Transtorno de Personalidade Borderline

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TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE
Leandro de Moraes Garbossa
Raonny de Araújo Queiroz
Liga Acadêmica de Psiquiatria e Saúde Mental – LAPS 
 1938 – Adolph Stern
Pacientes não se comportavam como os “neuróticos” habituais;
Impulsivos, hipersensíveis a experiências de abandono, comportamento desorganizado...
Neuróticos x Psicóticos
Fronteira: “Borderline”
 - Com quem?
 - Com o quê?
INTRODUÇÃO
?
1967 – Kernberg;
 Conceito psicanalítico de “organização borderline de personalidade”;
 Estrutura defeituosa do ego através de um amplo espectro de categorias diagnósticas:
 - Fragilidades inespecíficas do ego;
 - Pensamentos com lógica predominantemente mágica;
 - Uso de mecanismos de defesa primitivos.
INTRODUÇÃO
Grinker (Gabbard 1998) – “Síndrome Borderline”
 Raiva
 Defeitos nos relacionamentos interpessoais
 Identidade frágil
 Depressão difusa
- Discussão: fronteira com o quê?
INTRODUÇÃO
1 – Personalidade:
Resultado da interação entre variáveis neurobiológicas inatas com experiências psicossociais precoces – construção do “caráter” de cada um;
Combinação: fatores biológicos (NATURE) + fatores vivenciais-ambientais (NURTURE)
2 – Traços de personalidade:
Estilo peculiar que cada pessoa traz em seu relacionamento interpessoal e social (timidez, desconfiança, sedução).
Quando rígidos e desadaptativos – transtorno de personalidade.
DEFINIÇÕES
Instabilidade:
relacionamentos interpessoais
manifestações afetivas 
autoimagem
 Acentuada impulsividade
Características básicas do TPB
A. Dificuldades para se relacionar;
Respostas intensas frente a situações de separação;
Esforços catastróficos e inadequados para evita-las;
Raiva, acusações injustas, comportamentos automutilantes e suicidas.
B. Relacionamentos afetivos
Intensos, instáveis e turbulentos.
Extremos: idealização / desvalorização.
C. Distúrbios da própria identidade
Flutuações dramáticas: metas de vida, vocação profissional, orientação sexual.
D. Impulsividade
Gastar ou dirigir de forma irresponsável;
Abuso de álcool e outras drogas;
Condutas sexuais promíscuas.
Características básicas do TPB
E. Auto-mutilação / Comportamento suicida
Desencadeados por ameaças de separação.
F. Instabilidade afetiva
Sob forma de acentuada reatividade do humor;
Episódios de disforia (ansiedade e irritabilidade).
G. Crônicos sentimentos de vazio
Alternados por episódios de ódio descontrolado;
Períodos de extremo estresse: ideação paranoide transitória, sintomas de despersonalização.
Características básicas do TPB
DSM V
Comorbidades com:
 - Transtornos do Eixo I
 - Transtornos do Eixo II
Epidemiologia:
 - 11% de todos os pacientes psiquiátricos ambulatoriais;
 - 20% de todos os pacientes psiquiátricos internados.
. Predominante nas mulheres – 3:1.
Comorbidades e epidemiologia
“O termo ‘Personalidade’ pode ser definido como a totalidade dos traços emocionais e comportamentais que caracterizam o indivíduo na vida cotidiana, sob condições normais; é relativamente estável e previsível.”
ASPECTOS GERAIS DOS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
(Kaplan & Sadock)
O processo de construção/formação da personalidade
Processo longo, que dura praticamente toda a nossa vida
Mais intenso e sujeito a influências no período inicial
“Personalidade é o produto dos aspectos herdados, influenciados por vivências maternas durante a gestação, assim como aquelas no pós-parto, principalmente durante a primeira infância.”
ASPECTOS GERAIS DOS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
(Sigmund Freud)
“Múltiplos caminhos para um mesmo resultado: estressores sociais duradouros, processos psicodinâmicos associados e contextos ambientais familiares.”
ETIOLOGIA
(Links & Munroe-Blum, 1990)
Atualmente tem-se a ideia de uma etiologia multifatorial, da qual se acarreta em uma sintomatologia borderline:
ETIOLOGIA
Disfunções bioquímicas*
*Sequelas das experiências traumáticas infantis ou vulnerabilidade inata
Fatores traumáticos precoces na gênese deste transtorno:
Abuso sexual 
Abuso físico
Testemunha de violência doméstica
Separação precoce
ETIOLOGIA
HISTÓRIA NATURAL E CURSO DA DOENÇA
Adultos jovens:
Instabilidade crônica
Graves episódios de descontrole afetivo
Graves episódios de descontrole de impulsos
Alta utilização de serviços de saúde e saúde mental (comorbidades)
Estudo Stone (1990): 1/3 dos pacientes havia melhorado e substituído sua tendência de atos destrutivos, crises de raiva e relacionamentos tumultuados por comportamento mais maduros e controlados. 50-75% tinham emprego estável.
“Poréns”: pacientes tratados, classe média e média alta.
RELATO DE CASO
I: B., 21 anos, masculino, não caucasiano, solteiro, estudante, prestador autônomo de serviços.
