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Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
TUTORIA SP 1.5 – “CUIDADOS, O QUÊ?” 
1- Conceituar dor oncológica e sua fisiopatologia. 
2- Compreender o mecanismo de ação dos opioides, suas indicações, contraindicações e efeitos adversos, 
reconhecendo a escada analgésica da OMS. 
3- Descrever a importância dos cuidados paliativos, a sua função, objetivos e protocolos. 
4- Discutir os aspectos biopsicossociais envolvidos com a dor crônica oncológica e o papel dos familiares e 
cuidadores. 
1- CONCEITUAR DOR ONCOLÓGICA E SUA FISIOPATOLOGIA 
EPIDEMIOLOGIA: O câncer é considerado um sério problema de saúde pública e pode atingir a 
todos indistintamente – jovem e velho, rico e pobre, homens, mulheres e crianças. Segundos dados 
da Union Internationale Contre le Cancer (UICC), a cada ano são diagnosticados 11 milhões de 
novos casos em todo o mundo. O câncer é uma doença com elevada morbidade e mortalidade e de 
prevalência crescente no Brasil. A mortalidade da neoplasia maligna é calculada em 7 milhões a 
cada ano. Estima-se, para 2020, o diagnóstico de 16 milhões de pessoas com câncer, sendo três 
quartos desses em países industrializados e em desenvolvimento. As razões para o aumento da 
mortalidade por câncer variam de região para região. Alguns fatores são conhecidos, como o 
tabagismo, as dietas insalubres, a redução da atividade física e o aumento da expectativa de vida. 
No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (INCA), órgão normativo do Ministério da Saúde, estimou, 
para 2006, 234.570 novos casos de câncer para o sexo masculino, sendo de maior incidência o 
câncer de pele não-melanoma (55 mil casos novos), seguido do de próstata (47 mil), pulmão (18 
mil), estômago (15 mil) e cólon e reto (11 mil). Para o sexo feminino, foram estimados 237.480 novos 
casos, com maior incidência dos tumores de pele não-melanoma (61 mil), seguido do de mama (49 
mil), colo do útero (19 mil), cólon e reto (14 mil) e pulmão (9 mil). 
ETIOLOGIA: Aproximadamente 50% de todos os pacientes portadores de neoplasia maligna 
apresentam dor em alguma fase de sua doença, elevando-se esse número para 70% quando nos 
referimos aos pacientes em estágios avançados. 
Vale ressaltar que a realidade brasileira é o diagnóstico de câncer em fase avançada, havendo, 
portanto, uma alta incidência de pacientes com síndrome dolorosa relacionada ao câncer. Das 
síndromes dolorosas relacionadas ao câncer, entre 62 e 78% são devidas ao tumor, por infiltração 
ou invasão tumoral direta ou por metástases: 19 a 28% são devidas ao diagnóstico e tratamentos do 
câncer, por iatrogenia e complicações inerentes aos métodos diagnósticos e terapêuticos; e 3 a 10% 
não estariam relacionadas ao tumor, nem ao tratamento instituído. A etiologia da dor crônica 
relacionada ao câncer pode ser mais difícil de ser caracterizada, pois muitos pacientes, 
principalmente aqueles com doença avançada, possuem múltiplas etiologias e várias fontes de dor. 
DOR CAUSADA PELO TUMOR 
1- INFILTRAÇÃO ÓSSEA: A infiltração óssea tumoral é a causa mais comum de dor no câncer, 
podendo manifestar-se localmente ou à distância, pelo mecanismo de dor referida. As metástases 
ósseas mais comuns são as provenientes dos tumores de mama, próstata e pulmão. A dor óssea é 
comum nos pacientes com mieloma múltiplo. Ela ocorre por conta de estimulação nociva nos 
nociceptores no periósteo. O crescimento tumoral ou as fraturas secundárias podem ocasionar lesão, 
compressão, tração ou laceração das estruturas nervosas, ocasionando dor isquêmica, dor 
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neuropática periférica ou dor mielopática. A dor óssea se manifesta com sensação de dolorimento 
constante, profundo, às vezes contínuo, e surge com os movimentos (dor incidental). 
2- COMPRESSÃO OU INFILTRAÇÃO DE NERVOS PERIFÉRICOS: A infiltração ou compressão de 
troncos, plexos e/ou raízes nervosas pelo tumor, linfonodos e/ou fraturas ósseas metastáticas pode 
determinar dor aguda de forte intensidade, resultando em plexopatia, radiculopatia ou neuropatia, ou 
seja, dor na distribuição da estrutura nervosa acometida, com apresentação de dor em queimação, 
contínua, hiperestesia, disestesia e perda progressiva da sensibilidade. As neoplasias de cabeça e 
pescoço ou as lesões metastáticas para os linfonodos cervicais podem comprimir os plexos cervicais, 
ocasionando dor local lancinante com disestesia, irradiada para a região da nuca ou retroauricular, 
ombro ou mandíbula. 
3- INFILTRAÇÃO DO NEUROEIXO (SNC): Pode ocorrer dor por invasão tumoral na medula espinal, 
no encéfalo e em suas meninges. A dor radicular surge por compressão ou infiltração da medula 
espinal, com alteração motora, sensitiva e autonômica distais ao local da lesão. Podemos observar, 
além da dor radicular, a primeira manifestação do comprometimento raquimedular, a dor mielopática 
localizada e a dor-fantasma. A compressão medular é uma urgência médica, necessitando de 
tratamento de radioterapia ou descompressão cirúrgica ao menor sinal de compressão da medula, 
como fraqueza de membros inferiores, diminuição do tato e disfunção de esfincteres; devendo ser 
diagnosticada por meio da identificação do local da compressão e invasão do canal raquidiano pela 
tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou perimielografia. A cefaleia 
insidiosa e progressiva surge como manifestação das metástases encefálicas. Se há hemorragia pela 
lesão causal, a dor instala-se subitamente, agravando-se com o decúbito horizontal, tosse ou espirro; 
piora durante o sono, melhora com a postura ortostática e vem acompanhada de náuseas e vômitos. 
Com o progredir da lesão encefálica, podem ocorrer sonolência, confusão mental, convulsões e coma. 
4- INFILTRAÇÃO E OCLUSÃO DE VASOS SANGUÍNEOS E LINFÁTICOS: As células tumorais 
podem infiltrar e/ou ocluir os vasos sanguíneos e linfáticos, ocasionando vasoespasmo, linfangite e 
possível irritação nos nervos aferentes perivasculares. O crescimento tumoral nas proximidades dos 
vasos sanguíneos leva à oclusão desses vasos parcial ou totalmente, produzindo estase venosa ou 
isquemia arterial, ou ambos. A isquemia causa dor e claudicação. A estase venosa produz edema nas 
estruturas supridas por esses vasos, determinando distensão dos compartimentos faciais e de outras 
estruturas nociceptivas. A oclusão arterial produz isquemia e hipoxia com destruição celular. Esses 
mecanismos causam dor normalmente difusa, cuja intensidade aumenta com a progressão do 
processo. 
5- INFILTRAÇÃO DE VÍSCERAS OCAS OU INVASÃO DE SISTEMAS DUCTAIS DE VÍSCERAS 
SÓLIDAS: A oclusão de órgãos dos sistemas digestório, urinário e reprodutivo (estômago, intestinos, 
vias biliares, ureteres, bexiga e útero) produz obstrução do esvaziamento visceral e determina 
contratura da musculatura lisa, espasmo muscular e isquemia, produzindo dor visceral difusa (tipo 
cólica) constante, com sensação de peso ou pobremente localizada, referida nas áreas de inervação 
da víscera comprometida. Órgãos como linfonodos, fígado, pâncreas e suprarrenais podem vir a 
apresentar dor devido à isquemia ou distensão de suas cápsulas. Essas vísceras sólidas também 
podem apresentar quadro álgico por obstrução de seus sistemas ductais. Nos tumores de fígado, 
baço, rim e ósseos, o edema e a venocongestão ocasionam distensão das estruturas de revestimento 
e estruturas nociceptivas. Nos tumores de cabeça e pescoço (boca, orofaringe, lábio e face), tumores 
do trato gastrintestinal e geniturinário, podem ocorrer ulceração das membranas mucosas, infecção e 
necrose, e ulceração determinando dor intensa. 
