Lactente Sibilante - Bebê Chiador

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Lactente sibilante (bebê chiador) 
 
Autor 
Gilberto Bueno Fischer1 
Abr-2010 
 
1 - Qual a definição de lactente sibilante? 
Muito tem se escrito sobre o tema lactente sibilante ou, como se usa frequentemente, no Brasil 
"bebê chiador". É muito difícil estabelecer-se uma clara definição do termo na medida que se 
trata de uma síndrome ou de um conjunto de causas que levam à sibilância de apresentação 
no primeiro ano de vida. O lactente com episódios frequentes de sibilância pode ter seu 
diagnóstico presuntivo de asma estabelecido, porém sempre se terá cautela em definir como 
asma "verdadeira", pois muitos destes deixarão de sibilar com o passar do tempo. 
2 - Quais são os fatores de risco para a presença de sibilância em lactentes? 
Nos últimos anos alguns importantes estudos procuraram identificar fatores associados ao 
início da sibilância nos primeiros meses de vida. O estudo mais citado é o do grupo do Arizona, 
iniciado por Taussig e seguido posteriormente por Martinez e colaboradores. Naquele estudo 
de coorte, os autores observaram que em torno de 50% das crianças apresentavam episódios 
de sibilância nos primeiros anos de vida e essa prevalência caía nos anos seguintes. 
Entretanto, um grupo de 14% desses que iniciaram a sibilância precocemente mantinham 
esses sintomas aos 6 anos. Esses constituiriam o grupo de asmáticos, enquanto os demais 
seriam sibilantes transitórios, não asmáticos. 
Os fatores reconhecidos como de risco para asma seriam: história familiar de asma, atopia e 
exposição ao tabaco. O mesmo grupo e outros pesquisadores realizaram testes de função 
pulmonar em lactentes e demonstraram alterações anteriores ao primeiro episódio de 
sibilância. Alterações no tamanho de via aérea e tendência prévia à hiperreatividade foram 
demonstradas em alguns desses estudos. Esses seriam fatores de risco individuais que 
determinariam a tendência à sibilância recorrente, independente de atopia, e que seria 
desencadeada principalmente por infecções virais. Nos estudos longitudinais coordenados por 
Fernando Martinez, esse grupo seria o de sibilantes transitórios precoces, os quais tenderiam a 
não desenvolver asma com o passar dos anos. O contrário ocorreria com aqueles com 
características atópicas pessoais e familiares. 
Por outro lado, inúmeros estudos demonstraram que a presença de infecção viral, 
especialmente aquelas causadas pelo vírus respiratório sincicial e pelo rinovírus, determinam 
tendência a sibilância recorrente, embora transitória pois, com o crescimento, essa tendência 
diminui até desaparecer. Num estudo realizado em Pelotas (RS), Albernaz e colaboradores 
encontraram uma forte associação entre hospitalização por bronquiolite viral aguda e posterior 
tendência a sibilância. 
Outros fatores de risco associados com incidência de infecções respiratórias também 
contribuem para o risco de sibilância recorrente, tais como aglomeração, tabagismo, uso de 
fogões a lenha, suspensão precoce de aleitamento materno, entre outras. 
3 - Em um lactente sibilante, quais são os principais fatores de risco que sugerem 
tendência asmática ou não asmática? 
O conhecido Índice Preditivo de Asma de Castro Rodriguez contribuiu muito para que se possa 
diferenciar o provável prognóstico em crianças que sibilam precocemente. Na tabela 1 
incluímos alguns dos itens daquele índice. 
 
1 Professor Titular de Pediatria da Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre 
 
 
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Tabela 1. Itens do índice preditivo de asma de Castro Rodriguez 
Lactente sibilante com tendência asmática Lactente sibilante com tendência não 
asmática 
História familiar de asma História familiar de sibilância transitória 
nos primeiros anos de vida 
Níveis séricos elevados de IgE ou teste 
cutâneo positivo para alérgenos 
Níveis normais de IgE 
Exposição ao tabaco durante a gestação e 
após o nascimento 
Exposição ao tabaco durante a gestação 
e após o nascimento 
Hiperresponsividade brônquica Redução de calibre das vias aéreas 
(antes de expostos à infecção viral) 
Presença de dermatite atópica e/ou rinite 
alérgica 
Ausência de manifestações clínicas de 
atopia 
Sibilância associada a viroses respiratórias e 
a outros desencadeantes 
Sibilância principalmente associada a 
viroses 
 
