Resumo - AVC

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Neurologia Júlia Araújo Medicina 
 
FISIOPATOLOGIA E ETIOPATOGENIA 
→ FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL 
- FSC = pressão de perfusão cerebral (PPC)/ resistência 
cerebrovascular (RCV) 
- PPC = pressão arterial média (PAM) – pressão 
intracraniana (PIC) 
- Autorregulação do FSC permite que o fluxo permaneça 
constante em situações de queda ou elevação da PPC 
por meio da vasodilatação ou vasoconstrição das 
arteríolas cerebrais, dentro dos limites da PAM (entre 60 e 
140 mmHg) 
- AVCI -> a gravidade da redução do FSC depende do 
grau de oclusão arterial, se parcial ou total, e da patência 
da circulação colateral 
→ COMPROMETIMENTO CEREBRAL ISQUÊMICO AGUDO 
- Interrupção total do fluxo sanguíneo de determinada 
artéria cerebral -> se traduz em duas áreas de 
comportamento distintos localizadas no seu território de 
irrigação 
1- Zona central isquêmica -> ocorre redução drástica do 
FSC (menor que 8-10ml/100g/min), abaixo do limiar de 
falência da membrana, com consequente morte 
neuronal irreversível 
2- Em torno da área isquêmica -> 
FSC situa-se entre os limiares de 
falência elétrica e de membrana, 
denominada penumbra 
isquêmica, em que os neurônios 
ali situados podem se encontrar 
funcionalmente comprometidos, 
mas estruturalmente estáveis por um período limitado 
→ CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOÊNICA - TOAST 
 
QUADRO CLÍNICO 
→ SÍTIO LESIONAL ISQUÊMICO -> interfere na 
apresentação clínica 
- Hemisférico: dois terços anteriores irrigados pelo sistema 
carotídeo (ramos: oftálmica, coróidea anterior e cerebral 
anterior e média) e um terço posterior pelo sistema 
vertebrobasilar 
 . Hemiparesia 
 . Hemi-hipoestesia 
 . Afasia (hemisfério dominante) 
 . Negligência (hemisfério não dominante 
- Infratentorial: irrigado pelo sistema vertebrobasilar 
(acometimento das artérias vertebral, basilar, cerebral 
posterior e cerebelares posteroinferior, anteroinferior e 
superior), 
abrangendo 
estruturas do tronco 
encefálico e 
cerebelo 
 . Ataxia 
 . Síndrome 
vestibular 
 . Diplopia 
 . Hemi-hipoestesia 
alternada 
 . Rebaixamento do 
nível de consciência 
→ CIRCULAÇÃO COLATERAL EFICAZ 
- Pode prevenir instalação de lesão isquêmica decorrente 
de oclusão arterial focal 
→ ESCALA DE CINCINATTI 
 
FATORES DE RISCO 
→ NÃO MODIFICÁVEIS 
Neurologia Júlia Araújo Medicina 
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- Sexo masculino 
- Raça negra 
- Idade: risco dobra após os 55 anos 
- Genética: história familiar em 30% dos AVC, mulheres 
mais susceptíveis 
→ MODIFICÁVRIS 
- HAS 
- Diabetes Mellitus 
- Dislipidemias 
- Cardiopatias: arritmias 
- Estenose carotídea > 70% -> endarterectomia x 
angioplastia 
- Ateromatose de arco aórtico 
-Tabagismo: aumenta o risco em 25% a cada 10 
cigarros/dia 
- Estado de hipercoagulabilidade (SAAF) 
- Obesidade 
- Drogas (jovens) 
ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT) 
→ DEFINIÇÃO: déficit neurológico focal agudo com 
duração menor que 24 horas, presumivelmente de 
natureza vascular e confinado a um território ocular ou do 
encéfalo irrigado por determinada artéria intracraniana 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 
→ BÁSICA 
- Aplicáveis a todo paciente admitido na fase aguda do 
AVCI 
- Hemograma + Ureia + Creatinina + Glicemia + Eletrólitos 
+ Coagulograma + ECG + TC de crânio sem contraste 
→ COMPLEXA 
- Vários exames adicionais podem ser incluídos à medida 
que os dados clínicos aventarem a possibilidade de 
alguma causa subjacente 
- RNM é superior à TC na avaliação de isquemia cerebral 
e não emite radiação ionizante 
- Exame de líquor deve ser solicitado quando houver 
suspeita de vasculite, infecciosa ou não 
→ INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA 
- Lipidograma (LDL e HDL) e TG 
- Ácido úrico 
- Glicemia de jejum 
- Hemograma 
- Urinálise, ureia e creatinina 
- Sorologia para Chagas (RIF para Chagas) 
- Sorologia para Sífilis: VDRL e FTAABS 
- Coagulograma: TP e TTPa 
- VHS e proteína C reativa 
- Eletroforese de proteínas (suspeita de arterite temporal) 
- Eletrocardiograma/ Holter 
- Radiografia de tórax 
- Ecodoppler de arteríolas vertebrais e carótidas 
- Doppler transcraniano 
- Ecocardiograma transtorácico 
- Ecocardiograma transesofágico com Bubble test 
- RNM de crânio 
- Angiorressonância dos vasos extra ou intracranianos 
- Arteriografia digital 
ESCALA NIHSS 
→ Objetivo de avaliar dinamicamente a intensidade do 
déficit durante a evolução do AVCI 
 
