Enviado por
Luciana Ravena
Pré-visualização | Página 23 de 50
de glicose endovenosa) depressão respiratória, hipotensão e taquicardia, apresentando no exame objectivo estigmas evidentes de doença hepática crónica – aranhas vasculares, ginecomastia, hepato-esplenomegália, ascite moderada, rede venosa superficial abdominal e “flapping (adejo)”. Após recuperação do estado de consciência era evidente a deterioração cognitiva com graves altera- 93 Bioquímica em Medicina – Vol. IIIBioquímica em Medicina – Vol. III 93 ções da memória recente e imediata. Ainda durante a permanência na sala de observações, verificou-se um episódio de tetania com dificuldade respiratória, prontamente corrigido com a administração de soros. Um dado curioso registado depois de o doente recuperar a consciência foi a sua grande dificuldade de ver em ambientes pouco iluminados e dinstin- guir as cores. O doente não forneceu quaisquer dados que permitissem obter a história clínica. Foi posteriormente transferido para um Serviço de Medicina. De acordo com informações de um outro doente, trata-se de um “sem abrigo” fre- quentemente embriagado que costuma dormir nas arcadas do prédio em que vivia e que, ocasionalmente, era alimentado por alguns vizinhos. Não tem familiares conhecidos. No exame objectivo realizado após internamento o doente encontra-se colaborante, com deterioração marcada das funções cognitivas, altera- ções marcadas da memória recente e comportamento inapropriado, de tipo eufórico. Apresenta mau estado geral e de nutrição, com idade apa- rente superior à real, e mobilidade espontânea conservada Apresenta-se apirético, com conjuntivas normalmente coradas e mucosas secas. Não apresenta ingurgitamento venoso jugular, nem edemas ou adenopatias generalizadas. Altura – 1,70 m; Peso – 72 kg; tensão arterial 100/55 mmHg; frequência cardíaca – 96 ppm; frequência respiratória – 26 rpm (tipo costal supe- rior). Exame da cabeça e pescoço com múltiplas aranhas vasculares e aparente infiltração das parótidas; de registar a falta de múltiplas peças dentárias com evidente má higiene oral. São evidentes lesões de queilose e glossite. É também evidente um processo de periodontite generalizado. Sem alterações aparentes no exame da tiroideia ou dos vasos cervicais. Exame do tórax com rarefacção pilosa e ginecomastia bilateral sem alte- rações aparentes na auscultação cardiopulmonar. Exame do abdómen com exuberante rede venosa superficial. Abdómen distendido com sinal de onda líquida; a palpação superficial e profunda é dificultada pela pre- sença provável de ascite, mas é indolor e sem defesa, registando-se hepa- tomegalia de cerca de 8 cm abaixo do rebordo costal na linha médio- -clavicular, e esplenomegalia de cerca de 3 cm na linha médio-clavicular. Exame dos membros com fusão das massas musculares, rarefacção pilo- sa, hiperqueratose marcada das palmas das mãos e plantas dos pés, hiperqueratose das faneras, edemas com “sinal de godé” até aos joelhos, mas sem alterações aparentes da rede venosa superficial ou dos pulsos arteriais. A pele do doente apresenta-se espessa e rugosa de forma desa- gradável ao tacto. No exame neurológico sumário não se encontram sinais sugestivos de irritação meníngea, nem de lesão das vias longas, mas é evidente a ataxia, agravada com o encerramento dos olhos, e poli- 94 Problemas e Casos Clínicos94 Problemas e Casos Clínicos neuropatia periférica, com predomínio sensitivo em “luva” e “meia”. O exame ósteo-articular e dos genitais externos, realizado em condições sumárias, não revela alterações relevantes Parâmetro Valor do doente Valor de referência Parâmetro Valor do doente Valor de referência Contagem eritro- citária 3,6 x 106 4-5x106/mL Na+ 142 130-140 mEq/L Hb 10,8 12-16 g/dL K+ 3,6 3,5-4,5 mEq/L Ht 36 40-45% Cl- 108 100-110 