Estudo de Caso - Neonatologia

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ESTUDO DE CASO - NEONATOLOGIA
 A ADOLESCENTE GRÁVIDA
		Josiane, adolescente de 16 anos, trabalhava como babá numa casa de família, onde cuidava de duas crianças pequenas. Precisava ajudar financeiramente seus pais, pois tinha mais três irmãos pequenos e, portanto não podia estudar. Começou o seu primeiro namoro com Fábio e, após dois meses, estava grávida. Para o namorado de 17 anos, o namoro não tinha passado de uma brincadeira.
		Não encontrando a quem recorrer, não contou à patroa e escondeu a gravidez de todos. Um dia começou um pequeno sangramento via vaginal e não procurou um médico com esperança de que fosse abortar. Continuou trabalhando. Esse sangramento cessava e voltava periodicamente até que, numa sexta-feira à tarde, o sangramento foi intenso e, acabou desmaiando no serviço.
		A patroa levou-a na unidade de saúde mais próxima à sua casa, que a encaminhou para o Hospital secundário mais próximo da região, pois haviam detectado a gestação. Apesar da demora para o atendimento e encaminhamento, submeteram-na a uma cesárea de urgência, inclusive para salvar a sua vida. 
		A criança nasceu com 920g, sexo masculino, com idade gestacional de 27 semanas e 6 dias e ápgar 5 no 1º minuto e 6 no 5º minuto . À ausculta pulmonar, foi detectado gemido expiratório, apresentava taquipnéia importante, discreta retração torácica e cianose moderada.
	O bebê foi colocado em incubadora e capacete com oxigënio 60%. Com duas horas de vida, a enfermeira observou que este bebê apresentava tremores, temperatura de 35,5ºC, sonolência, apatia, discreta hipotonia, iniciava batimentos de aletas nasais e evidenciava retrações intercostais e esternal, mantinha-se taquipneico, acompanhado de taquicardia. Foi encaminhado para a Unidade de Cuidados Intermediários e, após exame físico, verificaram um HGT= 30 mg/dl. Foram solicitados exames laboratoriais e instalado infusão venosa de soro glicosado com uma VIG= 8. O neonatologista, começou a tentar a transferência deste bebê para um hospital com maiores recursos (UTI neonatal ).
		Por ser uma sexta-feira de madrugada, a transferência não foi viabilizada. Enquanto isso, decidiu-se por instalar CPAP no bebê. Porém, com 10 horas de vida, o bebê apresentava gemidos expiratórios à distância, respiração do tipo “gangorra” e retrações torácicas intensas, acompanhado de cianose generalizada. Era sábado, 9 horas da manhã, quando a ambulância chegou para fazer o transporte do bebê. O médico resolveu entubá-lo, e o bebê apresentou uma sensível melhora no estado geral, principalmente na coloração e expansibilidade pulmonar. Sem a disponibilidade de equipamentos apropriados, a auxiliar de enfermagem foi ventilando manualmente com o bebe no colo.
		No caminho, a criança começou a piorar seu estado geral, ficando hipotérmico, cianótico e bradicárdico, apresentando alguns movimentos que sugeriam convulsões e ausculta pulmonar ruim, mesmo sendo ventilado com oxigënio a 100%.
		Chegando na UTI neonatal, foi atendido rapidamente e, constatou-se um pneumotórax bilateral, drenado imediatamente pela plantonista. Ao exame, os níveis de PO2 estavam muito baixos, a PCO2 aumentada e pH sanguíneo baixo. O bebê foi colocado sob ventilação mecânica, e, recebendo o plantão do caso, a médica optou por não administrar surfactante pulmonar exógeno. Outras medidas terapêuticas foram implementadas, e, apesar dos esforços, o bebê foi a óbito às 5 horas da madrugada do dia seguinte.
PERGUNTAS DO CASO
Quais os fatores predisponentes, apresentados pela mãe e pelo bebê, que foram responsáveis pelo nascimento prematuro?
Fatores predisponentes:
Idade menor que 18 anos;
Primiparidade, baixa renda familiar;
Situação conjugal inseguro;
Má aceitação da gestação;
Sangramento continuo via vaginal;
Idade gestacional de 27 semanas.
No hospital, como enfermeira (o) da unidade, como você programaria a assistência de enfermagem para este bebê de risco antes de nascer?
Assegurar que há vaga para este RN na unidade de tratamento.