4 - Quais são as principais etiologias de sibilância em lactentes? 
As principais etiologias de sibilância em lactentes estão listadas na tabela 2. 
Tabela 2. Etiologias de sibilância em lactentes 
Causas frequêntes Causas de menor frequência, mas que 
devem sempre ser consideradas 
• Asma brônquica de 
apresentação precoce; 
• Sibilância associada a virose ou 
decorrente de bronquiolite viral 
aguda; 
• Refluxo gastroesofágico e/ou 
distúrbio de deglutição. 
• Traqueomalácea ou broncomalácea; 
• Imunoodeficiências, incluindo HIV; 
• Fibrose cística; 
• Tuberculose; 
• Aspiração de corpo estranho; 
• Malformações congênitas – 
cardiopatias congênitas; 
• Displasia broncopulmonar; 
• Bronquiolite obliterante; 
• Síndrome de Loefller. 
 
5 - Quais são os dados de história que devem ser colhidos para se estabelecer a 
hipótese diagnóstica de asma no lactente sibilante? 
Os principais dados sugestivos de asma são: 
• História familiar de asma ou rinite alérgica. É importante lembrar que muitos pais 
tiveram asma na infância e não se recordam e que o diagnóstico de rinite alérgica é 
confundido com sinusite. Sintomas recorrentes de vias aéreas superiores podem, 
portanto, expressar rinite alérgica e não serem reconhecidos como tal; 
• Sintomas nasais na criança, tais como obstrução nasal, prurido, obstrução, podem não 
ter sido diagnosticados como rinite alérgica, que é uma condição frequentemente 
associada à asma. Alguns lactentes iniciam sintomas nas primeiras semanas de vida, 
com prurido e obstrução nasal, não associados a viroses, podendo isto já estar 
expressando sinais de rinite alérgica; 
• Episódios de sibilância somente controlados por uso de broncodilatadores e 
corticosteróides também sugerem o diagnóstico de asma. 
 
6 - Quais são os dados de história que devem ser colhidos para se estabelecer outras 
hipóteses diagnósticas, que não asma, no lactente sibilante? 
Dados de história que sugerem o diagnóstico de sibilância associada a viroses: 
• ausência de história pessoal ou familiar de atopia, asma ou rinite alérgica; 
• presença de sibilância relacionada somente a viroses respiratórias; 
• primeiro episódio caracterizado como bronquiolite viral aguda, com subsequente 
sibilância recorrente; 
• tendência a apresentar episódios somente no inverno, com redução expressiva no 
verão. 
 
 
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Dados que podem sugerir a associação de sibilância com refluxo gastroesofágico e distúrbio de 
deglutição: 
• história de piora noturna; 
• crises de choro de causa inexplicável (sugerindo esofagite); 
• piora de sintomas durante ou após mamadas. 
Dados sugestivos de aspiração de corpo estranho: 
• episódio de sufocação com alimento ou objeto; 
• sibilância de início súbito. 
Dados sugestivos de displasia broncopulmonar: 
• história de doença respiratória no período neonatal; 
• prematuridade; 
• uso de ventilação mecânica ou oxigenoterapia prolongada (maior do que 30 dias); 
• sintomas contínuos desde o período neonatal. 
Dados sugestivos do diagnóstico de imunodeficiência: 
• história de infecções respiratórias repetidas de resolução lenta mesmo com uso de 
antibióticos; 
• história materna de SIDA. 
Dados sugestivos de tuberculose: 
• história de contágio domiciliar com tuberculose; 
• sintomas constantes sem um início preciso. 
Dados sugestivos de bronquiolite obliterante: 
• quadro de infecção respiratória (bronquiolite e/ou pneumoniaviral) grave que, após 
hospitalização, determina sintomas contínuos de caráter obstrutivo; 
• necessidade de oxigenoterapia por período prolongado durante o primeiro episódio de 
sibilância. 
Dados sugestivos de fibrose cística: 
• história de íleo meconial, suor salgado, tosse prolongada com secreção, fezes 
aumentadas de volume e com mau cheiro; 
• história de familiar de fibrose cística ou óbito em irmão de causa respiratória ou não 
esclarecida; 
• história de baixo ganho de peso. 
Dados sugestivos de malformações: 
• história de "pneumonia" tratada sem melhora das imagens do radiograma de tórax; 
• sintomatologia que piora com mudança de posição. 
Dados que sugerem cardiopatia: 
• história de cansaço nas mamadas; 
• história de baixo ganho de peso e altura; 
• crises de cianose; 
• percepção de "respiração rápida". 
Dados que sugerem traqueomalácea ou broncomalácea: 
• presença de ruído respiratório variável desde as primeiras semanas de vida que piora 
na vigência de viroses respiratórias. 
7 - Quais os achados relevantes de exame físico que podem apontar para definição 
diagnóstica de lactente sibilante? 
Peso e altura 
• São importantes dados do exame físico, pois baixo peso e crescimento alterado são 
dados que podem sugerir causas como fibrose cística, bronquiolite obliterante, 
imunodeficiências e cardiopatias. 
Presença de malformações em outros sistemas ou fenótipo de alguma síndrome genética 
 
