Aula 3 Complicações em Anestesia Local

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UFF - Universidade Federal Flumiense -> 2015.1 (3ª Período)
Disciplina: Anestesiologia
Aula 3 – Prova 2 – Complicações em Anestesia Local
- Diferença entre COMPLICAÇÃO e FRACASSO:
Complicação é quando se faz algo e se tem uma consequência a qual não era esperando podendo em alguns casos se tornar uma condição pior do que a própria doença que o paciente apresentava antes o procedimento inicial.
Fracasso é quando ao se realizar um procedimento não alcança êxito naquilo que se realizou.
Existem dessa forma causas atribuídas ao fracasso e causas atribuídas a complicações.
 “Melhor maneira de lidar com os acidentes e complicações é PREVENIR sua ocorrência.”
Em qualquer acidente ou em qualquer complicação o ideal é PREVENIR que a mesma venha a ocorrer. 
O profissional habilitado é capaz de prevenir que essas complicações ocorram, a medida e que se sabe o que estar fazendo. 
Acidentes e complicações por uso de anestésico locais é fruto de negligência e falta de bom senso.
OBJETIVO:
- Saber IDENTIFICAR, PREVENIR e TRATAR (se possível) as complicações relacionadas com a utilização dos anestésicos locais.
Para se pensar em prevenção é preciso ter conhecimento, por isso é necessário saber como ocorre, qual o mecanismo que induz a doença. 
À medida que o profissional sabe a técnica correta o mesmo consegui prevenir a ocorrência de complicações. 
A identificação vem a partir do momento em que se entende o que se espera que ocorra após a anestesia, ou seja, qual é o efeito esperado assim como o comportamento do paciente SINAIS E SINTOMAS.
O tratamento é extremamente importante, entretanto nem todas as complicações são tratáveis. A administração de fármaco, uma vez injetado é difícil de reveter, no caso dos anestésicos locais não existem drogas que sejam antagônicas que corte o efeito do AL. O que se faz é tratar as consequências da superdosagem.
Sinais e Sintomas de superdosagem: Parada cardiorrespiratória, dispneia, crise convulsiva.
Diante dessa dificuldade a:
Identificação precoce leva a indução do Tratamento precoce
O paciente que entra em um quadro de superdosagem, não há como reverter essa superdosagem, apenas há como tratar as consequências da mesma, por isso o paciente em muitos casos deve ser encaminhado imediatamente para um serviço médico através de um suporte básico a fim de se manter a vida. 
Abanar o paciente, dar álcool para cheirar, vinagre, amônia, sal abaixo da língua ou coisas do tipo não funcionam para pacientes que apresentam um quadro de superdosagem por AL, esses meios só atrapalham o processo de recuperação do paciente.
Complicações em Anestesia Local:
Complicações locais:
- Fratura de Agulha
- Paretesia
- Paralisia do Nervo Facial
- Lesões de Tecidos Moles
- Hematoma
- Dor
- Trismo
- Necroses teciduais
Negrito: Principais complicações.
FRATURA DE AGULHA:
É uma complicação que de forma geral é decorrente de uma TÉCNICA INCORRETA.
- Movimentação no interior dos tecidos
- Defeitos de manufatura
Antigamente as agulhas eram reaproveitáveis. Nessa época essas fraturas eram mais comuns em decorrência da fadiga do material da agulha. 
Hoje felizmente isso não é comum, sendo um evento relativamente raro, mas ocorre principalmente pelo erro de técnica através da MOVIMENTAÇÃO da AGULHA no INTERIOR DOS TECIDOS.
Essas fraturas de agulha ocorrem principalmente quando se utiliza AGULHAS CURTAS. 
Não existe diferença de sensibilidade dolorosa entre agulha curta ou longa. 
Para técnica paraperesoteal, infiltrativa para endodontia, anestesia em pediatria pode até se utilizar agulha curta, entretanto para anestesias tronculares elas exigem AGULHA LONGA, pois o ideal é não introduzir a agulha inteira, visto que a agulha apresenta um ponto de fragilidade o qual é exatamente na união da mesma com o canhão. 
