Clínica cognitiva introdução

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Clínica cognitiva – Luciana
BREVE HISTÓRICO:
Revolução cognitiva: movimento cientifico iniciado nos anos 50 que deu origem a chamada ciência cognitiva, um movimento interdisciplinar que combina novas ideias da psicologia, antropologia e linguística, mesclando com os recentes campos da inteligência artificial, ciência da computação e neurociência.
A revolução cognitiva na psicologia foi uma resposta ao behaviorismo, que era a escola predominante de psicologia experimental à época. Os teóricos propunham que a psicologia poderia se tornar apenas uma ciência objetiva caso fosse baseada no comportamento observável em assuntos testados. Por causa de os eventos mentais não serem observáveis publicamente, os psicólogos behavioristas evitavam a descrição dos processos mentais ou da mente em suas literaturas.
Porém, através dos estudos de Kelly, Ellis, Bandura, Beck e col., entre outros, os modelos cognitivos foram progressivamente sendo introduzidos e aceitos, provocando uma revolução cognitiva também no behaviorismo. A eficácia dos métodos cognitivos fez com que outros investigadores começassem a usar estratégias cognitivas e obter sucesso, notando que essa nova forma de terapia acrescentava contexto, profundidade e entendimento às intervenções comportamentais.
Bandura: Contribuição à TC com a Aprendizagem observacional, onde um indivíduo aprende a partir da observação de um comportamento emitido por outro e de sua realização posterior (observar – imitar). Porém, para isso, o indivíduo precisaria ter a percepção de que poderia desempenhar aquele comportamento (princípio da auto-regulação – ou, o que temos atualmente como auto-eficácia percebida).
Ellis: Contribuição à TC com sua Terapia Racional-Emotiva, considerada o início da terapia cognitiva. Modelo ABC. Ellis acreditava que todos os dias ocorriam eventos que levavam uma pessoa a observar e interpretar o que está acontecendo com ela. Essas interpretações se transformavam em crenças pessoais que o indivíduo formava a respeito do evento. Depois que uma crença se desenvolvia, a pessoa experimentava uma consequência emocional em função dessa crença. A (evento ativador) —> B (crença) —> C (consequência emocional).
Kelly: Esquemas e construtos pessoais – metáfora do homem cientista. Para ele as pessoas agem como cientistas: elaboram teorias e hipóteses e as testam diante da realidade. Se os resultados sustentarem a teoria, ela é mantida, se não, ela é descartada, modificada ou testada novamente de outras formas.
Aaron Beck: Beck iniciou suas formulações em terapia cognitiva propondo um modelo cognitivo de depressão que, evoluindo, resultou em um novo modelo de psicoterapia, que veio a ser a terapia cognitiva. Ele começou seus estudos pelo modelo psicanalítico de raiva retroflexa, manipulando humor e conteúdo de sonhos em depressivos até notar que estes apresentavam simplesmente um padrão negativo de processamento de informação. Esses padrões mediavam suas ideias com suas respostas emocionais e comportamentais. Além disso, expressavam uma negatividade geral contra si mesmo, o mundo e o futuro. Essa negatividade não seria um sintoma da depressão, mas sim um fator central para aquisição e manutenção dela. Propôs com isso a hipótese de vulnerabilidade cognitiva, a pedra fundamental de sua teoria. A correção dos erros no processamento de informação, através de reestruturação cognitiva possibilitaria a melhora dos quadros de depressão.
Vulnerabilidade cognitiva: Beck formulou a partir disso a hipótese de vulnerabilidade cognitiva, que diz que existe em alguns indivíduos uma predisposição para distorções cognitivas, o que resultaria e manteria a psicopatologia. Os significados seriam construídos pelo indivíduo e não componentes preexistentes da realidade. Dessa forma poderiam ser construídos de forma correta ou incorreta em relação a um contexto ou objetivo específico.