Ter certeza que os materiais necessários estejam em sala e bom funcionamento, tais como: berço de calor radiante, fonte de O2, ambu, máscara, sistema de aspiração traqueal montado, material para entubação (luva, cânula traqueal, sonda de aspiração, laminas 0 e 1, seringas agulhas e medicações). 
Como o RN apresentou peso menos que 1.500g ao nascer, pode-se usar saco plástico transparente de polietileno que deve revestir todo o corpo do RN, deixando somente a cabeça de fora, posicionar a mesma em fonte de calor radiante.
Qual o significado desse ápgar ao nascer?
A Escala de Ápgar consiste na avaliação de 5 itens do exame físico do recém-nascido, no 1 e 5 minutos de vida. Os parâmetros avaliados são: freqüência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele, sendo que para cada item é atribuída uma nota de 0 a 2. Para uma nota de 4 a 6, que no caso da criança era 5, traduz uma dificuldade de grau moderado para os parâmetros apresentados, sendo que para uma nota igual ou inferior a 6 no primeiro minuto, é necessária a assistência imediata no que respeita à respiração e à frequência cardíaca. 
	Pontos
	0
	1
	2
	Freqüência cardíaca
	Ausente
	<100/minuto
	>100/minuto
	Respiração
	Ausente
	Fraca, irregular
	Forte/Choro
	Tônus muscular
	Flácido
	Flexão de pernas e braços
	Movimento ativo/Boa flexão
	Cor
	Cianótico/Pálido
	Cianose de extremidades
	Rosado
	Irritabilidade Reflexa
	Ausente
	Algum movimento
	Espirros/Choro
Quais os principais sinais de insuficiência respiratória que o RN apresentou? 
Logo que nasceu apresentava gemido expiratório, apresentava taquipnéia importante, discreta retração torácica e cianose moderada. Quando colocado na incubadora iniciava batimentos de aletas nasais e evidenciava retrações intercostais e esternal. Com 10 horas de vida, o bebê apresentava gemidos expiratórios à distância, respiração do tipo “gangorra” e retrações torácicas intensas, acompanhado de cianose generalizada. Gemidos expiratório: tentativa de diminuir a pressão intrapulmonar no final da expiração contra as cordas vocais parcialmente fechadas.
Taquipnéia: FR maior que 60rpm é uma compensação respiratória diante de baixa da PaCo2 e da complacência pulmonar. 
Retração torácica: sendo característica do desconforto respiratório. Tentativas do RN em gerar uma pressão intrapleural suficiente para vencer a complacência. 
Retração intercostais: retração inspiratória dos espaços intercostais. Cianose: surge a uma saturação de 75 a 85% de O2, correspondendo a uma pressão O2 arterial entre 30 a 50mmHg. Pode ser central (hipoxemia) ou periférica (má perfusão das extremidades), geralmente associada à hipotermia. Todo RN com cianose central deve ser considerado hipóxio e requer fornecimento de O2. 
Batimento de aletas nasais: sinal de esforço respiratório. É uma dilatação das narinas quando a criança inspira.
Respiração tipo gangorra/respiração paradoxal: movimentos assincrômicos do tórax e abdômen.
Qual seria o diagnóstico da afecção respiratória ao se optar pela instalação do CPAP? Pneumonia, taquipnéia transitória do recém-nascido ou síndrome do desconforto respiratório? Fundamente a sua resposta, diferenciando cada uma das hipóteses apresentadas. Explique a fisiopatologia do diagnóstico que escolheu.
Pneumonia é uma infecção ou inflamação nos pulmões, que pode ser causada por vírus, bactérias, parasitas ou fungos, através da inalação e respiração desses microorganismos. 
Taquipnéia Transitória do Recém-Nascido é um distúrbioautolimitado de evolução benigna, que ocorre com mais frequência em RN a termo ou perto do termo que nascem de parto cesárea (devido à ausência de pressão torácica que ocorre no parto normal), onde ocorre um retardo da absorção do líquido pulmonar fetal. 
Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), também chamada de doença da membrana hialina, é um distúrbio pulmonar grave, onde fatores como prematuridade, apnéia, hipotensão materno-fetal, hipovolemia, asfixia, diabetes materno e hemorragias maternas contribuem para a diminuição da síntese, armazenamento e liberação de surfactante na superfície alveolar. 
