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Capítulo 1Capítulo 1 FISIOPATOLOGIA DA DOR * Certificado de Ærea de atuaçªo em Dor SBA-AMB Mestrado em Biologia Molecular UNIFESP Doutorado em Medicina Anestesiologia - UNIFESP AtØ a dØcada de 60, no sØculo passado, a dor era considerada uma resposta sensorial inevitÆvel à lesªo tecidual. As outras dimensıes da experiŒn- cia dolorosa, como componente afetivo, cognitivo, diferenças genØticas, ansi- edade e expectativa, eram pouco valorizadas. Nos œltimos anos, grandes avanços foram feitos na compreensªo dos mecanismos que sªo subjacentes à dor e no tratamento de pessoas que se queixam de dor. O papel dos fatores externos ao organismo foi esclarecido. Em 1965, a teoria de controle do portªo de Melzack e Wall enfatizava o mecanismo neurofisiológico que controlava a percepçªo de um estímulo nociceptivo, integrando a aferŒncia, o processo de informaçªo ascendente com a modulaçªo descendente do encØfalo. Esta teoria porØm nªo abrange as mudanças a longo prazo, que podem ocorrer no sistema nervoso central, em resposta ao estímulo nociceptivo. Judymara Lauzi Gozzani* Estudos fisiológicos e comportamentais mostraram que a plas- ticidade ou aprendizado desempenha papel fundamental no processo do- loroso. Algumas situaçıes clínicas de pacientes com dor deixam claro que o encØfalo pode gerar dor na ausŒncia de impulsos perifØricos dos noci- ceptores ou da medula espinhal, por exemplo, na dor de membro fantas- ma. A melhor definiçªo de dor Ø a proposta pela IASP (International Association for the Study of Pain) onde a dor Ø uma experiŒncia emocional, com sensaçªo desagradÆvel, associada à lesªo tecidual presente, potencial ou descrita como tal. A existŒncia de muitos tipos de dor pode ser compreendida pela iden- tificaçªo da nocicepçªo, da percepçªo dolorosa, do sofrimento e comporta- mento doloroso. Subjacente a essas situaçıes clínicas, pode-se identificar substrato anatômico, fisiológico e psicológico. A nocicepçªo Ø a detecçªo de lesªo tecidual por transdutores especializados ligados a fibras dos nervos perifØricos do tipo A delta e C. Esses transdutores podem ser alterados por mudanças neurais ou in- flamatórias no seu meio ambiente mais próximo, tendo seu sinal amplificado ou inibido. A percepçªo dolorosa Ø frequentemente desencadeada por estímulo nocivo, seja uma lesªo ou uma doença em tecido somÆtico ou tecido nervo- so, perifØrico ou central. O sofrimento Ø uma resposta negativa induzida por inœmeros fatores, entre os quais estªo a dor, o medo, o estresse e perdas. A linguagem da dor pode ser usada para descrever sofrimento, independente da causa, levando tanto o mØdico como o paciente a equívocos quanto ao motivo. O sofri- mento aparece quando a integridade física ou psicológica do indivíduo Ø ameaçada. Nem todo sofrimento Ø causado por dor, mas freqüentemente ele Ø descrito nesses termos. O comportamento doloroso resulta de dor e sofrimento, como pos- turas ou atitudes que visam diminuir o desconforto. Eles sªo observÆveis por terceiros e podem ser quantificados (Fig. 1). Do ponto de vista temporal, a dor Ø classificada como aguda ou crônica e, sob a óptica da fisiopatologia, descreve-se a dor como associada à nocicepçªo, à neuropatia ou desaferentaçªo e à de influŒncia pelo sistema nervoso simpÆtico. Por vezes, um quadro aparentemente agudo, pelo tem- FISIOPATOLOGIA DA DOR 15 po de desenvolvimento, tem uma fisiopatologia que indica grande potencialidade para cronificaçªo; os mecanismos fisiopatológicos poucas vezes sªo estanques, havendo freqüentemente uma mescla de mecanismos com eventual predomínio de um deles. A dor pós-operatória tem como principal mecanismo subjacente a dor nociceptiva, entretanto a lesªo de pequenos ou grandes nervos pode associar um componente neuropÆtico. Para facilitar a compreensªo, alteraçıes envolvidas em cada mecanis- mo serªo abordadas isoladamente, com a ressalva de que mais de um meca- nismo pode atuar concomitantemente. Dor por Nocicepçªo Na dor por nocicepçªo, Ø importante identificar os transdutores de sinal (nociceptores), as vias que conduzem o sinal e como este pode ser modulado tanto por via neural como atravØs de substâncias endógenas e/ ou exógenas. Mecanismo perifØrico Transdutores de sinal - os nociceptores sªo transdutores encontrados nos tecidos superficiais, profundos e vísceras, que, anatomicamente, se apresen- Fig. 1 16 Dor Pós-Operatória tam como terminaçıes nervosas livres. Sua