 
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• Podem sugerir malformações do aparelho respiratório ou cardiovascular com 
compressão do aparelho respiratório. 
Mucosa nasal pálida e hipertrofia de cornetos 
• Sugerem rinite alérgica, que pode apoiar o diagnóstico de asma. 
Pele com sinais de dermatite atópica 
• Também sugere o diagnóstico de asma. 
Deformidade torácica 
• Tórax com diâmetro ântero-posterior aumentado sugere quadro ventilatório obstrutivo 
crônico. 
Ausculta pulmonar 
• Sibilos localizados podem sugerir aspiração de corpo estranho, assim como 
compressão de via aérea por malformação ou adenopatia mediastinal. Estertores 
crepitantes fixos, que não mudam com a tosse, podem sugerir quadros crônicos com 
bronquiectasias; 
• Ruídos com predominância inspiratória que surgem nas primeiras semanas de vida. 
Ausculta cardíaca 
• Presença de sopro sugere cardiopatia congênita. 
Cianose 
• Pode sugerir cardiopatia congênita. 
Abdômen distendido 
• Pode sugerir fibrose cística. 
 
8 - Qual a importância dos exames subsidiários para o diagnóstico de lactente sibilante? 
A realização de exames subsidiários depende de vários aspectos. Casos de pouca intensidade, 
com forte sugestão para o diagnóstico de asma ou sibilância associada a viroses, podem 
dispensar investigação e determinar apenas observação e tratamento. Por outro lado, crianças 
com sintomatologia intensa e alterações no crescimento devem ser investigadas. 
A disponibilidade de exames subsidiários de maior especificidade para o diagnóstico etiológico 
deve também ser considerada. Realizar exames como estudo radiológico de esôfago, 
estômago e duodeno para diagnosticar refluxo gastroesofágico não está indicado, pois esse 
exame pode apenas excluir causas anatômicas de refluxo. Ele não permite diferenciação entre 
refluxo fisiológico e doença do refluxo. 
A decisão de investigar um caso de sibilância em lactente deve ser baseada numa observação 
clínica cuidadosa, com atenção para os dados de anamnese, exame físico e, particularmente, 
evolutivos. Um lactente com sibilância recorrente que está evoluindo favoravelmente, com bom 
ganho ponderal, alimentando-se bem e dormindo bem pode aguardar uma eventual 
investigação. O contrário acontece naquela criança que não apresenta estas características, ou 
seja, "não vai bem". Esta pode necessitar de investigação dependendo de evidências obtidas 
com a anamnese, com o exame físico e com o radiograma de tórax. 
9 - Qual o papel do radiograma de tórax? 
O radiograma de tórax pode ajudar muito em determinados diagnósticos, como malformações, 
cardiopatias, aspiração de corpo estranho. Um radiograma de tórax sem alterações encaminha 
o diagnóstico para situações de pouca gravidade, reduz a possibilidade de malformações 
congênitas e de outras etiologias, tais como aspiração de corpo estranho e displasia 
broncopulmonar. 
Os principais achados ao radiograma de tórax que podem sugerir diagnósticos específicos de 
sibilância em lactentes estão descritos na tabela 3. 
 
