumir uma posição confortável fornecendo travesseiros ou almofadas sob o pescoço, joelhos, na lateral,etc;
Peça à criança que respire profundamente e fique “mole” como uma boneca de pano, expire profundamente e boceje ao final;
Relaxamento progressivo: inicie com os dedos dos pés, instruindo para deixar cada parte do corpo ficar “mole” ou leve.
Imaginação Dirigida
Faça com que a criança identifique ou suponha uma situação altamente agradável para si;
Leve a criança a descrever a situação ressaltando os detalhes e incluindo o máximo de sensações prazerosas possíveis (ex: sinta o vento soprar, escute a música, veja quantas cores, etc.)
Peça à criança para desenhar ou escrever o que imaginou, concentrando-se apenas no evento;
Combine com relaxamento.
Pensamento Positivo
Ensine a criança e à família a fazer afirmações positivas quando estiver com dor (ex: ficarei melhor em breve, quando eu for pra casa me sentirei melhor e comeremos sorvete, etc.)
Identifique fatos positivos sobre o evento doloroso (ex: não vai durar muito, é uma única vez)
Identifique informações tranqüilizadoras (ex: se eu pensar em algo, não dói tanto)
Condense os fatos positivos e tranqüilizadores e estimule a criança a pensar neles ou repetí-los sempre que experimentar um procedimento doloroso (ex: é rápido, boas veias, pouca dor, enfermeira conhecida e agradável, ficar curado, ir pra casa, etc.)
Terapia Cognitivo ComportamentalCom crianças de 4 ou 5 anos: dê às crianças que não colaboram durante um procedimento um limite de tempo (medido em cronômetro visível) para completar o procedimento. Reforce a cooperação com símbolos ou estrelas como recompensa.
Com crianças maiores: use um contrato por escrito, datado e assinado pelas pessoas envolvidas, incluindo um objetivo realista ou comportamento desejado (ex: não bater ou agredir ninguém durante os procedimentos). Os objetivos devem ser avaliados em comum acordo e as recompensas ou conseqüências identificadas devem ser reforçadas.
Estimulação Cutânea: 
Há ativação de fibras do sistema nervoso sensitivo-discriminativo que, na medula espinhal através de mecanismos de integração sensitiva inibem a condução da informação nociceptiva a níveis supra-segmentares (encéfalo) e estimulam o sistema supressor de dor. Acredita-se que o relaxamento da musculatura no local e a ativação da circulação trazem uma sensação de conforto e bem-estar ao doente, e auxilia no alívio das tensões psíquicas.
Movimentos de fricção simples e ritmados;
Uso de pressão ou vibrador elétrico;
Massagem manual com loção ou creme de mentol, associada com música agradável;
Aplicação de calor ou frio;
Estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS): uso de eletricidade em baixa voltagem e controlada no corpo por meio de eletrodos colocados na pele).
Música na Venopunção Pediátrica
A música fala intimamente aos sentidos. Ouvir música é uma atividade de alta qualidade terapêutica; é calmante, pois relaxa a tensão, é inspiração e satisfaz a necessidade que temos de beleza. Os sentidos sofrem grande influência sonora, pois os gestos e ações são uma inquietação natural que leva o homem inevitavelmente à ação. Os interesses são melhor excitados pelo som, provocando uma resposta pela sensação de seu impacto. A música é um conjunto de sons que desenvolve no homem a sensibilidade. A música possui muito mais energia do que a própria palavra e, mesmo sendo uma mensagem, não precisa “falar”.
SOUZA (1998) pesquisou a utilização da música na venopunção e concluiu que a técnica musical influenciou o comportamento das crianças durante a venopunção, amenizando sensações desagradáveis vivenciadas. Também verificou que os funcionários referiram sentirem-se mais calmos e relaxados. Musicas com sons da natureza, notas alegres e calmas proporcionam harmonia ao ambiente e à criança. Além de promoverem calma, favorece o relacionamento interpessoal, a comunicação social, diminuindo fatores agravantes como estresse e traumas. O método de sua pesquisa foi: a música começava a tocar desde o momento que a criança entrava na sala. A música ficou tocando antes, durante e depois da execução da venopunção. Na análise dos resultados, as reações demonstradas pelas crianças foram: 
calma: reações de sorriso, sono e alegria; 
comunicação: gestos, expressões e canto e dança;
 choro: mais presente durante o procedimento, mas diminuído antes e principalmente depois; 
irritação: antes e durante (pequena parte), diminuindo após o procedimento; 
medo: amenizado depois do procedimento.