principal característica eletrofisiológica Ø o alto limiar de excitabilidade. Quando um estímulo mecâ- nico, tØrmico ou químico intenso, potencialmente lesivo Ø aplicado ao orga- nismo, os nociceptores sªo ativados e uma informaçªo de agressªo Ø enca- minhada ao sistema nervoso central . Existem 3 classes de nociceptores: os mecanoniceptores, que sªo sen- síveis a estímulos mecânicos; os termonociceptores, sensíveis a estímulos tØr- micos; e os nociceptores polimodais, que respondem a estímulos mecânicos, tØrmicos e químicos. Vias perifØricas - a informaçªo caminha por fibras com baixa velocida- de de conduçªo do tipo A delta e C, em direçªo à medula espinhal, atingin- do-a atravØs do gânglio da raiz posterior, em seu maior contingente. As fi- bras A delta conduzem a uma velocidade entre 2,5 a 20 m.seg-1 e as fibras C, a uma velocidade menor que 2,5 m.seg-1. Uma pequena parte das fibras chega à medula espinhal pelo corno da raiz anterior. Mediadores algogŒnicos e modulaçªo perifØrica - quando um estímulo intenso provoca lesªo tecidual, hÆ desencadeamento de um processo inflamatório seguido de reparaçªo. As cØlulas lesadas liberam enzimas de seu interior que, no ambiente extracelular, ciclizam Æcidos graxos de cadeia longa e agem sobre os cininogŒnios, formando as cininas, principalmente a bradicinina uma subs- tância algógena e vasoativa. A partir da membrana celular, pela açªo da fosfolipase A, libera-se Æcido araquidônico que, por açªo da cicloxigenase e da lipoxigenase, origina, respectivamente, prostaciclinas, prostaglandinas, tromboxano, leucotrienos e lipoxinas. A biossíntese de prostaglandinas, principalmente PGE2, promove di- minuiçªo do limiar de excitabilidade dos nociceptores fazendo com que es- tímulos menos intensos sejam capazes de os ativar. Os macrófagos e leucócitos polimorfonucleares liberam fatores solœ- veis de regulaçªo da fase aguda, as citocinas (interleucina 1,6 e fator alfa de necrose tumoral), que vªo estimular as cØlulas endoteliais a iniciar o processo de adesªo. Esse processo faz parte do mecanismo de migraçªo dos leucócitos para a Ærea lesada e libera selectinas, integrinas, fatores quimiotÆticos e óxido nítrico. FISIOPATOLOGIA DA DOR 17 As cØlulas do tecido lesado, juntamente com os macrófagos e neutrófilos, liberam diversas substâncias oxidantes e enzimas, que resultam na formaçªo de espØcies reativas de oxigŒnio e nitrogŒnio. Estas estimulam a produçªo de uma segunda geraçªo de produtos que tanto exercem funçªo reparadora (catalases para eliminar radicais livres, colagenases e esteromelisina com atividade de reparo tecidual) como mantŒm a inflamaçªo com produ- çªo de citocinas e molØculas de adesªo . AlØm dessa resposta inflamatória tecidual, hÆ tambØm uma resposta inflamatória neurogŒnica, com produçªo de vasodilataçªo e extravazamento de proteínas plasmÆticas e açªo sobre as cØlulas inflamatórias, com liberaçªo de mediadores químicos. A estimulaçªo dos nociceptores produz um reflexo axônico local, que libera substância P, neurocinina A e peptídeo geneticamente relacionado à calcitonina. A vasodilataçªo e aumento da permeabilidade vascular sªo conseqüŒn- cias da açªo da substância P, e resultam em produçªo de enzimas lisossômicas, prostaglandina, interleucina 1 e 6, alØm de síntese de óxido nítrico pelo endotØlio vascular. Esses fatores contribuem tanto para a manutençªo da inflamaçªo como paraa sensibilizaçªo dos nociceptores (Fig. 2). Fig. 2 18 Dor Pós-Operatória Os mediadores inflamatórios agem em sinergismo, aumentando a sen- sibilidade dos nociceptores, com conseqüente reduçªo de seu limiar de excitabilidade (Fig. 3). A sØrie de eventos que decorre da lesªo tecidual Ø conhecida como sensibilizaçªo perifØrica. A sensibilizaçªo perifØrica Ø um mecanismo muito complexo e menos elucidado que a sensibilizaçªo central, entretanto, alguns fenômenos ligados aos receptores parecem mediar a transduçªo neuroquímica da nocicepçªo tanto perifØrica como centralmente (Fig. 3). Em geral, mediadores inflamatórios iniciam a fosforilaçªo de canais iônicos de membrana, tipo voltagem-dependentes (canais de sódio, potÆssio e cÆlcio), canais iônicos operados por receptor (receptor colinØrgico e nicotínico), de receptores associados à tirosino-cinase ou de receptores de membrana acoplados a proteínas regulatórias, denominadas proteínas G, como ocorre com os receptores de prostaglandinas e bradicinina. A inflamaçªo parece ter ainda um outro papel sobre os nervos