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16.04.13 Aula 1 Prof: Egas Aspectos Anatômicos de Interesse em Endodontia -A câmara pulpar geralmente acompanha o formato da coroa do dente. Mas a morfologia pulpar pode se alterar, como resposta às agressões sofridas. -A polpa é maior nos indivíduos jovens, que nos idosos. -Os canais tem forma irregular na quase totalidade dos casos. -A Câmara Pulpar abriga a polpa coronária, e o Canal Radicular abriga a polpa radicular. -A Câmara Pulpar possui teto, parede vestibular, parede lingual, parede mesial e parede distal. O assoalho só esta presente nos dentes com mais de uma raiz. A: Assoalho C: Cornos Pulpares T: Teto P: Paredes Laterais ->Ramificações radiculares são frequentes no terço apical, comuns no terço médio e raras no terço cervical. *Canal Principal: Está presente no eixo longitudinal do dente. Segue do teto da câmara coronária ao forame apical. *Canal Colateral: É paralelo ao canal principal, pode ou não alcançar isoladamente o forame apical. Possui menor volume que o canal principal. Se comunica com o canal principal. -É bem comum no IC inferior e no PM inferiorl *Canal Lateral (Adventício): Presente no terço cervical e começo da terço médio. Caminha em direção ao ligamento periodontal. *Canal Secundário: Presente no terço apical, sai do canal principal e caminha em direção ao ligamento periodontal. *Canal Acessório: Sai do canal secundário e caminha em direção ao ligamento periodontal. *Intercanal (Interconduto): Liga o canal principal ao canal secundário. *Canal Recorrente: Parte do canal principal, percorre um pequeno trecho e retorna ao canal principal. Não chega isoladamente a região apical. *Canal Reticular: É o entrelaçamento de 3 ou mais canais que caminham paralelamente, a partir de ramificações do intercanal. *Delta Apical: São as várias derivações que partem do canal principal na região apical e, originam forames múltiplos. -Embora os túbulos dentinários só possam ser vistos microscópicamente, várias bactérias podem se alojar nele. -No tratamento endodontico, nós só limpamos mecanicamente o canal principal. Os demais canais são limpos por difusão das substâncias utilizadas. -Para haver sucesso endodontico o canal deve ser limpo, desinfetado e preenchido corretamente (obturado). *Teoria Hemodinâmica: -Essa teoria explica porque as raízes dentais geralmente são curvadas para a distal e, os forames apicais ao invés de serem centralizados também são voltados para a distal. -Isso ocorre devido a vascularização. Ou seja, o dente se forma inclinando-se em busca de nutrição. *Inclinação dos Dentes na Arcada: 1- Curva de Spee: -Percebemos a curva de Spee ao analisarmos o paciente lateralmente. -Ela forma uma pequena concavidade no sentido 2- Curva de Wilson: Antero-posterior dos dentes -É observada olhando os dentes pela frente. Inferiores. –É uma curva médio-lateral que contata os pontos das cúspides vestibulares e linguais do molares, em cada lado do arco. -Essa curva resulta das diferentes inclinações axias dos dentes posteriores. -Assim, é normal os molares inf. Serem voltados para a lingual, e os sup. Serem voltados para a bochecha. -Já os incisivos (tantos os superiores quanto os inferiores) são inclinados para a vestibular. -Ou seja, cada dente possui uma inclinação específica. Através de diversos estudos, foi definida uma média de inclinação para cada dente. Porém, cada caso deve ser analisado com o auxilio de raio-x, pois a inclinação pode não consentir com a média pré-estabelecida. *Limitação Radiográfica: -Através do raio-x eu consigo ver as inclinações que o dente faz no sentido disto-mesial. -Porém, as inclinações no sentido vestíbulo-lingual não são visíveis radiograficamente. Incisivo Central Superior: -Possui câmara pulpar ampla. Dente fácil de tratar. -O canal radicular é reto e amplo (sendo ligeiramente pontiagudo na direção do ápice) *Comprimento Médio: 21,8mm *Número de Raízes: 1 (100%) *Número de Canais : 1 (100%) *Disposição da Raíz: Reta: 75% Vestibular: 9,3% Distal: 7,8% Mesial: 4,3% *Irrupção: Entre 6 e 7 anos. *Rizogênese Completa: 10 anos (geralmente a rizogênese completa ocorre 3 anos após a irrupção). -A abertura do ICS é feita por palatina. -Porém, para encontrarmos o canal radicular forma-se um ângulo entre o trajeto da coroa e o trajeto da raiz. -Esse ângulo (em vermelho na imagem) recebe o nome de Ombro Palatino, e deve ser quebrado. -Quando abrimos um canino, também ocorre a formação do ombro palatino. -Mas atenção, o ombro palatino não é uma estrutura anatômica. É apenas uma angulação formada durante a abertura endodontica de incisivos e caninos. ->Forma da raiz: Forma conicopiramidal. Secção triangular e no terço apical mais circular. ->Câmara pulpar: Estreita no sentido vestibulolingual e larga em sentido mesiodistal. ->Canal radicular: Tem a forma cônica e o canal é mais largo no sentido vestíbulolingual do que no sentido mesiodistal. (1° imagem = vestibular. 2° imagem = proximal) Incisivo Lateral Superior: -É comum encontrarmos malformações neste dente: sulco, invaginações, dens-in-dente e fusão. -É similar ao ICS, porém é menor. -Seu canal radicular é mais oval. *Comprimento Médio: 23,1 mm *Número de Raízes: 1 (100%) *Número de Canais: 1 (97%) 2 (3%) *Disposição da Raíz: Distal: 49,2% Obs: O percentual que sobra (17,2%) pode ser de qualquer formato! Reta: 29,7% Palatina: 3,9% *Irrupção: 8 e 9 anos. *Rizogênese Completa: 11 anos. ->Forma da raiz: Forma conicopiramidal. É delgada e achatada no sentido mesiodistal com um sulco discreto. Normalmente, a porção apical é curva em sentido distal e, muitas vezes, em sentido distolingual. Secção oval e achatada no sentido mesiodistal. ->Câmara pulpar: É menor que do ICS devido ao menor tamanho mesiodistal, mas acompanha a forma da coroa. ->Canal radicular: O diâmetro vestíbulo lingual é maior que o diâmetro mesiodistal. Canino Superior: -É um dente maior. -Seu canal é mais achatado no sentido vestíbulo-lingual. -O canino possui áreas de embolsamento (barrigas) na parede palatina. *Comprimento Médio: 26,4mm *Número de Raízes: 1 (100%) *Número de Canais: 1 (100%) *Disposição da Raíz: Reta: 38,5% Distal: 31,5% Vestibular: 12,8% ( a curvatura para vestibular é chata). *Irrupção: Entre 11 e 12 anos *Rizogênese Completa: Entre 13 e 15 anos ->Forma daraiz: Forma conicopiramidal com bordo vestibular mais arredondado e largo que o bordo lingual e normalmente se curva em sentido vestibulodistal. Tem secção triangular. ->Câmara pulpar: Apresenta o máximo de largura no colo com diâmetro maior no sentido vestíbulolingual, principalmente na união com o canal radicular. Em direção coronal, ela se afila. ->Canal radicular: É amplo e acessível, de secção oval. Possui a dimensão vestibulolingual mais larga que a mesiodistal. Primeiro Pré-Molar Superior: *Comprimento Médio: 21,5 mm *Número de Raízes: 1 (35,5%) Obs: A chance de ele ter 3 raízes é bem pequena. 2 Diferenciadas (42%) Quando as raízes são fusionadas, elas estão unidas por cemento. Então para 2 Fusionadas (19%) o tratamento endodontico é como se fosse uma raiz só! (em 54,5% tenho 1 raíz). *Número de Canais: 2 (84,2%) Obs:Ter um canal apenas, é uma exceção. Sempre devo procurar o segundo canal! 