Abortamento: Causas e Classificação

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ABORTAMENTO 
 
- É definida como a expulsão ou a extração do feto antes da 20ª semana, ou pesando menos de 500g (segundo a OMS) 
- Incidência: é a mais comum intercorrência obstétrica 
 Até 20% dos casos evoluem para aborto antes de 20 semanas. Sendo que, destas, 80% são interrompidas até 
a 12ª semana 
 Tem incidência entre 15 a 25% das gestações, sendo mais comum até 12 semanas 
- Abortamento precoce: ocorre até 12 semanas 
 
➔ Fatores de risco 
 
- Fatores ambientais 
- Fatores genéticos 
- Fatores endócrinos 
- Trombofilias 
- Agentes infecciosos 
- Patologias uterinas 
- Causas imunes 
 
 
➔ Etiologia 
- A alteração cromossômica mais frequente do aborto é a trissomia do cromossomo 16 
 
- Infecções: 
 Toxoplasmose: citomegalovírus 
 Herpes simples 
 HIV 
 Rubéola 
 Sífilis: compromete o feto a partir de 16 semanas 
 Clamídia 
 Hepatites 
 Micoplasma 
 
- Distúrbios da tireoide: hipotireoidismo 
 
- Diabetes mellitus 
 
- Síndrome antifosfopide (SAF): 
 É a principal causa do aborto de repetição 
 tem como tratamento a heparina não fracionada de baixo peso molecular (Enoxeparina: 40mg ao dia por via 
subcutânea e AAS 100mg ao dia) 
 
 
- Alterações cromossômicas 
 
- Isoimunização 
 
- Patologias uterinas 
 
- Patologia de Asherman: também denominada de sinéquia uterina (colabamento da parede anterior com a posterior 
que gera amenorreia), causada por curetagem uterina, tuberculose genital, cesariana, endometrite 
 Manejo: histeroscopia --> colocação de DIU para evitar o colabamento por 3 meses ---> hormonioterapia 
 
 
- Insuficiência cervical: 
 Cerclagem (fechamento do colo do útero): de 13 a 16 semanas, pela técnica de McDonald 
 Tirar o ponto com 36 semanas 
 
- Mioma submucoso: 
 Até 3 cm: histeroscopia 
 
 
- Malformações: ocorrem quando se dá a fusão dos ductos mullerianos por volta da 6ª semana 
 Útero bicorno: o corpo do útero não se desenvolve corretamente e se encontra dividido em dois 
 Útero unicorno: o órgão não se desenvolve corretamente tendo apenas metade do tamanho normal 
 Útero septado: a cavidade interna do útero é dividida por uma parede longitudinal chamada septo 
 Útero didelfo: tem dois colos uterinos desembocando na mesma vagina 
 
 
 
 
 
➔ Classificação do abortamento 
 
 
- Quanto a idade gestacional de ocorrência 
- Quanto à periodicidade 
- Quanto ao quadro clínico 
 
Obs.: FEBRASGO 
- Abortamento espontâneo ou provocado: 
 O abortamento espontâneo é aquele que ocorre sem nenhuma intervenção externa e pode ser causado por 
doenças da mãe ou por anormalidades do embrião ou feto (incidência de 10 a 15%) 
 O abortamento espontâneo é a complicação mais frequente da gravidez, e a grande maioria ocorreu no 
primeiro trimestre 
 A idade materna e o número de abortamento anteriores são os dois fatores de risco mais importantes para 
um novo abortamento --> com o avançar da idade, há declínio no número e na qualidade dos ovócitos, 
principalmente depois dos 35 anos 
 As anormalidades cromossômicas são as causas mais frequentes de abortamento espontâneo 
 
- Abortamento seguro ou inseguro: dois termos frequentemente usados em documentos internacionais da OMS 
 aborto seguro é aquele realizado por médico bem treinado, com os meios necessários e em ambiente 
adequado, o que implica risco extremamente baixo para mulher 
 o aborto inseguro é procedimento de risco para interromper uma gravidez indesejada, realizado por pessoas 
que não têm as habilidades necessárias ou em ambiente que não tem os padrões médicos mínimos, ou ambos 
 
 
 
❖ Quanto a idade gestacional 
 
 O abortamento pode ser precoce ou tardio, conforme a idade gestacional, ou seja, até a 12ª semana e entre 
a 13ª e a 20ª semana, respectivamente 
 
- Precoce: até 12 semanas de gestação 
 Os abortamentos precoces, com menos de 12 semanas, respondem por 80% dos abortamentos e 
reconhecem uma maior multiplicidade de causas. 
 
