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A Prática Cognitiva na Infância Profs. M.S.RENATO M. CAMINHA Esp. MARINA GUSMÃO CAMINHA Roteiro •Questões básicas de desenvolvimento infantil •Questões norteadoras da clínica infantil • Estudos de validação • Epidemiologia • Técnicas específicas de adaptação de modelos • Conceitualização cognitivo- comportamental • Tratamento (Casos Clínicos) •Supervisão de caso •Questões básicas de desenvolvimento infantil •Questões norteadoras da clínica infantil • Estudos de validação • Epidemiologia • Técnicas específicas de adaptação de modelos • Conceitualização cognitivo- comportamental • Tratamento (Casos Clínicos) •Supervisão de caso Tipos de Interação: + - 0 Retração da Janela: Fator Tempo Seleção-K: baixo número de filhotes, elevado nível de dependência A vinculação é uma estratégia da Seleção Natural para dar continuidade a vida de filhotes delicados e dependentes do meio onde vivem, os vínculos afetivos desenvolvidos na relação mãe-bebê são estimulantes e protetores, fundamentais ao bom desenvolvimento do frágil filhote. Os bebês nascem com um kit de estratégias darwinianas adaptativas na luta pela vida. (Betellheim; Spitz; Harlow) A vinculação é uma estratégia da Seleção Natural para dar continuidade a vida de filhotes delicados e dependentes do meio onde vivem, os vínculos afetivos desenvolvidos na relação mãe-bebê são estimulantes e protetores, fundamentais ao bom desenvolvimento do frágil filhote. Os bebês nascem com um kit de estratégias darwinianas adaptativas na luta pela vida. (Betellheim; Spitz; Harlow) Hofer (1998) em seus estudos o autor demonstra que ratos de duas semanas de vida protestam o desvínvulo da mãe se alisando. Tal comportamento cessa com a presença da mãe verdadeira ou de uma mãe substituta. Ratos de dois dias de vida já demonstram preferência a mãe a uma rata estranha, um irmão a outro filhote estranho, o pai a qualquer outro macho. Conforme Hofer (1999) há biologia nestas condutas preferenciais. Ratos de dois dias de vida já demonstram preferência a mãe a uma rata estranha, um irmão a outro filhote estranho, o pai a qualquer outro macho. Conforme Hofer (1999) há biologia nestas condutas preferenciais. Resposta dos Filhotes Longe da Mãe: os filhotes entram em estados comportamentais hiporesponsivos apresentando lerdeza, diminuição da capacidade de alimentação reduzindo o sugar de modo nutritivo, diminuição da freqüência cardíaca, diminuição da temperatura do corpo, diminuição de respostas a novos estímulos ambientais, reduzindo com isso as aprendizagens, sono fragmentado e retardo de crescimento. Ex. HarlowWisconsin University. Resposta dos Filhotes Longe da Mãe: os filhotes entram em estados comportamentais hiporesponsivos apresentando lerdeza, diminuição da capacidade de alimentação reduzindo o sugar de modo nutritivo, diminuição da freqüência cardíaca, diminuição da temperatura do corpo, diminuição de respostas a novos estímulos ambientais, reduzindo com isso as aprendizagens, sono fragmentado e retardo de crescimento. Ex. HarlowWisconsin University. Ex: bebês hiporesponsivos, adoção, mães-cangurús. As combinações a serem desenvolvidas são as seguintes: Prisioneiro A entrega o prisioneiro B que não o entregou e sai livre; Prisioneiro A entrega B que também o entregou, ambos ficam presos; Prisioneiro A não entrega o prisioneiro B que o entregou, prisioneiro A fica preso e o prisioneiro B livre; Prisioneiro A não entrega o prisioneiro B que também não o entregou, por falta de provas ambos ficam livres. AxelroldAxelrold e oe o TitTit forfor TatTat As combinações a serem desenvolvidas são as seguintes: Prisioneiro A entrega o prisioneiro B que não o entregou e sai livre; Prisioneiro A entrega B que também o entregou, ambos ficam presos; Prisioneiro A não entrega o prisioneiro B que o entregou, prisioneiro A fica preso e o prisioneiro B livre; Prisioneiro A não entrega o prisioneiro B que também não o entregou, por falta de provas ambos ficam livres. Ex: Multigeracionalidade, antes de Proc. Afeto HabilidadesHabilidades dodo BebêBebê:: após o quarto mês de gestação já possuem a habilidade de identificar a voz da mãe, intra útero e, até identificar canções ou melodias que a mãe cante para o bebê. Após o nascimento, quando escutarem novamente tais melodias, podem se sentir seguros e tranqüilos, baixando a ansiedade decorrente de novas situações ambientais estressantes (Barkow, 1999). Na Segunda metade da gestação os fetos já são capazes de responder diferenciadamente a estímulos auditivos, bem como categorizar os estímulos agradáveis e os desagradáveis (Brazelton, et al 1987). HabilidadesHabilidades dodo BebêBebê:: após o quarto mês de gestação já possuem a habilidade de identificar a voz da mãe, intra útero e, até identificar canções ou melodias que a mãe cante para o bebê. Após o nascimento, quando escutarem novamente tais melodias, podem se sentir seguros e tranqüilos, baixando a ansiedade decorrente de novas situações ambientais estressantes (Barkow, 1999). Na Segunda metade da gestação os fetos já são capazes de responder diferenciadamente a estímulos auditivos, bem como categorizar os estímulos agradáveis e os desagradáveis (Brazelton, et al 1987). Após o nascimento as habilidades do bebê aumentam e suas respostas comportamentais tendem a estereotipia objetivando otimizar sua adaptação e sobrevivência no meio ambiente. É a Lógica do Tit for Tat (Flores, 1999). Após o nascimento as habilidades do bebê aumentam e suas respostas comportamentais tendem a estereotipia objetivando otimizar sua adaptação e sobrevivência no meio ambiente. É a Lógica do Tit for Tat (Flores, 1999). Bebês humanos preferem nos primeiros meses a imagens de seus pais, principalmente de sua mãe a qualquer outra imagem de adulto masculino ou feminino, preferem ainda os sons familiares e de sua língua natal aos sons estranhos e de outras línguas estrangeiras, preferem o cheiro do leite de sua mãe ao de uma outra mulher (Barkow 1999; Newcombe 2000). Bebês humanos preferem nos primeiros meses a imagens de seus pais, principalmente de sua mãe a qualquer outra imagem de adulto masculino ou feminino, preferem