1 (8,3%) 3 (7,5%) *Disposição da Raiz: Raiz Palatina: Raiz Vestibular: Reta: 44,4% Lingual: 36,2% Vest.: 27,8% Reta: 27,8% Distal: 14% Distal: 14% Vest.: 14% *Irrupção: 10 à 11 anos. *Rizogênese Completa: 12 à 13 anos. ->Forma das raízes: As duas raízes tem forma conicopiramidal (vestibular mais piramidal e a lingual mais cônica). A raiz vestibular apresenta secção oval, achatada no sentido vestíbulolingual e é maior que a raiz lingual. A raiz lingual tem secção mais circular. ->Câmara pulpar: Estreita no sentido mesiodistal e larga no sentido vestibulolingual. Apresenta forma cubóide. Às vezes apresenta uma única entrada em comum para os dois canais. ->Canal radicular: Normalmente são 2 canais bem diferenciados (69,4%), mas podem se unir ao nível do terço médio da raiz com 1 forame (6,5%), se uniam ao nível do terço médio e se bifurcavam no terço apical com 2 forames (5,5%) ou os dois canais se uniam ao nível do terço apical (2,8%). Segundo Pré-Molar Superior: *Comprimento Médio: 21,6mm *Número de Raízes: 1 (94,6%) 2 fusionadas (5,4%) *Número de Canais: 1 (53,7%) 2 (46,3%) *Disposição da Raíz: Reta: 37,4% Distal: 33,9% Vestibular: 15,7% Baioneta: 13% *Irrupção: 10 à 12 anos *Rizogênese Completa: 12 à 14 anos. (2ºPMS com 1 canal) (2ºPMS com 2 canais) ->Forma das raízes: A raiz é maior no sentido vestibulolingal. Inclina-se no sentido distal, podendo também inclinar-se em sentido distovestibular. ->Câmara pulpar: Possui maior diâmetro vestíbulo lingual e acompanha a forma da coroa. ->Canal radicular: Quando o canal radicular é único é bem achatado no sentido mesiodistal e larga no sentido vestibulolingual. Primeiro Molar Superior: *Comprimento: 21,3mm *Número de Raízes: 3 Diferenciadas (95%) -> (1 palatina, 1 disto-vestibular e 1 mésio-vestibular) 3 Fusionadas (5%) *Número de Canais: 4 (70%) -> O quarto canal é bem pequeno e difícil de tratar. 3 (30%) *Disposição da Raíz: Raíz Palatina Raíz Mesio-Vestibular Raíz disto-Vestibular Reta 40% 21% 54% Distal 1,1% 78% 17% Mesial 3,2% 19% Vestibular 55% Baioneta 1% 10% -O canal Palatino é o mais amplo. Sua curva vestibular não é vista na radiografia, mais é bem comum (55% dos casos). -O 4º Canal encontra-se na região mesio-palatina da raiz mesio-vestibular. -Em 37% dos casos o quarto canal termina em forames distintos. Em 33% acaba em um forame único. *Irrupção: entre 6 à 7 anos *Rizogênese Completa: entre 9 e 10 anos. ->Forma das raízes: A raiz mesiovestibular é de maior diâmetro no sentido vestibulolingual do que a raiz distovestibular e é menor no sentido mesiodistal. A raiz se apresenta, normalmente, para o sentido distovestibular; A raiz distovestibular apresenta dimensões menores que a da raiz mesiovestibular e apresenta a raiz inclinada em sentido distovestibular; A raiz lingual é a maior e mais volumosa das três. A raiz apresenta inclinação no sentido distovestibular. ->Câmara pulpar: É ampla com a forma da coroa. Apresenta 4 divertículos devido suas 4 cúspides e às vezes pode apresentar 5 quando o tubérculo de Carabelli é bem pronunciado. Sua dimensão vestibulolingual é mais larga que a mesiodistal. No acesso ao dente, a raiz lingual é a mais fácil de se achar. À altura do terço cervical visualiza-se que o canal lingual é ligeiramente oval ou circular, o mesial muito achatado e o distal ligeiramente achatado ou circular. ->Canal radicular: A raiz mesiovestibular normalmente apresenta 2 canais estreitos e pouco acessíveis que se unem perto do ápice ou não; Um mais para vestibular e outro para a lingual. A raiz distovestibular apresenta só 1 canal de difícil acesso tendo forma de fenda. E a raiz lingual, com 1 canal também é amplo e de fácil acesso, quase sempre circular ou oval. Segundo Molar Superior: -Anatomicamente é uma simplificação do 1ºM superior. -Sua raiz é mais reta e possui menos canais. *Comprimento Médio: Raiz Palatina 21mm – Demais raízes 19mm *Número de Raízes: 3 Distintas (55%) 3 Fusionadas (45%) *Número de Canais: 3 (50%) 4 (50%) *Disposição da Raíz: Raíz Palatina Raíz Mesio-Vestibular Raíz disto-Vestibular Reta 63% 22% 54% Distal 54% Mesial 17% Vestibular 37% Baioneta 9% *Irrupção: 12 e 13 anos. *Rizogênese Completa: Entre 14 e 16 anos. ->Terço apical: Forma elíptica ou circular para todos canais ->Terço médio: Forma elíptica, alongada de vestibular