Dessa maneira houve uma revolução cognitiva e consequentemente uma integração de conceitos e técnicas cognitivas e comportamentais nas designadas terapias cognitivo comportamentais (TCC), que atualmente dispõe-se a tratar de diversos problemas psiquiátricos como ansiedade, depressão, disfunções sexuais, esquizofrenia, toc, etc. Porém, elas ainda partem do mesmo pressuposto de que mudanças terapêuticas acontecem a medica em que ocorrem alterações nos modos disfuncionais de pensamento que iniciou-se com as formulações de Beck. A TCC dá uma grande ênfase aos pensamentos do cliente e a forma como este interpreta o mundo. Há supremacia das cognições sobre emoções e comportamentos.
A TCC ainda sofreu influencias da fenomenologia, da filosofia oriental, psicologia cognitiva, psicologia comportamental, Gestalt e psicologia social. Teóricos como Adler, Lazarus, Mahoney, Guidano, entre outros, colaboraram para a terapia cognitiva que temos hoje.
TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL
1. CONCEITO: É uma modalidade de psicoterapia breve, estruturada, orientada ao presente, direcionada a resolver problemas atuais e a modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais, e, sobretudo, ensinar os pacientes a reconhecer e ressignificar suas emoções e afetos.
Três características estão no núcleo das terapias cognitivas comportamentais: 1) a atividade cognitiva influencia o comportamento; 2) a atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada; 3) o comportamento desejado pode ser influenciado mediante a mudança cognitiva.
Baseia-se na ideia de que há uma ligação e uma colaboração contínua entre cognições (pensamentos), emoções (significados) e comportamentos (experiências). O modo como as pessoas pensam e dão significado aos eventos influenciam em suas emoções e comportamentos. 
Constitui um sistema de psicoterapia integrado, combinando o modelo cognitivo de personalidade e de psicopatologia a um modelo aplicado, que reúne um conjunto de princípios, técnicas e estratégias terapêuticas fundamentado diretamente em seu modelo teórico.
É focal, requerendo uma definição concreta e específica dos problemas do paciente e das metas terapêuticas.  Possui um caráter didático, em que o objetivo não é unicamente ajudar o paciente com seus problemas, mas dotá-lo de um novo instrumento cognitivo e comportamental, a fim de que ele possa perceber e responder ao real de forma funcional.
Difere de outros modos tradicionais de psicoterapia, como a psicanálise, por considerar os processos básicos para formação do homem. É um processo terapêutico cooperativo de investigação empírica, testagem da realidade e resolução de problemas entre o terapeuta e o cliente.
2. OBJETIVOS: A TCC busca compreender sistematicamente os processos que mantém o sofrimento emocional, e em seguida testa novas formas de processar as informações. Busca trazer ao indivíduo o equilíbrio e a flexibilidade. As técnicas comportamentais são empregadas para modificar condutas inadequadas relacionadas com o transtorno. As técnicas cognitivas têm a principal função de promover a reestruturação cognitiva, um processo psicoterapêutico de aprender a identificar e contestar pensamentos irracionais ou não-adaptativos, as distorções cognitivas.
3. MODELO
Cognição: Valorização dos acontecimentos vividos (passados, atuais ou que se espera no futuro).
Sistema cognitivo maduro: Ocorre a resolução de problemas se baseando na hipótese e verificação. A pessoa busca a informação real, de forma racional.
Sistema cognitivo primitivo: Predominante em transtornos psicopatológicos. A pessoa se baseia em suposições pessoais para interpretar os acontecimentos. Os erros de processamento de informação recebem o nome de distorções cognitivas (erros cognitivos).
Crenças inativas: Beck e outros sugeriram que, na depressão e em outros quadros, esquemas desadaptativos podem permanecer adormecidos até que um evento estressante da vida ocorra a ative a crença nuclear. O esquema desadaptativo é fortalecido ao ponto de estimular e impulsionar o fluxo mais superficial de pensamentos automáticos negativos.
É preciso levar em consideração:
A potência de sustentaçãodo esquema
Até que ponto o indivíduo considera essencial o esquema para sua segurança, bem-estar ou existência 
A ausência de reação do indivíduo quando a crença é ativada
O aprendizado prévio diante da importância e da natureza essencial de um determinado esquema
A precocidade em que um determinado esquema foi internalizado
A teoria estrutural traz uma hierarquia de processos de pensamento, respectivamente em TRÊS NÍVEIS DE COGNIÇÃO:
Crenças centrais (Esquemas): São matrizes ou regas fundamentais para o processamento de informação. Agem como uma lente que afeta a percepção, de forma que a pessoa vê as situações apenas de um ponto de vista. São princípios duradouros de pensamento que começam a se formar logo na infância e são influenciados por uma infinidade de experiências de vida. Trazem verdades absolutas, rígidas, sobre o mundo, os outros e o futuro. É o modo como a pessoa vê as experiências no aqui-agora e com isso atribui valor aos momentos.