mEq/L Contagem leuco- citária 4,8 x 103 5-10x103/mL Ca2+ 6,5 8,5-10,5 mg/dL Contagem pla- quetária 110 x 103 150- -450x103/mL HPO42- 3,3 3,5-4,5 mg/dL Fibrinogénio 320 350-450 mg/dL Mg2+ 0,4 0,8-2,0 mg/dL Proteínas totais 5,9 6-8 g/dL Aspartato amino- transferase 136 <30 UI/L PTH 15 10-65 ng/dL Alanina amino- transferase 52 <35 UI/L T3 75 75-175 ng/dL J Glutamil pepti- dase 320 <30 UI/L T4 4,5 4,5-12 Pg/dL Fosfatase alcali- na 220 40-120 UI/L TSH 1,2 0,5-4,5 mU/mL Bilirrubina 1,1/0,2 <1 – <0,2 Creatinina fosfo- cinase 120 <100 U/L pH 7,36 7,35-7,45 PO2 96 85-100 mmHg Glicose 58 60-108 mg/dL PCO2 30 35-45 mmHg Ureia 62 10-20 mg/dL HCO3 16 18-23 mEq/L Creatinina 1,3 0,8-1,0 mg/dL Ácido úrico 7, 8 <7 mg/dL Homocisteína 26 7-17 Pmol/L Colesterol 175 <200 mg/dL Triglicéridos 325 <150 mg/dL HDL Colesterol 36 >45 mg/dL O RX do tórax não evidenciava alterações relevantes, excepto retículo peri- férico mais acentuado; no RX do abdómen (em pé), realizado com deficien- te preparação prévia, evidenciavam-se calcificações dispersas nos andares superiores, sugestivas de pancreatite e esteatorreia anteriores. Devido às alterações visuais antes referidas, o doente foi referenciado a uma consulta de oftalmologia. No relatório dessa observação constam xeroftalmia e múltiplas erosões e úlceras da córnea. Questões: 1. Identificar os dados da história clínica que sugerem a possibilidade de deficiências nutritivas; 95 Bioquímica em Medicina – Vol. IIIBioquímica em Medicina – Vol. III 95 2. Identificar os dados do exame objectivo que sugerem a possibilidade de deficiências nutritivas; 3. Identificar os dados do exame analítico que sugerem a possibilidade de deficiências nutritivas; 4. Explicar o metabolismo do etanol e as consequências resultantes; 5. Calcular e interpretar o valor da osmolaridade; 6. Calcular o défice de água deste doente; 7. Identificar a alteração do equilíbrio ácido-base e possível compensação; 8. Interpretar o episódio de tetania com dificuldade respiratória. Problema nº 3 O doente MAS do sexo masculino de 45 anos de idade, foi internado no Serviço de Medicina por suspeita de infecção respiratória por Pneu- mocystis carinii. Trata-se de um doente seropositivo (HIV 1 +) desde há pelo menos 10 anos, habitualmente medicado com zidovudine (AZT) e didinosina (DDI), que cumpre de forma regular. A última contagem de linfocitos T CD4+ foi de 120/mL há 3 meses. O doente refere acentuada anorexia, náuseas, vómi- tos e diarreias esporádicas desde há cerca de um ano, com agravamento nos últimos 6 meses, registando uma perda ponderal de cerca de 20 kg nes- se período e a instalação progressiva de astenia e adinamia. Este agrava- mento recente deve-se, segundo o doente, à dificuldade na deglutição por lesões de Candidíase oral, pelo que a sua alimentação se tem restringido essencialmente a “papas de leite”. Desde há 10 dias, iniciou quadro de febre, arrepios de frio e tosse seca não produtiva. Pelo agravamento destas queixas recorreu ao Serviço de Urgência onde lhe fizeram Rx do tórax e exames laboratoriais que determinaram o seu internamento. O doente nega outra patologia conhecida e internamentos prévios. No entanto, desde há 3 anos, tem tido infecções orais recorrentes por vírus Herpes simplex, tratado sintomaticamente. Tem serologia negativa para a sífilis e toxoplasmose, com reacção de tuberculina negativa na última avaliação. Doente divorciado, heterossexual com vida sexual activa, com múltiplas parceiras ocasionais, por vezes com sexo pago e sem medidas profiláticas de doenças sexualmente transmissíveis. Hábitos tabágicos e alcoólicos negativos. História familiar aparentemen- te irrelevante. No exame objectivo realizado à entrada encontrámos um doente acorda- do, lúcido e colaborante, com mau estado geral e de nutrição, com idade 96
