Distúrbios de Coagulação

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Distúrbios de Coagulação
Hemostasia: 
Interrupção do fluxo sanguíneo;
Regulada por uma serie complexa de ativadores e inibidores que mantém a fluidez do sangue e o impedem de deixar o compartimento vascular;
Hemostasia normal: quando veda um vaso sanguíneo para impedir a perda de sangue e hemorragia;
Hemostasia anormal: quando causa a coagulação exagerada ou quando a coagulação é insuficiente para interromper o fluxo de sangue do compartimento vascular;
Os distúrbios relacionados com a hemostasia podem ser incluídos em duas categorias:
Trombose: formação inapropriada de coágulos dentro do sistema vascular;
Sangramento: falha no processo de coagulação sanguínea.
Estágios da hemostasia:
1) Vasoconstrição:
Espasmo vascular reduz o fluxo sanguíneo: qualquer lesão de um vaso sanguíneo (endotélio) faz com que a musculatura lisa da parede do vaso se contraia. Isto reduz instantaneamente o fluxo de sangue criado pela ruptura do vaso;
Tanto reflexos nervosos locais quanto fatores humorais locais, tais como TxA2 (prostaglandina) que é liberado das plaquetas, contribui para a vasoconstrição. A endotelina é o vasoconstritor mais potente;
A prostaciclina liberada a partir do endotélio vascular, produz vasodilatação e inibe a agregação das plaquetas no endotélio não lesionado adjacente.
2) Formação do tampão plaquetário:
Envolve a adesão e agregação plaquetária;
Segunda linha de defesa: começa a ser formado à medida que as plaquetas entram em contato com a parede do vaso;
Pequenas fissuras são vedadas com o tampão de plaquetas, em vez do coagulo sanguíneo;
Plaquetas:
Grandes fragmentos de citoplasma de células da medula óssea denominados megacariócitos;
½ vida no sangue de 8 a 12 dias;
São destruídas pelos macrófagos no baço;
Valor normal: 150 mil a 400 mil/uL de sangue;
Produção é regulada por uma proteína – trombopoetina – que provoca proliferação e maturação dos megacariócitos. Fontes incluem fígado, rins, musculatura lisa e medula óssea;
Têm uma membrana celular, mas não tem núcleo e não podem ser reproduzir;
A membrana celular externa é coberta por revestimento de glicoproteínas, glicosaminoglicanos e proteínas da coagulação;
As membranas das plaquetas tem papel importante no processo de adesão plaquetária e coagulação;
GPIIb/IIIa: glicoproteína mais importante – liga-se ao fibrinogênio e une as plaquetas umas as outras;
Contêm dois tipos específicos de grânulos α e δ que liberam mediadores para hemostasia:
Grânulos α: expressam selectina P – contém fibrinogênio, FvW, fibronectina, fatores V e VIII, fator 4 plaquetário, fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF) TGF-α e trombospondina. A liberação de fatores de crescimento resulta na proliferação e crescimento de células vasculares endoteliais, células musculares lisas e fibroblastos e é importante reparador do vaso;
Grânulos δ: contêm ADP e ATP, cálcio, histamina, serotonina e epinefrina – contribuem para a vasoconstrição.
Segundos após a lesão vascular, o FvW, liberado do endotélio, liga-se a receptores plaquetários, promovendo a adesão das plaquetas às fibras colágenas expostas;
A medida que as plaquetas aderem às fibras de colágeno na parede dos vasos danificados, tornam-se ativadas e liberam ADP e TxA2 – que atraem mais plaquetas, conduzindo à agregação de plaquetas;
Tampão plaquetário defeituoso: provoca hemorragia em pessoas com deficiência plaquetária ou do FvW;
Plaquetas também desempenham papel na manutenção da integridade vascular – sua falta leva a elevada permeabilidade capilar e pequenas hemorragias na pele (a partir do menor trauma ou de uma alteração da PA);
Inibidores da agregação plaquetária:
AAS, clopidogrel e ticlopidina: usados para evitar a agregação plaquetária e a formação de coágulos em pessoas com risco de IAM, DAP ou AVC;
AAS em doses baixas: inibe a síntese de prostaglandinas, como TxA2;
Clopidogrel e ticlopidina: inibem a via do ADP. Eles têm um efeito protetor sobre a síntese da prostaglandina. Eles prolongam o tempo de sangramento;
Ticlopidina: risco de Neutropenia e PTT;
Tirofibana, eptifibatide e abciximabe: atua na inibição dos receptores GPIIb/IIIa. Usado em SCA.