Ex: Crenças de desamparo, desamor, desvalor, etc...
Com essas crenças a pessoa cria estratégias compensatórias, que seriam formas de lidar com o sofrimento. EX: Evitar contato social, se esconder, manter tudo superficial, evitar chamar atenção sendo discreta demais, tentar agradar as pessoas o tempo todo... Sou insignificante (crença central), logo é melhor eu me isolar (estratégia compensatória) ”.
Crenças intermediárias (pressupostos adjacentes): Regras, atitudes e suposições surgidas por influência das crenças centrais. O indivíduo se mantém saudável e produtivo enquanto consegue seguir esses pressupostos. Porém, quando não consegue, por algum motivo, torna-se vulnerável a transtornos emocionais. São crenças mais acessíveis e ligadas a pensamentos automáticos. 
Ex: Silogismos: “Se...Então...Pois” = SE eu tirar uma boa nota, ENTÃO sou inteligente, POIS pessoas inteligentes tiram boas notas, etc... Por outro lado, SE eu tirar uma nota ruim, ENTÃO sou idiota, POIS apenas pessoas idiotas tiram notas ruins, etc...
Pensamentos automáticos: São cognições que passam rapidamente pela mente e são o conteúdo das distorções cognitivas. São ideias irracionais e não se baseiam em evidencias suficientes para provar sua veracidade. Não são fruto de reflexão ou pensamento voluntário, são espontâneos e difíceis de controlar. Frequentemente passam despercebidos e são aceitos como verdades absolutas. Há emoções específicas associadas a eles. Derivam do valor dado ao evento e as suposições pessoais. Podem surgir na forma verbal ou em imagens, com conteúdo negativista. Não são questionados, não se reflete sobre eles, nem há avaliação. Influenciam diretamente no humor e, consequentemente, no comportamento do indivíduo. 
Ansiedade: Nela as pessoas tendem a ter um nível elevado de atenção a ameaças em potencial, com pouca estimativa de sua capacidade de enfrentar as situações, com sensações de falta de controle com interpretações errôneas das sensações corporais.
Depressão: Nela as pessoas apresentam 3 aspectos principais: (1) Assumem culpa excessiva por eventos negativos da vida. (2) Não veem o evento como caso isolado, como passageiro, mas como algo que vai permanecer e afetar toda sua vida. (3) Não veem que isso pode melhorar futuramente, não dizem que “isso vai passar”. Eles ainda focam muito em perdas e no passado.
PRINCIPAIS ERROS COGNITIVOS/ERROS LÓGICOS (DEPRESSÃO):
Abstração seletiva: Abstrair, olhar apenas uma parcela das informações.
Inferência arbitraria: Inferir, ou chegar a alguma conclusão, sem provas.
Supergeneralização: Estender uma coisa ruim a toda às coisas da vida.
Maximização ou minimização: Exagerar ou minimizar uma sensação ou evento.
Personalização: Atribuir a si mesmo tudo de ruim que acontece.
Pensamento absolutista (dicotômico/tudo ou nada): Divide tudo em muito bom ou muito ruim. Indivíduo 8 ou 80.
4. MÉTODO EM TCC: A psicoterapia baseia-se na ideia de que há fatores que não só desencadeiam, como também mantém os transtornos psicológicos. Esses fatores mantém a baixa tolerância a frustração. Essa baixa tolerância mantém os mecanismos de defesa e traz sintomas secundários do tipo “ficar ansioso por notar que está com ansiedade”. A terapia foca então nesses fatores, que estão relacionados à forma como o indivíduo percebe e significa suas experiências.
A ênfase inicial é sobre os pensamentos automáticos, que estão mais próximos da percepção consciente, de modo a aliviar os sintomas. O foco são as crenças intermediárias que estão relacionadas às experiências emocionais negativas. A modificação das crenças centrais mais profundas torna, por fim, o paciente menos propenso a recaídas.
