Ancilostomatídeos e Stongyloides stercoralis

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Ancilostomatídeos
Ancylostoma sp.
FILO: Aschelminthes
CLASSE: Nematoda
SUPERFAMÍLIA: Strongyloidea
FAMÍLIA: Ancylostomidae
GÊNERO: Ancylostoma
ESPÉCIES: A. duodenale, A. caninum, A.braziliense
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	Ancylostoma duodenale
Corpo cilindriforme, cápsula bucal com 2 pares de dentes ventrais, cor róseo vermelho.
	Ancylostoma caninum
Corpo cilindriforme, cápsula bucal com 3 pares de dentes ventrais, cor róseo vermelho.
	Ancylostoma braziliense
Corpo cilindriforme, cápsula bucal com 1 par de dentes ventrais, cor róseo vermelho. 
Necator sp.
FILO: Aschelminthes
CLASSE: Nematoda
SUPERFAMÍLIA: Strongyloidea
FAMÍLIA: Ancylostomidea
GÊNERO: Necator
ESPÉCIE: Necator americanus
Necator americanus: forma cilíndrica, cápsula bucal com duas laminas cortantes na margem interna da boca e outras duas subventrais. Macho: menor que a fêmea, com bolsa copulatória bem desenvolvida Fêmea: maior, com extremidade posterior afilada sem processo espiniforme terminal.
Morfologia geral de ambos
Adultos: Tanto machos quanto fêmeas apresentam cor róseo-avermelhada a fresco e esbranquiçada, após mortos por soluções fixadoras. Os machos são menores que as fêmeas e apresentam extremidade posterior com bolsa copuladora bem desenvolvida (gubernáculo presente em A. duodenale, mas ausente em N. americanus). As fêmeas apresentem abertura genital (vulva) no terço posterior do corpo e extremidade posterior afilada.
Ovo: é incolor, apresenta forma elíptica (~50x20 micrômetros); tem casca fina formada por uma única membrana e apresenta um espaço largo entre a membrana e o conteúdo, o qual depende do tempo de maturação do ovo, podendo ser vistos 4 ou 8 blastômeros (fezes recentes) ou uma massa de células e até mesmo um embrião formado (fezes com mais de 24h). Os ovos de ancilostomídeos são indistinguíveis, sendo denominados de ovo de Ancylostoma sp.
Larva: as larvas rabditóides de A. duodenale e de N. americanus são indistinguíveis, por isso as designamos como larvas de Ancilostomídeos. Estas se diferenciam das larvas de Strongyloides por apresentarem vestíbulo bucal longo e primórdio genital pouco nítido. A larva filarióide de Ancilostomídeo possui cauda pontiaguda, com bainha e esôfago ocupando 1/3 do seu corpo.
 
 Rabditóide: são emitidas junto com Filarióide: já atingiram a capacidade
 as fezes para o meio externo. de infestar o ser humano.
Ciclo Biológico
Por penetração ativa, para A.duodenale e N.americanus:
1.Penetração da larva L3 (filarióides) pela pele;
2.Larvas carreadas pelo sistema porta até os pulmões;
3.Larvas rompem os capilares e caem nos alvéolos, sofrendo nova muda (L4). Migração das larvas para a faringe;
4.Expulsão das larvas pela expectoração ou deglutição;
5.Larvas deglutidas atingem o duodeno, onde sofrem uma nova muda (L5), sendo que posteriormente amadurecem sexualmente transformando-se em adultos. Fêmeas, após a cópula, iniciam a ovoposição.
6.Eliminação dos ovos embrionados pelas fezes e contaminação do ambiente;
7.Evolução dos ovos férteis no solo até se tornarem larvados, com L1 (rabditóide) que após a liberação se desenvolvem, sofrendo muda para L2 rabditóide;
8.Transformação para larva L3 filarióide infectante.	
