ACIDENTE VASCULAR ENCEF�LICO (AVE) 2014.pdf

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ACIDENTE VASCULAR 
ENCEFÁLICO (AVE) 
Profª Mônica Ventura 
Conceito 
 O acidente vascular encefálico (AVE) é 
definido como um déficit neurológico súbito 
motivado por isquemia ou hemorragia no 
SNC. 
 Acidente vascular encefálico (AVE) - 
interrupção súbita do fluxo sanguíneo 
cerebral. 
 Fluxo sanguíneo cerebral normal - 50 a 55 
mL/100g/min 
 Fluxo de 18 mL/100g/min - paralisação da 
transmissão sináptica  cessação da 
atividade elétrica cerebral 
 Níveis inferiores a 8 mL/100g/min  
falência das funções da membrana celular 
 Zona de penumbra ou de isquemia 
perifocal - área cerebral que sofreu 
processo isquêmico temporariamente 
compatível com a recuperação integral. 
 
 O menor intervalo de tempo entre a 
instalação do AVE e a instituição do seu 
tratamento é essencial para salvar a 
região de penumbra da evolução para 
morte celular e para que se alcance bons 
resultados clínicos 
 
- Soc. Bras. de Doenças Cerebrovasculares – 2001 – 1º. Consenso 
Brasileiro - Tipos de AVE: 
Aterotrombótico 
Pequenos Vasos 
Aterotrombótico 
Grandes Vasos 
Embólico 
Hemorragia 
intraparenquimatosa 
Hemorragia 
subaracnoidea 
AVCI – 83% AVCH – 17% 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 O AVE que compromete o território carotídeo 
pode se manifestar com isquemia retiniana e 
encefálica (com síndromes neurológicas que 
associam déficit de funções corticais, como afasia, 
e déficit motor e/ou sensitivo). 
 
 O AVE do sistema vértebro-basilar pode 
apresentar sintomas vestíbulo-cerebelares 
(vertigem, ataxia), anormalidades na 
movimentação ocular (diplopia) e déficit motor 
e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, além das 
alterações visuais, como hemianopsia. 
 
 Dor de cabeça de causa desconhecida. 
Diagnóstico diferencial: 
 
 Crises epilépticas 
 Tumores 
 Trauma crânio-encefálico 
 Enxaqueca, 
 Amnésia global transitória 
 Distúrbios metabólicos (principalmente hipo e 
hiperglicemia) 
 Infecções do sistema nervoso central 
 Esclerose múltipla 
 Labirintopatias 
 Efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e 
distúrbios psicossomáticos 
DIRETRIZES PARA ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO 
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO 
Educação da Comunidade: 
 Identificação dos fatores de risco de AVE: 
 Hipertensão Arterial 
 Cardiopatias 
 Diabetes 
 Dislipidemias 
 Obesidade 
 Tabagismo 
 Alcoolismo 
 Sedentarismo 
 História Familiar 
 
 Prevenção: 
 Alimentação balanceada 
 Parar de fumar 
 Praticar exercícios físicos regulares 
 Tratamento de HAS, DM, FA 
 
 Rápida busca de um Serviço Médico de 
Emergência (SME): 
 Rápida identificação dos sinais e sintomas que 
indicam um AVE 
 Apoio às funções vitais 
 Transporte rápido da vítima a uma instituição 
apropriada 
 Notificação pré-chegada à instituição que vai 
receber a vítima. 
 
CLASSIFICAÇÃO PRE HOSPITALAR DE UM AVE: 
Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati 
SINAIS E 
SINTOMAS 
COMO TESTAR NORMAL ANORMAL 
Queda facial pede-se para o paciente mostrar os 
dentes ou sorrir 
Ambos os lados da 
face movem-se 
igualmente 
Um lado da face não 
se move tão bem 
quanto o outro 
Debilidade dos 
braços 
O paciente fecha os 
olhos e mantém os 
braços estendidos 
Ambos os braços 
movem-se 
igualmente ou não 
se movem 
Um braço não se 
move ou cai baixo, 
quando comparado 
com o outro 
Fala anormal Pede-se para o 
paciente dizer “o 
rato roeu a roupa do 
rei de Roma” 
Usa as palavras 
corretas, com 
pronúncia clara 
Pronuncia palavras 
ininteligíveis, usa 
palavras incorretas 
ou é incapaz de falar 
Paciente com aparecimento súbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVE isquêmico, se 
os 3 achados estiverem presentes a probabilidade é maior que 85%. 
DIRETRIZES PARA ATENDIMENTO 
HOSPITALAR NO ACIDENTE VASCULAR 
ENCEFÁLICO 
 
 Avaliação e suporte vital - “ABC” (“Airway, Breathing, Circulation”) 
 Avaliação neurológica emergencial: 
 Diagnóstico diferencial. 
 Nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow) 
 Tipo de AVE (hemorragia x isquemia) 
 Localização (sistema carotídeo x vertebrobasilar) 
 Gravidade 
 Investigação diagnóstica emergencial, dirigida ao uso do 
trombolítico: 
 Laboratorial: hemograma , bioquímica, coagulograma e tipagem 
sanguínea. 
 Eletrocardiograma, RX tórax, TC de crânio (sem contraste). 
DIAGNOSTICO POR IMAGEM 
AVE ISQUEMICO 
AVE HEMORRAGICO 
CAG NORMAL 
CAG COM OBSTRUÇÃO 
 
RECOMENDAÇÕES PARA METAS DE TEMPOS DE 
ATENDIMENTO 
NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL 
DISORDERS AND STROKE (NINDS) 
 