3) Coagulação sanguínea:
Onde começa a hemostasia secundária;
É u processo por etapas, que resulta na conversão do fibrinogênio (proteína plasmática solúvel) em fibrina (insolúvel);
As cadeias de fibrina criam uma malha que cimenta as plaquetas e os outros componentes do sangue para formar o coágulo;
Pró-coagulantes: promovem a coagulação;
Ativados quando necessários;
Exemplos: plaquetas, sistema de coagulação, dano à integridade;
Fazem bloqueio de hemorragias.
Anticoagulantes: promove a anticoagulação;
Predominantes da circulação;
Exemplos: fluidez do sangue, sistema fibrinolítico;
Impedem a formação de trombos.
Necessário um equilíbrio entre esses dois grupos;
Fatores da coagulação:
Composto por proteínas formadas pelo fígado;
Vitamina K: necessária para a síntese de fatores – II (protrombina), VII, IX, X e proteína C;
Cálcio – fator IV – cofator:
A inativação do íon cálcio impede a coagulação;
A adição de citrato ao sangue armazenado para fins de transfusão – quela o cálcio iônico;
EDTA: anticoagulante – usado na coleta de amostras de sangue – quela o cálcio.
Vias de coagulação:
Via extrínseca: ativada por uma lipoproteína (fator tecidual) que fica exposta quando os tecidos são danificados;
Via intrínseca: começa na circulação e é iniciada por ativação do fator XII circulante;
Ambas as vias levam à ativação do fator X, a conversão de protrombina em trombina, e a conversão do fibrinogênio em fibrina insolúveis, que estabilizam o coágulo.
Anticoagulantes naturais:
Antitrombina III:
Inativa fatores da coagulação e neutraliza a trombina;
Quando forma complexo com heparina de ocorrência natural – acelera a inativação da trombina, do fator Xa e outros fatores de coagulação;
Esse complexo de ativação proporciona uma proteção contra a formação descontrolada de trombos sobre a superfície endotelial.
Proteína S: acelera ação da proteína C;
Proteína C:
Produzida do fígado;
Inativa os fatores V e VIII;
Deficiência da proteína C é congênita em 35 a 58% dos casos;
Pode ser adquirida – insuficiência hepática grave, deficiência de vitamina K ou doença maligna;
Fator V Leiden: mutação do fator V (hereditário). Resulta em uma dificuldade do fator V ser inativado pela proteína C ativada, favorecendo a trombose;
Pode ser medida por um teste de resistência a proteína C.
Anticoagulantes:
Varfarina:
Altera a molécula de vitamina K, reduzindo a capacidade de síntese de fatores vitamina K dependentes – II, VII, IX, X e proteína C;
Absorção VO. Seu efeito leva de 36 a 72h (diferentes ½ vidas dos fatores de coagulação);
Precisa de testes laboratoriais para monitoramento – TAP (tempo de protrombina).
Heparina:
Formada e liberada em pequenas quantidades pelos mastócitos do tecido conjuntivo que envolve os capilares;
Preparações farmacológicas – tecidos animais;
Liga-se a antitrombina III – aumentando a capacidade da Antitrombina III de inativar, fator Xa e outros fatores de coagulação;
Deve ser administrada por via parenteral;
Heparina de baixo peso molecular – inibe a ativação do fator X, mas pouco efeito sobre trombina e outros fatores. Administrada via subcutânea.
4) Retração do coágulo:
Poucos minutos após a formação do coagulo, a actina e miosina das plaquetas, começam a se contrair de forma semelhante a uma contração muscular. Como resultado, as cadeias de fibrina do coagulo são puxadas em direção às plaquetas, espremendo assim o soro (plasma sem fibrinogênio) do coagulo, e fazendo-o encolher.
5) Lise do coágulo:
Começa logo após a sua formação (fibrinólise);
Começa com a ativação do plasminogênio, um precursor inativo da plasmina (enzima proteolítica);
Quando um coágulo é formado, grandes quantidades de plasminogênio são retidos no local;
A liberação lenta de um poderoso ativador chamado plasminogênio tecidual ativado (t-PA), a partir de tecidos lesados e do endotéliovascular, converte plasminogênio em plasmina, que digere as cadeias de fibrina, fazendo com que o coágulo se dissolva.