O diagnóstico da afecção respiratória era a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), devido aos sinais clínicos que a criança apresentou: aparecimento de dificuldades respiratórias com 2 horas de vida (dentro de 30 minutos a 2 horas), apatia, retrações subesternais e batimentos de asas nasais. 
O que é CPAP? Este bebê teve uma indicação precisa desta terapêutica?
Oxigênio sob pressão positiva continua das vias aéreas – o CPAP nasal é a admistração de oxigeno e ar comprimido sob pressão contínua, em concentração conhecida, com fluxo de 81/min através da pronga, sendo que a via expiratória é conectada ao aparelho de ventilação mecânica com um peep de 5 a 10 cm. O objetivo desse procedimento é melhorar a expansibilidade pulmonar e a oxigenação, diminuir o esforço respiratório e minimizar a atelectasia pulmonar. Está indicado nos casos de apnéia da prematuridade, de doença de membrana hialina e de PaO2 maior 50 mm/Hg.
Esta terapêutica não foi usada de maneira adequada nesse caso, pois o RN prematuro estava apresentando outros sinais da piora respiratória, como tremores, sonolência, apatia, discreta hipotonia, inicio de batimentos de alertas nasais e evidenciava retrações intercostais e esternal, mantendo-se taquipneico e taquicárdico, além de cianose.
O que é surfactante e qual a sua ação? Quais os tipos de surfactante disponíveis? Quais os cuidados na sua administração? Você achou correta a conduta da médica em não administrar surfactante pulmonar ao bebê naquele momento? Por quê? 
É uma lipoproteína sintetizada por células alveolares do tipo II, a ação do surfactante é manter os alvéolos expandidos. Embora a produção de surfactante comece em torno da 22ª à 24ª semana de gestação, ala ainda é insuficiente nesta época para prevenir o colapso alveolar. A produção de surfactante só se torna suficiente após a 35ª semana. A insuficiência de surfactante causa colapso alveolar. A atelectasia resultante causa hipoxia e acidose, que por sua vez levam a metabolismo anaeróbico. À medida que o ácido láctico se acumula nos tecidos corporais, a contratibilidade miocárdica diminui, comprometendo o débito cardíaco e a pressão arterial. A perfusão dos órgãos diminui; eventualmente ocorre falência respiratória. 
Existem o surfactante endógeno, (ser humano produz) e o surfactante exógeno. Cuidados antes da administração: Aquecer o frasco (surfactante natural) em temperatura ambiente (30ºC) por 20 minutos ou nas mão durante 8 minutos. Para homogeneizar o produto, virar o frasco de cabeça para baixo por duas vezes. Nunca agitar o frasco, para se evitar a formação de bolhas.
Cuidados durante a administração: Certificar-se da posição da ponta da cânula traqueal através da ausculta pulmonar ou pelo raio X de tórax; caso ocorra bradicardia (FC< 80 batm/() e /ou hipoxemia (saturação de O( < 85 %), interromper administração.
Cuidados após administração: Não aspirar TOT na primeira hora subseqüente à instalação do surfactante exógeno; monitorar a FC, a oximetria de pulso, a perfusão periférica e a pressão arterial sistêmica; posicionar o RN em posição prona; avaliar o RN pelo boletim de Silverman e Anderson, para se evidenciarem mudanças no trabalho respiratório; posicionar o RN com leve extensão da cabeça e em decúbito elevado; checar os parâmetros ventilatórios prescritos. Atentar para manutenção de um ambiente termoneutro e TAX. entre 36 a 37ºC. Manter as vias aéreas desobstruídas.		 
Não, porque como diz na resposta acima a produção de surfactante comece em torno da 22ª à 24ª semana de gestação, ala ainda é insuficiente nesta época para prevenir o colapso alveolar. A produção de surfactante só se torna suficiente após a 35ª semana. No caso o bebê ainda não tinha surfactante suficiente para manter os seus alvéolos expandidos.
Porque o bebê evoluiu para o pneumotórax? Como pode se evitar a instalação de um pneumotórax? 
Ele evoluiu para o pneumotórax porque ele nasceu prematuramente: com 920g e com 27 semanas e 6 dias e porque os pulmões estão imaturos. O fato de ele ter sido ventilado manualmente pode ter agravado a situação, pois a pressão que foi empregada foi maior que a suportada por seus pulmões.