perifØ- ricos. HÆ uma classe de aferentes primÆrios nªo mielinizados que normal- mente nªo sªo sensíveis a estímulos tØrmicos e mecânicos intensos; entretan- to, em presença de sensibilizaçªo inflamatória ou química, tornam-se responsivos, despolarizando-se vigorosamente, mesmo durante movimen- tos normais. Esses receptores foram identificados em diversas espØcies ani- mais e sªo denominados nociceptores silentes (Fig. 4). Outros fenômenos ocorrem nos terminais perifØricos, em vigŒncia da reaçªo inflamatória. AlØm do fenômeno de sensibilizaçªo, que tende a ampli- Fig. 3 FISIOPATOLOGIA DA DOR 19 ar a informaçªo nociceptiva, existe um mecanismo de modulaçªo inibitória, mediado por receptores opióides perifØricos. Esses receptores estªo localiza- dos nas terminaçıes nervosas sensoriais e, quando ativados, diminuem a excitabilidade dos terminais sensoriais bem como a liberaçªo de substâncias excitatórias, como a substância P. Os ligantes endógenos dos receptores opióides perifØricos sªo a endorfina, as encefalinas e dinorfinas, que se en- contram em cØlulas relacionadas à imunidade, como linfócitos T e B, monócitos e macrófagos. Esses peptídeos opióides localmente produzidos e liberados podem ocupar os receptores nas terminaçıes nervosas, produzin- do analgesia (Fig. 5). Fig. 4 Fig. 5 20 Dor Pós-Operatória Quando hÆ persistŒncia de reaçªo inflamatória, o nœmero de recepto- res opióides aumenta, indicando que a inflamaçªo estimula o transporte axonal de receptores para a periferia. Podem ser identificados receptores mu, delta e kappa. Estudos recentes mostraram que o acesso de opióides aos receptores perifØricos Ø facilitado pela inflamaçªo por ruptura do perineuro, uma co- bertura normalmente quase impermeÆvel que recobre as fibras nervosas pe- rifØricas. Mecanismo medular Vias no sistema nervoso central - na medula espinhal, os aferentes primÆrios fazem sinapse nas lâminas I, II e V, assim designadas pela classificaçªo de Rexed. A lâmina I ou camada marginal do corno posterior da medula espinhal Ø o centro de recepçªo da informaçªo que chega da periferia. Seus neurônios fa- zem sinapses com os neurônios da lâmina II (substância gelatinosa de Roland) que possuem uma funçªo inibitória e os sinais sªo retransmitidos atravØs dos neurônios da lâmina V em direçªo ao tÆlamo e córtex. Após deixarem a lâmina V, os neurônios cruzam a linha mØdia da me- dula espinhal e ascendem em direçªo ao tÆlamo, atravØs do fascículo anterolateral que contØm os feixes espinotalâmico e espinorreticular. Antes de penetrarem na substância cinzenta, as fibras que entram atravØs do corno dorsal ascendem e descendem alguns segmentos (cerca de 3), formando o trato de Lissauer, que parece desempenhar importante papel em algumas formas de dor onde fibras autonômicas estªo envolvidas. Uma vez integrado nesse sistema medular, o impulso nociceptivo caminha por feixes ascendentes. Em situaçıes patológicas, quando hÆ lesªo dos feixes ascendentes e o impulso Ø impedido de transitar por essas vias, os feixes espino- cervicotalâmico e fibras pós-sinÆpticas da coluna dorsal contribuem para a conduçªo do estímulo. O feixe espinotalâmico dirige-se ao tÆlamo para o complexo ventrobasal, nœcleo posterior e nœcleos intralaminares, as informaçıes pro- cessadas nessas Æreas sªo transmitidas ao córtex. O feixe espinorreticular vai à formaçªo reticular onde diversas Æreas tŒm papel relevante, como o nœcleo gigantocelular e formaçªo reticular bulbar adjacente, formaçªo reticular mesencefÆlica, substância cinzenta periaquedutal e nœcleo da rafe (Fig. 6). FISIOPATOLOGIA DA DOR 21 AlØm dos sistemas ascendentes, hÆ um sistema descendente, com ori- gem no córtex e na formaçªo reticular, que desce anatomicamente pelo funículo dorso lateral e faz sinapse com os neurônios da lâmina II na medula espinhal. Este Ø um sistema com funçªo inibitória (Fig. 7). Mediadores e modulaçªo na medula espinhal Estudos farmacológicos forneceram tambØm importante subsídio na identificaçªo de neurotransmissores e neuromoduladores envolvidos no pro- Fig. 6 22 Dor Pós-Operatória cesso doloroso no corno dorsal da medula espinhal. Sabe-se que grande nœmero de receptores estÆ envolvido na transmissªo dolorosa. Esses recep- tores estªo localizados prØ e pós sinapticamente na terminaçªo central do aferente primÆrio nociceptivo. Sªo observados em posiçªo prØ-sinÆptica re- ceptores opióides mu/delta, kappa, GABA b, alfa2 adrenØrgicos, neurocinina 1 e 5HT2. Na posiçªo pós-sinÆptica