Sucção Não-nutritiva
O uso da chupeta inibe a hiperatividade e modula o desconforto do recém-nascido. Ou seja, embora a chupeta não diminua a dor, ela ajuda a criança a se organizar após o estímulo agressivo, minimizando as repercussões fisiológicas e comportamentais. Esse recurso terapêutico pode ser aplicado ao recém-nascido e lactente durante a realização de “pequenos” procedimentos, por exemplo, a coleta de sangue capilar. Embora existam controvérsias a respeito do uso da chupeta em unidades neonatais e a sua associação com um possível desestímulo ao aleitamento materno, a sucção não nutritiva em pacientes prematuros e muito manipulados parece ser de grande utilidade na organização neurológica e emocional do recém-nascido após o estímulo agressor. Dessa maneira, acredita-se que o seu uso deva ser até estimulado de maneira seletiva, em populações neonatais específicas. Deve-se lembrar, entretanto, que a sucção não nutritiva se constitui apenas em medida coadjuvante para o tratamento da dor do recém-nascido, não tendo propriedades analgésicas intrínsecas.
Solução glicosada e/ou amamentação
	Nos últimos anos tem se estudado a utilização da água com açúcar como método analgésico. Um trabalho de metanálise (Stevens et al citado por Guinsburg, 1999), verificou que a solução glicosada (dependente da concentração), durante a coleta de sangue, diminui o tempo de choro e atenua a mímica facial de dor, comparada à água destilada e à própria sucção nutritiva. Em modelos animais consegue-se a reversão do efeito analgésico proporcionado pela glicose através da aplicação de antagonistas dos opióides, sugerindo que a água com açúcar exerça sua ação através da liberação de endorfinas endógenas. Outro estudo realizado por Gray et al (2002), demonstrou que recém-nascidos em amamentação, no momento da coleta de sangue, tinham o choro e as caretas reduzidos em 91% e 84% das vezes, comparados aos recém-nascidos que não estavam em amamentação. Apesar desses resultados, ainda são necessários novos estudos para verificar a ação da glicose no alívio da dor. Mesmo assim, na impossibilidade da amamentação, é possível recomendar o emprego clínico de soluções glicosadas (1,0 ml a 25% ou 2,0 ml a 12,5%) oralmente cerca de 1 a 2 minutos antes de pequenos procedimentos dolorosos, como punções capilares ou venosas. Pode-se ainda manter uma chupeta ou gazes embebidas na solução glicosada, colocadas na boca da criança, durante o próprio procedimento, considerando a fase oral da criança e o conforto que este estímulo pode trazer.
Minimizando o desconforto da injeção
Passos que podem minimizar a sensação dolorosa:
Utilizar pomada para anestesia local (EMLA) quando o procedimento puder ser programado com antecedência
Cubos ou bolsas de gelo: aplicar sobre o local da punção e depois, sobre um local adjacente ou no lado oposto durante a injeção, retornando ao local onde foi feita a punção, após o procedimento. Certifique-se de explicar a criança que ela sentirá algo frio antes que a injeção for aplicada. Se possível, permita que a criança mesmo aplique o cubo ou a bolsa de gelo.
Ofereça distração: por exemplo, peça para a criança se ela consegue contar até 20 antes que a injeção termine; ou fale para ela ao invés de chorar, bata em um travesseiro.
Use a região ventro-glútea para injeção intramuscular sempre que possível. Injeções nesse músculo tendem a doer menos que no vasto-lateral, reto-femoral ou glúteo posterior. Há controvérsias quanto a contraindicação dessa região para crianças com menos de 3 anos.
Permita que a criança escolha o local da injeção, como glúteo direito ou esquerdo ou coxa D e E.
Ajude a criança relaxar o músculo: para a região dorso-glútea, deite a criança em dorsal com as pernas e dedos voltados para dentro. Para a região ventro-glútea, posicione a criança em decúbito lateral e mantenha a perna de cima flexionada na frente da perna de baixo.Pode pedir para a criança fazer uma inspiração profunda.
Mantenha a medicação à temperatura ambiente e injete lentamente.
Mantenha um acesso venoso seguro em caso de medicação endovenosa, evitando punções repetitivas; sugere-se uso de cateter epicutâneo;
Planeje a necessidade de exames laboratoriais, para que a criança não seja perfurada várias vezes ao dia.
Ofereça uma “medalha de coragem” que pode ser um curativo adesivo sobre o local de punção, principalmente se sangrar.
Com crianças maiores, para ajuda-las a entender o benefício da injeção tão temida e dolorosa, coloque um relógio próximo a ela, e peça para ela marcar o tempo entre a aplicação da injeção e o alívio do sintoma (dor, náusea, etc).
	TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR
	O tratamento farmacológico da dor consiste no bloqueio da síntese ou da ação dos mediadores excitatórios, na inibição da ativação dos centros de nocicepção no sistema nervoso periférico (SNP) ou na ativação dos sistemassupressores de dor. Vários fármacos são utilizados para produção desses efeitos. Poderíamos classificá-los basicamente em dois grupos principais:
Analgésicos: antiinflamatórios não-hormonais e opióides. 