Por ingestão oral, somente para A.duodenale:
Por meio da ingestão oral das larvas filarióides (L3) não ocorre o ciclo pulmonar. As larvas perdem a cutícula externa no estômago e migram para o intestino delgado, penetrando na mucosa intestinal. Após a penetração, essas larvas sofrem uma nova muda (L4) e, após alguns dias, essas larvas voltam à luz intestinal, fixam-se à mucosa e iniciam o repasto alimentar, transformando-se posteriormente em L5 e, em seqüência, em vermes adultos (machos e fêmeas).
Strongyloides stercoralis.
FILO: Nematoda
CLASSE: Secernenta
ORDEM: Rhabditida
FAMÍLIA: Strongyloididae
GÊNERO: Strongyloides 
ESPÉCIE: Strongyloides stercoralis
Strongyloides stercoralis: apresenta elevada prevalência em regiões tropicais e grande facilidade de transmissão e auto-infecção, podendo originar formas graves de hiperinfecção e disseminação em indivíduos imunocomprometidos. 
Apresenta 6 formas evolutivas em seu ciclo biológico (fêmea partenogenética parasita, fêmea de vida livre ou estercoral, macho de vida livre, ovo, larva rabditóide e larva filarióide), entretanto, em nosso curso, estudaremos a morfologia apenas da larva rabditóide, diferenciando-a da larva de Ancilostomídeo pelo seu vestíbulo bucal curto e primórdio genital bastante nítido.
Morfologia
Existem seis formas evolutivas do nemátode S.stercorali que serão descritas a seguir:
Fêmeas paternogenéticas parasita:
Possui o corpo cilíndrico com aspecto filiforme longo, extremidade anterior arredondada e posterior afilada.
Mede de 1,7 a 2,3mm de comprimento por 0,03 a 0,04mm de largura. Apresenta cutícula fina e transparente, levemente estriada no sentido transversal em toda extensão do corpo. Aparelho digestivo simples com boca (bo) contendo três lábios; esôfago (es) longo, intestino (in) simples terminando em ânus(an). Aparelho genital em disposição anfidelfa, ou seja, de lados opostos, apresenta ovários (ov), ovidutos, vulva (vu) que se comunica com o útero (ut). Não há receptáculo seminal. A fêmea que coloca de 30 a 40 ovos por dia, é ovovivípra, pois elimina na mucosa intestinal o ovo já larvado; a larva, rabditóide, que é frequentemente libertada ainda no interior do hospedeiro, torna-se a forma evolutiva de fundamental importância no diagnóstico.
Fêmea de vida livre ou estercoral:
Possui aspecto fusiforme, com extremidade anterior arredondada e posterior afiada. Mede de 0,8 a 1,2mm de comprimento po 0,05 a 0,07 de largura. Apresenta cutícula fina e transparente, com finas estriações. Aparelho digestivo simples, com boca (bo) contendo três lábios; esôfago (es), que é curto, tem aspecto rabditóide, pois apresenta três porções, sendo uma anterior, cilíndrica e alongada (corpo), uma intermediaria estreitada (istmo) e uma posterior globulosa (bulbo); o anel nervoso contorna a parte estreitada um pouco adiante do bulbo; o intestino é simples e de difícil observação, devido à presença dos órgão genitais; terminando no ânus. Aparelho genital anfidelfo, contendo ovários, ovidutos, vulva(vu) situada próxima ao meio do corpo e útero(ut) divergente, contendo até 28 ovos em diferentes graus de evolução. Apresenta receptáculo seminal.
Macho de vida livre
Possui aspecto fusiforme, com extremidade anterior arredondada e posterior recurvada ventral mente. Mede 0,7mm de comprimento por 0,04mm de largura. Boca (bo) com três lábios, esôfago (es) tipo rabditóide seguido de intestino (in) terminando em cloaca (cl). Aparelho genital contendo testículos, vesícula seminal, canal deferente e canal ejaculador, que se abre na cloaca. Apresenta dois pequenos espículos, auxiliares na cópula, que se deslocam sustentados por uma estrutura quitinizada denominada gubernáculo.