ainda os sons familiares e de sua língua natal aos sons estranhos e de outras línguas estrangeiras, preferem o cheiro do leite de sua mãe ao de uma outra mulher (Barkow 1999; Newcombe 2000). Os bebês interagem de modo muito positivo quando as mães se comunicam de modo melodioso e harmônico. É perceptível que as mães falam seguidamente com os bebês como se estivessem cantando muitas vezes até quando lhe emitem um não (Cramer, 1987). As situações descritas são encontradas em animais com comportamento social e maternagem intensos mas também são muito semelhantes aos ratos estudados por Hofer (1999). Os bebês interagem de modo muito positivo quando as mães se comunicam de modo melodioso e harmônico. É perceptível que as mães falam seguidamente com os bebês como se estivessem cantando muitas vezes até quando lhe emitem um não (Cramer, 1987). As situações descritas são encontradas em animais com comportamento social e maternagem intensos mas também são muito semelhantes aos ratos estudados por Hofer (1999). O PingO Ping--Pong Neurobiológico mãePong Neurobiológico mãe--bebêbebê Young (1998): a interação é pontuada por sistemas de estimulação e gratificação mutuas, ao nível bioquímico, nem sempre acessível aos processos cognitivos corticais. Há um intrigante estudo efetuado pela antropóloga inglesa Nancy Scheper-Hughes no nordeste brasileiro em regiões com taxas de mortalidade infantil em torno de 40%. Foi constatado o comportamento de desatenção seletiva e negligência moderada por parte das mães com mais de um filho para alimentar. As mães reduzem os alimentos e líquidos para os bebês fracos demais para protestar. A justificativa consciente é estarrecedora:eles não pegam "gosto" ou "jeito" pela vida. Os cuidados necessários eram dispensados apenas aos bebês que demonstravam altas habilidades de interação com o ambiente. Há um intrigante estudo efetuado pela antropóloga inglesa Nancy Scheper-Hughes no nordeste brasileiro em regiões com taxas de mortalidade infantil em torno de 40%. Foi constatado o comportamento de desatenção seletiva e negligência moderada por parte das mães com mais de um filho para alimentar. As mães reduzem os alimentos e líquidos para os bebês fracos demais para protestar. A justificativa consciente é estarrecedora: eles não pegam "gosto" ou "jeito" pela vida. Os cuidados necessários eram dispensados apenas aos bebês que demonstravam altas habilidades de interação com o ambiente. Egeland & Sroufe, Minnesota Parent Child-Project, desde 1975. 267 mulheres abaixo da linha de pobreza e 180 crianças. -os tipos de ligação das crianças com seus cuidadores, quando tinham um ano de idade, prognosticam problemas de comportamento social na escola - bebês com carinho responsivo e caloroso são mais empaticos com colegas -Pobreza afeta o desevolvimento, tem efeitos cumulativos a longo prazo -Registros precoces de carinho e cuidado são redutores de estresse futuro. Reduzir estresse das famílias é promever prevenção Egeland & Sroufe, Minnesota Parent Child-Project, desde 1975. 267 mulheres abaixo da linha de pobreza e 180 crianças. -os tipos de ligação das crianças com seus cuidadores, quando tinham um ano de idade, prognosticam problemas de comportamento social na escola - bebês com carinho responsivo e caloroso são mais empaticos com colegas -Pobreza afeta o desevolvimento, tem efeitos cumulativos a longo prazo -Registros precoces de carinho e cuidado são redutores de estresse futuro. Reduzir estresse das famílias é promever prevenção Alicia Lieberman e Charles Zeanah, Universidade da Califórnia -Técnicas do “Bom Ajuste” entre pais e bebês: - brincadeiras, vocalização, contato físico e estímulos ambientais positivos Alicia Lieberman e Charles Zeanah, Universidade da Califórnia -Técnicas do “Bom Ajuste” entre pais e bebês: - brincadeiras, vocalização, contato físico e estímulos ambientais positivos Wright (Wright (´´80): A Teoria dos Botões80): A Teoria dos Botões MeioMeio AmbienteAmbiente ReguladorRegulador (Sintonia(Sintonia Fina)Fina):: Ex: Comportamento Agressivo dos índios ianomâmis. Em nossa sociedade, embora haja este tipo de comportamento, ele não é permitido nem estimulado. Poderíamos postular que no casos dos ianomâmis, sua cultura, seu meio ambiente, eleva o botão do comportamento agressivo no âmbito doméstico para cima. MeioMeio AmbienteAmbiente ReguladorRegulador (Sintonia(Sintonia Fina)Fina):: Ex: Comportamento Agressivo dos índios ianomâmis. Em nossa sociedade, embora haja este tipo de comportamento, ele não é permitido nem estimulado. Poderíamos postular que no casos dos ianomâmis, sua cultura, seu meio ambiente, eleva o botão do comportamento agressivo no âmbito doméstico para cima. Comportamentos agressivos: anos ´70. Principalmente a partir dos trabalhos desenvolvidos em Gombe por Jane Goodall e, posteriormente, seus seguidores Peterson e Wragham (1998). Evolução e Comportamento •• Tit for TatTit for Tat •• PingPing--PongPong NeurobiológicoNeurobiológico •• TeoriaTeoria dosdos BotõesBotões •• TemperamentoTemperamento XX PersonalidadePersonalidade •• Tit for TatTit for Tat •• PingPing--PongPong NeurobiológicoNeurobiológico •• TeoriaTeoria dosdos BotõesBotões •• TemperamentoTemperamento XX PersonalidadePersonalidade Personalidade Pervin & John (2004), que a descreve como um conjunto de características do indivíduo que justificam estilos persistentes na forma de sentir, pensar e se comportar diante dos eventos. Seligman e o Estilo Atribuitivo (Explicativo. P. Kendall Pervin & John (2004), que a descreve como um conjunto de características do indivíduo que justificam estilos persistentes na forma de sentir, pensar e se comportar diante dos eventos. Seligman e o Estilo Atribuitivo (Explicativo. P. Kendall Temperamento Considerado o componente biológico da personalidade, baseado em processos de grande influência hereditária (Kagan & Snidman, 1991). Observada já em recém-nascidos, ainda no berçário, por meio de reações inatas e diferenciadas diante dos mesmos estressores ambientais (Pedersen et al., 1996). Segundo Eisenberg et al. (2000), as principais características deste constituinte da personalidade são: § manifestação