AULA avc-1.pptx

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CURSO DE FISIOTERAPIA
DISCIPLINA
NEUROFUNCIONAL I
PROFª MS. CLAUDIA VAZ PUPO DE MELLO
FACULDADE DO VALE DO JAGUARIBE – ARACATI - CE
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO OU CEREBRAL (AVE/AVC)
NEUROFUNCIONAL I
O que é um AVE ?
Definição segundo a OMS:
“ São sinais clínicos de desenvolvimento rápido de um distúrbio focal (por vezes global) da função cerebral , com duração de mais de 24h,ou levando à morte sem uma causa aparente além daquela de origem vascular”. (Elkind; M. & Sacco; R. , 2010)
NEUROFUNCIONAL I
• Ocorre quando o suprimento de sangue em uma área do cérebro se interrompe impedindo que o sangue chegue às células do tecido nervoso (isquêmico), ou quando um vaso sanguíneo se rompe, derramando sangue nos espaços que rodeiam as células cerebrais (hemorrágico).
NEUROFUNCIONAL I
NEUROFUNCIONAL I
Vascularização do Tecido Nervoso
 O tecido nervoso é altamente especializado, por isso exige para seu funcionamento metabólico um suprimento permanente e elevado de glicose e oxigênio. Portanto, quedas na concentração de glicose e oxigênio do sangue circulante, ou a interrupção do aporte sanguíneo no encéfalo não são toleradas por muito tempo. 
A falta de sangue por aproximadamente 7 segundos causa perda da consciência e após cerca de 5 minutos começam a aparecer lesões irreversíveis.
NEUROFUNCIONAL I
O fluxo sanguíneo não é igual em todas as áreas do cérebro,é maior nas áreas mais ricas em sinapses (substância cinzenta – córtex ), pois nessa região há maior atividade metabólica.
 Estudos mostram também que o fluxo sanguíneo de uma determinada área varia de acordo com o seu estado funcional.
NEUROFUNCIONAL I
Vascularização Arterial Encefálica
O encéfalo é irrigado através de dois sistemas arteriais: Vértebro-Basilar (artérias vertebrais) e Carotídeo (artérias carótidas internas), que se originam no pescoço. Na base do crânio estas artérias formam um polígono anastomótico, o polígono de Willis, de onde saem as principais artérias para a vascularização cerebral. 
NEUROFUNCIONAL I
NEUROFUNCIONAL I
NEUROFUNCIONAL I
- Artéria Carótida Interna – Ramo de bifurcação da carótida comum. 
A. Cerebral Média - Face súpero-lateral de cada hemisfério e pólo temporal. 
A. Cerebral Anterior – Face medial de cada hemisfério (do frontal ao sulco parieto-occiptal), parte mais alta da face supero-lateral de cada hemisfério e o pólo frontal. 
Ramos Terminais
• A. Comunicante posterior – junta-se com um ramo da basilar e forma o P. Willis – Tracto óptico, pedúnculo cerebral e cápsula interna e tálamo.
• A. Comunicante anterior – Liga as Artérias Cerebrais D e E e também forma o P. de Willis - Círculo arterial do cérebro. 
NEUROFUNCIONAL I
 Artérias Vertebral e Basilar – As artérias vertebrais D e E sobem pelo pescoço dentro dos processos das vértebras cervicais e penetram no crânio pelo forame magno. Na altura do sulco bulbo - pontino se unem para formar a Artéria Basilar.
 Artérias Vertebrais ( antes de se fundirem e dar origem a A. Basilar) dão origem a:
• Artérias espinhais anterior e posterior
• Artérias cerebelares posteriores inferiores – Irrigam a porção inferior e posterior do cerebelo e a região lateral do bulbo.
Artéria Basilar dá origem a:
• Artérias cerebrais posteriores D e E - Face inferior do cérebro e pólo occiptal.
NEUROFUNCIONAL I
Ramos importantes da A. Basilar
• Artéria Cerebelar Superior – Irriga Mesencéfalo e parte superior do cerebelo.
• Artéria Cerebelar Anterior – irriga a parte anterior da face inferior do cerebelo.
• Artéria do Labirinto – Vasculariza estruturas do ouvido interno. 
Círculo Arterial do Cérebro ou polígono de Willis
Localiza-se na base do cérebro e é formado pelas porções proximais das artérias cerebrais anterior, média e posterior e artérias comunicantes anterior e posterior. Mantém o fluxo sanguíneo adequado para todo o cérebro.