Ovos
São elípticos, de parede final e transparente, praticamente idênticos aos do ancilostomíeos. Originários da fêmea parasitam medem 0,05mm de comprimento por 0,03mm de largura e os da fêmea de vida livre são maiores, medindo 0,07mm de comprimento por 0,04 de largura. Excepcionalmente, os ovos podem ser observados nas fezes de indivíduos com diarréia severa ou após a utilização de laxantes.
Larvas Rabditóides
O esôfago (es), que é do tipo rabditóide, dá origem ao nomes das larvas. As originárias das fêmeas parasitas são praticamente indistinguíveis das originadas das fêmeas de vida livre. Apresentam cutícula fina e hialina. Medem 0,02 a 0,03mm de comprimento por 0,015mm de largura. Apresentam vestíbulo bucal (vb) curto, cuja profundidade é igual ao diâmetro da larva, características que a diferenciam das larvas rabditóides de ancilostomídeos, em que o vestíbulo bucal é alongado e sua profundidade é igual ao diâmetro do corpo (10µm). O intestino termina em ânus afastado da extremidade posterior. Apresentam primórdio genital (pg)nítido formando um conjunto de células localizadas um pouco abaixo do meio do corpo. Esse caráter também auxilia na diferenciação das larvas de ancilostomídeos, que apresentam somente vestígio da de primórdio genital. Terminam em cauda pontiaguda. Visualizada a fresco, as larvas se mostram muito ágeis com movimentos ondulatórios. Nas formas disseminadas são encontradas na bile, no escarro, na urina, nos líquidos duodenal, pleural e cefalorraquidiano.
Larvas Filarióides
O esôfago (es), que é do tipo filarióide, dá origem ao nome das larvas. Este é longo, correspondendo à metade do comprimento da larva. Cutícula fina e hialina. Medem de 0,35mm a 0,50mm de comprimento por 0,01mm a 0,03mm de largura. Apresentam vestíbulo bucal (vb) curto e intestino terminado em ânus, um pouco distante da extremidade posterior. A porção anterior é ligeiramente afilada e a posterior afina-se gradualmente, terminando em duas pontas, conhecida como cauda entalhada (ca), que a diferencia das larvas filarióides de ancilostomídeos, que é pontiaguda. Essa é a forma infectante do parasito, capaz, portanto, de penetrar pela pele ou pelas mucosas; alem de serem vistos no meio ambiente, também podem evoluir no interior do hospedeiro, ocasionando os casos de auto-infecção interna.
Transmissão e modalidades de transmissão
Hetero ou primo infecção:larvas filarioídes infectantes penetram usualmente através da pele, ou ocasionalmente, através das mucosas, principalmente da boca e do esôfago. Nas pessoas que não usam calçados, a penetração ocorre através da pele dos pés, particularmente nos espaços interdigitais e, lateralmente uma vez que a superfície plantar é muito espessa e pode constituir uma barreira.
Auto-infecção externa ou exógena: larvas rabditóides presentes na região perianal de indivíduos infectados transformam-se em larvas filarioídes infectantes e aí penetram, completando o ciclo direto. Este modo de infecção pode ocorrer em crianças, idosos ou pacientes internados que defecam na fralda, roupa ou ainda em indivíduos, que, por deficiência de higiene, deixam permanecer restos de fezes em pelos perianais.
Auto-infecção interna ou endógena: larvas rabditóides, ainda na luz intestinal de indivíduos infectados, transformam-se em larvas filarióides, que penetram na mucosa intestinal. Esse mecanismo pode cronificar a doença por vários meses ou anos. Em alguns casos pode se encontrar a fêmeas paternogenéticas no pulmão. E em pacientes imunodeprimidos pode ocorrer complicações visto que é uma doença também oportunista
Ciclo evolutivo
As larvas rabditóides eliminadas nas fezes do indivíduo parasitado podem seguir dois ciclos: direto ou partenogenético, no qual as larvas rabditóides chegam ao exterior junto com as fezes e em condições propícias transformam-se em larvas filarioides infectantes em 24-48 horas, e o indireto, sexuado ou de vida livre, no qual as larvas rabditóides eliminadas junto com as fezes, alcançando o terreno, transformam-se em machos e fêmeas de vida livre. Essas formas realizam a cópula e a fêmea inicia a oviposição. Os ovos, já no solo e em condições favoráveis de temperatura e umidade, tornam-se embrionados; em seguida, eclodem, pondo em liberdade as larvas rabditóides. Esse ciclo demora cerca de 2 a 4 dias, em temperatura de 25- 30°C. As fases dos ciclos que se passam no solo exigem certas condições, tais como: solo arenoso, umidade alta, temperatura entre 25ºC e 30ºC e ausência de luz solar direta, e a própria constituição cromossômica das larvas.
