Abortamento- causas e condutas- 2016

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ABORTAMENTO
MAYCON DE MORAIS SILVA
Internato
Rotação de Ginecologia e Obstetrícia
2016 
ABORTAMENTO
Segundo a OMS, é definido como a interrupção da gestação com feto pesando menos de 500 gramas, ou com idade gestacional inferior a 20 semanas.
ABORTAMENTO: processo
ABORTO: produto eliminado
INCIDÊNCIA
SUBCLÍNICO: quando ocorre antes da próxima falha menstrual
CLÍNICO: quando ocorre após a gravidez confirmada pela dosagem de B-Hcg ou USG
80% das gestações interrompidas até 12ª semana
ETIOLOGIA
ANORMALIDADES CROMOSSÔMICAS:
Causas mais comuns: 50 a 80% dos abortamentos
Aneuploidia: causa mais frequente. (Trissomias do 22, 21, 15, 13, 2 e 14
Mais comum em mulheres de idade avançada
DESORDENS ANATÔMICAS
Incompetência istmocervical
Miomas
Malformações uterinas: útero unicorno, bicorno, didelfo ou septado
Sinéquias uterinas: (Sd de Asherman)
Distopias uterinas 
ETIOLOGIA
DOENÇAS ENDÓCRINAS
Insuficiência Lútea
Doenças da tireóide
DM insulinodependente
Síndrome dos Ovários Policísticos: incidência de 20 a 40%
DISTÚRBIOS IMUNOLÓGICOS
Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídico: presente em 15 a 20% das mulheres com abortamento habitual
ETIOLOGIA
INFECÇÕES
Rubéola
Parvovirose
Citomegalovirose
Listeríase
Herpes Simples
Hepatite B
HIV
Infecção do trato urinário
Vaginoses
Clamídia e Gonorréia
Sífilis
Toxoplasmose
Malária
Estreptococos do grupo B
FATORES DE RISCO
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS E CONDUTAS
QUANTO À IDADE GESTACIONAL
ABORTAMENTO PRECOCE: interrupção da gestação até a 12ª semana gestacional
ABORTAMENTO TARDIO: após a 12ª semana gestacional
ABORTAMENTO HABITUAL: ocorrência de 3 ou mais episódios consecutivos de abortamento
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
15 a 25% de todas as gestações
Probabilidade de evolução para abortamento espontâneo é de 50%
USG: não há alterações significativas
SANGRAMENTO
DISCRETO
DOR
DISCRETA OU AUSENTE
FEBRE
AUSENTE
ÚTERO
COMPATÍVEL COM IG
ORIFÍCIO INTERNO DO COLO
FECHADO
BETA- HCG
POSITIVO
ULTRASSONOGRAFIA
EMBRIÃO E BCF PRESENTES
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
CONDUTA
Repouso relativo
abstinência sexual
Antiespasmódicos se necessário
Apoio psicológico
ABORTAMENTO INEVITÁVEL
Presença de ovo íntegro, porém inviável
Quase sempre precedido por período de ameaça de abortamento
SANGRAMENTO
PRESENTE E POR VEZES INTENSO
DOR
CÓLICAS,EM BAIXO VENTRE E LOMBAR
FEBRE
AUSENTE
ÚTERO
COMPATÍVEL OU NÃO COM A IG
ORIFÍCIO INTERNO DO COLO
ABERTO, BOLSA AMNIÓTICA HERNIADA
BETA- HCG
POSITIVO NA MAIORIA DAS VEZES
ULTRASSONOGRAFIA
BCF PRESENTES OU AUSENTES, DESCOLAMENTO OVULAR COM HEMATOMA RETROCORIAL SG EM PROCESSO DE EXPULSÃO
ABORTAMENTO INEVITÁVEL
CONDUTA
70% dos casos até 8 semanas: resolução espontânea em até 72 horas
Internação
Hidratação venosa
Esvaziamento uterino em casos que não se resolveram espontaneamente
Aborto provocado: antibióticoterapia profilática
Em paciente Rh negativo: imunoglobulina anti-Rh
ABORTAMENTO COMPLETO
Expulsão espontânea e total do feto e dos anexos. Mais frequente até 8 semanas
Clínica: parada ou diminuição súbita do sangramento e das cólicas
SANGRAMENTO
DISCRETO OU AUSENTE
DOR
AUSENTES