durante a infância § relativa estabilidade ao longo do tempo § presença de substrato biológico evidenciável e hereditário § suscetibilidade à influência de fatores ambientais Considerado o componente biológico da personalidade, baseado em processos de grande influência hereditária (Kagan & Snidman, 1991). Observada já em recém-nascidos, ainda no berçário, por meio de reações inatas e diferenciadas diante dos mesmos estressores ambientais (Pedersen et al., 1996). Segundo Eisenberg et al. (2000), as principais características deste constituinte da personalidade são: § manifestação durante a infância § relativa estabilidade ao longo do tempo § presença de substrato biológico evidenciável e hereditário § suscetibilidade à influência de fatores ambientais Características de indivíduos segundo as quatro dimensões de temperamento propostas por Cloninger (adaptado de Natrielli Filho, 2002). DIMENSÃO do Temperamento VARIANTES com ESCORES ALTOS VANTAGENS ADAPTATIVAS PREJUÍZOS ADAPTATIVOS VARIANTES com ESCORES BAIXOS Evitação de Dano Pessimista Medroso Tímido Passivo Cautela Planejamento Ansiedade Inibição Otimista Audacioso Extrovertido Enérgico Busca de Novidades Impulsivo Irritável Explorador Extravagante Inovação Entusiasmo Recompensa Aborrecimento Frustração Raiva Instabilidade Discreto Parcimonioso Reflexivo Econômico Busca de Novidades Impulsivo Irritável Explorador Extravagante Inovação Entusiasmo Recompensa Aborrecimento Frustração Raiva Instabilidade Discreto Parcimonioso Reflexivo Econômico Dependência de Recompensa Afetivo Sentimental Caloroso Aberto Sensibilidade Apego Empatia Entrosamento Insegurança Susceptibilida de Submissão Reservado Frio Distante Independente Persistência Assíduo Determinado Entusiástico Pefeccionista Esforço Perseverança Ambição Rigidez Inadaptação Preguiçoso Mimado Sem Objetivos Pragmático Densidade sináptica em três momentos distintos do ciclo vital. No primeiro quadro, a densidade rarefeita em um recém- nascido; no segundo quadro, a densidade elevada aos seis anos de idade, após a intensa sinaptogêse da infância; no terceiro quadro, a densidade que se mantém estável (Edelman) a partir dos 14 anos, resultante do processo de seleção das sinapses mais aptas para a estabilidade dos circuitos neuronais (adaptado de Sthal, 2002). Principais estruturas corticais avaliadas por exames de neuroimagem em estudos de temperamento e personalidade. Lobo frontal tálamotálamo hipocampo hipotálamo amígdala Bulbo Olfatório e Córtex Órbito-Frontal Neurônios Espelho: aprendizagem por modelação Universidade de Parma – Fogassi - Atividade de pegar uma uva ativou no macaco observador o mesmo grupo de neurônios sem que ele fizesse a tarefa motora. Rizzolatti e al (1996, 2000 e 2001) retrataram a existência de uma classe de neurônios visuais motores no córtex pré-motor dos macacos. “Esses neurônios são ativados quando uma ação particular é executada ou quando o macaco observa a mesma ação sendo executada por outro indivíduo” Jacoboni et all (2005) Ressonância Magnética Funcional (fMRI) N= 23 submetidos a 03 tipos de estímulos visuais 1. Ação de agarrar com a mão sem um contexto2. Agarrar com a mão em dois contextos diferentes (último contexto envolveu agarrar (bebendo chá ou limpando a mesa) Universidade de Parma – Fogassi - Atividade de pegar uma uva ativou no macaco observador o mesmo grupo de neurônios sem que ele fizesse a tarefa motora. Rizzolatti e al (1996, 2000 e 2001) retrataram a existência de uma classe de neurônios visuais motores no córtex pré-motor dos macacos. “Esses neurônios são ativados quando uma ação particular é executada ou quando o macaco observa a mesma ação sendo executada por outro indivíduo” Jacoboni et all (2005) Ressonância Magnética Funcional (fMRI) N= 23 submetidos a 03 tipos de estímulos visuais 1. Ação de agarrar com a mão sem um contexto 2. Agarrar com a mão em dois contextos diferentes (último contexto envolveu agarrar (bebendo chá ou limpando a mesa) Resultados • As ações inseridas em contextos, comparadas com as outras duas tarefas renderam um aumento significativo de atividade: –Região posterior do giro frontal inferior –Córtex pré-motor ventral Imitação/intenção = processos de cognição social (implica tb neurônios da Teoria da Mente) • As ações inseridas em contextos, comparadas com as outras duas tarefas renderam um aumento significativo de atividade: –Região posterior do giro frontal inferior –Córtex pré-motor ventral Imitação/intenção = processos de cognição social (implica tb neurônios da Teoria da Mente) O papel dos modelos infantis • Os neurônios-espelho foram observados em processos cognitivos de intersubjetividade social, na imitação, no aprendizado, na empatia e no contágio de comportamento como bocejo e risos (Hurley e Chater, 2005). • Os neurônios-espelho foram observados em processos cognitivos de intersubjetividade social, na imitação, no aprendizado, na empatia e no contágio de comportamento como bocejo e risos (Hurley e Chater, 2005). Psicopatologia Infantil Relação diagnóstico Teórico e Ateórico na infância Relação diagnóstico Teórico e Ateórico na infância DSMIV-RTranstornos Geralmente Diagnosticados pela 1a. Vez na Infância/Adolescência RETARDO MENTAL Nota: Codificados no Eixo II 317 Retardo Mental Leve 318.0 Retardo Mental Moderado 318.1 Retardo Mental Grave 318.2 Retardo Mental Profundo 319 Retardo Mental, Gravidade Inespecificada TRANSTORNOS DA APRENDIZAGEM 315.00 Transtorno da Leitura 315.1 Transtorno de Matemática 315.2 Transtorno da Expressão Escrita315.2 Transtorno da Expressão Escrita 315.9 Transtorno da Aprendizagem SOE TRANSTORNO DAS HABILIDADES MOTORAS 315.4 Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação TRANSTORNOS DA COMUNICAÇÃO 315.31 Transtorno da Linguagem Expressiva 315.32 Transtorno Misto da Linguagem Receptivo- Expressiva 315.39 Transtorno Fonológico 307.0 Tartamudez (Gagueira) 307.09 Transtorno da Comunicação SOE DSMIV-R Transtornos Geralmente Diagnosticados pela 1a. Vez na Infância/ Adolescência TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO 299.00 Transtorno Autista 299.80 Transtorno de Rett 299.10 Transtorno Desintegrativo da Infância 