As larvas filarióides infectantes penetram, usualmente, através da pele, não tendo preferência por nenhum ponto determinado, ou, ocasionalmente, através das mucosas ou ainda através da pele dos pés. Essas larvas não se alimentam e, devido á ausência de bainha, são menos resistentes que as larvas filarióides dos ancilostomídeos, podendo permanecer no solo durante quatro semanas dependendo de suas reservas energéticas
O ciclo direto e indireto se completam pela penetração ativa da larva L3 na pele ou pela mucosa oral, esofágica ou gástrica do hospedeiro. Estas larvas secretam melanoproteases, que auxiliam tanto na penetração quanto na migração através dos tecidos, que ocorrem numa velocidade de 10cm por hora. Alguma morrem no local, mas o ciclo continua através das larvas que atingem a circulação venosa e linfática e através desses vasos atingem o coração e os pulmões. Ao chegarem aos capilares pulmonares essas se transformam em larvas l4, atravessando os alvéolos a através de migração pela arvore brônquica, chegam à faringe. Ao chegarem na faringe podem ser eliminados na expectoração ou serem deglutidas alcançando assim o intestino delgado, onde se transformam em machos e fêmeas paternogéneticas. Os ovos são depositados na mucosa intestinal e as larvas que eclodem alcançam a luz no intestino sendo eliminadas pelas fezes.
O período pré-latente, isto é o tempo decorrido desde a penetração da larva filarióide pela pele até que esta se torne adulta e comece a eliminar ovos é de 15 a 25 dias.
Patogenia e Sintomatologia
Indivíduos portadores de pequeno número de parasitos no intestino geralmente são assintomáticos ou oligossintomáticos, mas isso não significa ausência de ação patogênica e de lesões. Formas graves, às vezes fatais, relacionam-se com fatores extrínsecos, principalmente, pela carga parasitaria adquirida, e com fatores intrínsecos (subalimentação com carência de proteínas, provocando enterite; ocorrência de diarréia e vômitos, facilitando os mecanismos de auto-infecção; infecções parasitarias e bacterianas associadas; comprometimento da resposta imunitária natural ou adquirida, intervenções cirúrgicas gastroduodenais e outras cirurgias que utilizem anestesia geral, pois facilitam a êxtase bronco-pulmonar).
As principais alterações na estrongiloidíase são devidas a ação mecânica, traumática, irritativa, tóxica e antigênica decorrentes não só das fêmeas paternogenéticas, mas também das larvas e dos ovos. Estas ações podem ser estudadas acompanhado as suas localizações no hospedeiro humano:
Cutânea:em geral é discreta, ocorrendo nos pontos de penetração das larvas infectantes, tanto na pele quanto nas mucosas, com reação celular apenas no entorno das larvas mortas, que não conseguiram atingir o sistema circulatório. Nos casos de reinfecção há reação de hipersensibilidade, com formação de edema, eritema, prurido, pápulas hemorrágicas e urticárias. Às vezes, observa-se migração única ou múltipla das larvas filarióides no tecido subcutâneo, determinando um aspecto linear ou serpiginoso urticariforme com prurido, lesão caracterizada com larva currens,que ocorre mais freqüentemente no tronco, nádegas, períneo, virilha, avançando de 5 a 15 cm por hora.