NEUROFUNCIONAL I
NEUROFUNCIONAL I
NEUROFUNCIONAL I
NEUROFUNCIONAL I
Ramos corticais das artérias cerebrais 
• Artéria Cerebral Anterior - Sua obstrução causa entre outras coisas:
Paralisia e diminuição de sensibilidade do membro inferior do lado oposto devido à lesão de partes das áreas corticais motoras e sensitiva que correspondem a perna e que se localiza na porção alta dos giros pré e pós central. Distúrbios de comportamento, distúrbios de consciência, desvios oculares conjugados. Altamente sugestivo de trombose de carótida.
• Artéria Cerebral Média – Consiste na maioria dos casos (60%). - As obstruções podem ser fatais, ou hemiparesia ou seja, paralisia e diminuição da sensibilidade do hemicorpo do lado oposto (exceto no MI), podendo haver sérios distúrbios da linguagem. È mais grave se atingir os ramos profundos (estriadas) que irrigam os núcleos da base e capsula interna. Pode apresentar hemianopsia. Não apresenta confusão mental e nem sonolência.
NEUROFUNCIONAL I
• Artéria Cerebral Posterior – Segundo em frequência (30%) - Irriga a área visual localizada no lobo occipital e sua obstrução causa cegueira em uma parte do campo visual. Pode causar também desvios oculares conjugados, distúrbios de consciência e de comportamento.
NEUROFUNCIONAL I
• Emergência médica
• Doença neurológica de > prevalência
• Alto custo individual e social
• 3ª causa de morte em países desenvolvidos e a 1ª de incapacidade em todo o mundo
• No Brasil é a principal causa de morte em pessoas com mais de 40 anos.
Epidemiologia
NEUROFUNCIONAL I
• A cada 5 segundos 1 pessoa sofre 1 AVC no mundo e a cada 2 minutos 1 pessoa é acometida no Brasil.
 • Das pessoas acometidas cerca de 20% a 30% sofrem perda gradual da cognição e atingem a demência em 1 ano.
• Maior incidência em negros e asiáticos.
• Em idades mais baixas a incidência é maior em homens e nas idades mais avançadas é maior em mulheres. 
Epidemiologia
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Fatores de Risco para um Acidente Vascular Cerebral:
• Modificáveis:
 HAS, doenças cardíacas, diabetes, hipercolesterolemia, sedentarismo, tabagismo, uso abusivo de álcool e outras drogas, estenose carotídea assintomática e história de AIT.
 • Não Modificáveis: 
Idade ( a incidência dobra a cada década acima de 55 anos), predisposição genética (étnico-racial)
• Potenciais (em investigação): 
Uso de anticoncepcionais orais e apnéia do sono.
NEUROFUNCIONAL I
• Tipo de lesão cerebral
Hemorrágico 
Classificação do Acidente Vascular
O acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH) se caracteriza pelo sangramento em uma parte do cérebro, em consequência do rompimento de um vaso sanguíneo. Pode ocorrer para dentro do cérebro ou tronco encefálico (acidente vascular cerebral hemorrágico intraparenquimatoso- HIP) ou para dentro das meninges ( hemorragia subaracnoidea- HSA). Podendo ocasionalmente s estender para os ventrículos (HIV).
NEUROFUNCIONAL I
Epidemiologia do AVCH (HIP)
• A hemorragia intracraniana é a mais letal das formas de acidente vascular cerebral e os sobreviventes normalmente apresentam incapacidade e alterações funcionais significativas. A mortalidade é de 30 a 40% a 1 mês e 50% após um ano de AVCH. ( Merrit, 2010). 
• A hemorragia intraparenquimatosa (HIP), é o subtipo mais comum de hemorragia cerebral, acometendo cerca de 15% de todos os casos de AVC.
• 10% dos AVCs; 50% das mortes.
• Pico de incidência ocorre entre 35 e 54 anos.
• HAS é a causa mais freqüente de HIP.
A HAS crônica causa uma vasculopatia de pequenos vasos caracterizada por fragmentação, degeneração e a ruptura final das artérias penetrantes no cérebro.