299.80 Transtorno de Asperger 299.80 Transtorno Global do Desenvolviemnto SOE TRANSTORNOS DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E DE COMPORTAMENTO DIRUPTIVO 314.xx Transtorno de Défict de Atenção/ Hiperatividade .00 Tipo Combinado.00 Tipo Combinado .00 Tipo Predominante Desatento .01 Tipo Predominante Hiperativo-Impulsivo 314.9 Transtorno de Défict de Atenção/ Hiperatividade SOE 312.xx Transtorno da Conduta .81 Tipo com Início na Infância .82 Tipo com Início na Adolescência .89 Início Inespecificado 313.81 Transtorno Desafiador de Oposições 312.9 Transtorno de Comportamento Diruptivo SOE DSMVTranstornos Geralmente Diagnosticados pela 1a. Vez na Infância/Adolescência TRANSTORNO DE ALIMENTAÇÃO DA PRIMEIRA INFÂNCIA 307.52 Pica 307.53 Transtorno de Ruminação 307.59 Transtorno da Alimentação da Primeira Infância TRANSTORNOS DE TIQUE 307.23 Transtorno de Tourette 307.22 Transtorno de Tique Motor ou Vocal Crônico 307.21 Transtorno de Tique Transitório Especificar se: Episódio Único/ Recorrente 307.20 Transtorno de Tique SOE TRANSTORNOS DA EXCREÇÃOTRANSTORNOS DA EXCREÇÃO 787.6 Com Obstipação e Incontinência por Extravasamento 307,7 Sem Obstipação e Incontinência por Extravasamento 307.6 Enurese (Não Devida a uma condição Médica Geral) Especificar tipo: Exclusivamente Noturna/Exclusivamente Diurna/ Noturna e Diurna OUTROS TRANSTORNOS DA INFÂNCIA OU ADOLESCÊNCIA 309.21 Transtorno de Ansiedade de Separação Especificar se: Início Precoce 313.23 Mutismo Seletivo 313.89 Transtorno de Apego Reativo na Infância Especificar: Tipo inibido/ Tipo desinibido 307.3 Transtorno de Movimento Estereotipado Especificar Com Comportamento Autodestrutivo 313.9 Transtorno da Infância ou Adolescência SOE A prática da psicoterapia cognitiva é diferente em seus princípios básicos com adultos e com crianças?? A prática da psicoterapia cognitiva é diferente em seus princípios básicos com adultos e com crianças?? Há momentos aos quais as práticas com crianças estariam mais para uma psicoterapia comportamental- cognitiva do que cognitivo- comportamental?? Há momentos aos quais as práticas com crianças estariam mais para uma psicoterapia comportamental- cognitiva do que cognitivo- comportamental?? É válido para a prática da psicoterapia cognitiva com crianças estabelecermos uma distinção didática entre infância e adolescência?? É válido para a prática da psicoterapia cognitiva com crianças estabelecermos uma distinção didática entre infância e adolescência?? Conforme Stallard (2004) numa revisão de 101 estudos de terapia cognitiva com crianças 79% deles incluíam crianças com menos de 10 anos de idade. Na mesma revisão experimentos com terapia cognitiva se mostraram eficazes com crianças de menos de 7 anos em queixas que variavam de encoprese, enurese, ansiedade, abuso sexual até problemas comportamentais escolares. Conforme Stallard (2004) numa revisão de 101 estudos de terapia cognitiva com crianças 79% deles incluíam crianças com menos de 10 anos de idade. Na mesma revisão experimentos com terapia cognitiva se mostraram eficazes com crianças de menos de 7 anos em queixas que variavam de encoprese, enurese, ansiedade, abuso sexual até problemas comportamentais escolares. Os esquemas infantis não são tão solidificados quanto os de adultos. O estilo atribuitivo pessimista é determinado por volta dos 9 anos embora os efeitos patológicos possam surgir apenas mais tarde. (Safran,1995) Os esquemas infantis não são tão solidificados quanto os de adultos. O estilo atribuitivo pessimista é determinado por volta dos 9 anos embora os efeitos patológicos possam surgir apenas mais tarde. (Safran,1995) Faixas para intervenção conforme a idade Idade Demanda para atendimento psicológico* Motivos Capacidade neuropsicológica Intervenção clínica 0-3 anos Baixa - condutas agressivas; - hipersexualização (fatores geralmente ligados a situações de negligência e abusos infantis); - distúrbios do sono e distúrbios alimentares - restrita, baixa capacidade de integração entre as funções executivas - incapacidade metacognitiva Base comportamental, treinamento de pais.0-3 anos Baixa - condutas agressivas; - hipersexualização (fatores geralmente ligados a situações de negligência e abusos infantis); - distúrbios do sono e distúrbios alimentares - restrita, baixa capacidade de integração entre as funções executivas - incapacidade metacognitiva Base comportamental, treinamento de pais. * proporção de casos em clínica escola juntamente com práticas privadas dos autores entre os anos de 1998-2006. Faixas para intervenção conforme a idade Idade Demanda para atendimento psicológico* Motivos Capacidade neuropsicológica Intervenção clínica3-8 anos Média - idem às situações anteriores além de manifestações hiperatividade com déficit de atenção e suas conseqüências (agressividade, desafiador opositivo); - problemas de adaptação à escola e problemas de aprendizagem e interação social. - Um pouco menos restrita do que a faixa acima entre as idades de 3 a 6 anos. De 6 a 8 anos grande avanço das funções executivas. - de 3 a 6 anos intervenções mais centradas nos pais e maior uso de técnicas comportamentais. - de 6 a 8 oito maior probabilidade de utilização de técnicas cognitivo- comportamentais. 3-8 anos Média - idem às situações anteriores além de manifestações hiperatividade com déficit de atenção e suas conseqüências (agressividade, desafiador opositivo); - problemas de adaptação à escola e problemas de aprendizagem e interação social. - Um pouco menos restrita do que a faixa acima entre as idades de 3 a 6 anos. De 6 a 8 anos grande avanço das funções executivas. - de 3 a 6 anos intervenções mais centradas nos pais e maior uso de técnicas comportamentais. - de 6 a 8 oito maior probabilidade de utilização de técnicas cognitivo- comportamentais. * proporção de casos em clínica escola juntamente com práticas privadas dos autores entre os anos de 1998-2006. Faixas para intervenção conforme a idade Idade Demanda para atendimento psicológico* Motivos Capacidade neuropsicológica Intervenção clínica 8-12 anos Alta A soma de todas as queixas acima com grande presença de transtornos de eixo I (DSM-IV), principalmente envolvendo humor e ansiedade. De 8 a 12 anos maior nível de sofisticação neuropsicológico expresso por maior capacidade de representação simbólica e funções metacognitivas. - predominância de intervenções cognitivo- comportamentais adaptadas através de jogos, desenhos, fantoches, softwares; - forte aliança terapêutica com pais e se possível com a escola. 