Pulmonar: apresenta intensidade variável, porem presente em todos os indivíduos infectados, caracterizada por tosse com ou sem expectoração, febre, dispnéia e crises asmatiformes decorrentes das larvas filarióides e, ocasionalmente, de fêmeas, que ai podem atingir a maturidade, produzindo ovos e as larvas rabditóides. A travessia das larvas do interior dos capilares para os alvéolos provoca hemorragia, infiltrado inflamatório constituído de linfócitos e eosinófilos, que podem ser limitados ou, em casos mais graves, provocar broncopneunomia, síndrome de Löeffer, edema pulmonar e insuficiência respiratória.
Intestinal: As fêmeas, com finalidade de se fixar ou se alimentar, localizam-se principalmente na mucosa do duodeno e jejuno, limitando-se á zona glandular, raramente ultrapassando a muscularis muscosae, onde são aprisionadas pelas células epitelióides e depois removidas pelos leucócitos polimorfonucleares. A presença de fêmeas paternogenéticas, ovos e larvas no intestino delgado ou, ocasionalmente no intestino grosso, podem determinar, em ordem crescente de gravidade: a) enterite catarral- os parasitos são visualizados nas criptas glandulares e ocorre uma reação inflamatória leve, caracterizada pelo acumulo de células que secretam mucina e, portanto, acompanhado poraumento de secreção mucóide, com caráter reversível; b) enterite edematosa- os parasitos são visualizados em todas as túnicas da parede intestinal; ocorre reação inflamatória com edema de submucosa e desaparecimento do relevo mucoso, caracterizando por síndrome de má-absorvição intestinal; considerado de gravidade, porem de caráter reversível; c) enterite ulcerosa-os parasitos em grande quantidade provocam inflamação com eosinofilia intensa; ulcerações, com invasão bacteriana que, durante a evolução , serão substituídas por tecidos fibróticos, determinando rigidez da mucosa intestinal. Essa lesão é irreversível, sendo considerada de forma grave uma vez que a fibrose pode provocar alteração no peristaltismo, ocasionando o íleo paralítico. Os sintomas mais comuns vão desde dor epigástrica antes das refeições, que melhora com a alimentação e piora com o excesso; diarréia em surtos, náuseas e vômitos, até síndromes disentéricas com esteatorréia, seguidas de desidratação, que podem levar a choque hipovolêmico, se associando a vômitos, emagrecimento e acentuado comprometimento do estado geral do doente, muitas vezes fatal.
Disseminada: Observada em pacientes infectados e imunocomprometidos pelas situações sitadas anteriormente ou pela presença de megacólon, diventriculite, íleo paralitico, uso de antidiarréicos e constipação intestinal, que favorecem a auto-infecção, com grande produção de larvas rabditóides e filarioides no intestino, as quais alcançam a circulação e se disseminam a múltiplos órgãos. Além do intestino e dos pulmões, são encontradas nos rins (larvas na urina, acompanhadas de hematúria e proteinúria), fígado (larvas nos espaços porta), vesícula biliar (com quadro semelhante á colecistite), coração (larvas no liquido pericárdico), cérebro (larvas no LCR), pâncreas, tireóides, adrenais, próstata, glândulas mamarias e linfonodos. Este quadro pode complicar-se com infecções bacterianas secundarias, uma vez que as bactérias intestinais podem ser transportadas pelas larvas para a circulação, que permitiriam que as enterobacterias penetrassem na circulação. Ocorre dor abdominal, vômitos, diarréia intensa, pneumonia hemorrágica, broncopneumonia bacteriana, insuficiência respiratória, culminando com o óbito. Além dos sintomas descritos o paciente com estrongiloidíase crônica pode apresentar anemia, eosinofilia, sudorese, incontinência urinaria, palpitações, tonturas, alterações no eletrocardiograma, astenia, irritabilidade, depressão, insônia e emagrecimento ou manifestações incomuns, como a ascite, perfuração intestinal e artrites.
Diagnostico Laboratorial
Os métodos parasitológicos ou diretos se fundamentam no encontro das formas evolutivas de S. stercoralis. Entre os métodos indiretos destacam-se os imunológicos.