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DOR CAUSADA PELO TRATAMENTO DO CÂNCER 
Cerca de 19% dos pacientes com câncer apresentam dor secundária ao tratamento. 
1- DOR PÓS-CIRÚRGICA: Determinadas intervenções cirúrgicas têm alta incidência para o 
desenvolvimento de dor aguda e crônica. Na fase aguda, a dor decorre do processo inflamatóriotraumático de cirurgias, como toracotomias, esternotomias, amputações e mastectomias. Na fase 
crônica, a dor ocorre devido ao câncer recidivado localmente. O trauma ocasionado em estruturas 
nervosas, durante o procedimento cirúrgico, resulta, comumente, em dor persistente além do normal, 
chamada neuralgia pós-cirúrgica; tem origem traumática na sua grande maioria e, em um menor 
número de casos, decorre de fibrose cicatricial ou compressões. As dores incisionais e cicatriciais são 
frequentes após toracotomias, laparotomias, esvaziamento cervicais e amputações de membros, de 
reto e de mama. O tratamento intenso da dor aguda pós-operatória, tanto no procedimento anestésico-
cirúrgico, como no pós-operatório imediato, faz diferença para a dor crônica pós-cirúrgica. A dor-
fantasma ocorre geralmente após amputação de um membro ou em outra estrutura somática do corpo 
que foi amputada, surgindo em menos de 5% dos casos de amputação. É válido lembrar que também 
existe o fenômeno-fantasma, que é uma sensação da existência da região, sem que, no entanto, o 
paciente sinta dor. 
2- DOR PÓS RADIOTERAPIA: A dor pós-radioterapia apresenta-se como exacerbação aguda de dor 
crônica relacionada ao posicionamento para a terapia, queimaduras cutâneas, neuropatia actínica, 
mielopatia actínica, sinal de Lhermitté (desmielinização transitória da medula cervical ou torácica), 
mucosite bucal, esofagite, produção de tumores primários de nervos periféricos secundários à 
radiação, obstrução intestinal parcial e infarto ou isquemia intestinal. Nos tumores localizados na 
região pélvica, é comum a neuropatia plexal lombossacral, e, nos tumores de mama e pulmão, a 
neuropatia plexular braquial; isso ocorre devido à neuropatia actínica. Após a radioterapia, pode 
ocorrer fibrose de forma lenta e progressiva, ocasionando lesão nas adjacências dos nervos, com dor 
em queimação e disfunção do sistema somatossensorial. A mielopatia actínica que acontece de forma 
temporária, ou progressiva e permanente, surge mais comumente na medula cervical e dorsal. 
3- DOR PÓS QUIMIOTERAPIA: A dor pode ocorrer por polineuropatias periféricas, causadas por 
drogas imunossupressoras (oxaliplatina, paclitaxel, docetaxel, vincristina, carboplatina, cisplatina, 
doxorrubicina e capecitabina), podendo ser de caráter transitório ou definitivo. Existem as mucosites 
(oral, faríngea, gastroduodenal e nasal) induzidas por leucopenia ou irradiação junto coma monilíase 
do sistema digestório e a esofagogastroduodenite. Também podem ocorrer espasmosvesicais e a 
necrose asséptica da cabeça do fêmur, causados por corticoides. O pseudoreumatismo esteroidal 
surge após a retirada dos esteroides, sendo possível que alguns pacientes apresentem mialgias e 
artralgias difusas, sem sinais inflamatórios objetivos, que regridem com a reintrodução da terapia 
esteroide. A neuralgia herpética (fase aguda) com características da doença inflamatória, pode surgir 
pela imunossupressão, aumentando sua incidência em função da idade avançada e do sexo; essa 
situação tende a tornar-se crônica em 10% dos casos e a converter-se em neuralgia pósherpética 
(fase crônica) com dor em queimação, alodinia, disestesia, parestesia, paroxismos de dor tipo choque 
e perda de sensibilidade na região. 
DOR NÃO RELACIONADA AO CÂNCERR AO SEU TRATAMENTO 
As síndromes dolorosas que não estão relacionadas nem ao tratamento nem ao tumor representam 
3% do total e podem ser causadas por: osteomielite, migrânea, cefaleia tensional, osteoartrite, 
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osteoporose, neuropatia diabética, pós-alcoolismo, pós-hanseníase, protrusão discal, hérnia discal, 
síndrome pós-laminectomia miofacial, entre outras, sem relação com a dor ocasionada pelo câncer. 
TIPOS DE DOR: As síndromes dolorosas podem ser agudas ou crônicas, nociceptivas, neuropáticas, 
psicogênicas e/ou mistas. A dor no câncer tem as características da dor crônica ou persistente, sendo 
decorrente de processo patológico crônico, podendo envolver estruturas somáticas ou viscerais, bem 
como estruturas nervosas periféricas e/ou centrais, isoladas ou em associações, cursando com dor 
contínua ou recorrente por meses ou anos. A natureza da dor nociceptiva somática é descrita como 
dolorosa, latejante, pulsátil ou opressiva. A dor visceral é do tipo cãibra ou cólica, aperto ou latejante. 
A intensidade da dor relaciona-se geralmente ao estágio da doença, podendo apresentar períodos de 
remissão com a terapêutica neoplásica e de piora com recidivas e progressão da doença. Pode cursar 
com episódios de dor aguda, resultantes de procedimentos diagnósticos, cirurgias paliativas, fraturas, 
obstruções viscerais ou arteriais e agudizações da doença. A dor pode ser um dos primeiros sinais da 
doença, não sendo necessário aguardar o diagnóstico definitivo, como, por exemplo, o resultado 
histopatológico de uma biópsia já realizada para dar início à terapia antálgica. Retardar o tratamento 
causa mais sofrimento ao paciente. 
Em virtude de sua vasta etiologia, a dor no câncer geralmente é mista, podendo estar presente os dois 
mecanismos básicos de produção da dor: excesso de nocicepção (dor nociceptiva) e desaferentação 
(dor neuropática). 
A dor por excesso de nocicepção (nociceptiva) é a mais comum no câncer. É causada por estímulos 
aferentes de grande intensidade, nocivos ou lesivos, produzidos por processo inflamatório ou 
infiltração de tecidos pelo tumor, capazes de atingir o alto limiar de excitabilidade do nociceptor e gerar 
a dor. A dor nociceptiva ocorre como resultado da ativação e sensibilização dos nociceptores em 
tecidos cutâneos e profundos, localizados preferencialmente na pele, músculo, tecido conjuntivo, osso 
e víscera torácica ou abdominal. 
A dor é denominada neuropática se a avaliação sugerir que é mantida por processos 
somatossensoriais anormais no sistema nervoso periférico (SNP) ou central (SNC). Ela surge quando 
há disfunção do SNP e/ou do SNC, por invasão tumoral ou pelo tratamento do câncer (cirurgia, 
radioterapia e/ou quimioterapia). A fisiopatologia da dor por desaferentação ainda não está 
completamente esclarecida. A dor neuropática é uma das duas principais manifestações dolorosas 
crônicas, não havendo, geralmente, nenhum dano tecidual. O que ocorre é uma disfunção das vias 
que transmitem dor, levando a uma transmissão crônica dos sinais dolorosos. A injúria neural, que 
produz dor neuropática, pode ser óbvia ou oculta, podendo ocorrer em qualquer nível das vias 
nociceptivas periféricas ou centrais. 
A dor pode ser definida como psicogênica se houver evidência positiva de que os fatores psicológicos 
predominam na manutenção do sintoma sem nenhuma evidência de causa orgânica. 
O evento conhecido como dor incidental, ou breakthrough pain, ocorre quando o controle da dor basal 
é alcançado, e, ainda assim, o paciente apresenta episódios de dor em picos, de início súbito e agudo. 