8-12 anos Alta A soma de todas as queixas acima com grande presença de transtornos de eixo I (DSM-IV), principalmente envolvendo humor e ansiedade. De 8 a 12 anos maior nível de sofisticação neuropsicológico expresso por maior capacidade de representação simbólica e funções metacognitivas. - predominância de intervenções cognitivo- comportamentais adaptadas através de jogos, desenhos, fantoches, softwares; - forte aliança terapêutica com pais e se possível com a escola. * proporção de casos em clínica escola juntamente com práticas privadas dos autores entre os anos de 1998-2006. Faixas para intervenção conforme a idade Idade Demanda para atendimento psicológico* Motivos Capacidade neuropsicológica Intervenção clínica A partir dos 12 anos Alta Mesma recorrência das situações anteriores, mas com características mais próximas do adulto (adolescente) do que da criança. Grande nível maturacional neuropsicológico apesar de “instabilidades” típicas da faixa de transição. Predominância de técnicas cognitivas com menor inserção de situações mediadas pelos pais.A partir dos 12 anos Alta Mesma recorrência das situações anteriores, mas com características mais próximas do adulto (adolescente) do que da criança. Grande nível maturacional neuropsicológico apesar de “instabilidades” típicas da faixa de transição. Predominância de técnicas cognitivas com menor inserção de situações mediadas pelos pais. * proporção de casos em clínica escola juntamente com práticas privadas dos autores entre os anos de 1998-2006. Epidemiologia - Prevalência de psicopatologias na infância: 14 a 22% - Perturbações mais graves ocorrem num intervalo de 8 a 10% de toda a população infantil não havendo diferenças estatísticas significativas entre meninos e meninas (Brandenburg, Friedman e Silver, 1990). - Prevalência de psicopatologias na infância: 14 a 22% - Perturbações mais graves ocorrem num intervalo de 8 a 10% de toda a população infantil não havendo diferenças estatísticas significativas entre meninos e meninas (Brandenburg, Friedman e Silver, 1990). Demanda clínica infantil • Pais • Familiares • Escola • Outras Instituições • Outros Profissionais • Pais • Familiares • Escola • Outras Instituições • Outros Profissionais Recorte Clínico • Crianças com 06 anos possuem a capacidade de compreender sofrimento (dissonantes) e conseqüências imediatas e futuras de seu problema. - você gostaria de sentir medo de ir à escola? - se você pudesse escolher preferiria não ter medo? - Provável resposta: “eu prefiria não ter medo!” • Crianças com 06 anos possuem a capacidade de compreender sofrimento (dissonantes) e conseqüências imediatas e futuras de seu problema. Ex: Fobia escolar Diagnóstico Infantil •Diagnóstico Ateórico • Diagnóstico Teórico •Diagnóstico Ateórico • Diagnóstico Teórico Avaliação Infantil Instrumentos de Avaliação: O CBCL, um dos instrumentos mais utilizados no mundo, possui a capacidade de dividir a população clínica da não clínica. Instrumentos de Avaliação: O CBCL, um dos instrumentos mais utilizados no mundo, possui a capacidade de dividir a população clínica da não clínica. Avaliação Infantil Instrumentos de Avaliação: Escalas de avaliação de habilidades sociais infantis, de assertividade, de humor ou ansiedade, são sempre importantes aliados na busca do diagnóstico, ajudando, mas nunca substituindo, a avaliação e a entrevista clínica. Instrumentos de Avaliação: Escalas de avaliação de habilidades sociais infantis, de assertividade, de humor ou ansiedade, são sempre importantes aliados na busca do diagnóstico, ajudando, mas nunca substituindo, a avaliação e a entrevista clínica. Garber (1984) destaca quatro parâmetros para identificarmos se o problema apresentado pela criança é de fato um problema: 1. quanto à intensidade do comportamento ser excessiva ou deficiente; 2. a freqüência na qual o comportamento problema ocorre ou deixa de ocorrer; 3. a duração é muito linear, pouco linear, varia conforme o ambiente, é persistente ou não; 4. o número de sintomas e suas configurações. Avaliação Infantil Garber (1984) destaca quatro parâmetros para identificarmos se o problema apresentado pela criança é de fato um problema: 1. quanto à intensidade do comportamento ser excessiva ou deficiente; 2. a freqüência na qual o comportamento problema ocorre ou deixa de ocorrer; 3. a duração é muito linear, pouco linear, varia conforme o ambiente, é persistente ou não; 4. o número de sintomas e suas configurações. Problema Infantil Há problemas, distúrbios psicológicos, com a criança quando esta revela processos cognitivos e/ou comportamentais que se afastam das normas sociais vigentes em uma cultura. Tais normas, entretanto, são arbitrárias e relativas porque ocorrem com uma freqüência ou intensidade que os adultos significativos de seu meio julgam ser muito altas ou muito baixas. (Ross, 1973) Ex. Comportamento hipersexualizado Há problemas, distúrbios psicológicos, com a criança quando esta revela processos cognitivos e/ou comportamentais que se afastam das normas sociais vigentes em uma cultura. Tais normas, entretanto, são arbitrárias e relativas porque ocorrem com uma freqüência ou intensidade que os adultos significativos de seu meio julgam ser muito altas ou muito baixas. (Ross, 1973) Ex. Comportamento hipersexualizado Problema Infantil Quando uma criança manifesta um comportamento- problema, na verdade ela não está criando um problema e sim tentando resolver, porém não de forma mais adequada/adaptativa, mas é forma que ela encontrou no momento (Silvares, 1998 ). Quando uma criança manifesta um comportamento- problema, na verdade ela não está criando um problema e sim tentando resolver, porém não de forma mais adequada/adaptativa,mas é forma que ela encontrou no momento (Silvares, 1998 ). Aliança Terapêutica