encontram-se receptores GABAa,b , AMPA, NMDA, mu, mu/delta, alfa2 adrenØrgicos, 5HT1b, adenosina. A riqueza de neurotransmissores, neuromoduladores e receptores da sinapse entre aferente primÆrio e neurônio do corno dorsal da medula espinhal faz prever a importância e complexidade da Ærea (Fig. 8). A transmissªo excitatória no sistema nervoso central Ø feita principal- mente pelo glutamato e secundariamente pelo aspartato, chamados generica- mente de amino-Æcidos excitatórios. Em muitas sinapses a liberaçªo de glutamato Ø conjunta, com a liberaçªo de substância P e neurocininas, que sªo designadas de neuromoduladores. A freqüŒncia e duraçªo dos estímulos conduzidos atØ a medula espi- nhal determinam fenômenos de nocicepçªo com finalidade biológica ou sua transformaçªo em quadros patológicos. Um dos principais fenômenos que ocorre nesta regiªo Ø a sensibilizaçªo central. Fig. 7 FISIOPATOLOGIA DA DOR 23 Sensibilizaçªo central - a sensibilizaçªo central Ø induzida ou desencadeada por impulsos sensoriais veiculados pelas fibras amielínicas C. Essas fibras terminam nas camadas mais superficiais do corno dorsal da medula espinhal e sªo caracterizadas por sua capacidade de produzir potenciais excitatórios pós-sinÆpticos lentos. As fibras A de baixo limiar de excitabilidade produ- zem potenciais excitatórios pós-sinÆpticos que duram alguns milissegundos, ao passo que os aferentes de pequeno calibre produzem potenciais lentos que podem durar atØ 20 segundos. Os potenciais excitatórios pós-sinÆpticos rÆpidos sªo mediados pela açªo excitatória do glutamato sobre receptores ionotrópicos co- nhecidos como AMPA. Esses receptores, uma vez estimulados, possi- bilitam uma corrente iônica para dentro da cØlula de curta duraçªo. Os potenciais excitatórios pós-sinÆpticos lentos, produzidos pelas fibras de fino calibre, sªo mais complexos, exibindo trŒs componentes. Inicial- mente podem tambØm ser desencadeados pela açªo do glutamato so- Fig. 8 24 Dor Pós-Operatória bre os receptores AMPA, durando cerca de milissegundos; a seguir apa- rece um segundo componente que Ø sensível aos antagonistas do recep- tor NMDA (N-metil-D-aspartato) e dura cerca de 5 segundos. O ter- ceiro componente, que Ø o mais prolongado, Ø resistente aos antago-nistas do receptor NMDA e parece ser mediado por taquicininas como substância P ou neurocinina A. A substância P e a neurocinina A estªo presentes nos terminais cen- trais dos aferentes C e coexistem com o glutamato nos mesmos neurônios. Quando uma fibra C Ø estimulada, ela pode teoricamente liberar ambos os grupos de neurotransmissores, os amino-Æcidos excitatórios e os neuropeptídeos. HÆ evidŒncias de que um mecanismo de controle prØ-sinÆptico per- mitiria a liberaçªo de apenas um tipo de neurotransmissor. Uma vez liberado, o glutamato pode agir em 3 tipos de receptores: AMPA, NMDA e metabotrópico. As taquicininas podem agir nos receptores NK1 e NK2, sendo que a substância P tem grande afinidade pelo NK1 e a neurocinina A pelo NK2 (Fig. 9). Fig. 9 FISIOPATOLOGIA DA DOR 25 O receptor NMDA estÆ associado a um canal iônico e pode ser bloqueado por magnØsio, assim, quando o glutamato liga-se a ele, a corren- te iônica resultante Ø pequena. Se, entretanto, ocorrer estímulo prolongado e/ou repetitivo, o magnØsio Ø retirado do canal iônico, permitindo, alØm da entrada de sódio, a de cÆlcio; produzindo nªo só despolarizaçªo da cØlula pós-sinÆptica como tambØm estimulaçªo de segundo mensageiro intracelular. O glutamato ativa tambØm receptores metabotrópicos que podem aumentar indiretamente o influxo de cÆlcio e ativar enzimas intracelulares, atravØs da fosfolipase C. Os receptores de neurocininas estªo acoplados a proteínas G, sendo tambØm capazes de ativar a fosfolipase C. O aumento do cÆlcio intracelular provoca uma ampla gama de efei- tos, que incluem a ativaçªo de cinases protØicas, como a proteinocinase C e outras enzimas como a óxido nítrico sintetase. A ativaçªo desses outros siste- mas enzimÆticos pode resultar em alteraçªo da excitabilidade da membrana, por períodos prolongados. Existem evidŒncias diretas sobre o envolvimento do receptor NMDA na ativaçªo e no início da sensibilizaçªo central. O uso de antagonistas do re- ceptor NMDA evita o desenvolvimento de sensibilizaçªo central em resposta a estímulos que normalmente o fariam. Os antagonistas das taquicininas tambØm sªo efetivos em prevenir a sensibilizaçªo central. Prevenir a elevaçªo do cÆlcio intracelular Ø eficaz