5. RELAÇÃO TERAPÊUTICA: Difere das demais por ser orientada para um alto grau de colaboração, por seu foco fortemente empírico e pelo uso de intervenções direcionadas a ação. O terapeuta, porém, também precisa ser empático, gerar confiança, ser compreensivo e gentil. O Empirismo colaborativo define a relação terapêutica, pois juntos, terapeuta e cliente, focam pensamentos e comportamentos problemáticos e os testam empiricamente para testar sua validade e utilidade.
Feedback: O feedback são perguntas, explicações, esclarecimentos, posicionamentos, colocações, etc., feitos entre terapeuta e cliente com objetivo de manter a sessão estruturada, construir a relação terapêutica, dar incentivo adequado e corrigir distorções no processamento de informações. Costuma-se recomendar que os terapeutas da TCC parem em diversos pontos de cada sessão para obter um feedback e verificar a compreensão do cliente, e não apenas no início e final de sessão.
6. PLANO DE TRATAMENTO (8 PASSOS):
1). Conceitualização cognitiva – Técnica cognitiva que fornece a estrutura para o atendimento de uma pessoa. É feita e refinada desde o início até o final da terapia. Dessa forma monta-se a hipótese de trabalho e um plano de tratamento. 
Os principais aspectos da Conceitualização Cognitiva são o diagnóstico clínico do paciente, os problemas atuais e os fatores estressores precipitantes que contribuíram para seus problemas psicológicos ou interferiram em sua habilidade para resolvê-los. As aprendizagens e experiências antigas que contribuem para seus problemas atuais, as predisposições genéticas e familiares, seus pensamentos automáticos, crenças subjacentes (incluindo atitudes, expectativas, regras e pressupostos), suas crenças nucleares, os mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais que o paciente desenvolveu para enfrentar suas crenças disfuncionais, percepção de si mesmo, dos outros e do mundo.
A Conceitualização Cognitiva é a habilidade clínica mais importante que a terapia cognitiva-comportamental precisa dominar, pois, para um planejamento adequado e eficaz de terapia, um bom entendimento de distorções cognitivas e dos consequentes comportamentos mal adaptativos do paciente é crucial. É um processo criterioso de atentar-se aos conteúdos psíquicos do paciente e observação de crenças e atitudes em busca do seu melhor conhecimento. O objetivo principal da formulação cognitiva é melhorar o resultado do tratamento, auxiliando o terapeuta e o paciente na obtenção de uma concepção mais ampla e profunda dos mecanismos cognitivos e comportamentais do paciente, em vez de simplesmente vê-lo como uma coleção de sintomas e diagnósticos psiquiátricos.
2). Desenvolvimento de um relacionamento cooperativo – a relação terapêutica exige uma aliança segura, empática e incondicional para que haja uma parceria para uma colaboração ativa entre cliente e terapeuta, vista que é focada em metas, é diretiva, preventiva e educativa. É preciso proporcionar ao cliente um ambiente com auto grau de autenticidade, afeto, consideração positiva e empatia. É baseada no empirismo colaborativo, o que significa que a responsabilidade pela sessão é compartilhada entre terapeuta e cliente no processo de mudança cognitiva e comportamental.
3). Motivação para o tratamento – Promover a motivação é uma das principais tarefas do terapeuta, para que o cliente se vincule ao tratamento.E faz isso através da normalização das emoções, promovendo alívio de sintomas através das primeiras mudanças cognitivas nos pensamentos automáticos.
4). Formulação do problema por parte do paciente – Definir o que vai ser trabalhado de acordo com as condições da pessoa, para aquilo que ela está preparada e com seu consentimento.
5). Determinação de objetivos – Formulação das metas de trabalho junto do cliente.
6). Socialização do paciente com o modelo cognitivo – Colocar o cliente a par de alguns conceitos para que compreenda a relação entre “pensamento, emoção e comportamento” e possa se monitorar e colaborar ativamente no tratamento.
7). Intervenções cognitivo-comportamentais – Utiliza-se diversas técnicas para se promover a reestruturação cognitiva do paciente e assim modificar a forma de processar informações, modificando também emoções e crenças derivadas delas.