terapeuta pais escolacriança Esquema de Relação Terapêutica (Caminha & Caminha, 2007) terapeuta pais Aliança Terapêutica criança Escola,demaiscontextos Quadro de Valências 0 2 4 6 8 10 12 pais/equivalentes familiares professores terapeuta 0 2 4 6 8 10 12 pais/equivalentes familiares professores terapeuta Ex. Menino da matemática: reforço endógeno X exógeno Atenção aos Aspectos! - o modo como os pais comunicam à criança a ida a um terapeuta não pode ter um aspecto punitivo. Situações como “você não tem se comportado”...ou ainda, “você não tem ido bem na escola por isso perderá coisas que gosta e ainda terá de ir a um terapeuta”, são claras demonstrações de casos mal conduzidos e com forte potencial de prejuízo na relação terapêutica. - Após a primeira entrevista com os pais que se constitui o primeiro contato com o problema da criança, questionamos aos pais “seu filho sabe que virá aqui?”, “ele sabe o que é um terapeuta?”, “ele sabe os motivos de vir conversar comigo?”. - o modo como os pais comunicam à criança a ida a um terapeuta não pode ter um aspecto punitivo. Situações como “você não tem se comportado”...ou ainda, “você não tem ido bem na escola por isso perderá coisas que gosta e ainda terá de ir a um terapeuta”, são claras demonstrações de casos mal conduzidos e com forte potencial de prejuízo na relação terapêutica. - Após a primeira entrevista com os pais que se constitui o primeiro contato com o problema da criança, questionamos aos pais “seu filho sabe que virá aqui?”, “ele sabe o que é um terapeuta?”, “ele sabe os motivos de vir conversar comigo?”. Orientações Básicas • Orientar a criança. Ela deverá saber que terapeutas são pessoas que ajudam as pessoas a resolverem problemas quando elas não conseguem resolvê-los sozinhas. • Incluir toda a família no problema. Estamos todos com o problema e todos nós estamos indo procurar ajuda. • Perguntar se a criança concorda em buscar ajuda • Não prometer recompensas por sua ida ao terapeuta, isso a condicionará a sempre ter ganhos frente a situações problema, ela deverá se perceber como parte do problema e perceber a necessidade em tratá-lo. • Orientar a criança. Ela deverá saber que terapeutas são pessoas que ajudam as pessoas a resolverem problemas quando elas não conseguem resolvê-los sozinhas. • Incluir toda a família no problema. Estamos todos com o problema e todos nós estamos indo procurar ajuda. • Perguntar se a criança concorda em buscar ajuda • Não prometer recompensas por sua ida ao terapeuta, isso a condicionará a sempre ter ganhos frente a situações problema, ela deverá se perceber como parte do problema e perceber a necessidade em tratá-lo. Orientações Básicas • Fazer um balanço das vantagens de se solucionar o problema com a criança; NÃO = desvantagens sem chantagens emocionais do tipo “se você não perder o medo de ir à escola mamãe ficará cada vez mais triste”. SIM = “se você não perder o medo de ir à escola como poderá ler seus livrinhos ou a legenda de filmes que passam no cinema?”. • Limitar temporalmente a ida da criança ao terapeuta. “Nós iremos ao terapeuta por um tempo até que o nosso problema melhore ou esteja solucionado”. • Fazer um balanço das vantagens de se solucionar o problema com a criança; NÃO = desvantagens sem chantagens emocionais do tipo “se você não perder o medo de ir à escola mamãe ficará cada vez mais triste”. SIM = “se você não perder o medo de ir à escola como poderá ler seus livrinhos ou a legenda de filmes que passam no cinema?”. • Limitar temporalmente a ida da criança ao terapeuta. “Nós iremos ao terapeuta por um tempo até que o nosso problema melhore ou esteja solucionado”. Conceitualização Formular um caso é elaborar um modelo, uma representação esquemática do problema do paciente e suas conseqüências diretas e indiretas, sendo esta coleta de dados para a formulação do modelo feita com a família, a escola e a criança preferencialmente.(Rangé,2001) Formular um caso é elaborar um modelo, uma representação esquemática do problema do paciente e suas conseqüências diretas e indiretas, sendo esta coleta de dados para a formulação do modelo feita com a família, a escola e a criança preferencialmente.(Rangé,2001) Conceitualização Adultos: de 3 a 5 sessões Crianças: de 4 a 8 sessões Inclusão de familiares, babá, educadores, além das sessões com a própria criança Adultos: de 3 a 5 sessões Crianças: de 4 a 8 sessões Inclusão de familiares, babá, educadores, além das sessões com a própria criança Conceitualização A formulação do caso deverá ser feita diante do comportamento problema, diagnóstico do problema, apresentado pela criança e suas relações com família e demais ambientes aos quais está inserida. (Caminha & Caminha, 2007). A formulação do caso deverá ser feita diante do comportamento problema, diagnóstico do problema, apresentado pela criança e suas relações com família e demais ambientes aos quais está inserida. (Caminha & Caminha, 2007). Conceitualização Apontar hipóteses mais explanatórias que expliquem a inter-relação entre os sintomas e os contextos levantados, sendo portanto, teoricamente inferidas Objetivo da conceitualização Apontar hipóteses mais explanatórias que expliquem a inter-relação entre os sintomas e os contextos levantados, sendo portanto, teoricamente inferidas Equação que envolve: • tipo de problema da criança; • nível de amparo familiar para colaboração e participação da família; • nível de colaboração e de condições cognitivas da criança. Conceitualização Tempo de Terapia Equação que envolve: • tipo de problema da criança; • nível de amparo familiar para colaboração e participação da família; • nível de colaboração e de condições cognitivas da criança. Rapport • Você sabe por que está aqui hoje? “surpresa” para criança em razão de possíveis questões difíceis para os pais aceitarem, por exemplo, o TOC de seu filho. • Ao abrir a porta: “Olá você deve ser o Pedro, seus pais já falaram de mim para você?”