EXAME FÍSICO - I

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EXAME FÍSICO GERAL 
 
 
 
 
 
Prof. Júlia T. Nicolosi 
Coleta de Dados 
• Fase do Processo de Enfermagem 
1. Histórico (Anamnese e Exame Físico) 
2. Diagnóstico de enfermagem 
3. Plano de enfermagem 
4. Prescrição de enfermagem 
5. Evolução de enfermagem 
6. Prognóstico de enfermagem 
 
 
Avaliação Do Paciente 
Histórico de Enfermagem 
 
• A fase do histórico é influenciada pelas 
opiniões, conhecimento e habilidades 
– Conhecimento + opiniões = Formam 
fundamentos para as interações enfermeira- 
paciente 
– Conhecimento + habilidades = Constituem os 
instrumentos que capacitam a enfermeira em 
adquirir dados. 
 
Avaliação do Paciente 
 
• É importante lembrarmos que que o 
levantamento dos dados com precisão, 
nos levam a direcionar o exame físico do 
paciente. 
 
• Através da avaliação da queixa principal 
do paciente, histórico da doença. 
Anamnese 
Aná = trazer de volta 
mnese = memória 
 
• “Trazer de volta à mente todos os fatos 
relacionados com a doença e com a pessoa 
doente”. 
• Informações colhidas sobre o aparecimento 
e evolução dos sinais e sintomas , hábitos de 
vida e familiares, história patológica 
pregressa, histórico familiar. 
 
Anamnese abrangente 
• Dados de identificação 
• Fontes e confiabilidade da anamnese 
• Queixa Principal 
• História da Doença Atual (medicamentos, alergias, 
tabagismo, álcool, drogas) 
• História patológica Pregressa (doenças próprias da 
infância, cirurgias, antecedentes ginecológicos ou 
obstétricos, psiquiátricos e manutenção de saúde) 
• Histórico familiar 
• História pessoal e social 
Como facilitar a narrativa do paciente: 
• Escuta ativa 
• Capacidade de adaptar as perguntas 
• Comunicação não verbal 
• Facilitação 
• Eco 
• Resposta empática 
• Validação 
• Tranqüilizarão 
• Resumir a situação 
• Destacar as transições (avisar o paciente sobre o que 
será perguntado) 
EXAME FÍSICO 
 Faz parte da Sistematização da 
Assistência de Enfermagem  um 
dos componentes do histórico  
deve ser feito após a entrevista  
interage com a coleta de dados, 
relacionando-a com o 
levantamento do problema. 
Exame Físico 
A importância do exame físico: 
• A comprovação dos dados obtidos na entrevista, 
o estabelecimento do relacionamento terapêutico 
e o fornecimento de subsídios para a formulação 
do julgamento clínico, permitem a 
individualização das intervenções de 
enfermagem. 
 Deve ser feito em uma 
seqüência lógica, da cabeça aos 
pés (céfalo-podálica), seguindo 
esta ordem: pele, cabeça e 
pescoço, tórax e pulmões, mamas, 
sistema cardiovascular, abdome, 
ânus, genitália, sistema 
neurológico, sistema músculo 
esquelético. 
 Utiliza-se alguns sentidos visão 
olfato, tato e audição (grande 
dificuldade no início da profissão). 
Importante ambiente ter boa 
iluminação 
 Requer habilidade, destreza e 
boa base de conhecimentos e 
experiência anterior. 
 Feito a partir de fundamentação 
teórico-prática  permite ao 
enfermeiro “pesquisar”os cuidados 
relacionando-os com sinais e 
sintomas observados na entrevista 
Preparo do Ambiente e do Doente 
Cliente  vê o exame de uma maneira 
constrangedora  sentem-se 
desconfortáveis, vulneráveis e ansiosos 
 sentem medo em relação às possíveis 
dores que poderão sentir. 
Enfermeiro  deixar o doente o mais a 
vontade possível; minimizar a ansiedade; 
transmitir confiança; atentar para o 
estado emocional 
Relacionamento 
Enfermeiro X Cliente 
 Relacionamento Afetivo  
principalmente por parte do doente 
– entrega-se aos cuidados do 
enfermeiro  estabelece uma 
relação de confiança. 
Enfermeiro 
 Quando “olha” o seu doente 
não inicia apenas um ato 
técnico de inspeção e sim um 
“enxergar” de alguém que 
precisa de sua atenção e 
cuidado.