em evitar a sensibilizaçªo central, assim como a inibiçªo da fosfolipase C, óxido nítrico sintetase e proteinocinase C. Observou-se recentemente que o bloqueio dos receptores de Æcido gama-aminobutírico (GABA) e de glicina na medula espinhal produzia au- mento da excitabilidade qualitativamente idŒntico ao produzido pelos impul- sos conduzidos pelas fibras C (Fig. 10). Esses fatos levantam a possibilidade de que diversos mecanismos po- dem manter um aumento da excitabilidade da membrana, desencadeada pela atividade do nociceptor. Eles incluem a somaçªo temporal dos potenciais excitatórios lentos, reduçªo da inibiçªo tônica e elevaçªo do cÆlcio intracelular ou ativaçªo da fosfolipase C e proteinocinase C. A reaçªo inflamatória perifØrica altera tambØm as respostas dos neurônios da medula espinhal. Isso foi demonstrado de forma cabal em neurônios nociceptivos nªo específicos (wide dynamic range WDR) da me- dula espinhal. 26 Dor Pós-Operatória Esses neurônios recebem impulsos tanto de nociceptores como de mecanorreceptores de baixo limiar. Assim como ocorre com os aferentes nociceptivos, a inflamaçªo perifØrica diminui o limiar de excitabilidade desses neurônios, à medida que a intensidade e duraçªo da reaçªo inflamatória progridem. Outra alteraçªo importante Ø o aumento do campo receptor perifØri- co, que pode ser interpretado como aumento da sensibilidade dos neurônios da medula espinhal a impulsos subliminares captados na periferia do campo receptor do nociceptor. Essa alteraçªo do campo receptor Ø o substrato da hiperalgesia secundÆria, ou seja, uma Ærea que circunda a reaçªo inflamatória, nos tecidos afetados (Ærea de hiperalgesia primÆria). Uma vez desencadeada, a sensibilizaçªo central persiste por período prolongado, mesmo com o desaparecimento da causa inicial. Alguns fÆrmacos podem prevenir o desenvolvimento de excitabilidade central aumentada, como a morfina. In vivo, a morfina Ø capaz de prevenir o desenvolvimento de excitabilidade central aumentada, em doses abaixo daquelas necessÆrias para inibir a nocicepçªo, entretanto, doses muito maiores sªo necessÆrias para reduzir a excitabilidade central, uma vez que ela esteja estabelecida. A morfina tem açªo prØ e pós-sinÆptica. PrØ-sinapticamente, a morfina Fig. 10 FISIOPATOLOGIA DA DOR 27 bloqueia a liberaçªo de neurotransmissor por inibiçªo dos canais de cÆl- cio atravØs da proteinocinase A. Na membrana pós-sinÆptica, ela ativa canais de potÆssio, prevenindo a despolarizaçªo progressiva necessÆria para remover o bloqueio exercido pelo magnØsio nos canais ligados ao receptor NMDA. Os antagonistas do receptor NMDA sªo efetivos tanto na prevençªo do desenvolvimento de sensibilizaçªo central como na reduçªo da excitabilidade quando a sensibilizaçªo central jÆ estÆ estabelecida. A principal implicaçªo clínica decorrente desse complexo mecanismo fisiopatológico Ø que parece ser mais vantajoso prevenir o desenvolvimento de sensibilizaçªo central do que tratar a dor após seu estabelecimento. Essa Ø a lógica das diversas tÆticas empregadas na analgesia preemptiva. Neuroplasticidade - os neurônios tŒm a capacidade de transmitir, inibir e avaliar informaçıes, e tambØm de armazenÆ-las por longos períodos (Fig. 11). A compreensªo desse fenômeno, que nada mais Ø do que o mecanis- mo subjacente da memória e a possibilidade de correlacionÆ-lo com outras funçıes do sistema nervoso, possibilitou o entendimento de diversas modi- ficaçıes desencadeadas pela nocicepçªo. O fenômeno fundamental Ø o au- mento da força sinÆptica induzida por uso. A plasticidade sinÆptica no hipocampo Ø um modelo celular larga- mente estudado, de aprendizado e memória. Estudos recentes sugerem que mecanismo similar Ø aplicÆvel nas vias nociceptivas, podendo ser responsÆvel por algumas formas de hiperalgesia, alodinia e analgesia. Fig. 11 28 Dor Pós-Operatória A descoberta da plasticidade sinÆptica no sistema nociceptivo forne- ceu um conceito relativamente simples para explicar diversos fenômenos clí- nicos relevantes. A capacidade do encØfalo em transformar experiŒncias tran- sitórias em memória foi atribuída à modificaçªo atividade-dependente na força sinÆptica LTP (long term potentiation). Embora o mecanismo de induçªo e manutençªo de LTP possa variar entre diferentes tipos de sinapses, ele apresenta pontos em comum, na maioria das sinapses glutamatØrgicas, no sistema nervoso central. A estimulaçªo elØtrica de fibras nervosas prØ-sinÆpticas em freqüŒncias