. SIM = ok NÃO = “não sei de nada; eles só disseram que agente ia sair”, sugerimos que os pais ou, caso seja apenas um deles, entrem juntamente com a criança e ajude ao terapeuta no rapport . Conceitualização Rapport • Você sabe por que está aqui hoje? “surpresa” para criança em razão de possíveis questões difíceis para os pais aceitarem, por exemplo, o TOC de seu filho. • Ao abrir a porta: “Olá você deve ser o Pedro, seus pais já falaram de mim para você?”. SIM = ok NÃO = “não sei de nada; eles só disseram que agente ia sair”, sugerimos que os pais ou, caso seja apenas um deles, entrem juntamente com a criança e ajude ao terapeuta no rapport . • Você sabe quem eu sou? • O que faz e como trabalha um terapeuta? • Segundo seus pais o motivo de você estar aqui é por estar tendo comportamentos repetitivos que o fazem se atrasar nas tarefas em casa e na escola e que lhe deixam muito ansioso e você não consegue controlar seus pensamentos e comportamentos, você concorda? (exemplo clínico de TOC) • Qual a visão que você tem do seu problema? • Questões e narrativas capazes de serem compreendidas pela criança. Desenhos e fantoches. Conceitualização • Você sabe quem eu sou? • O que faz e como trabalha um terapeuta? • Segundo seus pais o motivo de você estar aqui é por estar tendo comportamentos repetitivos que o fazem se atrasar nas tarefas em casa e na escola e que lhe deixam muito ansioso e você não consegue controlar seus pensamentos e comportamentos, você concorda? (exemplo clínico de TOC) • Qual a visão que você tem do seu problema? • Questões e narrativas capazes de serem compreendidas pela criança. Desenhos e fantoches. • SimetriaX Assimetria entre queixa dos pais e realidade da criança • Pais com crenças inflexíveis; nível de exigência elevado; baixa tolerância a respostas. Por exemplo, tirar nota 8 e não uma nota 10 pode gerar nos pais idéias de que o filho possui problemas de aprendizagem. Suas crenças condicionadas apontam para “se meu filho fosse realmente inteligente ele só tiraria dez”. Conceitualização O que devemos efetivamente saber? • Simetria X Assimetria entre queixa dos pais e realidade da criança • Pais com crenças inflexíveis; nível de exigência elevado; baixa tolerância a respostas. Por exemplo, tirar nota 8 e não uma nota 10 pode gerar nos pais idéias de que o filho possui problemas de aprendizagem. Suas crenças condicionadas apontam para “se meu filho fosse realmente inteligente ele só tiraria dez”. Recorte clínico: filho de 11 anos de um bem sucedido profissional liberal chegou a tratamento encaminhado pela escola com a justificativa de desistir facilmente das tarefas pelo elevado nível de exigência pessoal. • Conceitualização = pai que desqualifica os resultados positivos do filho. • Sua intenção? “Para que ele não pensasse que as coisas são fáceis na vida só por que o pai dele tem dinheiro”. Segundo ele “eu só me dei bem na vida por que tive dificuldades”. Conceitualização O que devemos efetivamente saber? Recorte clínico: filho de 11 anos de um bem sucedido profissional liberal chegou a tratamento encaminhado pela escola com a justificativa de desistir facilmente das tarefas pelo elevado nível de exigência pessoal. • Conceitualização = pai que desqualifica os resultados positivos do filho. • Sua intenção? “Para que ele não pensasse que as coisas são fáceis na vida só por que o pai dele tem dinheiro”. Segundo ele “eu só me dei bem na vida por que tive dificuldades”. •Uma questão pertinente a este exemplo seria a seguinte: Não havendo adesão e conseqüente reestruturação cognitiva das crenças paternas há viabilidade de tratamento clínico apenas para a criança? Conceitualização O que devemos efetivamente saber? •Uma questão pertinente a este exemplo seria a seguinte: Não havendo adesão e conseqüente reestruturação cognitiva das crenças paternas há viabilidade de tratamento clínico apenas para a criança? •Resumidamente a resposta é SIM. Principais fontes de problemas da criança • Fatores genéticos • Fatores ambientais • Fatores genéticos • Fatores ambientais Fatores Ambientais •Reforços acidentais de comportamentos problemas: ex. Birra em supermercado • Armadilhas: estilos atribuitivos dos pais e interação com as crianças. ex. Comportamento de roubo “eu tenho uma ótima relação com meu filho…o estou criando para que me diga sempre a verdade…ele não mentiria para mim pois me ama”. Ex. Agressões físicas e a aprendizagem por modelação. Comportamentos sexuais. •Reforços acidentais de comportamentos problemas: ex. Birra em supermercado • Armadilhas: estilos atribuitivos dos pais e interação com as crianças. ex. Comportamento de roubo “eu tenho uma ótima relação com meu filho…o estou criando para que me diga sempre a verdade…ele não mentiria para mim pois me ama”. Ex. Agressões físicas e a aprendizagem por modelação. Comportamentos sexuais. Ignorância de comportamentos desejados • Saber diferenciar agitação normal de hiperatividade • Instruções erradas com muitas/poucas informações em horários errados e ambientes inadequados e presença de respostas emocionais • Exigência demasiada por parte dos pais (Reforços/Punições/Modelação) • Saber diferenciar agitação normal de hiperatividade • Instruções erradas com muitas/poucas informações em horários errados e ambientes inadequados e presença de respostas emocionais • Exigência demasiada por parte dos pais (Reforços/Punições/Modelação) A conceitualização, do ponto de vista específico dos pais deverá levar em conta: • o estresse de cada um dos pais, • como lidam com problemas, • como compartilham os problemas no âmbito doméstico, • o quanto envolvem a criança nos problemas vividos individualmente e como casal, • como gerenciam e expressam os conflitos conjugais, • como lidam com problemas que envolvem finanças • se dispõe de amparo social e como o utilizam. • o estresse de cada um dos pais, • como lidam com problemas, • como compartilham os problemas no âmbito doméstico, • o quanto envolvem a criança nos problemas vividos individualmente e como casal, • como gerenciam e expressam os conflitos conjugais, • como lidam com problemas que envolvem finanças • se dispõe de amparo social e como o utilizam. Questões Básicas Norteadoras do Processo de Conceitualização Encaminhamento: 1. Quem encaminhou a criança? 2. Quais os motivos observados por quem encaminhou? 3. Quem trouxe a criança? Há assimetria entre quem percebeu o problema e quem trouxe a criança? 