Medicamentos adjuvantes: corticosteróides, antidepressivos, neurolépticos, ansiolíticos, anticonvulsivantes, miorrelaxantes, anestésicos locais, anestésicos gerais, agonistas e antangonistas adrenérgicos, agonistas e antagonistas serotoninérgicos, bloqueadores de canais de Ca++, bloqueadores do fluxo axonal e depletores de neurotransmissores.
O mecanismo de ação e as principais indicações clínicas dos grupos de fármacos estão descritos no quadro a seguir:
	GRUPOS
	PRINCIPAIS 
REPRESENTANTES
	EFEITOS 
TERAPÊUTICOS/
Mecanismo de ação
	Analgésicos não-opióides
	Acetaminofeno
AAS
Ac.mefenâmico
Ác. Propiônico
Celecoxib
Cetoprofeno
Diclofenaco sódico/potássico
Dipirona
Indometacina
Ketorolac
Meloxican
Tenoxicam
	Analgésicos
Antiinflamatórios
Antipiréticos
Reduzem a dor e a inflamação, na maior parte dos casos, pela inibição da enzima ciclooxigenase (COX), responsável pela síntese das prostaglandinas e tromboxane, liberados durante a agressão tecidual.
	Opióides
	Buprenorfina
Codeína
D-propoxifeno
Fentanil
 Sulfentanil
 Alfentanil
Meperidina
Metadona
Morfina
Oxicodona
Tramadol
	Analgésicos
Ansiolíticos
Euforizantes
Reduzem a dor pela ligação com receptores morfínicos, principalmente no encéfalo e medula espinhal, embora também haja receptores no sistema nervoso periférico, cuja ativação inibe a transmissão do estímulo nociceptivo aos centros superiores pelo bloqueio dos canais de sódio, inibem a aferência da dor na medula espinhal e, simultaneamente, ativam as vias corticais descendentes inibitórias da dor.
	Ansiolíticos / Sedativos
	Clonazepan
Diazepan
Midazolan
Lorazepan
Hidrato de Cloral
Tionembutal
Flumazenil
	Tranqüilizantes
Anticonvulsivantes
Miorrelaxantes
	Anticonvulsivantes/ Sedativos
	Carbamazepina
Fenobarbital
Difenil-hidantoína
Valproato de sódio
	Anticonvulsivantes
Psicotrópicos
Sedativos
Reduzem a dor pela supressão dos circuitos hiperativos da medula espinhal e do córtex cerebral e estabilização das membranas neuronais das vias aferentes primárias.
	Anestésicos locais
	Prilocaína e lidocaína
(EMLA)
	Anestésico local
Produzem anestesia pelo bloqueio dos nervos periféricos na transmissão dolorosa, aplicado em pele intacta 60 a 90 minutos após sua aplicação
*Quadro modificado baseado em: PIMENTA, C.A.M. Dor: manual clínico de enfermagem, São Paulo: (s.n.), 2000, 60 p.
Analgésicos não-opióides
Os antiinflamatórios não hormonais (AINHs) são os principais medicamentos do grupo dos analgésicos não-opióides. Tais fármacos são indicados em processo dolorosos leves ou moderados e/ou quando a dor está associada a um processo inflamatório, especialmente em situações onde a depressão respiratória é preocupante e indesejável. É importante lembrar que os antiinflamatórios não hormonais possuem “efeito máximo” ou chamada “dose teto”, o que significa que doses maiores do que as recomendadas, não produzirão maior alívio da dor e que todos os AINHs devem ser empregados com cautela em pacientes com comprometimento renal.
Dentre a numerosa classe de fármacos antiinflamatórios utilizados na pediatria, o Paracetamol é o único analgésico comum seguro para uso neonatal. A grande vantagem do paracetamol é a sua pouca hepatoxicidade nessa faixa etária, uma vez que as vias enzimáticas hepáticas, responsáveis pela produção do metabólico tóxico só amadurecem tardiamente, na vida pós-neonatal. Além disso, o paracetamol não interfere na agregação plaquetária nem induz à gastrite, podendo ser bastante útil como coadjuvante da analgesia pós-operatória. Deve-se lembrar, entretanto, que o paracetamol é contra-indicado em portadores de deficiência de G6PD. A Indometacina também está liberada para uso neonatal e, ainda assim, sua indicação é para o fechamento do canal arterial. 
O Ácido Acetilsalicílico (AAS) não é recomendado para crianças por causa de sua possível associação com a Síndrome de Reye. Deve-se ter cautela na administração de qualquer substância contendo salicilato para crianças com infecção viral suspeita ou conhecida.