Neurologia Júlia Araújo Medicina 
 
 
- Pacientes com rápida e significativa melhora dos 
déficits, déficits discretos e pouco incapacitantes, ou 
alterações sensitivas puras não são candidatos ao uso de 
trombolíticos. Já os pacientes com importante déficit 
neurológico (NIHSS maior que 22) costumam ter pior 
prognostico. 
TRATAMENTO E CONDUTA 
→ CUIDADOS CLÍNICOS 
- Monitorar as funções vitais e corrigir possíveis deficiências 
circulatórias e de oxigenação tecidual 
- Utilização de drogas anti-hipertensivas por via parenteral 
está indicada somente em pacientes com HAS severa (PA 
> 220/120 mmHg ou PAM > 130 mmHg) -> 
betabloqueadores, enalapril e nitroprussiato de sódio por 
via EV apenas nesses casos 
- Monitorização estrita da glicemia: situações de 
hipoperfusão cerebral + hiperglicemia favorecem a 
glicólise anaeróbica com consequente produção de 
lactato e desencadeamento de acidose tecidual, 
culminando com maior extensão da lesão neuronal 
isquêmica 
- Utilização de soluções cristaloides para reposição 
volêmica 
- Controle da temperatura a curtos intervalos e utilização 
imediata de antipiréticos e compressas frias em caso de 
elevação da temperatura corpórea 
- Regra dos três H: hipotensão, hiperglicemia e hipertermia 
-> devem ser evitados na fase aguda do AVC 
 
→ TRATAMENTO TROMBOLÍTICO 
- Terapêutica trombolítica tem o objetivo de reperfundir a 
zona de penumbra isquêmica e salvar os neurônios ali 
situados 
- Baseia-se num curto período (poucas horas) -> janela 
terapêutica 
- rt-PA INTRAVENOSO (Ativador do plasminogênio 
tecidual) 
 . Utilizado com janela terapêutica de até 4h30min, 
devendo ser realizada o mais rapidamente possível, visto 
que melhores resultados são obtidos em pacientes 
tratados mais precocemente 
 . DOSE: 0,9mg/kg sendo 10% em bolus e o restante em 
60 minutos mediante bomba de infusão 
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 
Idade > 18 anos 
Diagnóstico clínico de AVCI 
Início dos sintomas com menos de 4h30min 
- Se sintomas notados ao acordar, considerar como 
início, o último horário em que esteve acordado e 
assintomático 
Ausência de alterações precoces ao CT de entrada, 
acometendo área > 1/3 do território de ACM ou 
sangramento 
 
- Controle após o uso do trombolítico 
Neurologia Júlia Araújo Medicina 
 . Drogas anticoagulantes e antiagregantes 
plaquetárias NÃO devem ser prescritas nas 24 horas que 
se seguem à trombólise 
 . Controle neurológico rigoroso 
 . Monitorização cardíaca e pressórica: monitore PA a 
cada 15 minutos nas 2 primeiras horas, cada 30 minutos 
da 3ª a 8ª hora, e a cada 1 hora da 9ª até 24hrs do início 
do tratamento, atentando para valores <180/110 mmHg 
 . Não realizar a cateterização venosa ou central ou 
punção arterial nas primeiras 24 horas 
 . Não passar sonda vesical até pelo menos 30 minutos 
do término da infusão do rt-PA 
 . Não passar SNE nas primeiras 24 horas 
→ SUSPEITA DE SANGRAMENTO 
- Piora do déficit neurológico ou nível de consciência, 
cefaleia súbita, náuseas ou vômitos 
1. Descontinuar rt-PA 
2. TC de crânio urgente 
3. Colher coagulograma, HT, TP, TTPa e fibrinogênio 
4. Se sangramento à TC de crânio – avaliação 
neurocirúrgica 
5. Outros locais de sangramento, como local de punção 
venosa, deve-se tentar compressão mecânica e, em 
alguns casos, descontinuar o rt-PA 
→ TERAPÊUTICA ANTITROMBÓTICA 
- Pacientes com infartos cerebrais extensos NÃO devem 
receber anticoagulação plena por cerca de1 semana 
devido ao elevado risco elevado de transformação 
hemorrágica dessas lesões 
- Cirurgia descompressiva -> benefício quando realizada 
precocemente em pacientes com infarto maligno de 
ACM, devendo ser realizada em até 48hrs da instalação 
do AVC 
 . Infartos malignos da artéria cerebral média (lesão 
isquêmica hemisférica maciça com volumoso edema 
cerebral e efeito de massa) -> edema manifesta-se entre 
o 2º e o 5º dia após a instalação do AVCI -> elevada taxa 
de mortalidade 
 . Medidas Clínicas para combater edema cerebral e 
HIC: hiperventilação, sedação, terapia osmótica e coma 
barbitúrico 
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 
1. Evidência clínica de infarto da ACM 
- Hemiparesia completa contralateral à lesão vascular 
- Hemianopsia homônima contralateral à lesão 
- Tendência a desvio oculocefálico para o lado da 
lesão 
2. Idade < 70 anos (relativo) 
3. Evidência tomográfica de infarto agudo extenso da 
ACM 
- Hipodensidade precoce envolvendo topografia 
cortiço-subcortical da ACM 
- Sinais de edema na topografia cortiço-subcortical 
(apagamento do sulco e compressão ventricular) 
4. Piora do NIH em relação à admissão ou história de 
deterioração neurológica desde o início dos sintomas 
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 
1. Outras doenças incapacitantes prévias (músculo 
esqueléticas, neurológicas ou clínicas) 
2. Sinais de deterioração neurológica grave no 
momento da indicação da cirurgia -> uma ou ambas 
as pupilas com midríase ou arreativas, sinais de 
decerebração ou decorticação 
3. Complicações clínicas graves 
4. Doença terminal 
5. Ranking pré mórbido maior ou igual a 3 
6. Distúrbios de coagulação 
7. Instabilidade hemodinâmica no momento da 
indicação cirúrgica 
→ TRATAMENTO PROFILÁTICO 
 