 
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Tabela 3. Achados radiográficos que podem sugerir diagnósticos específicos 
Achado ao radiograma de tórax Diagnóstico 
Hiperinsuflação pulmonar uniforme e 
persistente 
Fibrose cística, bronquiolite obliterante 
Área de hiperinsuflação localizada 
que não se desinsufla no 
radiograma expirado 
Aspiração de corpo estranho com mecanismo 
valvular, bronquiolite obliterante, malformação com 
compressão em via aérea, tuberculose com 
compressão ganglionar em via aérea 
Radiograma do quadro inicial com 
hiperinsuflação e infiltrados 
intersticiais e alveolares intensos 
Pneumonia viral grave com bronquiolite obliterante 
como sequela 
Pneumonia linfocítica ou por Pneumocistis carini 
levam ao diagnóstico de HIV 
Imagens de infiltrados bilaterais com 
mudanças de localização em poucos 
dias 
Pneumonia eosinofílica por parasitas (síndrome de 
Loeffler) 
Imagens císticas ou em aspecto de 
massa que não se modificam em 
radiogramas subseqüentes 
Malformações, neoplasias 
Imagens de infiltrados bilaterais com 
espessamento, hiperinsuflação 
pulmonar, presença de estrias, 
lesões bolhosas 
Displasia broncopulmonar 
Consolidações homogêneas em 
diferentes locais em radiogramas 
diversos 
Imunodeficiência 
Presença de cardiomegalia, 
vasculatura pulmonar proeminente 
Cardiopatia 
Presença de atelectasias em lobos 
superiores e em regiões posteriores 
Síndromes aspirativas (refluxo-gastroesofágico, 
distúrbio de deglutição) 
 
10 - Quais seriam os outros exames complementares que poderiam ser utilizados? 
 
Tabela 4. Exames complementares úteis no diagnóstico de lactente sibilante 
• Teste de triagem neonatal (tripsina 
imunorreativa); 
• Dosagem de cloro e sódio no suor; 
• Pesquisa de mutações genéticas para fibrose 
cística (delta F508 e outras); 
• Tomografia computadorizada de tórax de alta 
resolução; 
• Fibrobroncoscopia; 
• Dosagem de imunoglobulinas. 
• Pesquisa de anti-HIV; 
• PPD; 
• Ecocardiograma; 
• pHmetria esofágica; 
• Endoscopia digestiva; 
• Estudo dinâmico de 
deglutição; 
• Exame parasitológico 
de fezes. 
 
11 - Qual o papel da avaliação de função pulmonar de lactentes? 
Um exame recentemente desenvolvido que pode ajudar no melhor entendimento da sibilância 
em lactentes é a função pulmonar. Ainda é um exame de pouca disponibilidade e sua utilização 
na prática clínica parece distante. Em centros de referência terciária poderá se tornar um 
exame útil. A técnica mais utilizada é a da compressão do tórax com jaqueta com uma máscara 
facial adaptada a um pneumotacógrafo. Obtêm-se assim curvas fluxo-volume semelhantes 
àquelas obtidas em espirometria convencional. Esta técnica já é disponível em alguns centros 
da América Latina (Chile, Argentina) e no Brasil (Porto Alegre, São Paulo). 
12 - É possível obter-se resposta a medicamentos inalatórios nessa faixa etária? 
Embora a inaloterapia em lactentes seja, em alguns casos, de difícil realização, o uso de 
corticosteróides e broncodilatadores pode ser útil. Os espaçadores valvulados de pequeno 
volume são de grande utilidade para esse fim. Mesmo em situações agudas a utilização de 
medicação por aerossol dosimetrado é superior à utilização dos nebulizadores elétricos, pois 
estes proporcionam baixos fluxos com consequente redução de partículas respiráveis.O 
 