QP: “Depressão”
RELATO DE CASO
HDA: B. era um menino que se considerava feliz até os 4 anos, época de muitas brigas entre seus pais. Sua mãe, após trair seu pai, apanhou do mesmo e foi expulsa de casa. O paciente disse que não conseguia sentir nada ao lembrar de tudo isso, mas pensava que deveria sentir. Após esse fato, sua infância mudou bastante, para pior. Seu pai conheceu uma outra mulher, que veio a ser sua madrasta. 
O paciente tinha o costume de brincar com insetos mortos, os quais gostava de enterrar. Quando criança ajudava seu pai no trabalho, a quem gostava muito de fazer perguntas. B. era chamado de "CDF" pelos colegas e outros garotos da escola, fato que odiava. Até uma certa idade, urinava na calça, o que fazia-o sentir-se inferior ao seu irmão. Nesta época, seu pai penteava o seu cabelo com bastante força, para que ele não fosse discriminado na escola por sua ascendência materna negra. 
Morava numa cidade do litoral e trabalhava numa discoteca. Quando expressou vontade de prestar vestibular, não foi estimulado pelos seus familiares. Na ocasião, tinha problemas de relacionamentos com as pessoas e sentia a falta de uma namorada. Há alguns anos, seu pai sofreu um derrame e ficou com os membros paralisados. 
Quando B. sentia-se deprimido queria ficar sozinho e parado, sem fazer coisa alguma. Quando sentia-se assim com os amigos, só escutava. Irritava-se quando estes lhe perguntavam a razão daquele estado; ele dizia que estava cansado, que estava com dor de cabeça, ou algo parecido. Gostava de fazer tudo por prazer.
Às vezes, fazia gestos e sentia coisas estranhas: tremedeira, inquietude, sentimento de caos e vazio, batia em sua própria cabeça ou plantava bananeira e perdia a noção do passado e só tinha consciência do presente. Sentia-se muito inseguro e superficial. Cursava a universidade e tinha uma namorada, há cerca de três anos. 
Sentia-se deprimido, caótico e um "vazio"; auto-agredia-se, chegando a machucar-se; mudava de estado de ânimo sem razão aparente; indecisão; falhas de memória e atenção; dificuldade em lidar com as perdas; buscava uma razão para tudo isso. 
Gostaria de não ser tão distraído e "sem memória", pois tudo isto prejudicava-o em sua vida. Comparou seu funcionamento cognitivo com o de um computador, que, quando tem muita memória ocupada, funciona lentamente ao se apertar o "enter". Disse que, talvez, isto pudesse ter algo a ver com alguma memória antiga, algum trauma, etc. 
As suas fantasias de cura pareciam estar ligadas à expectativas imediatistas de melhora de seus sintomas: gostaria de se submeter a uma hipnose ou queria ter uma serra para abrir sua cabeça e ver o que o incomodava tanto. 
Ideações paranóides foram detectadas logo na primeira entrevista, nos momentos em que o paciente relatava ter a impressão de que havia pessoas escutando-o atrás da porta ou olhando pela janela. 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-37722001000100003
TRATAMENTO
Avaliação adequada das situações de risco
Para si mesmo
Para pessoas próximas
Contrato terapêutico
Preservar o tratamento e o vínculo terapêutico
Programa terapêutico
Intervenção psicoterápica + Intervenção farmacológica
TRATAMENTO - Psicoterapia
“A experiência clínica demonstra ser
importante no tratamento de pacientes borderline o estabelecimento de uma hierarquia de objetivos terapêuticos a serem priorizados.”
(Kenberg, 1989)
TRATAMENTO - Psicoterapia
Manejo permanente: 
Disponibilidade para responder às frequentes situações de crises 
Monitorar os comportamentos de risco e segurança do paciente
Resistir às constantes “infrações” do contrato terapêutico
Educar o paciente e sua família sobre a natureza do transtorno
Estar atento para os problemas potenciais decorrentes de fenômenos como a dissociação (splitting) e violação de fronteiras profissionais
TRATAMENTO - Psicoterapia
Dois tipos de abordagem psicoterapêutica demonstraram eficácia em ensaios randomizados e controlados: a psicanalítica/psicodinâmica e a terapia cognitivo comportamental.
Sessões semanais com terapeuta individual associadas a sessões de psicoterapia em grupo.
Melhoras substanciais somente após 1 ano + 2 anos de tratamento farmacológico
TRATAMENTO - Farmacoterapia
Sintomas de desregulação afetiva:
Labilidade de humor, hipersensibilidade a rejeições, raiva intensa e inadequada, “colapsos depressivos” e crises de agitação.
ISRS
Fluoxetina 20-80mg
Sertralina 100-400mg
Casos de grave descontrole: acrescentar neurolépticos em baixa dose
Haloperidol 2-4mg
Risperidona 1-4mg
Olanzapina 2,5-10mg
TRATAMENTO - Farmacoterapia
Sintomas de descontrole impulsivo-comportamental:
Agressão impulsiva, automutilações, sexo promíscuo, abusos de substâncias, gastos exagerados.
ISRS (+ nerolépticos)
IMAO (na falha do ISRS)
Valproato, Carbamazepina: podem ser usados, mas há poucos estudos
TRATAMENTO - Farmacoterapia
Sintomas cognitivo-perceptuais:
Desconfiança, ideias de referência, ideação paranoide, ilusões, desrealização, despersonalização ou sintomas semelhantes a alucinações.
Neurolépticos (começar com baixa dose)
OBRIGADO!!!