→ PREVENÇÃO 
- Medida prioritária 
- Redução de até 40% da incidência do AVC 
- Primária: evitar o 1º episódio de AVC 
- Secundária: evitar recorrência de episódios de AVC 
→ LINHAS DE CUIDADO 
- Educação da população 
- Ações da atenção básica 
- Serviços de urgência e emergência 
- Unidades de AVC 
- Reabilitação 
- Cuidados ambulatoriais pós-AVC 
- Reintegração social 
→ Paciente de 49 anos acordou por volta de 7h com 
fraqueza no lado direito do corpo e dificuldade para 
falar. Foi levado rapidamente para o serviço de 
emergência em que você está de plantão. Você avaliou 
o paciente na sala de emergência por volta de 7h25min 
e o encaminhou para realizar tomografia de crânio sem 
contraste com provável diagnóstico de AVC. A medida 
da pressão arterial foi de 160x95mmHg, com ritmo 
cardíaco irregular, glicemia capilar de 208mg/dl, peso 
estimado de 112kg e escore na escala NIHSS de 11. Após 
Neurologia Júlia Araújo Medicina 
realização da TC, por volta de 7h40min, você avaliou as 
imagens e concluiu não haver sangramento na 
tomografia. E AGORA DOUTOR? 
- Qual sua conduta para o caso? 
1- Solicitação de outros exames 
2- Medidas Terapêuticas Gerais 
- Monitoramento cardíaco não invasivo 
- Monitoramento respiratório e da saturação de O2 
- Posicionamento do paciente em posição supina 
horizontal 
- Controle da temperatura 
- Hidratação 
- Controle pressórico -> não há necessidade de 
administrar betabloqueadores pois a PA está abaixo de 
220/120 mmHg 
- Controle Glicêmico 
3- Tratamento Específico 
- Trombolítico -> Alteplase na dose de 0,9 mg/kg (dose 
máxima de 90 mg), em um período de 60 minutos, sendo 
10% da dose administrada em bolus durante um minuto, 
iniciado em no máximo 270 minutos (4h30min) após o 
início dos sintomas 
- Há necessidade de uma investigação mais extensa para 
a causa do AVC? Por quê? Se sim, qual ou quais exames 
são importantes para tal finalidade? 
Sim, pois o escore NIHSS não revela um grande déficit 
neurológico além da TC não ter revelado muitas 
informações. Dessa forma, recomendaria a realização de 
Hemograma + Ureia + Creatinina + Glicemia + Eletrólitos + 
Coagulograma + ECG; de uma RNM, a qual é melhor 
para avaliação de isquemia cerebral, e exame de líquor 
deve ser solicitado quando houver suspeita de vasculite, 
infecciosa ou não. 
- Que orientações e condutas são importantes para este 
paciente na alta? 
. Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de 
hemorragia e necessidade de intervenção cirúrgica de 
urgência 
. Não passar sonda nasoentérica nas primeiras 24 horas 
. Não realizar cateterização venosa central ou punção 
arterial nas primeiras 24 horas 
. Não passar sonda vesical. Se for imprescindível o uso de 
sonda vesical, esperar até pelo menos 30 minutos do 
término da infusão do RTPA 
. Não administrar anticoagulantes ou antiagregantes nas 
primeiras 24 horas após o tratamento com alteplase IV; 
. Monitorar possíveis complicações hemorrágicas durante 
ou nas primeiras 24 horas após o tratamento trombolítico 
. Reabilitação 
. Controle da HAS e da glicemia 
. Mudança no estilo de vida e perda de peso