- Tardio: após 12ª semana (13 a 26 semanas) 
 
 
 
❖ Quanto a periodicidade 
 
- Esporádico: quando não preenche os requisitos do habitual 
 
- Habitual: ocorrência de três ou mais episódios consecutivos de abortamento 
 Atualmente denominada recorrente 
 É definido atualmente como perda de duas ou mais gestações 
 CAUSAS: 
- Hiperprolactinemia 
- Doença da tireoide: aborto recorrente quando TSSH > 2,5ml/l (Tratamento com Levotiroxina 1,5 mg a 
2mg/KG peso) 
- Baixa reserva ovariana 
- Diabetes mielittus 
- Trombofilias 
- Doenças cromossômicas 
- SOP --> tratamento : metformina 500 a 2500 mg/ dia (inclusive no 1º trimestre) 
- Insuficiência cervical 
- Insuficiência do corpo lúteo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
❖ Quanto ao caso clínico 
- Ameaça de abortamento: 
 É o abortamento no qual há chances de reversão do quadro 
 Sintomas: sangramento vaginal pequeno, cólicas leves ou ausentes (colo do útero fechado/impérvio e 
vitalidade ovular preservada) 
 No exame fisico especular pode-se encontrar: sangue coletado ou sangramento ativo de leve intensidade e 
colo uterino impérvio 
 Ao toque vaginal combinado contata-se: útero com tamanho compatível com atraso menstrual, colo impérvio 
e sangramento pequeno 
 Pedir ultrassom transvaginal (visualiza o saco gestacional a partir de 4 semanas e o embrião a partir de 6 
semanas) ---> verificar o saco gestacional regular e embrião vivo 
 Batimento cardíaco fetal regular e superior a 100 bpm 
 Manejo: antiespasmódico para cólicas + orientação sexual (abstinência sexual em caso de sangramento) 
 
- Abortamento completo: 
 Eliminação completa do ovo 
 Sintomas: história de sangramento, as cólicas são mínimas ou ausentes, colo do útero fechado e útero menor 
que idade gestacional 
 Pedir ultrassom transvaginal: se o endometrio estiver menor que 15 não precisa de curetagem 
 
 
 
- Abortamento incompleto: 
 Ocorre a eliminação parcial dos produtos ovulares, havendo sinais de restos intrauterinos: se expulsa o 
concepto e permanece a placenta ou restos placentários (mais frequente após a 8ª semana de gestação) 
 Sintomas: sangramento abundante, cólicas intensas, colo uterino aberto com saída de restos ovulares, o útero 
se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional 
 Ultrassom: endometrio espessado (maior que 15mm) 
 Manejo: esvaziamento cirúrgico – curetagem (acima de 12 semanas) ou Amiu (não é usado acima de 12 
semanas) 
 
 
- Abortamento inevitável: 
 É o abortamento não mais compatível com o prosseguimento da gestação 
 Clinicamente: dilatação da cérvice, sangramento perfuso (compromete a hemodinâmica da paciente) 
 Sangramento moderado ou intensão acompanhado de cólicas abdominais geralmente de forte intensidade 
 Exame fisico: taquicardia, anemia, hipotensão arterial grave 
 Pode evoluir para as formas completas ou incompletas de aborto 
 Exame especular: sangramento ativo proveniente do canal cervical + presença de restos ovulares 
 Toque vaginal: orifício interno do colo do útero geralmente se encontra dilatado 
 Achados na ultrassonografia transvaginal: descolamento ovular com saco gestacional irregular e já tem 
posição baixa junto ao canal cervical 
 Se o aborto for completo --> expectante 
 Se o aborto for incompleto --> curetagem ou AMIU 
 Conduta para gestações com mais de 12 semanas: misoprotol via vaginal (400mg a cada 4 horas) ou S.G. % 
(500 ml) + ocitocina 10 U intravenosa 
 Conduta para gestações abaixo de 12 semanas: indica-se o esvaziamento uterino por meio da vácuo- aspiração 
ou aspiração manual uterina (AMIU) – quando não for possível fazer curetagem uterina 
 