Pode ocorrer espontaneamente ou estar relacionado aos movimentos (pacientes com infiltração 
óssea), como também pode ocorrer em consequência de prescrição analgésica com doses e 
intervalos inadequados. Essa condição leva o paciente à apreensão e à descrença no tratamento. A 
intervenção terapêutica consiste na administração de doses de analgésicos de ação rápida, 
reavaliação do esquema regular, fornecimento de opioide de ação curta antes de atividades dolorosas, 
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evitando falha da última dose. É necessário encontrar um equilíbrio entre a melhor dose analgésica e 
a presença de efeitos colaterais suportáveis. 
BARREIRAS AO ADEQUADO TRATAMENTO DA DOR 
Infelizmente, no Brasil ainda não existe uma política de saúde pública que atenda de forma satisfatória 
às necessidades do paciente portador de dor oncológica e que careça da prática dos cuidados 
paliativos. 
A OMS tem estabelecido políticas de implementação e disseminação do conhecimentopor meio de 
programas educacionais em todo o mundo. A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), 
com o apoio de suas afiliadas, como a Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), tem 
desenvolvido um trabalho de excelência na área educacional, enfatizando a importância de um 
currículo mínimo para os profissionais da área de saúde, do manejo adequado da dor oncológica e do 
controle dos sintomas indesejáveis nos cuidados paliativos. Existe a necessidade de criar programas 
educacionais para os profissionais da área de saúde e para a população leiga sobre o manejo 
adequado da dor. Há uma grande restrição quanto à dispensação de analgésicos opioides, isso 
porque poucos são os serviços públicos, no Brasil, que fornecem, gratuitamente, opioides fortes e/ou 
drogas coadjuvantes. 
Pode-se dizer, assim, que as barreiras ao adequado tratamento da dor são multifatoriais e incluem: 
• Desconhecimento sobre os mecanismos fisiopatológicos das síndromes dolorosas relacionadas ao 
câncer; 
• Desconhecimento sobre a terapêutica (farmacológica e não-farmacológica) em uso no tratamento 
dos diversos mecanismos; 
• Medo da dependência física e psicológica, adição, tolerância e/ou efeitos colaterais relacionados ao 
uso de opioides (paciente, família e profissionais de saúde); 
• Desconhecimento da avaliação correta, quanto à localização, intensidade, irradiação, variação 
temporal e fatores que aliviam e pioram a dor; 
• Medo de que a utilização de opioides venha a acelerar a morte na fase terminal; 
• Ausência de informações sobre dor nos currículos médicos e nos de outros profissionais de saúde; 
• Falta de informação e crenças incorretas, responsáveis por levar os pacientes a acreditarem que a 
dor do câncer é inevitável e intratável. 
2- COMPREENDER O MECANISMO DE AÇÃO DOS OPIOIDES, SUAS INDICAÇÕES, 
CONTRAINDICAÇÕES E EFEITOS ADVERSOS, RECONHECENDO A ESCADA 
ANALGÉSICA DA OMS. 
DEFINIÇÃO: 
• Ópio: mistura alcaloide extraída da planta papoula – Papaver Somniferum. 
• Opioide: qualquer composto natural, semissintético ou sintético que se ligue especificamente aos 
receptores opioides e possua propriedades similares às dos opioides endógenos. 
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• Opiáceo: qualquer opioide natural derivado do ópio (ex. morfina). 
• Narcótico: do grego “torpor”. Termo utilizado como sinônimo de opioides, porém pode referirse a 
diversas outras drogas de abuso que não pertencem à classe opioide. 
MECANISMO DE AÇÃO: Os opioides atuam a nível celular ligando-se aos receptores opioides 
presentes em todo sistema nervoso central (SNC), especialmente no núcleo do trato solitário, área 
cinzenta periaquedutal, córtex cerebral, tálamo e substância gelatinosa da medula espinhal. 
Receptores opioides podem também estar presentes em terminações nervosas aferentes periféricas 
e em diversos outros órgãos. A eficácia de opioides administrados diretamente ao compartimento 
central é evidente, porém em caso de administração periférica em situações de pós-trauma ou estado 
inflamatório sua eficácia não é tão confiável. Os receptores opioides são ligados às proteínas G 
inibitórias. A ativação dessa proteína desencadeia uma cascata de eventos: fechamento de canais de 
cálcio voltagem dependentes, redução na produção de monofosfato de adenosina cíclico (AMPs) e 
estímulo ao efluxo de potássio resultando em hiperpolarização celular. 
Assim, o efeito final é a redução da excitabilidade neuronal, resultando em redução da 
neurotransmissão de impulsos nociceptivos. Agonistas opioides puros (morfina, diamorfina, petidina, 
fentanil) apresentam alta afinidade com os receptores opioides e elevada atividade intrínseca a nível 
celular. Agonistas parciais (buprenorfina, pentazocina) ao ligarem-se aos receptores opioides 
produzem efeito submáximo quando comparados aos agonistas puros. Antagonistas opióides 
(naloxone, naltrexone) possuem afinidade com os receptores, porém nenhuma atividade intrínseca. 
RECEPTORES OPIÓIDE: Desde sua identificação, diversas denominações foram utilizadas para os 
receptores opióides. A nomenclatura atual, aprovada pela “União Internacional de Farmacologia”, para 
a identificação dos receptores opioide é a seguinte: 
• MOP (receptor peptídico opioide mu) 
• KOP (receptor peptídico opioide kappa) 
• DOP (receptor peptídico opioide delta) 
• NOP (receptor peptídico FQ de nociceptinas orfanina) 
O receptor sigma não preenche todos os critérios para ser considerado um receptor opioide, por isso 
atualmente não pertence a essa classe. Existem diversos subtipos de receptores opióides, sendo dois 
MOP, três KOP e dois DOP. 
OPIOIDES: Opióides naturais são encontrados em plantas (morfina) ou produzidos pelo corpo humano 
(opióides endógenos), onde são amplamente distribuídos por todo SNC. Esses opióides endógenos 
são peptídeos que apresentam diferentes potências e afinidades com cada grupo de receptores 
opióides. Suas ações incluem a modulação da dor e controle do sistema cardiovascular, 
principalmente em situações críticas. Embora a compreensão de sua farmacologia seja importante, 
os opióides endógenos não possuem destaque clínico. Opióides sintéticos e semissintéticos são 
amplamente utilizados na prática clínica, especialmente pela sua ação analgésica. Os peptídeos 
opióides endógenos e drogas derivadas de opióides mais utilizadas e sua afinidade com os diferentes 
tipos de receptores opióides. 
CLASSIFICAÇÕES DOS OPIOIDES: Existem diversas classificações para os opióides. 
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• Tradicional: baseada na potência analgésica. O grupo mais potente é composto por agonistas 
opióides puros, enquanto o grupo intermediário é composto por agonistas parciais. 
• Origem da droga: quanto à etiologia natural ou sintética. 
• Funcional: quanto à ação no receptor opioide. 
AÇ~ÇOES FARMACOLÓGICAS DOS AGENTES OPIOIDES 
SISTEMA NERVOSO CENTRAL: 
 Analgesia: eficazes para alívio de dores leves, contínuas e sem localização específica proveniente 
de órgãos internos, como intestinos. Menos eficaz para dores superficiais tipo pontada. As dores 
neuropáticas podem ser resistentes, porém os pacientes referem discreta redução na intensidade e 
melhora em relação ao desconforto gerado pela dor. 
 Sedação: dificuldade de concentração e sonolência são efeitos comuns. O alívio da dor pode 
ocasionar o sono. Opióides não atuam como hipnóticos. 
 Euforia e disforia: morfina e os demais opióides geram uma sensação de bem-estar (euforia). Caso 
não haja dor, a morfina pode causar agitação e inquietação (disforia). 
 Alucinações: principalmente após o uso de opióides agonistas KOP, porém agonistas MOP, como 
a morfina, também podem desencadear alucinações. 