FEBRE
AUSENTE
ÚTERO
MENOR DO QUE O ESPERADO PARA A IG
ORIFÍCIO INTERNO DO COLO
FECHADO
BETA- HCG
NEGATIVO OU DECRESCENTE
ULTRASSONOGRAFIA
ÚTERO VAZIO, OU IMAGENS COMPATÍVEIS COM COÁGULOS
ABORTAMENTO COMPLETO
CONDUTA
Encaminhar para acompanhamento ambulatorial
Em pacientes com Rh negativo: imunoglobulina anti-Rh
ABORTAMENTO INCOMPLETO
Abortamento incompleto com colo fechado
Abortamento incompleto com colo aberto
Eliminação parcial ovo -> causa de hemorragia e infecção 
Comum após 8 sem.-> vilosi/+ aderidas útero 
Sangramento Intermitente pode ser intenso (os restos ovulares impedem adequada contração uterina) 
História de eliminação massa carnosa 
Útero: amolecido, diminuição do volume. A eliminação líquido amniótico diminui o volume e eliminação do concepto diminui as dimensões
ABORTAMENTO INCOMPLETO
SANGRAMENTO
VARIÁVEL
DOR
CÓLICAS
FEBRE
AUSENTE
ÚTERO
MENOR DO QUE O ESPERADO PARA A IG
ORIFÍCIO INTERNO DO COLO
FECHADO OU ABERTO
BETA- HCG
NEGATIVO OU DECRESCENTE
ULTRASSONOGRAFIA
RESTOS OVULARES (ECOS HIPERECOGÊNICOS)
ABORTAMENTO INCOMPLETO
Medidas gerais o Internação da paciente. 
 Sinais vitais a cada seis horas: temperatura axilar, pulso radial e pressão arterial. 
Hemograma completo para monitorar a espoliação e rastrear a infecção 
 Tipagem sanguínea. Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo devem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para prevenção de possível aloimunização, no momento da administração do misoprostol. 
 Acesso venoso, com correção da volemia, se necessário 
ABORTAMENTO INCOMPLETO
Gestação de 1° trimestre 
Misoprostol
AMIU ou
Dilatação do colo e curetagem uterina
Gestação de 2° trimestre o Misoprostol
Perfusão venosa de ocitocina em solução glicosada na velocidade de 40 mUI/min (20 UI do fármaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).
Esvaziamento da cavidade uterina
AMIU ou curetagem, por técnica convencional, após a expulsão do feto
Inibição da lactação: Cabergolina: 1mg (2 comp) VO em dose única
ABORTAMENTO INFECTADO (OU SÉPTICO)
Situação em que há restos intrauterinos e infecção
 Na maioria das vezes é resultado de abortamentos provocados de forma ilegal
 Quadro clínico: aborto incompleto associado a sinais de infecção, como dor local importante, útero amolecido, eliminação de material com odor fétido, comprometimento do estado geral, febre e taquicardia.
ABORTAMENTO INFECTADO (OU SÉPTICO)
Casos não complicados: a infecção está restrita ao útero.
Casos complicados, a infecção pode se estender aos anexos, peritônio ou se generalizar e evoluir para septicemia. 
Geralmente são infecções polimicrobianas a partir da ascensão de germes que fazem parte da flora vaginal e intestinal
Cocos anaeróbios, gram-negativos, bacteroides e Clostriduim perfingrens (ou welchii)
Os índices de mortalidade são altos.
ABORTAMENTO INFECTADO (OU SÉPTICO)
“Manual de Orientação: Assistência Pré-Natal”- FEBRASGO
GRAU 1: É o mais frequente, a infecção está limitada ao conteúdo da cavidade uterina
GRAU 2: A infecção já se expande à pelve (pelviperitonite)
GRAU 3: Peritonite generalizada e infecção sistêmica com grave comprometimento do estado geral com CIVD, insuficiência renal, falência de múltiplos órgãos e choque séptico.
ABORTAMENTO INFECTADO (OU SÉPTICO)