Tem havido algum interesse no emprego do Ketorolac nas crianças, embora os estudos ainda não comprovem a segurança do seu uso em pacientes abaixo de 16 anos de idade. Trata-se de um analgésico 5 vezes mais potente que a aspirina, sendo o único antiinflamatório não hormonal que pode ser aplicado por via endovenosa. É uma droga com bom efeito analgésico, que não leva à depressão respiratória, tolerância e dependência física, não devendo ser utilizado por mais de cinco dias. O Ketorolac induz à inibição da agregação plaquetária, reversível 24 a 48 horas após a suspensão da mesma, e pode predispor ao aparecimento de úlceras gastrintestinais e nefrite intersticial, além do fato de sua infusão ser dolorosa. 
A Dipirona, cujo mecanismo de ação também é a inibição periférica e central da ciclo-oxigenase, não deve ser utilizada no período neonatal, uma vez que inexistem estudos farmacológicos e clínicos a respeito desse medicamento em crianças com idade inferior a seis anos.
Opióides
Embora os analgésicos opióides constituam a mais importante arma para o tratamento da dor em crianças, com precisa indicação para dor moderada à intensa, até mesmo nos recém-nascidos criticamente doentes; ainda tem sido ensinado que não se deve usar opiáceos potentes em crianças pelos riscos de efeitos colaterais de difícil controle. Ainda que muitos avanços tenham ocorrido na área da farmacologia, a falta de conhecimento dos profissionais de saúde e o medo exagerado acerca dos efeitos colaterais dos opióides resultam na subtilização e subtratamento da dor. Inúmeros trabalhos comprovam a segurança e eficácia da administração de opióides na diminuição global das respostas neuroendócrinas provocadas pelo quadro álgico, principalmente quando se os associa à administração de anestésicos locais, via epidural ou intratecal. O mesmo se verifica quando da utilização de opióides potentes, em comparação com analgésicos indicados para dor leve ou moderada (MEDINA COELI, 2000; READY e EDWARDS, 1997). Além dos opióides atuarem nos receptores especificamente ligados a analgesia, a interação desse grupo de fármacos com outros tipos de receptores opióides pode desencadear efeitos colaterais como depressão respiratória, graus variáveis de sedação, íleo paralítico, retenção urinária, náuseas e vômitos. Dessa maneira, para que se possa utilizá-los de maneira segura, é preciso conhecer bem o seu mecanismo de ação. 
Embora a depressão respiratória seja o efeito colateral mais grave e preocupante dos opióides, é uma rara ocorrência em crianças que recebem doses apropriadas. A depressão respiratória é ocasionada pela diminuição da sensibilidade do centro respiratório à hipercapnia e à hipóxia, levando a uma diminuição do volume corrente, conseqüentemente à apnéia. A morfina, por exemplo, interfere também nos centros que regulam a freqüência respiratória. Nas situações de uso crônico da morfina, é muito rara a depressão respiratória significativa. Nos quadros agudos, a depressão respiratória somente ocorre após o doente apresentar acentuada sedação e é antecedida por uma diminuição da freqüência respiratória. É mais provável que a depressão respiratória ocorra quando o opióide é administrado juntamente com outros agentes sedativos. Uma monitorização eficaz da equipe de enfermagem deve prevenir a sua ocorrência. Caso venha acontecer, a administração do antagonista naloxone é a estratégia indicada e a reversão do efeito é imediata, vantagem que os diferenciam dos sedativos. 
Outro mito que exerce enorme influência sobre uso desses analgésicos é o da tolerância, dependência física e psíquica provocada pelo seu uso, fundamentadoprincipalmente no desconhecimento de tais efeitos. A tolerância significa a necessidade de aumento da dose para obtenção do mesmo efeito desejado. É tratada pela elevação da dose e da freqüência da administração. A tolerância aos opióides desaparece cerca de três semanas, quando usados de forma intermitente, e em aproximadamente uma semana, quando usado por infusão contínua. Ë importante lembrar que à medida que a tolerância ao efeito analgésico acontece, a tolerância ao efeito depressor respiratório também ocorre. A dor atua como um antagonista natural do efeito depressor respiratório. Ou seja, com o aumento da dor, um paciente pode receber doses aumentadas de opióides sem necessariamente experimentar depressão respiratória clinicamente significativa. O avanço da doença oncológica muitas vezes resulta em maior necessidade de analgésico, o que não deve ser confundido com tolerância. 
A dependência física é um estado fisiológico e involuntário produzido pela administração contínua da medicação, em geral, acima de uma semana. A síndrome da abstinência, que representa a dependência física, ocorre quando da interrupção abrupta da droga e pode ser prevenida pela sua redução gradual até a sua retirada total. Os sinais de abstinência variam desde agitação psicomotora, irritabilidade, tremores, hipertermia, anorexia até o aparecimento de convulsões, entre outros.