Quando se faz movimentação da agulha no interior do tecido acaba por provocar fadiga no interior da ponta. 
Quando se utiliza uma agulha longa e ainda assim ocorre à fratura é mais fácil dessa complicação ser resolvido até mesmo pelas técnicas convencionais através da retirada por pinça.
Exemplo: ao se utilizar agulha curta para Técnica do Alveolar inferior deve-se introduzir a agulha inteira. Quando se introduz a agulha inteira perde-se a referência de angulação, apresentando-se como uma agulha defletida (torta). 
Alguns casos podem evidentemente serem defeitos de manufatura, mas quando se aplica a técnica correta fica mais simples de resolver qualquer complicação. 
Quando se aplica a técnica correta com a agulha correta raramente essa agulha irá se fraturar. A sua fratura ocorre no ponto de união com o canhão. 
Em cirurgias de múltiplas punções, é necessária a troca da agulha, pois quando não trocada o bisel passa a ficar rombo favorecendo uma sintomatologia dolorosa e em decorrência ainda do aumento da possibilidade de fratura. 
Exemplo: remoção de quatro sisos.
Técnica incorreta:
- Ocorre principalmente na Técnica do Alveolar Inferior
- Pode estar associada à utilização agulha curta ou extra curtas. 
- 30g (estava no slide, mas ele nem falou sobre esse ponto).
Tratamento:
- Se a agulha estiver com uma porção para fora e for possível pinçar, deve-se pinçar e remove-la. 
- Se a agulha entra profundamente localizada no tecido deve-se manter o fragmento sob controle e realizar acompanhamento, visto que a agulha ira continuar estática e encapsulada na região não necessitando de procedimento cirúrgico para sua eliminação.
- Remoção cirurgia somente indicada em casos, por exemplo, de dor, infecção, trismo e sintomas que remeta a suspeita de tétano.
A remoção cirúrgica de uma agulha é extremamente difícil, para tal fim deve ser muito bem localizada com tomografia, formas multiplanares com boa imagem para se tentar o máximo de informações possível para se chegar no local correto e realizar a remoção.
 Em casos de fratura de agulha interiorizada é necessária procurar saber a respeito da vacinação do paciente principalmente a respeito do tétano a qual é ideal que esteja em dia (10 em 10 anos é necessário tomar a dose de reforço), caso contrario deve-se encaminhar o paciente para a imunização antitetânica feita em posto de saúde. Isso serve também para casos de limas fraturada em procedimentos de endodontia.
DOR e QUEIMAÇÃO:
Muitas vezes é relatada durante a anestesia uma dor paroxística, sendo esta muito intensa com sensação de queimação. 
 
Isso em geralmente ocorre devido a:
- Solução anestésica contaminada -> nesse caso o ideal é olhar o tubete que ira se utilizar e verificar se a solução apresenta transparência, turvidez ou qualquer outra alteração de coloração. É uma das principais causas dessa complicação. 
- Solução anestésica gelada -> O Anestésico Local (AL) deve ser conservado na geladeira, entretanto a solução que será injetada deve ser aquecida apresentando uma temperatura em torno de 30º a 37º Celsius. 
O indicado é a retirada do tubete da geladeira um dia antes de ser utilizado. 
Alguns endodontistas antigamente utilizavam os tubetes vazios de anestésicos para serem preenchidos por solução que utilizam para irrigar canal (exemplo: água de cal, soda clorada, solução de composto quaternário entre outros). Como a agulha é bem fina e curta eles conseguiam penetrar bem para fazer a irrigação do canal. Por conta disso muitas pessoas sem saber, acabavam utilizando essas substâncias como anestésicos gerando muitas consequências. 