SANGRAMENTO
VARIÁVEL, ÀS VEZES COM ODOR FÉTIDO
DOR
PODE HAVER SINAIS DE PERITONITE
FEBRE
PRESENTE
ÚTERO
AMOLECIDO E DOLOROSO Á PALPAÇÃO
ORIFÍCIO INTERNO DO COLO
GERALMENTE ABERTO (OU FECHADO)
BETA- HCG
NEGATIVO
ULTRASSONOGRAFIA
APRESENTAÇÃO VARIÁVEL (A CLÍNICA É MUITO SUGESTIVA)
ABORTAMENTO INFECTADO (OU SÉPTICO)
CONDUTA
Internação hospitalar
Sinais vitais a cada seis horas: temperatura axilar, pulso radial e pressão arterial. 
Hemograma completo para monitorar a espoliação e rastrear a infecção 
 Tipagem sanguínea. Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo devem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para prevenção de possível aloimunização, no momento da administração do misoprostol
Acesso venoso, com correção da volemia, se necessário
ABORTAMENTO INFECTADO (OU SÉPTICO)
Pelo ministério da Saúde: Antibioticoterapia
Ampicilina (500mg a 1g 6/6hs) ou penicilina cristalina (20 1 40 milhões de UI/dia) +
Gentamicina (1,5 mg/kg/dose 8/8hs) ou Amicacina (15mg/kg/dia 8/8hs) +
Clindamicina (600 a 900 mg a cada 6 a 8 horas) ou metronidazol (500 a 1 g 6/6hs)
Tempo recomendado de tratamento: 7 a 10 dias
Se a paciente for imunizada, fazer dose de reforço da vacina se a última dose tiver sido administrada há mais de 5 (cinco) anos.
ABORTAMENTO INFECTADO (OU SÉPTICO)
Gestação de 1° trimestre
AMIU ou dilatação do colo e curetagem uterina uma hora após o início da terapêutica com ocitócito e antibiótico
Gestação de 2° trimestre 
 Só deve ser feito o esvaziamento uterino após a expulsão do feto.
Misoprostol
Perfusão venosa de ocitocina em solução glicosada na velocidade de 40 mUI/min (20 UI do fármaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).
Esvaziamento da cavidade uterina uma hora após o início da terapêutica com ocitócito e antibiótico
AMIU ou curetagem por técnica convencional, após a expulsão do feto
Inibição da lactação - Cabergolina: 1 mg (2 comprimidos) VO em dose única.
ABORTAMENTO RETIDO 
Interrupção da gravidez com retenção do ovo morto por período prolongado
SANGRAMENTO
AUSENTE
DOR
AUSENTE
FEBRE
AUSENTE
ÚTERO
MENOR QUE O ESPERADO PARA A IDADE GESTACIONAL
ORIFÍCIO INTERNO DO COLO
FECHADO
BETA- HCG
NEGATIVO OU DECRESCENTE
ULTRASSONOGRAFIA
EMBRIÃO PRESENTE, PORÉM MORTO (SEM BCF)
ABORTAMENTO RETIDO
OVO ANEMBRIONADO
Tambem denominado “Ovo Cego”
Ausência de embrião no saco gestacional íntegro, em gestação com mais de 6 semanas de evolução
OVO ANEMBRIONADO
SANGRAMENTO
AUSENTE
DOR
AUSENTE
FEBRE
AUSENTE
ÚTERO
MENOR QUE O ESPERADO PARA A IDADE GESTACIONAL
ORIFÍCIO INTERNO DO COLO
FECHADO
BETA- HCG
NEGATIVO OU DECRESCENTE
ULTRASSONOGRAFIA
SACO GESTACIONAL ÍNTEGRO, AUSÊNCIA DE EMBRIÃO
ABORTAMENTO RETIDO E OVO ANEMBRIONADO
CONDUTA
 A conduta expectante pode ser uma opção nessas pacientes.
Ao optar pelo esvaziamento uterino:
Internação da paciente. 
Medidas gerais 
ABORTAMENTO RETIDO E OVO ANEMBRIONADO
CONDUTA
Até 12° semanas
 Misoprostol
AMIU ou dilatação do colo e curetagem uterina
Após 12° semanas
Misoprostol* . Contra-indicado em caso de histerotomia prévia
Perfusão venosa de ocitocina em solução glicosada na velocidade de 40 mUI/min (20 UI do fármaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).
Esvaziamento da cavidade uterina - AMIU ou curetagem, por técnica convencional, após a expulsão do feto.