Parasitológico direto: pode ser dificultado pela baixa eliminação de parasitos nas fezes. Os métodos de rotina como Hoffmann, Faust, MIFC entre outros, não são muito adequados, é necessário a execução de métodos específicos para pesquisa de larvas, que entretanto apresenta baixa sensibilidade:
Exames de fezes: pesquisa de larvas em fezes sem conservante, pelos métodos de Baerman-Moraes e de Rugai. Necessitam de três a cinco amostras de fezes.
Coprocultura: método de Looss, método de Brumpt, método de Harada & Mori e método de cultura em placa de ágar. As técnicas de cultura são baseadas no desenvolvimento do ciclo indireto do parasito, possibilitando visualização de diversas formas evolutivas do parasito. É um método limitado e demorado, também há o risco de infecção durante a manipulação de larvas infectantes.
Pesquisa de larvas em secreções e outros líquidos orgânicos: Pesquisas das formas evolutivas através de exames direto ou após centrifugação nas seguintes possibilidades, conforme o quadro clinico: Broncopulmonar- exame de escarro e lavado broncopulmonar; duodenal- colhido por turbagem; urina; liquido pleural; liquido ascitico e LCR.
Endoscopia digestiva: Visualização da mucosa intestinal, recomendada em pacientes com infecção maciça e alterações duodeno jejunais. Propicia a ampla visualização do aspecto da mucosa intestinal e na realização de biopsia em varias localizações.
Biopsia intestinal: realizada no nível do duodeno, jejuno e íleo.
Necropsia: possibilita o estudo de vários órgãos, às vezes definindo, a causa mortis.
Esfregaços citológicos: realizados os esfregaços obtidos do aspirado gástrico e esfregaço cervico-vaginal, corados pela técnica de Papanicolau ou por outras colorações citológicas.
Métodos indiretos: auxiliam no diagnóstico, contribuindo para o esclarecimento em casos de suspeita clínica.
Hemograma: na fase aguda, a taxa de eosinófilos pode ser elevada ate 82%; entretanto, diminui na fase crônica (8% a15%), desaparecendo nos casos de evolução grave ou fatal.
Diagnóstico por imagem: raios X de tórax, identificando a síndrome de Löeffler; e trato digestivo, demonstrando aceleração do transito intestinal. Ultra-sonografia e tomografia computadorizada também podem ser requisitadas.
Métodos imunológicos: Em casos graves, podem ser utilizados testes imunológicos, como ELISA, hemaglutinação indireta, imunofluorescência indireta. O estudo radiológico do intestino delgado auxilia o diagnóstico.
Diagnóstico diferencial: Ascaridíase, giardíase, ancilostomíase, pneumonia, urticária, colecistite, pancreatite, eosinofilia pulmonar tropical. A larva currens deve ser diferenciada da larva migrans, que é causada pela larva do Ancylostoma brasiliensis e caninum.
Profilaxia
Redução da fonte de infecção com tratamento sanitário adequado das fezes e uso de calçados. Quimioterapia em massa em comunidades com alta
endemicidade, apesar de ser preconizada por alguns autores, ainda não é medida adotada por todos.
† Utilização de calçados
† Educação e engenharia sanitária
† Melhoria da alimentação
† Diagnosticar e tratar todas as pessoas parasitadas
† Diagnosticar e tratar indivíduos com AIDS e imunodeprimidos (uso profilático).
Distribuição geográfica
A estrongiloidíase tem distribuição mundial heterogênea. Em 1981, foram definidas três regiões mundiais de acordo com a prevalência da infecção: esporádica(<1%), endêmica (1% a 5%) e hiperendêmica (>5%). Nos países desenvolvidos, a infecção prevalece em agricultores.
No Brasil, a estrongiloidíase é uma doença de grande importância em saúde publica com taxas de infecção atingindo ate 41,5%, de acordo com a região estudada. Os estudos epidemiológicos realizados predominam na faixa etária de 0 a 15 anos, mas a maioria dos trabalhos não utilizou métodos específicos para detecção de larvas, além de ser difícil comparação devido à diversidade de técnicas empregadas.