 
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essencial é que a técnica de aplicação seja muito bem orientada. Os familiares devem mostrar 
em cada consulta como está sendo feita a aplicação. Há espaçadores valvulados nacionais 
que podem substituir os importados que são de alto custo. Veja mais sobre medicação inalada 
em www.pacientes.com.br. 
13 - Quais os melhores espaçadores para inaloterapia em lactentes? 
Os espaçadores a serem usados nesta faixa etária devem ter um volume mínimo de 100 ml. 
Embora seja difícil estabelecer-se o volume ideal para esta faixa etária, a maioria dos autores 
recomenda um espaçador de 150 ml. A presença de mecanismo valvular auxilia num melhor 
aproveitamento da medicação e reduz os efeitos colaterais, em particular dos corticosteróides 
inalatórios. 
A câmara importada (Aerochamber®) é a de melhor qualidade, pois tem uma máscara bem 
adaptável à face da criança e válvula resistente ao uso frequente. Existem câmaras nacionais 
que podem ser utilizadas, Alergochamber®, Inal-air®, Luftchamber®, Flumax® (de pequeno 
volume), embora os estudos de deposição de partículas mais acurados sejam indisponíveis em 
nosso meio, o que torna difícil uma avaliação precisa de tais equipamentos. Os espaçadores 
caseiros feitos com garrafa de refrigerante são alternativa para famílias sem renda para 
aquisição de espaçadores comerciais. No entanto, nesta faixa etária, não há estudos que 
garantam sua eficácia. 
14 - Qual a segurança do uso de esteróides inalatórios em lactentes? 
A segurança dos corticosteróides inalatórios tem sido muito discutida na faixa etária pediátrica. 
Os estudos apontam para vantagem de seu uso em crianças asmáticas com crises frequentes, 
graves e que determinam uso de costicosteróides orais. Os efeitos colaterais mais temidos são 
aqueles relacionados com o crescimento. Estudos de longo prazo com uso de esteróides 
inalados em doses baixas ou moderadas têm mostrado que eles não interferem no crescimento 
final. Em lactentes não há estudos que possam embasar seu uso com segurança. No entanto, 
em lactentes com perfil sugestivo de asma, com sintomatologia intensa e necessidade 
frequente de esteróides orais, o esteróide inalatório pode ser usado com cautela, por períodos 
limitados, através de espaçadores valvulados e com controle clínico estrito. 
15 - Qual o período de uso de corticosteróides inalatórios? Quais os cuidados que se 
deve tomar ao utilizá-los? 
Quando se decide utilizar os esteróides, é necessário um período mínimo de observação que é 
de 3 meses. O controle clínico inclui observação de melhora clínica (redução de sintomatologia, 
redução da necessidade de uso de broncodilatadores e de corticosteróides sistêmicos, redução 
de frequência em emergência), controle de eventuais efeitos colaterais (monilíase de mucosa 
oral e raros efeitos sistêmicos dos esteróides inalatórios). 
16 - Qual o tipo de corticóide inalatório que se deve usar? Qual a dose? 
O critério de escolha de esteróide inalatório deve levar em conta também a droga com menores 
efeitos colaterais, assim como a menor dose possível para controle dos sintomas. A fluticasona 
e a budesonida preenchem estes critérios dentre os esteróides disponíveis atualmente no 
Brasil. A dose usualmente utilizada nesta idade é de 100 a 200 mcg por dia. Ressalte-se que 
não há dados na literatura que suportem o uso dessas drogas nesta faixa etária de maneira 
indiscriminada. Os critérios anteriormente citados parecem justificar seu uso de maneira 
cautelosa. 
17 - Que outro medicamento poderia ser usado? 
Nos casos em que a sibilância seja de provável origem asmática, o montelucaste sódico é uma 
opção terapêutica a ser considerada a partir dos 6 meses de idade. Destaque-se que o 
eventual resultado positivo desta medicação costuma ser observado em curto prazo, isto é, em 
poucas semanas. 
18 - Qual o papel do ambiente no manejo de crianças com sibilância? 
Talvez seja nessa faixa etária que os aspectos ambientais mais tenham importância. O 
tabagismo é o fator ambiental que pode melhor representar esse aspecto do manejo. Lactentes 
expostos ao tabaco apresentam maior número de infecções respiratórias e de episódios de 
sibilância. Aqueles com predisposição para asma terão maior frequência de episódios 
obstrutivos. Outros inalantes, como fumaça decorrente de queima de lenha ou outros 
combustíveis, inseticidas e produtos de limpeza também podem aumentar a frequência de 
 