 Tolerância e dependência: tolerância é a redução do efeito gerado por uma mesma dose da droga, 
quando repetidas doses são administradas. O mecanismo ainda não foi totalmente esclarecido, porém 
é provável que o processo de down regulation de receptores opióides ou que a redução da produção 
de opióides endógenos estejam envolvidos. A dependência ocorre quando após o uso prolongado de 
opióides a droga é suspensa abruptamente desencadeando diversos sinais físicos e psicológicos, 
como a agitação, irritabilidade, salivação excessiva, lacrimejamento, sudorese, cãibras, vômitos e 
diarreia. 
SISTEMA CARDIOVASCULAR: 
 Discreta bradicardia pela redução do tônus simpático e efeito direto sobre o nó sinoatrial. 
 Vasodilatação periférica causada pela liberação de histamina e redução do tônus simpático que 
pode levar à hipotensão, principalmente em caso de hipovolemia associada. 
SISTEMA RESPIRATÓRIO: 
 Depressão respiratória mediada pelos receptores MOP localizados no centro respiratório do tronco 
cerebral. Ocorre a diminuição na frequência respiratória e a dessensibilização dos quimiorreceptores 
centrais às alterações de pressão parcial de dióxido de carbono. Osquimiorreceptores periféricos 
mantêm sua sensibilidade à hipoxemia, porém com a administração de oxigênio suplementar pode 
haver piora do quadro ventilatório. O uso de opióides associados a drogas depressoras do SNC, como 
benzodiazepínicos e halogenados, pode agravar a depressão respiratória. 
 Supressão do reflexo da tosse. Morfina e diamorfina são utilizadas no tratamento da dispneia 
paroxística noturna por causarem sedação, reduzirem a pré-carga e reduzirem o drive respiratório 
anormal. A codeína suprime a tosse tanto quanto a morfina, porém possui menor potência analgésica. 
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SISTEMA GASTRINTESTINAL: 
 A ativação de receptores opióides localizados na zona quimiorreceptora de gatilho do vômito pode 
desencadear náuseas e vômitos.  Aumento do tônus da musculatura lisa e redução da motilidade, 
resultando em retardo na absorção, aumento da pressão no sistema biliar (espasmo do esfíncter de 
Oddi) e constipação. 
SISTEMA ENDÓCRINO: 
 Inibição da secreção de ACTH, prolactina e hormônios gonadotróficos. 
 Aumento na secreção de ADH. 
EFEITOS OFTALMOLÓGICOS: A estimulação do núcleo do nervo oculomotor mediada pelos 
receptores MOP e KOP leva à miose. 
PRURIDO: Alguns opióides desencadeiam a liberação de histamina pelos mastócitos resultando em 
urticária, prurido, broncoespasmo e hipotensão. O prurido, que se manifesta principalmente em face, 
nariz e dorso, é um sintoma mediado pelo SNC e sua incidência aumenta quando opióides são 
administrados via intratecal. Pode-se reverter esse sintoma com a administração de antagonistas dos 
opióides, como o naloxone. 
RIGIDEZ MUSCULAR: Altas doses de opioide podem ocasionar rigidez muscular generalizada, 
especialmente na musculatura da parede torácica o que pode interferir na ventilação. 
IMUNOLÓGICO: Depressão do sistema imunológico após uso prolongado de opióides. 
EFEITOS OBSTÉTRICOS E NEONATAIS: 
 Todos os opióides atravessam a barreira placentária e, se usados durante o parto, podem causar 
depressão respiratória no neonato.  O uso crônico pela gestante pode resultar em dependência física 
fetal, com síndrome de abstinência grave no pós-parto imediato.  Até o momento não foram descritos 
efeitos teratogênicos. 
FARMACOCINÉTICA DOS AGONISTAS OPIOIDES 
Os opióides possuem diferentes propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas, portanto a 
utilização dessas drogas deve ser individualizada. 
Opióides são bases fracas (pKa 6,5 a 8,7). Em solução, eles se dissociam em fração ionizada e não 
ionizada em proporção dependente do pH do meio e do pKa do opioide. A fração não ionizada é mais 
difusível que a ionizada. Em meios ácidos, como o estômago, os opióides apresentam alto grau de 
ionização e baixa absorção. Em contrapartida, em meios básicos, como intestino delgado, ocorre 
predomínio da forma não ionizada dos opióides e alta absorção. Porém, muitos opióides sofrem 
metabolismo de primeira passagem hepática e intestinal, resultando em baixa biodisponibilidade oral. 
A elevada lipossolubilidade dos opióides facilita a sua disponibilidade para a biofase (sítio efetivo), 
assim quanto maior a lipossolubilidade, mais rápido o início de ação. 
Drogas com elevada lipossolubilidade, maior fração não ionizada (baixo pKa) e baixo grau de ligação 
proteica apresentam maior volume de distribuição. A maioria dos opióides apresenta volume de 
distribuição muito acima do volume de água corporal. O breve efeito de baixas doses endovenosas de 
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opióides de curta duração (alfentanil, fentanil, sufentanil) se deve à rápida redistribuição da droga, que 
leva à queda da concentração plasmática e cerebral a níveis abaixo do seu limiar de ação. Maiores 
doses de opióides produzem ação prolongada no organismo porque, mesmo após a redistribuição da 
droga, os níveis plasmáticos são mantidos acima do limiar de ação da droga e somente após o 
processo de metabolização e eliminação os efeitos serão reduzidos. 
Os opióides são metabolizados no fígado em metabólitos ativos e inativos que são excretados na urina 
e bile. Alguns opióides, como a morfina, são excretados em parte pela bile, pois são glucoronídeos 
hidrossolúveis. A flora intestinal metaboliza esses glucoronídeos em compostos que podem ser 
reabsorvidos e direcionados para a circulação entero-hepática. Os opióides com alta lipossolubilidade, 
como o fentanil, podem então se difundir para o estômago onde o baixo pH leva ao aumento da 
concentração da fração iônica. Mais tarde, esse opioide pode ser reabsorvido para a circulação e 
haverá um segundo pico de ação. Alguns opióides podem sofrer metabolização extra-hepática, como 
a morfina que também é conjugada pelos rins e o remifentanil que é metabolizado pelas esterases 
plasmáticas e teciduais. 
O tempo de ação dos opióides é variável, porém essas variações não podem ser justificadas apenas 
pelo clearance e meia vida das drogas. Por exemplo, uma dose analgésica de morfina apresenta maior 
duração que uma dose analgésica equivalente de fentanil; todavia, a meia vida da morfina é mais curta 
que a do fentanil. No caso da morfina, a baixa lipossolubilidade e lenta redistribuição determinam uma 
ação prolongada. 
ADICÇÃO: Os opiáceos agem em pelo menos cinco tipos de receptores específicos (Quadro 4), que 
se localizam principalmente nas áreas sensoriais límbicas e do hipotálamo, na amígdala e região 
cinzenta periaquedutal. Esses receptores estão envolvidos principalmente na dor, percepção, 
recompensa, respiração, pressão sanguínea e alerta21,25(D). Os padrões de uso de opioides e alguns 
aspectos da sua toxicidade são poderosamente influenciados pela via de administração e pelo 
metabolismo específico, bem como pelas condições sociais que determinam seus custos e pureza e 
pelas sanções vinculadas a seu uso para finalidades não-médicas. Assim, os usuários podem ser 
divididos em: usuários clínicos, que abusam de analgésicos em situação clínica; usuários de rua, 
aqueles que usam obtendo de fontes não-médicas e os que obtêm a metadona legalmente26(D). O 
uso de opioides pode estar associado a diversos transtornos, dos quais o abuso e a dependência são 
apenas dois. 
ESCALA DA DOR 
O tratamento da dor segue as diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS), com ajustes 
necessários conforme cada caso clínico. Após protocolos de avaliação e reavaliação da dor de acordo 
com as escalas de mensuração adequadas para cada paciente, inicia-se o tratamento 
medicamentoso. 