Para se evitar um pneumotórax, seria necessária a utilização de ventilação mecânica com pressão ventilatória apropriada para a idade do RN. Vale ressaltar ainda que o transporte não foi realizado adequadamente e de acordo com relato do caso, o RN não estava monitorizado com oxímetro, monitor cardíaco, acesso venoso e não havia uma incubadora de transporte.
O que significa HGT= 30? Quais fatores que levaram esse bebê a apresentar esse distúrbio metabólico? O que significa VIG=8?
Há divergência de valor mínimo aceitável da glicemia sérica quanto ao risco de complicações neuropsicomotoras futuras, visto que:
Não há ponto de corte específico; a sensibilidade à hipoglicemia é individual; a tolerância varia com:
A idade gestacional - prematuros têm glicemias menores que recém-nascidos a termo
Dias de vida - glicemias costumam ser mais baixas, fisiologicamente, nas primeiras 72 horas de vida
Presença ou não de sintomas associados  - glicemias maiores se sintomas compatíveis que melhorem com a oferta de glicose.
A maioria dos autores define hipoglicemia com glicemia sérica ≤ 40 mg/dl.
Etiologia
Baixa produção de glicogênio hepático: CIUR, prematuridade. Aumento do consumo/depleção dos estoques de glicogênio hepático: CIUR, estresse perinatal (sepse/hipotermia), pós-datismo e policitemia. Presença de doença de base: Erros Inatos do Metabolismo (EIM), doenças endócrinas com hipopituritarismo, deficiência de glucagon, hipocortisolismo. Outras: pós exsangüineotransfusão total (por sangue com anticoagulante citrato-fostato-dextrose)
Os bebês pré termo não têm depósitos de gordura e tem uma alta taxa de metabolismo, por isso é importante que a privação de alimento não continue após o nascimento.Em vez de o organismo utilizar como fonte de energia o estoque de gordura, este deve ser reposto com o aleitamento materno precoce, dentro da 1ª - 2ª hora após o nascimento. 
CLASSIFICAÇÃO (quanto ao tempo de evolução)
Transitórias (até 4-8 semanas de vida):
Prematuridade, GIG e filhos de mães diabéticas, policitemia, eritroblastose, uso de drogas maternas, sepse/hipotermia, PIG e asfixia podem ter hipoglicemia mais duradora.
QUADRO CLÍNICO
É Inespecífico; choro anormal, apnéia,  cianose, gemência, hipotonia, tremores, irritabilidade, vômitos, sudorese, taquicardia e convulsões
Prevenção
Evitar jejum materno prolongado quanto oferta excessiva de glicose intravenosa durante o trabalho de parto e ato operatório.
Determinação seriada e glicemia capilar nos grupos de risco (esquemas variáveis):
GIG e PIG: 1h/2h/3h/4h/6h/9h/12h/24h e 48h
Filhos de mãe diabética: 1h/2h/3h/4h/6h/9h/12h e 48h
Pós cirurgia/EXTF: 3h/6h/9h e 12h
No geral: 1, 2, 4 e 6 horas de vida. Após 6 horas de vida = 6/6 horas pelo menos 24 a 48 horas
VIG 8 significa velocidade de infusão de glicose, no caso é 8mg/kg/min
Explique o mecanismo desse distúrbio metabólico encontrado.
Como o RN apresenta baixo peso ao nascer, conseqüentemente possui uma menor reserva de glicogênio em seu organismo, além disso, nesse período o pâncreas do RN se mostra insuficiente para produzir a insulina necessária para captação de glicose. O RN para manter sua temperatura corporal elevada necessita de um gasto de ATP (degradaçãode glicose) maior do que seu organismo consegue reservar, logo terá uma deficiência em gerar energia. Somando-se a baixa quantidade de glicose, baixa produção de insulina e um alto gasto energético para manutenção da temperatura o RN se apresenta em estado hipoglicêmico.
Quais foram os sinais que o bebê apresentou que chamaram a atenção da equipe para esse distúrbio?
Sonolência, tremores, cianose generalizada, temperatura de 35,5( (hipotermia), apatia, discreta hipotonia – hipoatividade, taquipnéia.
Como esse distúrbio poderia ter sido evitado?