 A dependência física deve ser diferenciada da dependência psíquica, que nada mais é do que a adição (vício). Esta última caracteriza-se pelo uso incontrolável da droga para outros benefícios que não o alívio da dor, de forma compulsiva, modificando o comportamento do indivíduo e interferindo na vida diária. No entanto, várias pesquisas já demonstraram que as crianças tratadas com opióides podem tornar-se tolerantes e dependentes, mas raramente adictos. O risco de adição na vida adulta, para crianças tratadas precocemente com opióides, é o mesmo que o da população em geral, dependendo da estruturação psicológica do indivíduo, da dinâmica familiar e de fatores ambientais. 
A Morfina é um agonista clássico do receptor μ, considerada a substância de escolha dentre as diferentes ações dos diversos opióides por ser um potente analgésico e ter sua ação prolongada em função de sua afinidade lipídica reduzida, além de exercer um bom efeito sedativo. Pode ser administrada de forma contínua ou intermitente.
 Outro agonista do receptor μ que vem sendo muito utilizado nas unidades de terapia intensiva é o Fentanil. A sua infusão contínua é a técnica de administração mais empregada devido à estabilidade dos níveis terapêuticos séricos da droga. O seu inconveniente é o rápido aparecimento da tolerância, sendo necessário o aumento da dose. O citrato de fentanil desencadeia poucos efeitos adversos cardiovasculares, ocasionalmente verifica-se bradicardia. Um dos cuidados na sua administração é faze-lo diluído e lentamente, uma vez que sua injeção rápida de doses elevadas podem levar à rigidez muscular, principalmente da caixa torácica, levando a um quadro de insuficiência respiratória. Diante do quadro, indica-se o uso do naloxone associado ao curare. Deve-se lembrar que, o naloxone é contra-indicado nos pacientes que estejam recebendo o fentanil ou a morfina há mais de três a cinco dias, pois a sua administração pode desencadear a síndrome da abstinência. 
A Meperidina não tem sido recomendada pela literatura na pediatria, pois apresenta vários efeitos cardiovasculares, como depressão da contratilidade miocárdica por uma ação direta da droga, liberação histamínica e supressão do tônus adrenérgico que desencadeiam diminuição do débito cardíaco e hipotensão arterial. Não é recomendada para uso de mais de 48 horas contínuas, nem para o controle de dor pós-operatória, por causa do acúmulo de seu metabólito, a normeperidina. A normeperidina é um estimulante do SNC que pode produzir ansiedade, tremores, mioclonia e convulsões generalizadas. A meia-vida da normeperidina é de 15 a 20 horas, comparada às 3 horas para meperidina, e a excitação do SNC não é revertida pelo Naloxone.
O Tramadol é considerado um opióide fraco com características singulares, constitui-se em um agonista μ1, com um décimo da potência analgésica da morfina. Por outro lado, estimula a liberação de serotonina das terminações nervosas e inibe a recaptação tanto da serotonina como da noradrenalina. Ambos os neurotransmissores estão envolvidos na ativação das vias descendentes inibitórias, moduladoras da dor. Dessa maneira, o tramadol tem excelentes propriedades analgésicas, causando menos obstipação intestinal e depressão respiratória que a morfina, em doses equivalentes. Apesar das vantagens no uso do tramadol, os estudos com a aplicação do fármaco em crianças são escassos, e o relato do seu uso em recém-nascidos é raro.
	Sedativos
Produzem diminuição da atividade, ansiedade e agitação, levando a sedação e relaxamento muscular esquelético, entretanto não reduzem a dor. Tais substâncias são indicadas quando houver a necessidade de acalmar a criança, diminuir sua movimentação espontânea em alguns procedimentos diagnósticos que requerem a imobilidade e na indução do sono. O grupo de crianças que mais se beneficia desses medicamentos são aqueles agitados e que necessitam de uma certa imobilidade por longos períodos de tempo (ex: pós-operatórios de grandes cirurgias, fraturas, ventilação mecânica, etc). Todas as possíveis causas de agitação nas UTIs devem ser pesquisadas antes da prescrição dos sedativos, inclusive a presença de dor, sob pena de termos crianças “calmas”, sofrendo de dor, por efeito apenas de sedativos. São fármacos que desenvolvem tolerância ao efeito sedativo da droga, dependência física em torno de 48 horas de uso contínuo e interferem muito pouco nas funções respiratória e cardíaca, embora sua rápida administração possa ocasionar depressão respiratória e hipotensão. 
Os Diazepínicos são o grupo de drogas mais empregado como sedativo, ansiolítico e produtor de amnésia. Eles potencializam a ação do ácido g-aminobutírico (GABA), um potente neurotransmissor inibitório no SNC. Seus efeitos colaterais podem ser potencializados por outros depressores do SNC, como os opióides, podendo levar à depressão respiratória. A administração parenteral é dolorosa, com exceção do Midazolan, que tem alto poder amnésico, e é cerca de 2 a 4 vezes mais potente que o Diazepam. Com o surgimento do Flumazenil, antagonista puro dos benzodiazepínicos e reversão dos efeitos indesejados em 1 a 3 minutos, a administração destes medicamentos tornou-se mais segura.