ESCADA ANALGÉSICA DA OMS 
A Escada Analgésica da OMS sugere a organização e padronização do tratamento analgésico da dor 
baseado em uma escada de três degraus de acordo com a intensidade de dor que o paciente 
apresenta. O primeiro degrau recomenda o uso de medicamentos analgésicos simples e anti-
inflamatórios para dores fracas. O segundo degrau sugere opioides fracos, que podem ser associados 
aos analgésicos simples ou anti-inflamatórios do primeiro degrau, para dores moderadas. O terceiro 
degrau consta de opioides fortes, associados ou não aos analgésicos simples ou anti-inflamatórios, 
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para dores fortes. Os adjuvantes podem ser usados nos três degraus da escada. A escada de três 
degraus indica classes de medicamentos e não fármacos específicos, proporcionando ao médico 
flexibilidade e possibilidade de adaptação de acordo com as particularidades de seu paciente. 
PRINCÍPIOS DA ESCADA ANALGÉSICA DA OMS 
PELA ESCADA: Para dores agudas: usar a escada de forma descendente, ou seja, usar o terceiro ou 
segundo degrau nos primeiros dias de hospitalização ou após cirurgias/procedimentos dolorosos de 
acordo e as escalas de mensuração de dor e associados a técnicas de analgesia ou anestesia regional 
em princípios de analgesia multimodal. Nos dias subsequentes ao trauma tecidual, descer a escada 
analgésica da OMS. 
Para dores crônicas:Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas. Quando não ocorre alívio da 
dor, adiciona-se um opioide fraco para a dor de intensidade leve a moderada (segundo degrau). 
Quando esta combinação é insuficiente deve-se substituir este opioide fraco por um opioide forte. 
Somente um medicamento de cada categoria deve ser usado por vez. Os medicamentos adjuvantes 
devem ser associados em todos os degraus da escada, de acordo com as indicações específicas 
(antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, bifosfonados, corticosteroides, etc.). 
 
VIA ORAL: Os analgésicos devem ser administrados de preferência pela via oral. Vias de 
administração alternativas como retal, transdérmica ou parenteral podem ser úteis em pacientes com 
disfagia, vômitos incoercíveis ou obstrução intestinal. 
INTERVALOS FIXOS: Os analgésicos devem ser administrados a intervalos regulares de tempo. A 
dose subsequente precisa ser administrada antes que o efeito da dose anterior tenha terminado. A 
dose do analgésico precisa ser condicionada à dor do paciente, ou seja, inicia-se com doses 
pequenas, sendo progressivamente aumentada até que ele receba alívio completo, ou seja, titulação 
da dose opioide. Não prescrever no regime se necessário. Alguns pacientes que utilizam opioides 
necessitam de doses de resgate além das doses regulares para as dores incidentais ou súbitas (10 a 
30% da dose total diária). 
INDIVIDUALIZAÇÃO: A dose correta dos opioides é a que causa alívio da dor com o mínimo de efeitos 
adversos. Se a analgesia é insuficiente, o paciente deve ser reavaliado e deve-se subir um degrau da 
escada analgésica e não prescrever medicamento da mesma categoria. 
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ATENÇÃO AOS DETALHES: Explicar detalhadamente os horários dos medicamentos e antecipar as 
possíveis complicações e efeitos adversos, tratando-as profilaticamente. O paciente que usa opioide 
de forma crônica deve receber orientações sobre laxativos. 
3- DESCREVER A IMPORTÂNCIA DOS CUIDADOS PALIATIVOS, A SUA FUNÇÃO, 
OBJETIVOS E PROTOCOLOS. 
CONCEITO DE CUIDDADO PALIATIVO: Segundo a definição da OMS, revista em 2002, Cuidado 
Paliativo é “uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que 
enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio do 
sofrimento. Requer identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de 
natureza física, psicossocial e espiritual”. O Cuidado Paliativo não se baseia em protocolos, mas em 
princípios. Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida. Indicase o cuidado 
desde o diagnóstico, expandindo nosso campo de atuação. Não falaremos também em 
impossibilidade de cura, mas na possibilidade ou não de tratamento modificador da doença, afastando 
dessa forma a ideia de “não ter mais nada a fazer”. Pela primeira vez, uma abordagem inclui a 
espiritualidade entre as dimensões do ser humano. A família é lembrada, portanto assistida, também 
após a morte do paciente, no período de luto. 
PRINCÍPIOS DOS CUIDADODS PALIATIVOS: Os Cuidados Paliativos baseiam-se em 
conhecimentos inerentes às diversas especialidades, possibilidades de intervenções clínica e 
terapêutica nas diversas áreas de conhecimento da ciência médica e de conhecimentos específicos. 
A OMS publicou, em 1986, princípios que regem a atuação da equipe multiprofissional de Cuidados 
Paliativos. Esses princípios foram reafirmados na sua revisão em 2002 e estão listados adiante. 
Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis. 
Dessa forma, é necessário conhecimento específico para a prescrição de medicamentos, adoção de 
medidas não-farmacológicas e abordagem dos aspectos psicossociais e espirituais que caracterizam 
o “sintoma total”, plagiando o conceito de dor total criado por Dame Cicely Saunders, em que todos 
esses fatores podem contribuir para a exacerbação ou atenuação dos sintomas, devendo ser levados 
em consideração na abordagem. 
Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida. 
Bernard Lown, em seu livro A arte perdida de curar, afirma: “As escolas de medicina e o estágio nos 
hospitais os preparam (os futuros médicos) para tornarem-se oficiais maiores da Ciência e gerentes 
de biotecnologias complexas. Muito pouco se ensina sobre a arte de ser médico. Os médicos 
aprendem pouquíssimo a lidar com moribundos... A realidade mais fundamental é que houve uma 
revolução biotecnológica que possibilita o prolongamento interminável do morrer”. O Cuidado Paliativo 
resgata a possibilidade da morte como um evento natural e esperado na presença de doença 
ameaçadora da vida, colocando ênfase na vida que ainda pode ser vivida. 
Não acelerar nem adiar a morte. 
Enfatiza-se dessa forma que Cuidado Paliativo nada tem a ver com eutanásia, como muitos ainda 
querem entender. Essa relação ainda causa decisões equivocadas quanto à realização de 
intervenções desnecessárias e enorme dificuldade em prognosticar paciente portador de doença 
progressiva e incurável e definir a linha tênue e delicada do fazer e do não-fazer. Um diagnóstico 
objetivo e bem embasado, o conhecimento da história natural da doença, um acompanhamento ativo, 
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acolhedor e respeitoso e uma relação empática com o paciente e seus familiares nos ajudarão nas 
decisões. Dessa forma, erraremos menos e nos sentiremos mais seguros. 
Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente A doença, principalmente 
aquela que ameaça a continuidade da vida, costuma trazer uma série de perdas, com as quais 
paciente e família são obrigados a conviver, quase sempre sem estarem preparados. As perdas de 
autonomia, autoimagem, segurança, capacidade física, respeito, sem falar das perdas concretas, 
materiais, como de emprego, de poder aquisitivo e, consequentemente, de status social, podem trazer 
angústia, depressão e desesperança, interferindo objetivamente na evolução da doença, na 
intensidade e na frequência dos sintomas, que podem apresentar maior dificuldade de controle. 
A abordagem desses aspectos sob a ótica da psicologia se faz fundamental. A novidade é a 
possibilidade de abordá-los também sob o ponto de vista da espiritualidade, que se confunde e se 
sobrepõe invariavelmente à questão religiosa. Noventa e cinco por cento dos americanos creem numa 
força superior, e 93% gostariam que seus médicos abordassem essas questões se ficassem 
gravemente enfermos. Segundo Saporetti, “espírito, do latim spiritus, significa sopro e se refere a algo 
que dá ao corpo sua dimensão imaterial, oculta, divina ou sobrenatural que anima a matéria. O espírito 
conecta o ser humano à sua dimensão divina ou transcendente”. É mais esse aspecto, o da 
transcendência, do significado da vida, aliado ou não à religião, que devemos estar preparados para 
abordar, sempre lembrando que o sujeito é o paciente, sua crença e seus princípios. 
Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível até 
o momento da sua morte. 
Não devemos nos esquecer de que qualidade de vida e bem-estar implicam observância de vários 
aspectos da vida. Problemas sociais, dificuldades de acesso a serviços, medicamentos e outros 
recursos podem ser também motivos de sofrimento e devem ser incluídos entre os aspectos a serem 
abordados pela equipe multiprofissional. Viver ativamente, e não simplesmente viver, remete-nos à 
questão da sobrevida a qualquer custo, que esperamos combater. É nosso dever e nossa 
responsabilidade sermos facilitadores para a resolução dos problemas do nosso paciente. 
Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e o luto. 
Nunca estamos completamente sós. O ser humano é por natureza um ser gregário. Todo o núcleo 
familiar e social do paciente também “adoece”. Segundo a Dra. Maria Helena Pereira Franco, “aunidade de cuidados paciente-família se coloca como una e específica ao mesmo tempo. A célula de 
identidade do ser humano é a família, respeitadas todas as condições que fazem dela um universo 
cultural próprio, muitas vezes distante ou até mesmo alheio ao universo cultural dos profissionais da 
saúde”. A família, tanto a biológica como a adquirida (amigos, parceiros etc.) pode e deve ser nossa 
parceira e colaboradora. Essas pessoas conhecem melhor do que nós o paciente, suas necessidades, 
suas peculiaridades, seus desejos e suas angústias, muitas vezes nãoverbalizados pelo próprio 
paciente. Da mesma forma, essas pessoas também sofrem, e seu sofrimento deve ser acolhido e 
paliado. 
Oferecer abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, 
incluindo acompanhamento no luto. 
Na prática do cuidado ao paciente, frequentemente iremos nos deparar com inúmeros fatores que 
atuarão concomitantemente na modificação da resposta terapêutica medicamentosa, na evolução da 
própria doença e na relação com o paciente e a família. A integração sugerida pelo Cuidado Paliativo 
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é uma forma de observarmos o paciente sob todas as suas dimensões e a importância de todos esses 
aspectos na composição do seu perfil para elaborarmos uma proposta de abordagem. Ignorar 
qualquer dessas dimensões significará uma avaliação incompleta e consequentemente uma 
abordagem menos efetiva e eficaz dos sintomas. O sujeito da ação é sempre o paciente, respeitado 
na sua autonomia. Incluir a família no processo do cuidar compreende estender o cuidado no luto, que 
pode e deve ser realizado por toda a equipe, e não somente pelo psicólogo. A equipe multiprofissional, 
com seus múltiplos “olhares” e sua percepção individual, pode realizar esse trabalho de forma 
abrangente. 
Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença. 
Com uma abordagem holística, observando o paciente como um ser biográfico mais que um ser 
simplesmente biológico, poderemos, respeitando seus desejos e suas necessidades, melhorar o curso 
da doença e, segundo a experiência de vários serviços de Cuidados Paliativos, também prolongar sua 
sobrevida. Vivendo com qualidade, ou seja, sendo respeitado, tendo seus sintomas impecavelmente 
controlados, seus desejos e suas necessidades atendidas, podendo conviver com seus familiares e 
resgatando pendências, com certeza nossos pacientes também viverão mais. 
Iniciar o mais precocemente possível o Cuidado Paliativo, juntamente com outras medidas de 
prolongamento da vida, como quimioterapia e radioterapia, e incluir todas as investigações 
necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes. 
Pela própria definição de Cuidados Paliativos da OMS, esses devem ser iniciados desde o diagnóstico 
da doença potencialmente mortal. Dessa forma, iremos cuidar do paciente em diferentes momentos 
da evolução da sua doença, portanto não devemos privá-lo dos recursos diagnósticos e terapêuticos 
que o conhecimento médico pode oferecer. Devemos utilizá-los de forma hierarquizada, levando em 
consideração os benefícios que podem trazer e os malefícios que devem ser evitados. Uma 
abordagem precoce também permite a prevenção dos sintomas e de complicações inerentes à doença 
de base, além de propiciar diagnóstico e tratamento adequados de enfermidades que possam cursar 
paralelamente à doença principal. Uma boa avaliação embasada nos exames necessários, além da 
definição da performance do paciente, é indispensável para a elaboração de um plano integral de 
cuidados, adequado a cada caso e adaptado a cada momento da evolução da doença. 
 
MODELO DE INTERVENÇ~ÇAO TERAPÊUTICA: O tratamento efetivo da dor crônica, como 
fenômeno multidimensional, requer fluidez conceitual que incorpore uma compreensão de como os 
fatores físicos, psicológicos e sociais afetam a neurofisiologia da nocicepção, da percepção da dor, da 
modulação da dor, do sofrimento e do comportamento doloroso. Uma conduta analítica para avaliar 
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os pacientes com dor nos cuidados paliativos (como um sistema biopsicossocial) ajuda o médico a 
organizar efetivamente as informações de forma categórica para poder formular racionalmente uma 
interação dos fatores ao longo da via causal até a cronicidade. Essas formulações, com uma lista de 
problemas priorizados e um plano de controle orientado por objetivo, sugerem uma especificidade do 
tratamento coordenado que é consideravelmente mais efetivo que o tratamento convencional. 
Entretanto, muitos aspectos cruciais dos cuidados paliativos se aplicam perfeitamente à medicina 
curativa, bem como o desenvolvimento dos cuidados paliativos podem influenciar positivamente outras 
formas de cuidados de saúde, ao valorizar aspectos que ficam em segundo plano a partir do domínio 
da medicina chamada científico-tecnológica, como a dimensão humana, ética e espiritual. 
A OMS estabelece que os tratamentos curativos e paliativos não sejam excludentes, podendo-se 
oferecer ao paciente uma melhor qualidade de atenção desde o início da doença, proporcionando um 
modelo de assistência em que a expressão suporte clínico, que originalmente referia-se a medidas 
para combater os efeitos adversos da terapia antineoplásica, passe a abranger os mesmos 
componentes dos cuidados paliativos de uma forma mais ampliada a qualquer patologia em etapa 
avançada, independentemente da etiologia, e os cuidados paliativos se estendam, se necessário, ao 
suporte durante o luto. 
ESTRATÉGIA PARA O MANEJO DA DOR: As equipes de saúde dedicadas aos cuidados paliativos 
devem entender que um mau controle dos sintomas se traduz em sobrecargas física e psicológica 
para o paciente. Por essa razão devem existir vias de comunicação claras e determinadas para a 
assistência e o estabelecimento dos consensos profissionais no caso de haver algumas dificuldades, 
sendo o familiar um pilar fundamental para incentivar o paciente na adesão ao tratamento da dor e ao 
manejo dos efeitos adversos. A estratégia de base científica para o manejo adequado e o controle dos 
sintomas se resume na sigla EMA, segundo Twycross (2003): Evolução e explicação; Manejo 
terapêutico e monitoração; Atenção aos detalhes. 
EVOLUÇÃO: A doença terminal é um processo contínuo e flutuante, com grande variabilidade 
individual associada a múltiplos sintomas caracteristicamente intensos e oscilantes. Por isso os 
tratamentos devem adequar-se em função da intensidade desses sintomas, dentro de uma visão 
flexível de tratamentos combinados. 
Cada indivíduo tem suas próprias vivências que induzem a uma subjetividade de resposta diante da 
expressão de dor, envolvendo respostas afetivas e cognitivas. É necessário, portanto, reconhecer o 
termo dor total introduzido por Cecily Saunders e explicado por meio de um esquema por Twycross 
(2003). 
Estrategicamente, deve-se diagnosticar antes de tratar, procurando identificar quatro aspectos básicos 
da dor: a discriminação da dor (localização, duração, intensidade e características); a causa da dor 
(relacionada à própria doença, aos tratamentos ou às patologias recorrentes); os mecanismos da dor 
(nociceptivo, neuropático ou misto, orgânico ou funcional); e os fatores não-físicos envolvidos com a 
expressão de dor (ansiedade, depressão). 