8). Prevenção de recaída – Por seu caráter educacional, a tcc faz com que o cliente aprenda a identificar as distorções cognitivas e aprenda a ser seu “próprio terapeuta”, de forma a se monitorar e evitar novos sintomas. Ele desenvolve habilidades para modificar pensamentos e comportamentos.
7. DEMAIS TÉCNICAS:
Questionamento socrático: Maiêutica – parto das ideias. Terapeuta não detém o conhecimento, mas auxilia no seu nascimento. Cada um precisa encontrar as suas próprias respostas. Com o uso da ironia, que é o método de perguntar, o terapeuta persegue o pensamento com uma forma de questionamento disciplinado, profundo, que usualmente foca em conceitos fundamentais, princípios, teorias, questões ou problemas. Ou seja, é fazer perguntas que estimulem no cliente a curiosidade e a vontade de investigar melhor. Uma das formas de questionamento socrático é a descoberta guiada, aonde o paciente é levado a descobrir com mais clareza e por si mesmo possíveis soluções para alguma questão.
O questionamento socrático consiste em fazer perguntas ao paciente que estimulem a curiosidade e o desejo de inquirir. Em vez de uma apresentação didática dos conceitos da terapia, o terapeuta tenta fazer com que o cliente se envolva no processo de aprendizagem. Os métodos de questionamento socrático na terapia cognitiva estão na descoberta guiada, role-play, geração de imagens mentais, descatastrofização, reatribuição, ensaio cognitivo, seta descendente, no exame das evidências, e demais outras técnicas em conjunto também da psicoeducação. É preciso fazer perguntas que revelem oportunidades de mudanças, que tragam resultados, que envolvam o paciente no processo de aprendizagem, que sejam produtivas, que sejam de múltipla escolha e que evitem comandos. Ele está em primeiro lugar em nossa lista de técnicas para modificar pensamentos automáticos, pois o processo de questionamento é a espinha dorsal das intervenções cognitivas para mudar pensamentos disfuncionais. Alguns de seus benefícios são intensificação da relação terapêutica, estimulação da indagação, melhor entendimento de cognições e comportamentos importantes e promoção do engajamento ativo do paciente na terapia.
O bom questionamento socrático geralmente ajuda o cliente a enxergar inconsistências em suas crenças nucleares, avaliar o impacto dos esquemas sobre as emoções e o comportamento e começar o processo de mudança. Um dos principais objetivos do questionamento é estimular a indagação, distanciando assim o paciente de uma visão desadaptativa fixa de si mesmo e do mundo, levando-o a a um estilo cognitivo mais questionador, flexível e que promove o crescimento.
Psicoeducação: Visa ensinar o cliente a desenvolver habilidades para modificar cognições, controlar os estados de humor e fazer mudanças produtivas em seu comportamento. Busca dar uma visão realista de si ao paciente, de forma que ele possa ser seu próprio terapeuta, o que reduz o risco de recaída. Alguns exemplos de ferramentas e exercícios são a leitura de livros, apostilas, questionários, uso de caderno de terapia, cartões de enfrentamento, registro de pensamento, etc. É utilizada em diversos momentos e junto de diversas outras técnicas para que o cliente aprenda a reconhecer pensamentos, sentimentos e emoções disfuncionais e a relação entre eles.
Descoberta guiada: O terapeuta não tenta convencer o paciente de que os pensamentos estão incorretos. O terapeuta, através de questionamentos, conduz o paciente para que ele mesmo faça esta descoberta, buscando explorar os conceitos através dos quais a situação é interpretada bem como as evidências que apoiam e desconfirmam os conteúdos cognitivos.
Registro de pensamentos: O processo de registrar os pensamentos chama a atenção do cliente para questões importantes, dá um método sistemático para praticar a identificação de PA’s e frequentemente estimula a indagação sobre a validade dos padrões de pensamento. Somente o fato de ver os pensamentos escritos no papel dá início ao empenho espontâneo de corrigir cognições desadaptativa, além de nortear intervenções do terapeuta.
Imagens mentais: Quando o cliente tem dificuldade de elaborar os pensamentos, é usada essa técnica para que ele possa reviver uma situação importante em sua imaginação para entrar em contato com pensamentos e sentimentos que ocorreram naquele momento.