O Hidrato de Cloral é um sedativo hipnótico utilizado para a realização de procedimentos diagnósticos ou terapêutico de curta duração, cujo mecanismo de ação ainda está pouco elucidado. Quando a criança sente dor, o medicamento pode causar um efeito paradoxal de hiperexcitabilidade e agitação. Existe uma preocupação com relação ao uso repetitivo da droga e possíveis efeitos carcinogênicos. O início da ação do fármaco ocorre em 30 a 60 minutos e o término em 2 a 8 horas. A eliminação do hidrato de cloral é dependente da idade, sendo prolongada nos recém-nascidos, nos quais pode desencadear uma acidose metabólica, hiperbilirrubinemia direta e indireta por acúmulo de metabólitos ativos. Em prematuros, pode-se observar efeitos residuais da droga até 64 horas após sua administração. Além disso, a droga pode levar a outros efeitos colaterais como: irritação gástrica, com náuseas, vômitos e diarréia; delírios, ataxia, alucinações, sonolência e cefaléia; depressão miocárdica e arritmias; obstrução de vias aéreas por sonolência e flexão do pescoço, acompanhada de depressão respiratória. É necessário, portanto, ter cuidado especial com doses múltiplas de hidrato de cloral para evitar a sobreposição de sua ações farmacológicas e a potencialização de efeitos colaterais.
Anestésicos Locais
Dentre os anestésicos locais disponíveis no mercado, a mistura eutética de prilocaína e lidocaína (EMLA), cujo ponto de fusãoé inferior àquele dos dois anestésicos isoladamente, permitem que concentrações eficazes da substância penetrem a pele intacta produzindo anestesia 60 a 90 minutos após sua aplicação. Uma espessa camada de creme é aplicada sob um curativo oclusivo transparente por 1 hora ou mais antes dos diversos tipos de punções. Para dor mais profunda, como uma injeção IM, o tempo de aplicação deve ser estendido para 2 horas. A duração da anestesia é de até 4 horas. Trabalhos mais recentes têm demonstrado que a aplicação do EMLA isoladamente, em um único procedimento, é segura mesmo nos recém-nascidos, desde que a área de pele coberta pelo anestésico não exceda a 100 cm2. Esta preocupação surgiu por causa dos níveis reduzidos de metaemoglobina-redutase eritrocitária nos lactentes menores de 3 meses de idade, tornando-os mais susceptíveis à metaemomoglobinemia induzida pela prilocaína, um efeito colateral muito raro e reversível pelo uso do azul de metileno IV. A metemoglobina é uma forma disfuncional de hemoglobina que reduz a capacidade de liberação de oxigênio do sangue, provocando cianose e hipoxemia. Os outros efeitos colaterais são muito brandos e incluem palidez ou eritema ou edema no sítio de aplicação. Sua eficácia analgésica é controversa nessa faixa etária, especialmente nos prematuros. Algumas desvantagens práticas têm dificultado o seu uso:
a necessidade de se esperar 60 a 90 minutos após sua aplicação;
leva a vasoconstricção, dificultando a punção venosa e a coleta de sangue;
não pode ser utilizado repetidamente, pelo risco de metaemoglobinemia, lembrando que os RNs criticamente doentes necessitam de múltiplos “pequenos” procedimentos potencialmente dolorosos a cada dia.
A infiltração local de lidocaína tamponada é recomendada nos casos de punção liquórica, inserção de catéter central, drenagem torácica, aspiração de medula óssea e, eventualmente, à punção arterial ou venosa. O conceito de que a infiltração anestésica seria tão dolorosa quanto a agulha do procedimento parece não ser verdadeiro, como demonstram os estudos que medem alguns parâmetros fisiológicos em recém-nascidos submetidos à punção lombar com e sem anestesia tópica. O anestésico tópico age através do bloqueio dos canais de sódio nas terminações nervosas nociceptivas, responsáveis pela aferência do estímulo doloroso ao sistema nervoso central (SNC). A lidocaína (0,5%) sem adrenalina, na dose de 5 mg/kg, misturada ao bicarbonato de sódio (tamponada) aumenta o pH da solução, acelerando o início da ação anestésica e diminuindo a sensação de ferroada causada pela infiltração, que deve ser feita por via subcutântea. A duração do seu efeito é de 30 a 60 minutos após a infiltração, lembrando que deve-se evitar sua administração endovenosa, pelo risco de ocasionar o aparecimento de letargia, convulsões, depressão miocárdica e disritmias cardíacas.