EXPLICAÇÃO: A explicação da causa, do mecanismo da dor e dos fatores relacionados por meio de 
linguagem simples para o paciente e sua família habitualmente contribui para a confiança e a adesão 
ao tratamento. Particularmente, a dor nos pacientes oncológicos pode estar relacionada ao próprio 
tratamento. Frequentemente, o uso do antineoplásico taxol para tumores refratários à quimioterapia 
convencional está relacionado ao aparecimento de artralgias, mialgias e neuropatias periféricas. É 
necessário, portanto, avaliar os diferentes tipos de dor associada,assim como estudar a possibilidade 
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de atuar sobre outros fatores que podem modificar a intensidade da dor. Por exemplo, um resgate no 
padrão de sono, a diminuição do cansaço e a melhora do humor podem contribuir para a diminuição 
da intensidade da dor. As medidas de alívio e as opções terapêuticas devem ser abordadas, 
permitindo que o paciente selecione aquela que ache mais apropriada. 
MANEJO TERAPÊUTICO: O manejo terapêutico implica a consideração de três aspectos: tratamento 
da causa da dor quando possível, adoção de medidas não-farmacológicas (físicas e comportamentais) 
e analgesia de amplo espectro, em que se busca a droga correta administrada por uma via adequada 
em doses convenientes. A terapia medicamentosa refere-se à arte e à ciência no uso combinado de 
três grupos farmacológicos: analgésicos não-opioides, analgésicos opioides, sendo a morfina a droga 
de eleição, e drogas adjuvantes. Nesse sentido, a OMS (World Health Organization, 1986) publicou 
um algoritmo que serve até os dias atuais como modelo clínico para o tratamento da dor oncológica, 
validado e aceito mundialmente, que é a escada analgésica, na qual a dor deve ser tratada segundo 
uma escala ascendente de potência medicamentosa ou de complexidade de procedimentos 
anestésicos e/ou neurocirúrgicos. As principais vantagens desse método são a simplicidade e a 
eficácia. As drogas aumentam em potência, desde a aspirina, o acetaminofen, os analgésicos 
antiinflamatórios não-hormonais e a dipirona na dor leve, passando pelos opioides fracos, como a 
codeína e o tramadol nas dores moderadas, até os opioides potentes, como a morfina, a metadona, a 
oxicodona e o fentanil nas dores severas. 
Todos esses medicamentos podem estar acompanhados de drogas adjuvantes, que podem favorecer 
o alívio de determinadas dores, que respondem parcialmente aos analgésicos opioides ou controlam 
os efeitos adversos dos analgésicos, favorecendo a prescrição destes com menor risco de toxicidade. 
Adicionalmente, a prescrição de fármacos profiláticos para sintomas persistentes deve ser observada. 
MONITORAÇÃO: É necessário o seguimento não só para avaliação contínua da eficácia terapêutica 
e detecção dos efeitos adversos, mas também para pesquisar o aparecimento de novos focos de dor 
e revisar as respostas aos fármacos que o paciente recebeu previamente, procurando ajustar a 
posologia (doses, intervalos), agregando fármacos adjuvantes quando necessário, modificando os 
fármacos prescritos ou adaptando a via de administração dos medicamentos. Embora a administração 
de morfina por via oral seja a terapêutica farmacológica de eleição, alguns pacientes possuem 
limitações para essa via de administração. 
Com base no que o próprio paciente refere para avaliação da intensidade da dor, sugere-se a 
utilização de escalas unidimensionais (numérica, verbal, percentual e analógico-visual) e 
multidimensionais, que nos fornecem uma informação global da dor, quantitativa e qualitativamente. 
Rotineiramente, a monitoração de fatores que podem intervir na resposta analgésica apropriada dos 
opioides no curso da doença faz-se necessária para implementação dos ajustes terapêuticos, tais 
como: progressão da doença, desenvolvimento de tolerância, aparecimento de efeitos adversos 
intratáveis, tipo e padrão temporal da dor e fatores farmacocinéticos e farmacodinâmicos. 
ATENÇÃO AOS DETALHES: O controle da dor tem uma base científica, mas existem também 
aspectos de ordem prática que garantem a sua eficácia: a prescrição de fármaco profilático para 
sintomas persistentes e a atitude mental questionadora para evoluir e não presumir. As 
recomendações médicas devem ser escritas e orientadas. A melhor prescrição para controlar uma dor 
intensa pode falhar porque as receitas foram feitas com letras inelegíveis ou porque o paciente não 
recebeu a adequada orientação. Quanto mais fácil for o regimento terapêutico, maior a possibilidade 
Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
de seu cumprimento. Alguns fármacos são de diferentes cores conforme sua potência, o que ajuda na 
comunicação e na orientação diária com alguns pacientes. 
Diversificar a forma de apresentação de diferentes medicamentos (comprimidos, pastilhas 
efervescentes, cápsulas, soluções, gotas) pode fazer com que o doente tenha a impressão de que 
não ingeriu tantos medicamentos assim. Dentro do possível, restringir o número de medicamentos. 
Considera-se como limite máximo de 4 a 5 medicamentos para que o doente cumpra o tratamento. A 
prescrição de medicamento de ação prolongada garante maior adesão (é melhor um comprimido a 
cada 12 horas do que um a cada quatro horas). Estudos anteriores comprovam que quanto maior o 
número de tomadas menor será o grau de cumprimento pelo doente. Infelizmente isso nem sempre é 
possível devido à evolução flutuante da dor da maioria dos doentes. 
O CUIDADO PALIATIVO NO BRASIL: O Cuidado Paliativo no Brasil teve seu início na década de 
1980 e conheceu um crescimento significativo a partir do ano 2000, com a consolidação dos serviços 
já existentes e pioneiros e a criação de outros não menos importantes. Hoje já somos mais de 40 
iniciativas em todo o Brasil. Ainda é pouco, levando-se em consideração a extensão geográfica e as 
necessidades do nosso país. Assim, será maior a nossa responsabilidade em firmarmos um 
compromisso para, unidos num único propósito, ajudarmos a construir um futuro promissor para os 
Cuidados Paliativos, a fim de que um dia, não muito distante, todo cidadão brasileiro possa se 
beneficiar dessa boa prática. 
CRITÉRIOS PARA ENQUADRAR O PACIENTE EM ESTADO TERMINAL 
A conceituação de paciente terminal não é algo simples de ser estabelecido, embora frequentemente 
nos deparemos com avaliações consensuais de diferentes profissionais. Talvez, a dificuldade maior 
esteja em objetivar este momento, não em reconhecê-lo. A terminalidade parece ser o eixo central do 
conceito em torno da qual se situam as consequências. É quando se esgotam as possibilidades de 
resgate das condições de saúde do paciente e a possibilidade de morte próxima parece inevitável e 
previsível. O paciente se torna "irrecuperável" e caminha para a morte, sem que se consiga reverter 
este caminhar. 
Estudos na literatura tentam estabelecer índices de prognóstico e de qualidade de vida, procurando 
definir de forma mais precisa este momento da evolução de uma doença e tendo como preocupação 
o estabelecimento de novas diretrizes para o seguimento destes pacientes. Entretanto, estes trabalhos 
descrevem melhor aspectos populacionais e epidemiológicos, perdendo a especificidade quando 
aplicados em nível individual. Abre-se a perspectiva de discussão deste conceito caso a caso: um 
paciente é terminal em um contexto particular de possibilidades reais e de posições pessoais, sejam 
de seu médico, sua família e próprias. Esta colocação implica em reconhecer esta definição, paciente 
terminal, situada além da biologia, inserida em um processo cultural e subjetivo, ou seja, humano. 