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NEUROFUNCIONAL I
Outras causas do AVCH (HIC):
• MAV (malformação artério-venosa)
• Aneurismas
• Transtornos Hemorrágicos ou de coagulação
• Traumatismos 
• Tumores
• Uso abusivo de drogas (inclusive álcool)
• Outras doenças que envolvem distúrbios hematológicos (anemia, leucemia, angiopatia amilóide, etc.)
O alcool pode afetar a função plaquetária, alterar a fisiologia da coagulação e promover a fragilidade vascular.
MAV é um distúrbio congênito que causa passagem anormal entre a artéria e a veia. Normalmente há fragilidade vascular.
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NEUROFUNCIONAL I
Portanto, as causas podem ser :
• Primárias: Sangramento espontâneo no parênquima cerebral ou no sistema ventricular.
• Secundárias: Quando a HIC é secundária a uma traumatismo, malformação vascular, coagulopatia ou exposição a drogas como a cocaína.
NEUROFUNCIONAL I
Tomografia Computadorizada - AVCHemorrágico
Hemorragia Intraparenquimatosa
NEUROFUNCIONAL I
Fisiopatologia:
Ruptura arterial abrupta 
Acúmulo rápido de sangue no parênquima cerebral
Aumento da pressão local e deslocamento do tecido nervoso.
Coágulos, plasma, outros fatores de coagulação escoam para tecidos circunvizinhos gerando processo inflamatório.
Edema cerebral local
Morte das células neuronais e Glia
NEUROFUNCIONAL I
Manifestações clínicas x localização da lesão
O quadro clínico varia de acordo com a localização e tamanho do hematoma. Normalmente apresenta: 
- Cefaléia, vômitos e evolução de sinais motores ou sensoriais focais por um período que pode variar de minutos a horas. Nos hematomas mais graves pode ocorrer alteração da consciência desde o início do quadro. 
• Putame - local mais frequentemente atingido. Pode ocorrer do hematoma atingir a capsula interna adjacente. Neste caso, haverá hemiparesia contralateral, hemianestesia e hemianopsia. 
NEUROFUNCIONAL I
• Córtex - Quando a hemorragia é muito grande pode atingir o córtex sobrejacente, levando a afasia, negligência hemiespacial e paresia do olhar contra-lateral.
• Tálamo - A hemianestesia geralmente precede a hemiparesia . Grande déficit sensório motor contralateral, que pode ser acompanhado de déficit do campo visual contralateral , alteração do olhar para cima ou ambos.
⃰ Hemorragias com origem no tálamo ou núcleo caudado podem se estender para o sistema ventricular, e gerar uma HIV primária, sem sangramento no parênquima. Uma HIV que osbtrua o 3º e 4º ventrículos poderá ocasionar hidrocefalia e hipertensão intracraniana. Neste caso ocorre um rebaixamento agudo do nível de consciência, podendo ocorrer paralisia bilateral do sexto par de nervo craniano.
6º par – Abducente ou ocular motor externo – inerva o M. reto lateral do olho. Permite a lateralização do globo ocular.
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NEUROFUNCIONAL I
Se não tratada, uma HIV leva rapidamente ao coma , com posturas motoras anormais e perda rostrocaudal dos reflexos do Tronco-Encefálico. Na fase crônica predominam o retardo psicomotor e distúrbios da marcha predominam.
• Ponte – Geralmente levam ao coma, com tetraparesia e desvios conjugados graves do movimento ocular. 
• Lobos cerebrais – Normalmente ocorre nos 2 terços posteriores do cérebro. Quando acomete mais de um lobo, ocorre a perda focal da função motora, sensorial ou da linguagem, dependendo da região envolvida e pode ser confundida por um AVCi.
• Cerebelo - Normalmente tem um início abrupto, com vômitos e ataxia grave (impede de ficar em pé e caminhar). Pode ocorrer disartria, com acometimento do sexto e sétimo para de nervos cranianos e paralisia do olhar conjugado ipsilateral. Não há alteração do nível de consciência, nem fraqueza e nem défict sensorial focal.
7º par – nervo facial – inervação motora para todos os músculos da cabeça e pescoço.
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NEUROFUNCIONAL I
⃰ Se houver compressão do tronco cerebral o paciente pode ir abruptamente para o estado de coma e pode ser irreversível.
Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
Ocorre quando o sangue localiza-se nas membranas circundantes e no líquor (LCR). Normalmente ocorre pelo extravazamento de sangue devido a ruptura de um aneurisma cerebral. Os aneurismas normalmente se localizam na base do cérebro, especialmente na bifurcação das artérias do círculo de Willis. Há outros fatores que podem levar a HSA como malformações arteriovenosas, traumatismos, angiomas, neoplasias, dissecação secundária de hematoma de HIP.
Aneurisma é uma dilatação anormal de um vaso sanguíneo, normalmente uma artéria pelo enfraquecimento da parede do vaso, causado por trauma ou doença (HAS, aumento do fluxo sanguíneo), podem ser congênitos. Podem ser sacularse ou fusiformes dependendo do formato.
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NEUROFUNCIONAL I
Sinais e Sintomas: 
 Início abrupto
Tríade Clássica: Cefaléia intensa (a pior dor de cabeça da minha vida), náuseas e vômitos (60%)
 Alteração da consciência (as vezes coma) (50%)
 Rigidez da nuca (75%)
 Déficit neurológico (60%)
 Convulsão (25%)
NEUROFUNCIONAL I
Epidemiologia da HSA:
• Acomete pessoas mais jovens do que nas outras formas de AVC
• Acomete mais mulheres do que homens
• Mortalidade elevada ( 30 a 70%)
• 5% da população apresentam aneurismas intracranianos
•11% dos aneurismas rotos não apresentam história de doença cérebro-vascular
•10-15% morrem antes de chegar ao hospital e 50% apresentam seqüelas graves
•Nos que chegam ao hospital, 40% morrem na primeira semana.
NEUROFUNCIONAL I
Fatores de Risco principais:
• Hipertensão
• Anticoncepcionais orais e tabagismo
Complicações:
• Hidrocefalia subaguda e crônica
• Convulsões
• Complicações não neurológica
• Pulmonares
• Cardíacas
• Gastrointestinais
• Hipertensão intracraniana
NEUROFUNCIONAL I
Isquêmico
•Acontece como conseqüência de uma redução crítica do débito sangüíneo devido à oclusão parcial ou total de uma artéria cerebral
•Aproximadamente 80% dos casos de AVC
•A doença cerebrovascular isquêmica é dividida em 2 amplas categorias: Trombótica e embólica
 
NEUROFUNCIONAL I
• Os AVCi trombóticos são prenunciados, em 50 a 60% dos pacientes, por sintomas transitórios, por AIT ou por AVC mínimo que leva a um episódio mais devastador
• Os AVCi embólicos costumam ocorrer de forma repentina,podendo tb apresentar-se com sintomas flutuantes,incertos. 
NEUROFUNCIONAL I
Ataque Isquêmico Transitório 
Se o paciente apresentar “ um déficit breve de disfunção neurológica causado por um distúrbio focal de isquemia do cérebro com sintomas clínicos de duração inferior a 24h e sem evidencias de um infarto é definido como um AIT (Acidente Isquêmico Transitório)”.
* Porém, se for verificado uma imagem de infarto no tecido nervoso no exame de RM, o caso pode ser redefinido como AVE e não ATI. 
NEUROFUNCIONAL I
• Porém, sabe-se que os AIT do sistema carotídeo duram em média 14 minutos e os do sistema vertebrobasilar 8 minutos;
• São freqüentemente múltiplos;
•Daqueles que os sintomas persistem por mais de 1 hora, apenas 14% regride em 24 horas. 
NEUROFUNCIONAL I
Existem 3 tipos:
1. AIT de baixo fluxo em grande vaso:
• Geralmente breves(minutos a algumas horas), esteriotipados e recidivantes .
• Com freqüência associados à lesão aterosclerótica estenótica importante na origem da a. carótida interna ou na sua porção intracraniana.
• Outros locais:tronco da a. cerebral média ou na junção das artérias vertebral e basilar,etc.
NEUROFUNCIONAL I
2. AIT embólicos:
• Episódios bem definidos, em geral,únicos, mais prolongados(horas),de sintomas neurológicos focais.
• Êmbolos originados de a. extracraniana ou do coração.
3. AIT lacunares ou de vasos perfurantes: 
• Pequenos focos de isquemia por hipertensão ou também por ateromatose de sua origem nos vasos perfurantes oriundos tronco da a. cerebral média, da a. vertebral basilar, ou do polígono de Willis. 