Alguns profissionais tem a pratica de submergir o tubete anestésico em uma solução desinfetante, como clorexidina alcoólica, álcool 70%, glutaraldeído, ácido peracético entre outros e isso por sua vez poderia contaminar da solução anestesica por conta dessa imersão, porque a membrana na ponta do tubete pode em muitos casos ser permeável, por isso essa pratica não deve ser realizada sob hipótese alguma.
O tubete é higienizado com gaze e álcool 70% -> é necessário esfregar por 2 minutos a gaze sobre o tubete.
- Velocidade da Injeção -> 
- 1 tubete /minuto -> velocidade máxima
PARESTESIA:
Compreende a DESPOLARIZAÇÃO do NERVO, nesse caso associada à injeção de ANESTESICO LOCAL em seu interior.
- A principal causa de parestesia associada à utilização de anestésico local é o TRAUMA LOCAL.
Trauma local compreende ao contato direto da agulha com o nervo.
O paciente relata um CHOQUE.
A prevenção da parestesia é a entrada gradual da agulha no tecido, porque à medida que vai se introduzindo a agulha o paciente apresenta uma sensação diferente em relação à proximidade do nervo, como por exemplo, a sensação de choque e então o profissional deve mudar o direcionamento da agulha. 
- Solução anestésica -> particularmente pela utilização de soluções anestésicas geladas, contaminadas. 
Tratamento:
Deve ser observado se a parestesia é persistente ou em 3 a 4 dias a parestesia regride. Caso persista pode-se ministrar corticoides, complexo vitamínico como B6 e B12 e alguns outros medicamentos. 
Dexaneurim – complexo vitamínico com corticoide (dexametasona), tendo uma posologia de 500 mg de 6 em 6 horas.
Etna – posologia :2 comprimidos por 30 dias.
SINAIS E SINTOMAS DO PACIENTE:
- choque, alteração de sensibilidade térmica (variação de quente a frio) e prurido.
 O paciente deve ser instruído a realizar compressa ou bochecho com água morna para diminuição de edema local e tentar acelerar a recuperação.
PARALISIA DO NERVO FACIAL:
É uma consequência única e exclusiva de um ERRO de TÉCNICA.
É algo extremamente desagradável para o paciente, não se tem tratamento para a paralisia do nervo facial.
Erro de técnica
- Esta associada principalmente com Técnica do Alveolar Inferior, que pode vir a provocar a paralisia facial, visto que deveria ser feita pela FACE MESIAL DA MANDÍBULA e acabou sendo realizada pela FACE LATERAL DA MANDÍBULA e então acaba atingindo o tronco do Nervo Facial. Outra situação que pode justificar essa consequência é à entrada da agulha muito posterior, e nesse caso ao invés de atingir o terço médio e o terço final atingiu a parte posterior do ramo da mandíbula onde o Nervo Facial faz a curva para dar origem a suas ramificações. 
Muitas vezes pode-se fazer a introdução pela face vestibular ou pela face mesial muito posterior e isso favorece com que a injeção do anestésico alcance a região posterior ou chegue muito próximo do bordo posterior da mandíbula provocando evidentemente a paralisia do Nervo Facial provoca a paralisia dos ramos do nervo facial, pois pega-se do tronco do nervo facial.
É indicado o uso de colírio ou solução fisiológica para gotejar na córnea e evitar o ressecamento da córnea em decorrência da paralisia. Ou pode ainda ocluir a pálpebra do paciente, visto que o ressecamento da córnea pode levar a distúrbios visuais como a cegueira. 
Essa paralisia do nervo facial é revertida, por isso deve-se instruir e informar o paciente que quando o efeito anestésico passar a paralisia também ira passar e instruir o paciente a respeito da proteção da córnea. 
O Nervo facial chega à face por meio do FORAME ESTILOMASTOIDEO (confirmar no livro).
Saber o lado que foi anestesiado de acordo com a paralisia. A paralisia fácil é homolateral, ou seja, ocorre do mesmo lado onde houve o acidente.
HEMATOMA:
- Esta associada ao ERRO TÉCNICO, não sendo associado ao anestésico.