Hipoglicemia neonatal é definida por níveis de glicose plasmática menores que 40 mg/dl no período neonatal
Durante a vida intra-uterina, o suprimento de glicose que o feto precisa é fornecido pela placenta, próximo ao termo, o feto começa a armazenar glicogênio no fígado, que será usado após o nascimento, quando terá de manter a homeostase da glicose através de sai própria produção e até o nascimento o neonato usa o glicogênio armazenado no fígado para manter a temperatura, respiração, atividade muscular e a regulação da glicose plasmática e em condições normas ele tem glicose para atender suas necessidades nos primeiros 2 a 3 dias de vida. Por ele ser um RN prematuro ele tem uma pobre reserva de glicogênio, já que o glicogênio hepático é acumulado no final da gestação, além do mais, tem uma ingesta oral e parenteral diminuída, porém nesse problema o bebê não foi puncionado para poder receber um aporte de glicose adequado para suprir suas necessidades e não deixá-lo hipoglicêmico.
Os sintomas de hipoglicemia na maioria das vezes não está presente, e quando presentes são inespecíficos, sendo os mais freqüentes tremores, choro fraco ou intenso, apatia, letargia/hipotonia, convulsão, outras manifestações clínicas são: apnéia, cianose, sudorese e recusa alimentar.
Explique pelo menos 3 complicações crônicas que este bebê teria grandes chances de desenvolver, se não tivesse evoluído para o óbito?
Os bebês prematuros são mais sensíveis a problemas de saúde do que os bebês de termo devido principalmente à imaturidade do desenvolvimento dos seus sistemas imunológico e orgânicos ao nascer. Entre as doenças mais comuns que afetam o recém-nascido prematuro incluem-se as seguintes: Anemia da Prematuridade; Icterícia; Doença das Membranas Hialinas; Enterocolite Necrosante do Recém-Nascido Sepsis; Convulsões; Retinopatia da Prematuridade; Hemorragia Intraventricular Cerebral; Displasia Broncopulmonar.
Retinopatia da prematuridade: pode levar a cegueira. Inicia-se com uma vasoconstrição retinal, que eventualmente causa isquemia em algumas porções da retina. Para compensar a isquemia, novos capilares se desenvolvem a fim de fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos lesados. Contudo, devido à falta de integridade estrutural suficiente, os novos vasos se rompem e causam hemorragia. Isso leva à formação de tecido cicatricial, que cresce rígido e se encurta, causando tração, que leva ao deslocamento da retina e eventualmente à cegueira. Alguns casos pode reverter espontaneamente, poupando a visão do neonato. Os vasos imaturos da retina são particularmente vulneráveis à retinopatia. A maioria dos especialistas atribui a retinopatia às altas concentrações de oxigênio administradas levando a uma elevada pressão parcial de oxigênio arterial. Os pesquisadores suspeitam de fatores coexistentes: prematuridade, transfusões sanguínea, apnéia, infecção, deficiência de vitamina E, acidose láctica, administração de inibidores da síntetase da prostaglandina e fatores pré-natais e genéticos. 
Enterocolite necrosante: é uma doença inflamatória gastrintestinal aguda. Ela pode se desenvolver após lesão hipoxia do intestino no parto ou no período neonatal imediato. (geralmente aparece dentro das primeiras duas semanas após o nascimento). A hipoxia causa um desvio de sangue do trato gastrintestinal para os órgãos vitais; a isquemia intestinal resultante predispõe o intestino a invasão bacteriana, levando a lesões necróticas e possível perfuração. A enterocolite necrosante tem sido ligada a prematuridade, que pode predispor o neonato a anoxia e subseqüente isquemia intestinal. Infecção intrauterina, diabetes materno, gestação múltipla e outras condições que causam estresse fetal também podem contribuir para enterocolite necrosante.
Traqueomalacia: é uma anormalidade dos anéis traqueais que causa amolecimento e torna as vias respiratórias propensas ao colapso. Às vezes está relacionada a problemas esofágicos, pode estar associada a atresia do esôfago ou pode ocorrer isoladamente. O distúrbio às vezes é descoberto quando se extuba um RN que é dependente da rigidez do tubo endotraqueal para manter a traquéia livre de colapso. Esse RN irá necessitar de intervenção cirúrgica, mas o tipo exato de cirurgia depende da causa subjacente.
O que você achou do transporte realizado? Quais seriam as condições ideais? Neste contexto, o que poderia aprimorar a forma que foi realizado esse transporte?