- Gestação anembrionaria 
 É denominada de ovo cego 
 Consiste na ausência de vesícula vitelínica no interior do saco gestacional e na ausência de embrião no saco 
gestacional integro em gestacional com mais de cinco a sete semanas de evolução 
 Saco gestacional com diâmetromédio > 16mm (ou diâmetro máximo > 20mmm), ausência de embrião 
 Sangramento variável: colo do útero fechado 
 
 
- Abortamento retido: também denominado missed abortion 
 Concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade 
 Sinais gravídicos apresentam regressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminuição da altura do fundo 
uterino 
 Ocorrência da morte embrionária ou fetal antes das 20 semanas de gestação, retenção do produto conceptual 
por período prolongado de tempo de dias ou semanas 
 Parada dos sintomas gravídicos 
 Pode ocorrer sangramento vaginal em pequena quantidade, semelhante ao observado em casos de ameaça 
de aborto 
 Volume do útero é menor que o esperado para idade gestacional, o colo uterino encontra-se fechado ao 
exame de toque 
 Manejo: expectante – pode expulsar o concepto em mais ou menos 3 semanas (pedir coagulograma) ou 
cirúrgico (para abortamento retido em gestação no primeiro trimestre, pode-se aguardar naturalmente o 
trabalho de abortamento com controle clínico ou proceder ao esvaziamento uterino mecânica (AMIU ou 
curetagem) ou farmacologicamente (misoprostol)) 
 Manejo na gestação de até 12 semanas: misoprostol 800mg VV, 400 mg de 12 em 12 horas ou 200 mg a cada 
6hrs (repetir o esquema por 2 dias – se no final desses dois dias não tiver eliminado, deve-se aguardar 72 
horas. Se ainda assim a gravidez não tiver sido interrompida, pode-se repetir o misoprostol no mesmo 
esquema por mais dois dias) 
 
 
 
- Aborto infectado (séptico): consiste na ascensão de germes produzindo infecção local ou ausente 
 A infecção geralmente se inicia no endometrio com disseminação para o paramétrio, para o peritônio e para 
o vasos linfáticos e circulação sanguínea 
 É causado por floras polimicrobianas (Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Clostridium, Enterococcus) 
 Grau 1: a infecção está limitada ao conteúdo da cavidade uterina 
 Grau 2: a infecção se expande para a pelve (pelve peritonite) 
 Grau 3: peritonite generalizada e infecção sistêmica com grave comprometimento do estado geral com CIVD, 
insuficiência renal com falência de múltiplos orgãos e choque séptico 
 Sinais clínicos de um aborto infectado: temperatura elevada, desidratação acentuada, pulso rápido e filiforme, 
oliguria, icterícia, hipotensão arterial, abdome distendido 
 A infecção que se inicia no útero (endomiometrite) pode se propagar pra os anexos (anexite) e peritônio 
pélvico (pelviperitonite) 
 O esvaziamento deve ser realizado assim que se tenha uma cobertura do antibiótico que parece adequado 
após 1 a 4 horas 
 Antibioticoterapia: ampicilina (1- 2 g a cada 6 horas IV) + metronidazol 500g, a cada 8h IV)l + gentamicina (240 
mg a cada 24h IV) ou clindamicina (900mg a cada 8h IV) + clindamicina ( 600mg a cada 6h IV) + gentamicina 
(240mg a cada 24h IV) 
 
** Clostridium welchIi: pode levar a choque com hemoglobinúria, insuficiência renal e icterícia cianótica 
 Manejo: histerectomia abdominal total e anexectomia bilateral 
** Paciente com tipagem sanguínea Rh (-): Administrar imunoglobulina anti-D mcg (IM) 
- obs.: 
 
 
➔ Complicações do abortamento 
- Permanência de restos 
- Fenômenos embólicos 
- Hemorragia 
- Infecções 
 
 
 
 
➔ Exercícios