relativamente altas (20-200Hz) por alguns segundos induz LTP, envolvendo, nesse mecanismo, vias de transduçªo do sinal dependentes do cÆlcio. Um aumento transitório, porØm significativo de Ca++ pós-sinÆptico Ø necessÆrio e suficiente para induçªo de LTP. Na maioria das sinapses glutamatØgicas, esse fenômeno pode ser con- seguido por influxo de cÆlcio, atravØs dos canais do receptor N-metil aspartato (NMDA), entretanto, canais de cÆlcio voltagem dependente, canais de cÆlcio do receptor AMPA ou liberaçªo de cÆlcio dos estoques intracelulares (por exemplo, pela ativaçªo dos receptores metabotrópicos do tipo I) podem tambØm estar envolvidos. Foram identificadas, no sistema nervoso central, sinapses que possuem receptores de glutamato do tipo NMDA sem possuir os do tipo AMPA. Como o Mg++ bloqueia, de forma voltagem-dependente, o canal iônico do receptor NMDA, se glutamato for liberado nessa sinapse, nªo hÆ aparecimento de cor- rentes pós-sinÆpticas. Somente quando houver um estímulo de grande intensi- dade e duraçªo mais prolongada Ø que posterior estimulaçªo prØ-sinÆptica resultarÆ em atividade pós-sinÆptica. Essa transformaçªo de sinapsessilentes em sinapses ativas ocorre por inserçªo de receptores AMPA, funcionalmente ativos. Esse fenômeno Ø observado em modelos de estimulaçªo que induzem LTP. Assim, a LTP pode ser atribuída a um nœmero aumentado e/ou funçªo aumentada de receptores pós-sinÆpticos AMPA e NMDA. Outros fenômenos importantes como a ativaçªo intensa de um conjun- to de sinapses pode facilitar a induçªo de LTP em conjunto independente de sinapses adjacentes. Isto Ø observado por ativaçªo intensa e simultânea de sinapses convergentes, sendo considerado uma analogia celular de aprendizagem associativa e condicionamento clÆssico. Essa plasticidade heterossinÆptica pode decorrer da difusªo de Ca++ das sinapses ativas para as sinapses vizinhas inativas, ou atravØs de ondas de FISIOPATOLOGIA DA DOR 29 Ca++ liberadas de estoques intracelulares ou ainda por propagaçªo retró- grada do potencial de açªo na Ærvore dendrítica. Inversamente, a transmissªo sinÆptica pode tambØm ser deprimida por longos períodos de tempo (LTD long term depression), assim como uma LTP estabelecida pode ser despontecializada por uma estimulaçªo sustentada condicionante de baixa freqüŒncia (1-2 Hz por 15 minutos). Esses fenôme- nos de LTD e despotencializaçªo requerem uma elevaçªo moderada do Ca++, menor que a necessÆria para induçªo de LTP. O conceito de plasticidade uso-dependente dos neurônios Ø uma fer- ramenta rica e versÆtil para modificar a funçªo de redes neuronais, de manei- ra rÆpida e reversível. A hiperalgesia e alodinia após trauma, inflamaçªo ou lesªo nervosa aguda sªo, ao menos em parte, causadas por aumento da sensibilidade dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal à estimulaçªo sensorial sensibilizaçªo central, que pode, em muitos aspectos, ser explicada pela LTP, na via nociceptiva. No corno dorsal da medula espinhal, a ativaçªo simultânea de mœl- tiplos receptores (NMDA, neurocinina 1 e 2 e receptor mGlu) Ø necessÆria para induçªo de LTP, tanto por estimulaçªo elØtrica tetânica (modelo expe- rimental) como por estímulo nocivo natural. Essa estimulaçªo provoca um aumento significativo e transitório do Ca++ em neurônios do corno dorsal. O bloqueio dos receptores NMDA, de neurocinina ou mGlu, evita a induçªo de LTP espinhal, mas nªo sua manutençªo (quando jÆ instalada) ou a trans- missªo normal. Correspondentemente, o bloqueio desses receptores evita a sensibilizaçªo central e hiperalgesia induzidas por aferŒncia pós-trauma, inflamaçªo ou lesªo nervosa aguda, mas nªo bloqueia sua manutençªo ou dor aguda. Dor neuropÆtica e central A lesªo aguda de um nervo perifØrico raramente produz dor imedia- tamente. Assim, cortar ou comprimir um tronco nervoso produz uma des- carga intensa dos axônios atingidos sentida, eventualmente, como um forte choque. Alguns dias depois, dor em queimaçªo e sensibilizaçªo a estímulos mecânicos nªo nociceptivos podem aparecer no local da lesªo com irradia- çªo para a Ærea correspondente do nervo afetado (Fig. 12). 