Mesmo assim, é evidente que alguns critérios podem tornar este momento menos impreciso, entre 
eles os clínicos (exames laboratoriais, de imagens, funcionais, anatomopatológicos), os dados da 
experiência que a equipe envolvida tem acerca das possibilidades de evolução de casos semelhantes, 
os critérios que levam em conta as condições pessoais do paciente (sinais de contato ou não com o 
exterior, respostas ao meio, à dor), a intuição dos profissionais (suas vivências e experiências 
semelhantes). De qualquer forma, paciente, família e equipe situam-se neste ponto da evolução da 
doença frente a impossibilidades e limites, de maneira que reconhecer o fim parece ser a dificuldade 
maior. Denegar este conhecimento determina estragos nos que partem e nos que ficam. Morrer só, 
entre aparelhos, ou rodeado por pessoas às quais não se pode falar de sua angústia,determina um 
Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
sofrimento difícil de ser avaliado, mas sem dúvida, suficientemente importante para ser levado em 
conta. Os que ficam, por outro lado, têm que se haver com a culpabilidade, a solidão e a incômoda 
sensação de não ter feito tudo o que poderia. 
As dificuldades no estabelecimento de um conceito preciso não comprometem os benefícios que 
paciente, família e profissionais podem ter no reconhecimento desta condição. Admitir que se 
esgotaram os recursos para o resgate de uma cura e que o paciente se encaminha para o fim da vida, 
não significa que não há mais o que fazer. Ao contrário, abre-se uma ampla gama de condutas que 
podem ser oferecidas ao paciente e sua família. Condutas no plano concreto, visando, agora, o alívio 
da dor, a diminuição do desconforto, mas sobretudo a possibilidade de situar-se frente ao momento 
do fim da vida, acompanhados por alguém que possa ouvi-los e sustente seus desejos. Reconhecer, 
sempre que possível, seu lugar ativo, sua autonomia, suas escolhas, permitir-lhe chegar ao momento 
de morrer, vivo, não antecipando o momento desta morte a partir do abandono e isolamento. 
Estabelece-se uma nova perspectiva de trabalho, multidisciplinar, que costuma se chamar cuidados 
paliativos, embora a preocupação com o alívio e conforto deva estar presente em todos os momentos 
do tratamento. Para o profissional que se interessa por esta atuação (acompanhar o paciente na 
morte), surgem questões a serem pensadas, como a própria morte e sua posição frente a ela e à vida. 
Não é uma tarefa fácil (por isso, talvez, tantas vezes denegada). Entretanto, não há como não 
reconhecer a riqueza desses intercâmbios, quando possíveis. 
A identificação do paciente terminal na prática, considerado sem esperança de cura terapêutica, ou 
com morte inevitável, é complexa e não envolve unicamente um raciocínio lógico. Ainda que se tente 
chegar a identificar este diagnóstico através de uma avaliação crítica, neutra e extinta de preconceitos, 
a falta de parâmetros definitivos sobre o assunto leva a equipe de saúde a apresentar receio de 
considerar um paciente como terminal. Isso se deve ao fato de que o limite entre o terminal e o paciente 
com perspectivas de cura é sempre arbitrário no sentido de não existir uma linha divisória, bem 
definida, entre ambos (Quintana, Kegler, Santos, Lima, 2006). 
4- DISCUTIR OS ASPECTOS BIOPSICOSSOCIAIS ENVOLVIDOS COM A DOR CRÔNICA 
ONCOLÓGICA E O PAPEL DOS FAMILIARES E CUIDADORES. 
Pacientes com doença avançada se deparam com muitas perdas; perda da normalidade, da saúde, 
de potencial de futuro. A dor impõe limitações no estilo de vida, particularmente na mobilidade, 
paciência, resignação, podendo ser interpretada como um “saldo” da doença que progride. Este 
conceito de Dor Total mostra a importância de todas essas dimensões do sofrimento humano e o bom 
alívio da dor não é alcançado, sem dar atenção a essas áreas. Na experiência dolorosa, os aspectos 
sensitivos, emocionais e culturais são indissociáveis e devem ser igualmente investigados. Todos os 
aspectos sobre a “Dor Total”, devem ser claros para a equipe. Leituras complementares sobre este 
aspecto são recomendáveis. 
Acompanhamento do paciente terminal: Segundo a definição da OMS, “Cuidado Paliativo é uma 
abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças 
que ameacem a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento. Requer a 
identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, 
psicossocial e espiritual”. 
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A compreensão multidimensional do adoecimento proporciona à equipe uma atuação ampla e 
diversificada que se dá através da observação, análise, orientação, visando identificar os aspectos 
relevantes para a evolução de cada caso. Cada profissão tem uma função importante nesse processo. 
• O assistente social, por exemplo, traz informações acerca da realidade biogeográfica do paciente e 
faz o elo entre o pacientefamília e a equipe. 
• Já o psicólogo atua nas desordens psíquicas e fornece um suporte emocional à família, 
principalmente. 
• O enfermeiro interfere nos cuidados básicos e fisiopatológicos do paciente. 
• O médico contribui fornecendo esclarecimentos sobre diagnósticos e prognósticos para o paciente 
cuja morte é inevitável, orientando a equipe, mantendo sempre uma boa comunicação com os demais 
profissionais, para que o paciente tenha dignidade nos últimos de sua vida. 
• O nutricionista atua retardando a síndrome anorexia-caquexia e ressignificando o alimento. 
• O fisioterapeuta oferece suporte para que os pacientes vivam o mais ativamente possível, com 
impacto sobre a qualidade de vida, com dignidade e conforto. 
• O terapeuta ocupacional possibilita a construção de brechas de vida, potência, criação e 
singularidade, em um cotidiano por vezes empobrecido e limitado pela doença. 
• Já para o dentista, faz-se importante o controle das infecções buco-dentais através de prevenção ou 
tratamento curativo. 
• Por último, o capelão oferece o atendimento espiritual permitindo o beneficiado expressar seus 
sentimentos e emoções conversando abertamente sobre a morte e o morrer e ajudando-o a participar 
de todas as decisões referentes ao seu tratamento e aos seus desejos finais. 
De acordo com a atualização da Organização Mundial de Saúde (2017) o cuidado paliativo é uma 
abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares que enfrentam 
doenças que ameaçam a vida, prevenindo e aliviando o sofrimento através do diagnóstico precoce, 
avaliação correta e manejo da dor e de outros problemas físicos, psicossociais e espirituais. 
O tipo de comunicação mais frequente entre os membros da equipe de cuidados paliativos e entre a 
equipe e o binômio paciente-família é a comunicação verbal. A boa comunicação entre a equipe inspira 
confiança no paciente e na família, deixando-os mais seguros em relação ao cuidado. Além de que, a 
comunicação entre a equipe e o paciente de forma efetiva permite o estabelecimento do vínculo e 
possibilita ao paciente expor suas decisões e desejos em sua terminalidade. 
Assim, a comunicação eficaz, concisa e inequívoca é essencial para os cuidados na ter minalidade. 
Visto que, a comunicação interpessoal não se restringe à troca de mensagens ou mera transmissão 
de informações, mas sim consiste em um processo complexo que envolve a compreensão, a 
percepção e a transmissão de mensagens considerando o indivíduo e o contexto em que está inserido. 
No tocante a comunicação do paciente com a equipe, o fonoaudiólogo foi apontado como apto para 
trabalhar essas habilidades com o paciente, seja daquele com a possibilidade de comunicação oral 
quanto alternativa. Além da comunicação, é importante entre os membros da equipe o respeito e o 
escutar um ao outro, tanto para as decisões quanto às condutas. Para diminuir os conflitos, apontou-
Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
se a necessidade de definir as responsabilidades de cada membro, assim facilita o respeito entre as 
decisões e o cuidado ao paciente é garantido. Para um trabalho em equipe maduro e eficaz, os 
membros precisam ser flexíveis e possuir capacidade de improvisar, além de um pensamento coletivo 
e de confiança mútua. 
 
 
 
https://bjhbs.hupe.uerj.br/WebRoot/pdf/324_pt.pdf 
 
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