 Da admissão à avaliação médica, 10 minutos; 
 Da admissão ao TC de crânio, 25 minutos; 
 Da admissão ao TC de crânio (interpretação), 45 
minutos; 
 Da admissão à infusão do rt-PA, 60 minutos; 
 Disponibilidade do neurologista, 15 minutos; 
 Disponibilidade do neurocirurgião, 2 horas; 
 Da admissão ao leito monitorizado, 3 horas. 
Tratamento no Pronto Atendimento e 
na Unidade para AVE 
 
 Tomografia computadorizada (TC) sem contraste faz o 
diagnóstico de AVE hemorrágico ou isquêmico. 
 Controlar a pressão arterial, a temperatura, mudar 
decúbito cada 2 horas, tratar depressão e fazer 
fisioterapia. 
 Existe uma “janela terapêutica”, isto é, um momento 
ótimo para tratar o paciente com AVE isquêmico agudo. 
 A administração do fator ativador do plasminogênio 
tissular (rt-Pa) nas primeiras 4 horas e 30minutos, de 
acordo com protocolo de inclusão e exclusão rigorosos, 
melhora a evolução. 
Protocolo para uso do rt-PA(alteplase) 
 Critérios de inclusão: 
 
 AVE isquêmico em qualquer território encefálico; 
 
 Possibilidade de se estabelecer precisamente o horário do 
início dos sintomas; 
 
 Início dos sintomas entre 4 horas e 30 minutos e 8 horas 
para o território carotídeo e 12h para o território 
vertebrobasilar. 
 
 Realização de tomografia computadorizada do crânio sem 
evidência de hemorragia; 
 
 NIHSS inicial entre 4 (exceto afasia) e 22; 
 
 Idade superior a 18 anos. 
 
Critérios de exclusão: 
 
Acordar com os sintomas (se o tempo entre a última 
vez que o paciente foi visto sem déficits for superior a 
8 horas); 
 
Uso de anticoagulantes orais com tempo de pró-
trombina (TP) >15 segundos (RNI>1,7); 
 
Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa 
elevado; 
 
AVE isquêmico ou traumatismo crânio-encefálico 
grave nos últimos 3 meses; 
 
 
CONTINUAÇÃO: 
 
 História pregressa de alguma forma de hemorragia cerebral 
(hemorragia subaracnóidea ou cerebral) ou história de malformação 
vascular cerebral ou aneurisma cerebral. 
 
 TC de crânio com sinais precoces de infarto (apagamento de sulcos 
cerebrais,hipodensidade ou edema) em mais de um terço do território 
da artéria cerebral media; 
 
 PA sistólica >185 mmHg ou PA diastólica >110 mmHg (em 3 
ocasiões, com - 10 minutos de intervalo) ou que necessite de 
tratamento antihipertensivo EV contínuo; 
 
 Sintomas neurológicos melhorando rapidamente; 
CONTINUAÇÃO: 
 Déficits neurológicos leves exceto por afasia isolada; 
 
 Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das últimas 
2 semanas; 
 
 Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal (nas últimas 3 semanas), 
ou história de varizes esofagianas ou doença inflamatória intestinal; 
 
 Punção arterial não compressível ou biópsia na última semana; 
 
 Coagulopatia com TP prolongado (>15 segundos), TTPa elevado ou 
plaquetas (<100 000/mm3/l) Glicemia (< 50 mg/dl ou > 400 mg/dl); 
 
 Crise convulsiva precedendo ou durante a instalação do AVE; 
 
 Evidência de pericardite ativa,endocardite, êmbolo séptico, aborto 
recente (nas últimas 3 semanas), gravidez e puerpério; 
 
 Infarto do miocárdio recente. 
 
 
 Administração por via EV do rt-PA: Discutir com 
os familiares ou responsáveis os riscos/benefícios 
do tratamento e fazer o registro por escrito no 
prontuário do paciente. 
 
 Administrar o rt-PA na dose total de 0,9 mg/kg, 
até um total máximo de 90 mg. 
 
 Injetar 10% da dose EV em até 1 minuto, e o 
restante em 60 minutos, se possível com bomba 
de infusão. 
 
 Durante a infusão, o paciente deverá estar 
monitorado em UTI pelo período mínimo de 24h 
Cuidados de Enfermagem durante e após a 
 administração do trombolítico 
 Controle rigoroso da pressão arterial durante a 
infusão e ao termino da mesma. 
 
 Cessar a infusão frente a qualquer sinal de piora 
neurológica ou evidência de hemorragia 
significativa. 
 
 Certificar-se de que duas veias periféricas estejam 
sendo infundidas com cristalóides. 
 
 Submeter o paciente a TC de crânio para a 
confirmação do diagnóstico de sangramento. 
 
 
 
 Rigoroso controle neurológico a cada 6 horas, e 
sempre que necessário 
 
 Não utilizar antitrombóticos (antiagregantes, 
heparina ou anticoagulante oral) nas próximas 24 
horas pós-trombolítico. 
 
 Não realizar cateterização venosa central ou 
punção arterial nas primeiras 24 horas. 
 
 Não passar sonda vesical até pelo menos 30 
minutos do término da infusão do rt-PA. 
 
 Não passar sonda nasoenteral nas primeiras 24 
horas após a infusão. 
EXAME DE CONTROLE – CAG ANTES E APÓS 
O USO DO rt – PA (alteplase) 
Artéria Cerebral Média com isquemia 
Antes da administração de rt-PA 
Artéria Cerebral Média 
Após a administração de rt-PA