30 Dor Pós-Operatória Lesªo perifØrica- estudos experimentais demostraram que a ponta de um neurônio em regeneraçªo, num nervo perifØrico, contØm numerosos brotos de pequeno diâmetro, que se originam de todas as classes de neurônios. Esses axônios em regeneraçªo apresentam descargas espontâ- neas, possivelmente causadas pela permeabilidade iônica aumentada nos brotos. Se esse padrªo de regeneraçªo Ø interrompido por qualquer moti- vo, forma-se um neuroma. Os brotamentos dentro de um neuroma sªo sensíveis a estímulos mecâni- cos e a excitaçªo pode ocorrer e ser mantida por estimulaçªo cruzada entre axônios próximos. As cØlulas do gânglio da raiz dorsal podem tambØm funcio- nar de maneira espontaneamente ativa, representando outra fonte potencial de descarga anormal proximal à lesªo tecidual. Embora os neurônios normais exibam pouca sensibilidade a estímu- los químicos, após lesªo nervosa experimental, em ratos, observou-se que o axônio em regeneraçªo na Ærea de seus brotos tornava-se sensível às catecolaminas exógenas ou endógenas. Esse efeito parece ser mediado por receptores alfa adrenØrgicos exis- tentes na fibra em regeneraçªo. Fig. 12 FISIOPATOLOGIA DA DOR 31 Dois tipos diferentes de canais de sódio foram encontrados em neurônios sensoriais. O primeiro tipo Ø sensível à tetrodotoxina (toxina extraída de um peixe), e o segundo tipo Ø resistente a ela. Os canais de sódio sensíveis à tetrodotoxina sªo responsÆveis pelo início do potenci- al de açªo e existem em todos os neurônios sensoriais. Em contraste, os canais de sódio resistentes à tetrodotoxina sªo encontrados somente nos neurônios sensoriais nociceptivos. Eles tŒm uma cinØtica de ativa- çªo e desativaçªo mais lenta do que os sensíveis e estªo envolvidos em estados patológicos. Após lesªo de um nervo, ambos os tipos de canal de sódio começam a se acumular no neuroma e ao longo do axônio, resultando em focos de hiperexcitabilidade e potenciais de açªo ectópicos. Esse mecanismo fisiopatológico explica o quadro clínico de dor es- pontânea, independente de estímulo e Ø o racional do tratamento com bloqueadores de canal de sódio (por exemplo, anticonvulsivantes e anes- tØsicos locais). A lesªo perífØrica resulta em alteraçıes nªo somente no local lesado, mas tambØm no corno dorsal da medula espinhal. A induçªo de degeneraçªo transganglionar, no corno dorsal da medu- la espinhal, estÆ associada ao desaparecimento dos neuropeptídeos contidos no aferente primÆrio ou em modificaçªo da sinapse entre o aferente primÆ- rio e o neurônio do corno dorsal da medula espinhal. Com a modificaçªo, ocorre aumento da proteinocinase C, no terminal prØ-sinÆptico, e conse- qüente diminuiçªo de calcineurina (fosfatase reguladora da proteína cÆlcio- calmodulina), resultando em aumento do fluxo atravØs dos canais de cÆlcio tipo N, voltagem sensíveis. HÆ tambØm aumento de imunofilinas, que dimi- nuem a calcineurina e aumentam a efetividade da sinapsina, fosfoproteína da vesícula sinÆptica. Todas essas alteraçıes tŒm como efeito final comum o aumento do influxo de cÆlcio pelos canais voltagem sensíveis e conseqüente aumento da liberaçªo de neurotransmissor excitatório, com diminuiçªo da efetividade dos mecanismos inibitórios opióides endógenos (Fig. 13). Lesıes centrais - lesıes entre o gânglio da raiz dorsal e a medula espi- nhal causam modificaçıes significativas no corno dorsal da medula e em vias nociceptivas mais centrais. Após uma rizotomia, os neurônios do corno dorsal correspondente desenvolvem uma atividade espontânea, irregular, e os cam- pos sensoriais receptivos se reorganizam de maneira anômala. Após alguns meses, a atividade anormal pode ser detectada atØ no tÆlamo, evidŒncia de que a atividade anormal Ø retransmitida para o sistema nervoso central. 32 Dor Pós-Operatória Quando a via nociceptiva estÆ funcionando normalmente, os neurônios do corno dorsal da medula espinhal recebem impulsos do aferente primÆrio. A despolarizaçªo dos neurônios de projeçªo do corno dorsal da medula espinhal Ø determinada nªo só pelo impulso excitatório que eles recebem, mas tambØm pelos impulsos inibitórios, que podem ser segmentares ou descendentes. Estes neurônios processam e transmitem a informaçªo dos estímulos perifØricos para o encØfalo. Assim, a inibiçªo aumentada vai reduzir a atividade no corno dorsal e funcionar como um portªo medular. A lesªo do nervo perifØrico, ao reduzir a aferŒncia, pode diminuir a quantidade de controle inibitório. Quando ocor- re o fenômeno de desnibiçªo no corno dorsal da medula espinhal, pode-se observar reduçªo dos receptores GABA e opióides, aumento da atividade de colecistocinina, um inibidor endógeno dos receptores opióides, aumento da atividade dos canais de cÆlcio voltagem sensíveis. Observam-se tambØm alteraçıes histológicas, como morte de neurônios inibitórios