ROTEIRO DE ANAMNESE

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
INICIAÇÃO AO EXAME CLÍNICO
ROTEIRO PARA ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
Data da realização da observação
Nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, nacionalidade, naturalidade, profissão atual e anterior, ocupação, religião, residência atual (tempo de permanência na mesma), residências anteriores
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Queixa principal – motivo ou motivos principais pelos quais o paciente procurou o médico. Deve ser anotada com as próprias palavras do paciente. Registrar no máximo três queixas.
História da doença atual – nesta fase, as informações prestadas devem ser escritas em termos técnicos:
Época do início da doença (ano e, se possível, dia e mês que iniciaram os sintomas)
Modo de evolução da doença e tratamentos efetuados em decorrência da mesma
Detalhar cada sintoma e sinal individualmente
Indagar sobre internações anteriores pela mesma doença (data, tratamentos, condições de alta)
Intercorrência de outros sintomas
Qualquer queixa deverá ser analisada com profundidade. Podemos usar o seguinte roteiro:
- Época de aparecimento e duração total
- Modo de aparecimento (súbito ou gradual)
- Fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes
- No caso de dor: localização, irradiação, intensidade, duração, evolução, relações com funções orgânicas, manifestações concomitantes e características contínua, paroxística, surda, rítmica)
- No caso de febre: início (gradual ou súbito), intensidade (leve, moderada ou alta), evolução (contínua, irregular, remitente, intermitente, recorrente), término
- Curso do sintoma: evolução com episódio único, ataques recorrentes agudos, ocorrência diária, ocorrência periódica (mensal, semanal)
- Tipo de terapêutica e efeitos
- Análise atual (melhora, piora, estacionário)
 3. INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR RELATIVO A ÓRGÃOS E APARELHOS
Nesta fase, procuramos obter informações omitidas pelo paciente durante a História da Doença Atual (ou por esquecimento ou por não dar a devida importância) e que ocorreram após o início da mesma. 
Cabeça – cefaleia, tonturas
Olhos – alterações recentes na acuidade visual, fotofobia, escotomas (diminuição parcial ou total da acuidade visual), dor, inflamação, lacrimejamento
Ouvidos – defeitos na audição, supuração (formação de pus), zumbidos, otalgias (dor)
Nariz – distúrbios do olfato, defeitos da respiração, epistaxe (sangramento), coriza (produção excessiva de muco), espirros
Boca – alterações das gengivas e da salivação, lesões labiais, aftas, sangramentos e alterações da sensibilidade 
Língua – distúrbios da gustação, lesões gerais, dor
Dentes – estado de conservação, próteses, odontalgias (dor), extrações recentes
Garganta – dor, lesões locais amigdalianas e faringianas, dor à deglutição
Pescoço – tumorações, dor, limitação de movimentos
Mamas – dor, nódulos, secreções, aumento de volume, lesões dos mamilos, alterações de pele
Aparelho Respiratório e Circulatório – dor torácica, dispneia, tosse, expectoração (expulsão de secreções provenientes da traqueia, brônquios e pulmões), hemoptise (tossir sangue), palpitações, cianose (mucosas azuladas). Radiografias de tórax (resultados)
Aparelho Digestivo – anorexia (perda do apetite), disfagia (dificuldade de deglutir), azia, pirose (queimação), náuseas, vômitos, dores abdominais, hematêmese (vômito com sangue), melena (fezes pastosas com cor de sangue – aspecto escuro), enterorragia (hemorragia nos intestinos), aerofagia (deglutição excessiva de ar), alterações do funcionamento intestinal, plenitude pós-prandial, distensão abdominal, hemorroidas, icterícia (pele amarelada), prurido anal (coceira), tenesmo (desejo de defecar, mas com eliminação mínima), intolerância alimentar (quais), soluço 
Aparelho Genito-Urinário – disúria (dor ao urinar), alterações da diurese, secreção uretral, alterações testiculares, lesões locais, dor lombar, corrimento vaginal, mudança da cor da urina, transtornos da micção [frequência, incontinência, oligúria (diminuição da quantidade de urina), poliúria, nictúria (secreção urinária noturna maior que a diurna), polaciúria (micção anormalmente frequente), tenesmo vesical (vontade de urinar, mas a eliminação é mínima), alterações menstruais]
Aparelho locomotor – dores articulares e ósseas, inflamação, impotência funcional, rigidez matinal
Pele – lesões, pruridos (coceiras), alterações da sensibilidade, umidade, pigmentação
Sistema Hematopoiético – sangramento, anemia
Sistema Endócrino – alterações da pele e fâneros (pelos, unhas), apetite, alterações dos caracteres sexuais secundários, polidpisia (sede excessiva), alterações das sensibilidade calor X frio, 
Sistema Nervoso e Muscular - lipotimias (perda da força muscular sem perda da consciência), sincopes (desmaio), convulsões, espasmos, contraturas musculares (contração anormal), paralisias, parestesias, dores musculares, alterações da marcha, sono, medo, depressão
Sintomas Gerais – adinamia (fraqueza), mal estar, febre, suores, calafrios
4. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
4.1 Vacinações efetuadas – BCG, antivariólica, antipólio, tríplice, outras
4.2 Doenças comuns na infância – sarampo, varicela (catapora), coqueluche, caxumba – como evoluíram
4.3 Doenças infecciosas e parasitárias – difteria, amigdalite, febre tifoide, pneumonia, tuberculose, doenças venéreas (sífilis, cancro mole, linfogranuloma venéreo, blenorrafia), malária, verminose, esquistossomose, amebíase, giardíase
4.4 Doenças mentais, neoplasias, doenças degenerativas (hipertensão, diabetes, arteriosclerose), alergias (asma, rinite, eczemas, edema de Quincke, urticária, doenças do sono, alergia a drogas)
4.5 Intoxicações – acidentais, profissionais, medicamentosas
4.6 Cirurgias – tipo, data, anestesia, transfusões, complicações, resultados
4.7 Hospitalizações – data, motivos, tratamentos, condições de alta 
5. HISTÓRIA FISIOLÓGICA
condições de nascimento – parto eutócico (normal), distócico (p. ex. cesariana), uso de fórceps, assistência médica, acidentes
condições de desenvolvimento – início da marcha, fala, dentição, aproveitamento escolar
aparecimento da puberdade, menarca, catamênios (menstruações) posteriores (frequência, fluxo, alterações), libido, época do aparecimento do climatério (menopausa), gestações (número, evolução, complicações, tipos de partos, assistência médica ou outra), abortos (número, espontâneos ou provocados, complicações, assistência médica ou outra)
 6. HISTÓRIA FAMILIAR
Estado de saúde das pessoas que vivem com o paciente (conjugue, pais, empregada, animais)
 7. HISTÓRIA SOCIAL
- Condições de habitação e higiene (tipos de moradia e instalações sanitárias. 
- Banhos de rio, açudes e lagoas. 
- Alimentação – tipo e quantidade
- Tipo de trabalho atual e anterior e salário. Grau de intrução
- Tabagismo e alcoolismo – tipo, tempo de utilização e quantidade
- Utilização de entorpecentes ou medicamentos que formulem hábito
- Procedência da água e tratamento domiciliar