 
 
NEUROFUNCIONAL I
•Sintomas, sinais e gravidade dependem do local afetado,extensão da lesão e possibilidade de estabelecimento de fluxo colateral.
•Classificação do AVCi segundo mecanismo e freqüência dos diferentes tipos: (próximo slide)
•Trombose por aterosclerose é a principal causa.
Causa do AVC
Freqüênciarelativa (%)
D. Aterosclerótica
(Trombose, emboliaaaa, hipoperfusão )
20
D. Dasaapenetrantes
( Infartos lacunares)
25
Emboliacardiogênica
(fibrilação,d.valvar,trom-bointracav.,aterosc.aórt
20
Criptogenético
30
Causas poucofreqüêntes
(Estados pró-trombóticos
Dissecçãoaacranianas,arterites,, vasoespasmo,
drogas, enxaqueca)
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NEUROFUNCIONAL I
• Inclui avaliação clínica, neurológica, e por imagem.
• Critérios clínicos importantes: fatores de risco do paciente, história prévia de AIT, curso temporal do déficit, sintomas acompanhantes e o resultado do exame neurológico.
TC ou RM.
Diagnóstico 
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AVC é uma emergência médica e o sucesso do tratamento durante a fase aguda se inicia com a identificação pelo público e profissionais da saúde dos principais sinais e sintomas de alerta. Desta forma o sucesso do tratamento dependerá de 4 pontos:
1. Rápida identificação dos sinais de alerta.
2. Imediato encaminhamento para o serviço de emergência.
3. Priorização do transporte pré e intra-hospitalar para os casos com suspeita de AVC.
4. Diagnóstico e tratamento rápido através de protocolos pré-estabelecidos.
NEUROFUNCIONAL I
Diagnóstico Diferencial de AVC na Emergência
O diagnóstico clínico de AVC deve ser considerado sempre que um paciente apresentar início súbito de déficit neurológico focal ou alteração do nível de consciência. O erro na interpretação dos sinais e sintomas do paciente com AVC pode impedir o diagnóstico, levando,
a um tratamento inadequado.
O rebaixamento do nível de consciência, associado a um déficit neurológico focal, pode estar presente em alguns pacientes com hipoglicemia. A redução isolada do nível de consciência raramente está associada ao AVC. Na presença de um tumor cerebral, o exame neurológico pode, em alguns casos, não esclarecer o diagnóstico, que muitas vezes só poderá ser definido, após a realização de uma história clínica detalhada, associada com a informação obtida pelos exames complementares de imagem
. 
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As crises epilépticas, principalmente quando associadas a um déficit neurológico, podem oferecer alguma dúvida inicial no diagnóstico. Outras condições, como intoxicação exógena, distúrbios metabólicos, doenças desmielinizantes, síncope, encefalopatia hipertensiva e paralisia de nervo periférico, também podem ser confundidas com AVC.
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Complicações e Sequelas
• Na fase aguda apresenta-se flácido, sem movimentos voluntários e sem resistência ao movimento passivo (hipotonia);
• Déficit proprioceptivo e desenvolvimento de padrões inadequados do lado não afetado (utilizados como compensação);
• Déficit das reações posturais automáticas: de retificação, de equilíbrio e extensão protectiva, déficit da coordenação motora grossa e fina, tremores, entre outros.
• Na transição para fase crônica inicia o desenvolvimento da espasticidade, hiperreflexia e padrões de desenvolvimento em massa (sinergismo em massa).
NEUROFUNCIONAL I
Alterações sensoriais:
↓ou abolição da sensibilidade;
↓propriocepção (postural e vibratória);
Alterações visuais:
↓acuidade visual;
hemianopsia homónima e diplopia;
Alteração da função perceptiva:
Alteração da imagem corporal e neglect (negligência) unilateral;
Apraxia: ideomotora, ideativa, do vestir e construtiva;
Agnosia;
Síndrome de Pusher
NEUROFUNCIONAL I
• A avaliação inicial do paciente deve incluir: anamnese completa, exame físico geral e neurológico, com o intuito de identificar fatores de risco e etiologias potenciais.
• O exame neurológico na sala de emergência, prioridades:
 
• Nível de consciência
• Localização
• Gravidade
Quadro Clínico
No exame neurológico deve-se verificar o nível de consciência, e neste caso a ESCALA de GLASGOW pode ser útil para acompanhamento do paciente.
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