O transporte realizado foi inadequado. Primeiro erro foi que o RN foi levado no colo da auxiliar, sem o conforto ou segurança para este RN, e também sem a disponibilidade de equipamentos apropriados para um suporte respiratório adequado, já que a auxiliar de enfermagem foi ventilando manualmente. As condições ideais: Os princípios da assistência prestada durante o transporte assemelham-se aos da assistência hospitalar. Muitas características – incluindo o excesso de ruído, vibração e a perda de calor são fatores que podem criar problemas durante o transporte, a causa destes fatores no RN são desconhecidas, porem, a probabilidade de alterações fisiológicas é sugerida por estudos de RN hospitalizados. 
Espaço confinado: a limitação do espaço em veículos de transporte pode interferir na assistência. O espaço recomendado para a assistência de um recém-nascido criticamente enfermo no ambiente da UTNI é de 14m (metros quadrados), porem, a ambulância comum tem cerca de 4,4m (metros quadrados).
Alguns princípios gerais devem ser avaliados no momento do transporte, como: preparar o veiculo de transporte (iluminação, isolamento de ruído e sistema de aquecimento-resfriamento regulado); Avaliar e estabilizar o paciente extensamente antes do transporte; Monitorar eletronicamente todos os parâmetros fisiológicos possíveis (devido a incapacidade de monitorar com o paciente em trânsito, a monitorização eletrônica é crucial; Prever a deterioração (devem – se prever todas as formas possíveis de deterioração antes do transporte, e planejas estratégias caso isto aconteça.
Equipamentos usados durante o transporte:
Equipamento essencial: incubadora portátil; respirador mecânico; monitor cardiorrespiratório; transdutor de pressão arterial; monitor de O( transcutâneo ou oxímetro de pulso; bombas infusoras intravasculares; misturador de ar-oxigenio; aparelho de aspiração. 
Equipamento desejável: monitor da temperatura corporal; monitor de CO( transcutâneo ou do CO( corrente final; monitor não – invasivo da pressão arterial; sistema de umidificação das vias aéreas; analisador dos gases sanguíneos/glicemia.
Avaliando o quadro epidemiológico da prematuridade, quais os pontos a serem considerados, e quais seriam as medidas de saúde a serem tomadas para evitar tal episódio?
A prematuridade é a principal causa de morte de crianças no primeiro mês de vida, segundo dados do Ministério da Saúde (2011). A cor de pele e a etnia influenciam na prevalência da prematuridade. As mulheres indígenas apresentam o maior percentual, de 8,1%. As mulheres de pele branca respondem pelo percentual de 7,8%, seguida pelas mulheres de pele negra (7,7%), parda (7,1%) e amarela (6,3%).
Um acompanhamento adequado de pré-natal pode identificar possíveis problemas que possam desencadear o parto prematuro. No caso do estudo, a identificação precoce da gestação e do sangramento vaginal pelos profissionais de saúde poderia evitar as complicações geradas devido a não assistência dessa gestação derisco.
A principal forma de intervir e prevenir agravos ou riscos é justamente o conhecimento e o monitoramento desses fatores, bem como das condições de nascimento, considerando o estado geral, as condições de saúde da mãe e a assistência prestada no processo do nascimento, principal marco do ciclo gravídicopuerperal.
Faça um plano de enfermagem com os principais cuidados que devem ser planejados para um bebê prematuro.
Cuidados especiais que a enfermagem deve garantir:
Incubadora deve estar em temperatura adequada para que ele não tenha nem hipo/hipertermia e com umidade maior que 70%;
Realizar os cuidados no interior da incubadora;
Evitar manuseio desnecessário, evitar movimentos abruptos;
Manter ambiente com o mínimo possível de barulho e iluminação (como não é possível pode-se colocar um cueiro sobre a incubadora);
Observar integridade da pele, ressecamento, coloração;
Monitorar FC, FR, T corpórea e da incubadora, HGT, Saturação, PA; peso;
Mudança de decúbito a cada 3/3h; 
Avaliar viabilidade do acesso venoso (prevenção de lesão de pele por infiltração);
Aplicar uma camada de creme a base o óleo mineral, de lanolina e vaselina sem fragrância de 12/12h;
Realizar aspiração de vias aéreas conforme necessidade;
Trocar eletrodos dos monitores somente qd não estiverem funcionando;
Higiene íntima usar água morna + algodão;
Recomendado banho a partir de 1000 g, com sabonete líquido de Ph neutro;
Realizar higiene de coto umbilical com clorhedine alcoólico