Inibição da lactação- Cabergolina: 1mg (2 comprimidos) VO em dose única.
ABORTAMENTO HABITUAL
Ocorrência de três ou mais episódios consecutivos de abortamento espontâneo
Corresponde a 0,5% de todas as gestações
Em pacientes diagnosticadas, possuem mais de 30% de risco de abortamento
CAUSAS:
Doenças cromossomais
anormalidades anatômicas uterinas ( septado, didelfo, bicorno…)
Incompetência istmocervical
Doenças da tireóide
Diabetes Mellitus
Insuficiência do corpo Lúteo
Síndrome do Anticorpo antifosfolipidio
Trombofilias
SOP, etc.
MISOPROSTOL
Usar VIA VAGINAL
Até 12 semanas e 6 dias: 
1ª opção: 4 comprimidos de 200 mcg (800 mcg) via vaginal a cada 12 horas (3 doses- 0,12 e 24 horas).
2ª opção: 2 comprimidos de 200 mcg (400 mcg) via vaginal a cada 8 horas (3 doses- 0,8 e 16 horas). 
De 13 a 16 semanas e 6 dias: 
1 comprimido de 200 mcg, via vaginal, cada 6 horas (4 doses). 
De 17 semanas e 26 semanas: 
 1 comprimido de 100 mcg, via vaginal, a cada 6 horas (4 doses). 
Para o amolecimento de colo uterino prévio a AMIU ou curetagem utiliza-se a dose de 2 comprimidos de 200 mcg (400 mcg), via vaginal, 3 a 4 horas antes do procedimento. 
AMIU
ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA
Pode ser realizado ambulatorialmente, sem necessidade de anestesia geral ou internação
Menor risco de perfuração uterina, de necessidade de dilatação cervical e risco de sinéquias
Procedimento de eleição em gestações com até 12 semanas
CURETAGEM UTERINA
Reservado na indisponibilidade de AMIU, ou na presença de grande quantidade material, ou idade gestacional acima de 12 semanas
Maior risco de perfuração uterina
LEGISLAÇÃO E INTERRUPÇÃO VOLUNTÁRIA DA GRAVIDEZ NO BRASIL
Sempre com consentimento da mulher, acima de 18 anos (salvo em casos de iminente risco de vida)
Abaixo de 18 anos: devem ser assistidas pelos pais ou responsáveis legais
No Brasil, apenas 2 situações são permitidos o abortamento:
Situações de risco para a gestante (abortamento terapêutico)
Gravidez decorrente de vioência sexual
Profissionais envolvidos no procedimento não podem comunicar autoridades policiais sem o consentimento da paciente
Violência sexual, solicitar: Sorologias para sífilis, HIV e Hepatites B e C, tipagem sanguínea/ fator Rh, e Usg
LEMBRETES
REFERÊNCIAS
1 - Abortamento. Disponível em: http://www.me.ufrj.br/portal/images/stories/pdfs/obstetricia/abortamento.pdf. Acesso em: 28de Outubro de 2016.
 
2 - BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Protocolo misoprostol. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. Disponível em: http://www.saude.gov.br/saudedamulher. Acesso em 28de Outubro de 2016.
 
3 - IPAS. Ações Afirmativas em Direitos e Saúde. Melhoria da qualidade da assistência à mulher em situação de abortamento. Rio de Janeiro: Ipas Brasil, 2013. Disponível em: http://www.aads.org.br/wp/?page_id=97. Acesso em: 28 de Outubro de 2016.
 
4 - VIEIRA, EM. A questão do aborto no Brasil. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v32n3/a01v32n3.pdf. Acesso em: 28/10/2016
 
5 - CORREIA, MD. Noções Práticas de Obstetrícia. 14° edição, 2011.
 
6 - ZUGAIB, M. Obstetrícia Zugaib. 2ª edição, 2008.
 
 8 - Norma técnica: Atenção Humanizada ao Abortamento – Ministério da Saúde – 2012.