da lâmina II de Rexed. Os impulsos contínuos para o corno dorsalda medula espinhal, que resultam da despolarizaçªo espontânea das fibras C, causam sensibilizaçªo dos neurônios do corno dorsal, aumentando sua Fig. 13 FISIOPATOLOGIA DA DOR 33 excitabilidade, da mesma maneira que respondem a impulsos nociceptivos intensos e contínuos (Fig. 14). Wind up Esse fenômeno Ø uma forma de plasticidade de curta duraçªo que ocorre no corno dorsal da medula espinhal. Pode ser observado durante estimulaçªo elØtrica de fibras C (0,3-3Hz), em reposta aos primeiros 10-20 estímulos. Nessa situaçªo, o potencial de açªo de alguns neurônios de largo espectro (wide dynamic range - WDR) aumenta progressivamente. O wind up Ø estudado em ausŒncia de sensibilizaçªo central, sendo uma característica nor- mal das propriedades codificadas de alguns neurônios WDR e nªo uma ex- pressªo de sensibilizaçªo central. O wind up nªo Ø nem necessÆrio nem sufici- ente para induçªo de sensibilizaçªo central ou hiperalgesia. Entretanto, pode facilitar a induçªo de LTP (long term potentiation), em sinapses de fibras C, por uma despolarizaçªo pós-sinÆptica progressiva, aumentando o influxo de cÆl- cio, tanto atravØs dos receptores NMDA como dos receptores dos canais de cÆlcio voltagem sensíveis. Fig. 14 34 Dor Pós-Operatória A duraçªo prolongada dos potenciais evocados pela estimulaçªo das fibras C permite que ocorra estímulo repetitivo com somaçªo temporal dos potenciais lentos. Essa somaçªo de potenciais lentos Ø responsÆvel pelo fenô- meno de wind up, ou seja, um aumento progressivo no nœmero de potenciais de açªo produzido nos neurônios da medula espinhal por impulso repetido nas fibras C. Os mecanismos potenciais de neuroplasticidade central incluem wind up, LTP, recrutamento (expansªo do campo receptor dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal), expressªo imediata de genes precoces (por exemplo c-fos), toxicidade excitatória ( atividade excessiva dos neurônios resultando em lesªo de interneurônios inibitórios) com conse- qüente desinibiçªo. Esses processos possuem como efetores neuroquímicos os amino-Æci- dos excitatórios, glutamato e aspartato, estimulando o funcionamento dos re- ceptores NMDA e o aumento intracelular de cÆlcio. O aumento das concen- traçıes de cÆlcio ativa a proteinocinase C, que fosforila canais iônicos, causan- do aumento suplementar da condutância ao cÆlcio. Como conseqüŒncia, cria- se um círculo vicioso de difícil interrupçªo. Dor de manutençªo simpÆtica Em alguns pacientes, a dor espontânea, independente de estímulo, Ø mantida pelo sistema nervoso simpÆtico. Após lesªo nervosa parcial axônios lesados e íntegros começam a apre- sentar aumento de receptores alfa adrenØrgicos que os tornam sensíveis a catecolaminas circulantes e à norepinefrina liberada dos terminais simpÆticos pós-ganglionares. A lesªo nervosa tambØm induz brotamento de axônios simpÆticos no gânglio da raiz dorsal onde formam cestas em torno de corpos celulares de neurônios sensoriais e podem constituir o mecanismo pelo qual a atividade simpÆtica estimula fibras sensoriais. Os principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos na nocicepçªo, dor neuropÆtica, central e de manutençªo simpÆtica foram descritos neste capítulo. Eles derivam de modelos experimentais e observaçªo clínica, sen- do a principal ferramenta necessÆria para o tratamento racional das síndromes dolorosas. FISIOPATOLOGIA DA DOR 35 ReferŒncias BibliogrÆficas 1 - BESSON JM The neurobiology of pain. Lancet 1999. 353:1610-1615. 2 - WOOLF CJ, MANNION RJ Neuropathic pain. Lancet 1999, 353:1959-1964. 3 - CARR DB, GOUDAS LC Acute pain. Lancet 1999, 353:2051-2058 4 - MCCORMACK K, Twycross R COX2- selective inhibitors and analgesia. Pain clinical updates, 2002, X:1-4 5 - GOZZANI JL Fisiopatologia e Neurofarmacologia dad or, em Yamashita A, Takaoka F, Auler Jr JOC, Iwata NM Anestesiologia. Atheneu, Sªo Paulo, 5 ed, 2000:1151-1155. 6 - CARVALHO WA, LEMONICA L Mecanismos celulares e moleculares da dor inflamatória. Modulaçªo perifØrica e avanços terapŒuticos. Rev Bras Anestesiol 1998, 48:137-158. 7 - CARVALHO WA, LEMONICA L Mecanismos centrais de transmissªo e modulaçªo da dor. Rev Bras Anestesiol 1998, 48: 221-240. 8 - WOOLF CJ, SALTER MW Neuronal Plasticity: Increasing the gain in Pain. Science, 2000; 288:1765-1768 9 - DICKENSON AH Spinal cord pharmacology of pain. Br J Anaesth, 1995; 75:193-200
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