- Geralmente está associado a erros técnicos da execução da Técnica de Tuberosidade alta ou baixa, pois nesse caso deve-se haver uma lateralização da agulha e isso acaba atingindo o PLEXO PTERIGOIDEO e acaba sangrando bastante.
- Os hematomas são autolimitantes, e o próprio corpo do paciente responde a essa compressão do plexo pterigoideo. 
- Aumento de volume endurecido.
- Drenagem primária não recomendada, porque não se tem a certeza se a lesão esta tamponada.
- Funciona como meio de cultura bacteriana, que pode vir a ocorrer até por via hematogênica, por isso ministra-se antibiótico.
 - Devido à pressão e compressão dos tecidos o paciente pode relatar dor, sendo, portanto recomendável à prescrição de analgésico e anti-inflamatório. 
- Nesses casos inicia-se imediatamente o uso de compressa de gelo que deve ser mantida por 72 a 96 horas.
- Pode vir a ficar roxo.
- Drenagem cirúrgica remoção de coagulo Pouco recomendado. 
Melhor esperar a resposta do corpo, que reduz o hematoma espontaneamente. 
Quando presente em cavidades rígidas se tem um aumento da pressão e para tão fim é necessário descomprimir por isso coágulos cerebrais devem ser removidos cirurgicamente a fim de diminuir a pressão intracraniana. 
TRISMO:
- Solução anestésica contaminada
- Hematoma e edema
- Trauma locais múltiplas injeções e utilização de agulha farpada.
Trismo compreende a uma limitação de abertura de boca ou até impossibilidade de abertura de boca que pode ser infecioso, traumático (agulha traumatizando o local, múltiplas injeções, utilização de agulha farpada) que geram por sua vez uma resposta inflamatória. 
Muitas vezes o simples fato de se tocar num osso, ou até mesmo passar por um ligamento que apresente certa resistência ou ainda o próprio tecido a ponta da agulha pode empenar pra cima ou para baixo e isso é denominado de AGULHA FARPADA. Quando se insere ou retira essa agulha acaba dilacerando, podendo no musculo, por exemplo, causar uma inflamação muscular muito grande podendo apresentar TRISMO.
Necrose local: se tem a dificuldade de abrir a boca ou até mesmo a inexistência dessa abertura. 
Para se prevenir é necessário que observar a solução anestésica a ser utilizada, evitar injeções que gerem hematoma e edema local e evitar traumas locais, como múltiplas injeções e troca de agulha durante as múltiplas junções. 
Ministra-se a esse paciente Antibiótico quando o trismo esta associado a infecções e analgésico e anti-inflamatório quando o trismo por ocasionado por traumas locais. 
Tratamento:
- Na maioria das vezes não há necessidade de tratamento.
- Remédios leves e anti-inflamatórios se necessário.
- Se persistir por muito tempo deve encaminhar o paciente para fisioterapia.
LESÕES de TECIDOS MOLES:
Pode estar associado à automutilação, como após a anestesia, ao mastigar entre outros.
A automutilação ocorre principalmente com crianças por isso deve-se orientar aos pais após os procedimentos e informa-los a respeito do uso do anestésico e essa possível complicação. 
Tratamento: 
- Se o paciente apresentar sintomatologia dolorosa e edema é indicado o uso de anti-inflamatório e analgésico.
- Oncilon A orabase, vaselina sólida, manteiga de cacau – para hidratação local do lábio.
- Antissépticos bucais.
 
NECROSE DE TECIDOS MOLES:
São mais comuns de ocorrerem quando se faz uma injeção rápida, em um local que não comporta isso, como o palato onde se utiliza soluções anestésicas contendo noradrenalina ou injeções com soluções vasoconstritoras concentradas como a Epinefrina, por isso indica-se que se utiliza 1/3 do tubete ou no máximo metade dele nessa região.
- Palato
- Injeção rápida – provoca isquemia.
- Noradrenalina.
Nesse caso, é indicado o uso de adrenalina na concentração de 1 para 100 mil ou 1 para 200 mil, já é suficiente.