4. Há concordância entre os membros da família acerca do problema constatado? Encaminhamento: 1. Quem encaminhou a criança? 2. Quais os motivos observados por quem encaminhou? 3. Quem trouxe a criança? Há assimetria entre quem percebeu o problema e quem trouxe a criança? 4. Há concordância entre os membros da família acerca do problema constatado? Sobre a criança 1. Dados de anamnese (complicações gestacionais, APGAR, desenvolvimento neuropsicomotor, controle esfincteriano, desenvolvimento alimentar, desenvolvimento sócio-cognitivo); 2. Descrição do funcionamento cognitivo-comportamental da criança feito a partir da coleta de dados com pais, familiares, educadores e demais pessoas de referência da criança, se possível com exemplos diversos. 3. Eventos traumáticos ou história de maus-tratos 4. Pontos fortes e deficientes do comportamento infantil segundo os entrevistados 1. Dados de anamnese (complicações gestacionais, APGAR, desenvolvimento neuropsicomotor, controle esfincteriano, desenvolvimento alimentar, desenvolvimento sócio-cognitivo); 2. Descrição do funcionamento cognitivo-comportamental da criança feito a partir da coleta de dados com pais, familiares, educadores e demais pessoas de referência da criança, se possível com exemplos diversos. 3. Eventos traumáticos ou história de maus-tratos 4. Pontos fortes e deficientes do comportamento infantil segundo os entrevistados Sobre a família 1. Genealogia de doenças mentais familiares 2. Elementos da história conjugal e familiar 3. Conflitos conjugais 4. Estilo atribuitivo dos pais 5. Mapeamento da família, quais são os principais vínculos, os principais modelos da criança 6. Cultura familiar 7. Religiosidade 8. Uso de punições e reforços 9. O que já foi feito para que o problema fosse resolvido 10. Disponibilidade e uso de amparo social 11. Disponibilidade dos pais e pessoas referência da criança estarem envolvidos no processo terapêutico 1. Genealogia de doenças mentais familiares 2. Elementos da história conjugal e familiar 3. Conflitos conjugais 4. Estilo atribuitivo dos pais 5. Mapeamento da família, quais são os principais vínculos, os principais modelos da criança 6. Cultura familiar 7. Religiosidade 8. Uso de punições e reforços 9. O que já foi feito para que o problema fosse resolvido 10. Disponibilidade e uso de amparo social 11. Disponibilidade dos pais e pessoas referência da criança estarem envolvidos no processo terapêutico Processo terapêutico 1. Objetivar os problemas, elaborar metas e hierarquia a fim de promover um contrato terapêutico com todos os membros envolvidos no processo. 2. Observar interações pais e crianças 3. Formular hipóteses e compartilhar com os envolvidos no processo 4. Objetivar a participação dos membros envolvidos no processo. Quem? Quando? Onde? De que maneira? 1. Objetivar os problemas, elaborar metas e hierarquia a fim de promover um contrato terapêutico com todos os membros envolvidosno processo. 2. Observar interações pais e crianças 3. Formular hipóteses e compartilhar com os envolvidos no processo 4. Objetivar a participação dos membros envolvidos no processo. Quem? Quando? Onde? De que maneira? 5. Abastecer freqüentemente os envolvidos no processo de informações pertinentes ao processo terapêutico 6. Definir objetivos de trabalho que visem a alteração comportamental de modo realístico e com vistas a comportamentos alternativos e desejáveis (ilha). 7. Diagrama de conceitualização cognitiva visando mapear situações ambientais, cognitivas, afetivas e possíveis registros fisiológicos, tendo como ponto de partida o baralho das emoções (carinhas). Processo terapêutico 5. Abastecer freqüentemente os envolvidos no processo de informações pertinentes ao processo terapêutico 6. Definir objetivos de trabalho que visem a alteração comportamental de modo realístico e com vistas a comportamentos alternativos e desejáveis (ilha). 7. Diagrama de conceitualização cognitiva visando mapear situações ambientais, cognitivas, afetivas e possíveis registros fisiológicos, tendo como ponto de partida o baralho das emoções (carinhas). Situando e psicoeducando quanto aos problemas (Ilha) Fase Inicial Fase Final Modelo da TCC: acessamento infantil Sentimentos* Situação Comportamentos Crenças: Sobre si mundo futuro Situação Pensamentos * Ponto de partida da abordagem Como Surgem as Emoções? • A partir do Sistema Límbico - sede da emoção • Como definimos emoções? Como o resultado da estimulação de estruturas límbicas, gerando um estado de ânimo, refletido nas mudanças de comportamentos, fisiologia e demais implicações sociais • A partir do Sistema Límbico - sede da emoção • Como definimos emoções? Como o resultado da estimulação de estruturas límbicas, gerando um estado de ânimo, refletido nas mudanças de comportamentos, fisiologia e demais implicações sociais Emoções como Processos Primários • São “Inatas”. Presentes desde o nascimento • Permite, desde o nascimento, que as pessoas reajam com uma certa emoção diante de certo estímulo • Estruturas, como amígdala, recebem o sinal dos córtices sensorais (não é preciso pleno conhecimento da situação, mas sim a detecção de suas características chaves) • Sensação da emoção (sentimento): consciência no processo • São “Inatas”. Presentes desde o nascimento • Permite, desde o nascimento, que as pessoas reajam com uma certa emoção diante de certo estímulo • Estruturas, como amígdala, recebem o sinal dos córtices sensorais (não é preciso pleno conhecimento da situação, mas sim a detecção de suas características chaves) • Sensação da emoção (sentimento): consciência no processo Emoções Primárias: MEDO Emoções Primárias: IRA Emoções Primárias: TRISTEZA Emoções Primárias: ALEGRIA Baralho das emoções Baralho das emoções Recursos Clínicos •Psicoeducar quanto as emoções •Ampliar o repertório de emoções •Adequar a emoção e sua respectiva reação comportamental •Acompanhar a evolução do tratamento •Psicoeducar quanto as emoções •Ampliar o repertório de emoções •Adequar a emoção e sua respectiva reação comportamental •Acompanhar a evolução do tratamento
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