 
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episódios de sibilância. Exposição precoce a infecções virais em creches ou em ambientes com 
aglomeração também predispõem os lactentes a desenvolverem sintomas respiratórios. 
19 - Existe alguma forma de prevenção primária da sibilância em lactentes? 
De todas as medidas que podem ser implementadas, as que mais podem contribuir para 
reduzir a sibilância em lactentes são o aleitamento materno exclusivo pelo maior período de 
tempo possível (6 a 12 meses) e a não exposição ao tabaco. Ambas apresentam fortes 
evidências na literatura. 
20 - Quando um lactente sibilante deve ser referido para atendimento especializado? 
Lactentes com sibilância recorrente ou crônica com repercussão clínica devem ter acesso a 
investigações específicas e, por consequência, atendimento secundário e terciário. Por outro 
lado, crianças que apresentam episódios eventuais, que respondem ao tratamento com 
broncodilatadores e corticosteróides orais por prazos curtos, podem ser acompanhadas sem 
investigações ou tratamentos especializados. 
21 - Leitura recomendada 
Albernaz EP, Menezes AMB, César JA et al. Hospitalização por bronquiolite aguda como fator 
de risco para sibilância recorrente. Cadernos de Saúde Pública 2000;16:1049-1057. 
Allen DB. Safety of inhaled corticosteroids in children. Pediatr Pulmonol 2002;33:208-220. 
Bush A. The role of corticosteroids in pre-school wheeze: going, going, but not gone. Therapy 
2009;6:31-39. 
Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of 
asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-
1406. 
Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Efficacy of inhaled corticosteroids in infants and preschooles 
with recurent wheezing and asthma: a systematic review with meta-analysis. Pediatrics 
2009;123:e519-525. 
Chong Neto HJ, Rosario NA. Risk factors for wheezing in the first year of life. J Ped 
2008;84:495-502. 
Fink JB. Aerosol device selection: Evidence to pratice. Resp Care 2000;45:874-885. 
Fischer GB, Sarria EE, Leite AJM, Britto MCA. Parasitic lung infection and the paediatric lung. 
Paed Resp Rev 2008;9:57-66. 
Hanrrahan JP, Tager IB, Segal MR. The effect of maternal smoking during pregnancy on early 
infant lung function. Am Rev Respir Dis 1992;145:1129-1135. 
Helms PJ. Issues in pediatric asthma. Pediatr Pulmonol (suppl.) 2001;21:49-56. 
Long CE, McBridge JT, Hall CB. Sequelae of respiratory syncytial virus infection. Am J Respir 
Crit Care Med 1995;151:1678-1681. 
Martinez FD, Morgan W, Wrigth AL, Taussig LM. Initial airway function is a risk factor for 
recurrent wheezing respiratory illness during the first three years of life. Am Rev Respir Dis 
1991;143:312-316. 
Martinez FD, Taussig LM, Wright AL. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J 
Med 1995;332:133-138. 
Pelkonen AS, Malmströn K, Sarna S et al. Budesonide improves decreased conducatance in 
infants with respiratory symptoms. Arch Dis Child 2009;94:536-541. 
Phelan PD, Olinsky A, Robertson CF. Asthma: clinical patterns and management. In: Phelan, 
Olinsky, Robertson. Respiratory illness in children. 4ed, Blackwell Scientific Publications, 
London, 1994; pp. 143-183. 
 
 
www.pneumoatual.com.br 
Silva JM, Camara AA, Tobias KR et al. A prospective study of wheezing in young children: The 
independent effects of cockroach exposure, breast-feeding and allergic sensitization.Ped All 
Immunol 2005;16:393-401. 
Sly PD, Boner A, Bjorkstern, Bush A et al. Early identification of atopy in the preditction of 
persistent asthma in children. Lancet 2008;372:1100-1107. 
Tager IB, Hanrrahan JP, Tosteson TD. Lung function, pre and postnatal smoke exposure and 
wheezing in the first year of life. Am Rev Respir Dis 1993;147:811-817. 
von Mutius E, Martinez F. Epidemiology of childhood asthma. In: Murphy S, Kelly HW. Pediatric 
asthma. Marcel Dekker Inc., New York 1999; pp. 1-39. 
www.ginasthma.org Pocket guide for asthma management and prevention in children 5 years 
and younger. 2009