Barbitúricos
São potentes depressores do SNC, além de apresentarem um efeito anticonvulsivante e em doses baixas são hipnóticos. Não apresentam qualquer atividade analgésica intrínseca e podem até intensificar a sensação de dor. Procedimentos que necessitem apenas de sedação podem se beneficiar com seu uso; entretanto, não se pode esquecer que são extremamente depressores dos sistemas cardiovascular e nervoso central, devendo ser infundidos lentamente, quando utilizados por via endovenosa, para a prevenção de depressão respiratória e hipotensão. O seu uso tem recomendação restrita: utilizados em anestesia geral por induzir sedação profunda (Tiopental); para produzir imobilidade nos casos de procedimentos não dolorosos (Pentobarbital); e o Fenobarbital tem um leve efeito sedativo, sendo sua indicação restrita para a terapia das síndromes convulsivas. 
A criança não deve ser considerada um adulto pequeno. Há diferenças na farmacocinética e farmacodinâmica quando comparada à população adulta. As doses das drogas devem ser calculadas com base na idade gestacional, idade em dias e peso do recém-nascido ou no peso da criança ou ainda na sua superfície corpórea. A dosagem ótima é aquela que controla a dor sem provocar efeitos colaterais graves. Em geral, isto requer a titulação, o ajuste gradual da dosagem da substância até que ocorra o alívio ótimo da dor, sem sedação excessiva. As crianças (exceto os lactentes de menos de 6 meses de idade) metabolizam as substâncias de forma mais rápida que os adultos; já as crianças mais jovens podem requerer doses mais elevadas, por exemplo, de opióides para conseguir o mesmo efeito analgésico. Portanto, o efeito terapêutico e a duração da analgesia variam muito. O controle preventivo da dor é obtido com maior eficácia por meio de infusão endovenosa contínua, em vez de doses únicas intermitentes. Quando as doses únicas intermitentes são fornecidas, os intervalos entre as doses não devem exceder a duração esperada da eficácia da droga. Para controlar a dor prolongada com intervalos de administração menores, as substâncias que propiciam duração de ação mais longa podem e devem ser utilizadas (ex: alguns AINHs, morfina ou oxicodona com liberação prolongada, metadona, etc.).
	Vias de Administração
 Na seleção da via de administração, deve-se utilizar a menos invasiva, dando sempre preferência pela via oral, quando possível, porque é mais natural, menos dispendiosa e menos traumática. Considerar que para crianças pequenas, é mais fácil ingerir gotas ou elixir, do que pílulas ou cápsulas. Em casos de vômitos, necessidade de jejum ou analgesia imediata, esta via é contra-indicada. A via retal é uma das alternativas aceitáveis na pediatria, principalmente quando a via oral não é possível, lembrando sempre que sua absorção pode ser errática. A via intramuscular deve também ser evitada devido a sua absorção errática, levando a níveis inadequados de analgesia. Adicionando-se a esse fato, a criança, de uma forma geral, tem verdadeiro “pavor” desta via de administração, e isto se constituiria em mais uma fonte de dor que de alívio. Portanto, se já houver acesso venoso instalado, o mesmo deve ser utilizado, considerando que a via intravenosa tem início de ação rápido, não sofre variabilidade de tempo e dose necessários para alcance de níveis plasmáticos, resultando em alívio imediato da dor. De preferência, não devemos esquecer a possibilidade de se realizar bloqueios anestésicos, em plexos ou raízes envolvidas no procedimento cirúrgico ou na região traumatizada, possibilitando, assim, analgesia duradoura e de excelente qualidade. A manutenção do catéter epidural para analgesia prolongada nas cirurgias de médio ou grande porte, é praticamente a técnica mais adequada, tendo em vista a duração da necessidade de analgesia e sua boa eficácia quando se utiliza morfina. Preconiza-se o uso contínuo dos analgésicos para evitar grandes flutuações nos níveis séricos dos analgésicos, expondo a criança a períodos de dor alternados a períodos de excesso de sedação. Podemos também ofertar as medicações por meio de sistemas de infusão contínua (intravenoso, subcutâneo ou por catéter epidural) ou através de comandos previamente programados, acionados pela própria criança (a partir de 6 ou 7 anos) ou responsáveis, chamadas bombas de infusão contínua ou também analgesia controlada pelo paciente (ACP).
	
	A Equipe de Saúde e o Papel do Enfermeiro
	O conhecimento da ação farmacológica, da eficácia e segurança das drogas, dos intervalos entre as doses, das vias de administração mais convenientes e dos efeitos colaterais é fundamental para garantir a qualidade da assistência. Salientamos que a responsabilidade do controle farmacológico da dor depende de toda a equipe, incluindo o paciente. O papel do médico é bem definido, sendo responsável pela opção terapêutica e prescrição dos analgésicos, devendo evitar as formas “se necessário” e “a critério médico”. A lei do exercício profissional do enfermeiro traz muito objetivamente o dever do enfermeiro em colaborar para o alívio da dor dos pacientes sob sua responsabilidade. Apesar deestarem cientes da importância do tema e desejarem participar no processo de controle da dor, na prática, os enfermeiros convivem constantemente com os sentimentos paradoxais de responsabilidade, limitação e impotência frente à dor dos pacientes. Embora o enfermeiro não tenha a função de prescrever a medicação, o conhecimento destes princípios essenciais ajuda na implementação ótima dos analgésicos prescritos e na discussão, com outros profissionais, das possíveis estratégias para melhor controlar a dor. Talvez o desconhecimento que gera submissão, a indefinição de atribuições e a falta de clareza do papel do enfermeiro na equipe sejam obstáculos reais que interferem diretamente na competência do enfermeiro de prestar assistência eficaz ao doente com dor.