Inventário para PA’s: Uso de uma lista de possíveis pensamentos automáticos em que a pessoa precisa marcar aquele que tem tido nos últimos dias.
Geração de alternativas racionais: É estimular o cliente a sair de sua estrutura atual e rígida de pensamento para considerar outros pontos de vista que podem ser mais racionais, adaptativos e construtivos. Para isso é preciso fazer com que abra a sua mente a um leque de opções, pensando como um detetive ou cientista que planeja e testa antes de levantar qualquer hipótese. Dessa forma aprende a desenvolver seus pontos fortes através da visão de alternativas positivas.
Exame de evidências: Consiste em elaborar uma lista de evidencias a favor e contra a validade de um pensamento automático ou cognição, avaliar essas evidencias e então trabalhar na modificação do pensamento para que seja consistente com as evidencias recém-descobertas.
Reatribuição: As atribuições são significados que as pessoas dão a eventos de suas vidas. Essa técnica busca então auxiliar para que o cliente faça atribuições mais saudáveis. Geralmente se verifica atribuições Interno vs Externo (a culpa é sempre minha?), Geral vs Específico (sempre é assim?) e Invariável vs variável (nunca vai mudar).
Ensaio cognitivo: Pensar sobre determinada situação com antecedência, geralmente que ocasiona ansiedade ou outro sentimento negativo, e ensaiar pensamentos e comportamentos para se ter mais chances de sucesso.
Empty Chair (cadeira vazia):
Role Playing: Terapeuta faz papel de alguém da vida do cliente e eles interagem para a geração de pensamentos automáticos. É possível inverter, o paciente faz o papel dessa pessoa e o terapeuta faz o papel do cliente. Não é uma técnica tão usada, pois é preciso se levar em consideração a aliança terapêutica, se representar por exemplo um pai agressivo faria bem à relação com seu cliente, etc., também o senso de realidade dele, se vai ficar bem depois de viver essa situação ou como ele veria esse tipo de abordagem, talvez não fosse boa em caso de transtornos de personalidade, e também se essas questões seriam do aqui-agora, não é muito recomendado que sejam de aspectos tão profundos, pelo menos de início. Essa técnica busca modificar através dessas encenações ou simulações interpretações distorcidas sobre eventos como imagens e memórias vividas de acontecimentos da infância e do presente que de certa forma gerou algum trauma no indivíduo e acontecimentos que proporcionou grande emoções, de uma forma que o indivíduo reviva esses eventos de modo mais saudável, controlando e modificando as imagens de uma maneira que o paciente não conseguiria fazer quando os eventos aconteceram.
Técnica usadas para modificação de esquemas e pensamentos automáticos: Questionamento socrático, registrode pensamento, identificar erros cognitivos, examinar as evidencias, reatribuição, listas alternativas racionais e ensaio cognitivo.
Treinamento de relaxamento: Objetivo de ajudar os clientes a aprender a atingir uma resposta de relaxamento, um estado de calma mental e físico. O relaxamento muscular é um dos principais para atingir a reposta de relaxamento. Essa técnica ensina aos pacientes a libertar sistematicamente a tensão em grupos musculares por todo o corpo. À medida que a tensão muscular diminui, o sentimento subjetivo de ansiedade normalmente se reduz. Inicialmente o terapeuta guia o paciente na sequência dos exercícios para que depois possa, sozinho ou com auxílio de uma pessoa próxima, realizar os exercícios em casa como rotina ou parte do processo terapêutico. A técnica de relaxamento é utilizada principalmente para auxiliar a inibição da ansiedade durante o uso da dessensibilizarão sistemática, da qual é componente.
Explique o funcionamento e relevância do treinamento
Ensine-o a classificar a tensão muscular e a ansiedade em escalas de 0 a 100
Explore a amplitude da tensão muscular pedindo para tencionar e soltar
Ensine-o métodos para reduzir a tensão com alongamento, automassagem, etc.
Ajude-o a relaxar cada um dos grupos musculares do corpo
Sugira imagens mentais para relaxar e desviar de pensamentos negativos
Peça-o para praticar regularmente como tarefa de casa