	A partir de alguns autores (McCAFFERY, 1989; PASERO, 1992; COYLE et al, 1995; PIMENTA, 1997; BERNARDO, 2000), organizamos algumas responsabilidades e competências do enfermeiro, que entendemos serem as principais relacionadas ao tratamento farmacológico: 
Compreender as bases fisiológicas conforme o tipo de dor;
Conhecer as bases farmacológicas da terapia com analgésicos opióides ou não, bem como suas aplicações;
Estar alerta para a ocorrência dos prováveis efeitos colaterais da terapia farmacológica e providenciar prevenção, controle e tratamento apropriados;
Selecionar instrumentos de avaliação compatíveis com a idade e capacidade cognitiva da criança;
Caracterizar a dor (local, intensidade, qualidade) e avaliar sistematicamente a dor;
Estar atento às respostas individuais do tratamento para a dor;
Estar familiarizado com o manejo da dor em crianças;
Avaliar a eficácia das ações em intervalos regulares, especialmente após a administração de analgésicos;
Saber determinar a necessidade e a oportunidade de administrar o analgésico, principalmente se estiver prescrito na forma “se necessário”;
Escolher o analgésico apropriado quando mais de um estiver prescrito;
Registrar as ações e os resultados do controle da dor;
Comunicar ao médico, pronta e precisamente, a necessidade de mudanças na prescrição do esquema analgésico, sugerindo tipo de analgésico, vias de administração, dosagens e intervalos;
Conhecer as drogas disponíveis em sua unidade de trabalho, vias de administração, dosagens e infusão contínua ou em “bolus” das mesmas;
Orientar a criança e seus familiares sobre métodos não farmacológicos que possam ser coadjuvantes na terapia;
Auxiliar na identificação e desenvolvimento de estratégias para o enfrentamento da dor;
Fornecer informações à criança e familiares a respeito da terapêutica analgésica, bem como as alterações necessárias.
Formular um plano de cuidados para individualizar a terapia.
Para garantir a eficácia deste plano de cuidados, sugerimos que o enfermeiro sempre considere os seguintes mandamentos (adaptado e expandido de SOTO,1995): 
1. Acreditar sempre no relato da criança sobre a sua dor.
2. Orientar a criança e seus familiares a respeito do plano de cuidados para o alívio da dor, assegurando que todas as pessoas têm o direito de não sentir dor.
Adaptar as explicações acerca da dor ou dos procedimentos desagradáveis à idade e fase de desenvolvimento da criança.
Considerar a interferência dos fatores ambientais e psicossociais.
Abster-se de “rotular” as crianças e seus familiares de “poliqueixosos”.
Demonstrar uma atitude positiva para que as medidas de alívio à dor tenham significado de ajuda.
Procurar desenvolver uma relação de confiança cumprindo os compromissos assumidos com a criança e sua família, principalmente de diminuir ou eliminar a dor da criança.
Usar e abusar das medidas de alívio à dor sem drogas, considerando tudo que possa aumentar o conforto da criança (temperatura, luz, ruídos, posição, distrações, sono, chupeta, etc.).
Avaliar sistematicamente a resposta do paciente aos medicamentos: evolução da dor e efeitos colaterais.
Não aguardar sinais de dor para administração de medicamentos quando a dor é certamente esperada, ou administrá-los ao primeiro sinal de dor.
Reforçamos novamente que todas essas atribuições dependem essencialmente dos conhecimentos da farmacologia e avaliação criteriosa e permanente da dor.
CONCLUSÃO
	Todos os profissionais da saúde que cuidam de doentes com dor, devem possuir conhecimentos científicos e tecnológicos e habilidades psicomotora sobre a avaliação do quadro álgico em seus diversos domínios, visando a realização de um trabalho cooperativo e complementar entre os profissionais para o melhor controle e alívio da dor (PIMENTA,1998). Esperamos que a equipe de saúde, sensibilizada e motivada para o tratamento eficaz das crianças submetidas a processos dolorosos agudos ou crônicos, possa instituir protocolos nos serviços onde atuam, da mesma forma que existem outros esquemas padronizados (antibioticoterapia, hidratação, alimentação, etc.) no sentido de minimizar sofrimentos e ainda, à medida que os conhecimentos forem se aprofundando, possa produzir técnicas cada vez mais eficazes para o sucesso da analgesia.
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