para palatino e Ovalar ou circular para o DV e Palatino ->Terço cervical: MV - Forma de vírgula para 1 canal e "oitoide" para 2 canais DV - Ovalar ou circular P - Ovalar ou circular Incisivo Central Inferior: *Comprimento Médio: 21 mm *Número de Raízes: 1 (100%) *Número de Canais : 1 (73%) 2 (27%) *Disposição da Raíz: Reta: 67% Vestibular: 18,8% Distal: 12,5% Baioneta: 2% *Irrupção: Entre 6 e 7 anos. *Rizogênese Completa: 9 anos. ->Terço cervical, médio e apical: forma elipsóide com achatamento proximal ->Número e forma radicular: raiz única, forma elipsóide com achatamento proximal, podendo determinar a presença de dois canais: vestibular e lingual (A mesma anatomia radicular vale para o ILI). Incisivo Lateral Inferior: *Comprimento Médio: 21 mm *Número de Raízes: 1 (100%) *Número de Canais : 1 (84,6%) 2 (15,4%) *Disposição da Raíz: Reta: 54% Distal: 33,3% Vestibular: 10,7%Baioneta: 2% *Irrupção: Entre 7 e 8 anos. *Rizogênese Completa: 10 anos. Canino Inferior: *Comprimento Médio: 25 mm *Número de Raízes: 1 (94%) 2 Fusionadas (6%) *Número de Canais : 1 (88,2%) 2 (11,8%) *Disposição da Raíz: Reta: 68,2% Distal: 19,6% Vestibular: 6,8% *Irrupção: Entre 9 e 10 anos. *Rizogênese Completa: Entre 12 e 14 anos. ->Terço cervical: Forma ovalada com base para vestibular e achatamento proximal ->Terço médio: Forma ovalada com base para vestibular e achatamento proximal, porém de menor calibre que o cervical ->Terço apical: Forma circular Primeiro Pré-Molar Inferior: *Comprimento Médio: 21 mm *Número de Raízes: 1 (82%) 2 Fusionadas (18%) *Número de Canais : 1 (66,6%) 2 (31,3%) 3 (2,1%) *Disposição da Raíz: Reta: 47,5% Distal: 34,8% Lingual: 7,1% Baioneta: 6,4% *Irrupção: Entre 10 e 12 anos. *Rizogênese Completa: Entre 12 e 13 anos. ->Terço cervical: forma ovalada com base para vestibular (ou elíptica, devido achatamento proximal, podendo determinar a bifurcação do conduto e mesmo da raiz) ->Terço médio: forma ovalada, porém de menor calibre que o cervical ->Terço apical: forma circular Segundo Pré-Molar Inferior: *Comprimento Médio: 21 mm *Número de Raízes: 1 (92%) 2 Fusionadas (8%) *Número de Canais : 1 (89,3%) 2 (10,7%) *Disposição da Raíz: Reta: 38,5% Distal: 39,8% Vestibular: 10,1% Baioneta: 6,8% *Irrupção: Entre 11 e 12 anos. *Rizogênese Completa: Entre 13 e 14 anos. ->Terço cervical: forma ovalada com base para vestibular (ou elíptica, devido achatamento proximal, podendo determinar a bifurcação do conduto e mesmo da raiz) ->Terço médio: forma ovalada, porém de menor calibre que o cervical ->Terço apical: forma circular Primeiro Molar Inferior: *Comprimento Médio: 21 mm *Número de Raízes: 2 Diferenciadas (92,2%) 2 Fusionadas (5,3%) 3 Diferenciadas (2,5%) *Número de Canais: 3 (56%) 4 (36%) 2 (8%) *Disposição da Raiz: Raiz Mesial: Raiz Distal: Distal: 84% Reta: 73,5% Reta: 16,5% Distal: 18% Mesial: 8,5% *Irrupção: 6 à 7 anos. *Rizogênese Completa: 9 à 10 anos. ->Terço Cervical: Condutos com forma elíptica e achatamento proximal ->Terço médio: Condutos com forma discretamente elíptica ->Terço apical: Condutos em forma circular (Sua anatomia é muito similar a do 2° MI) Segundo Molar Inferior: *Comprimento Médio: 21 mm *Número de Raízes: 2 Diferenciadas (68%) 2 Fusionadas (30,5%) 3 (1,5%) *Número de Canais: 3 (72,5%) 2 (16,2%) 4 (11,3%) *Disposição da Raiz: Raiz Fusionada: Raiz Mesial: Raiz Distal: Reta: 53,2% Distal: 60,8% Reta: 57,6% Distal: 25,6% Reta: 27,2% Distal: 18,4% Baioneta: 19,1% Baioneta: 8% Mesial: 13,6% *Irrupção: 11 à 13 anos. *Rizogênese Completa: 14 à 15 anos. 16.04.13 Aula 2 Prof: Egas Introdução: *Endodontia: -É a ciência que se dedica à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento das alterações inflamatórias dos tecidos pulpares e periapicais. -A polpa é constituída por tecido conjuntivo frouxo especializado. -Dizemos que é um tecido conjuntivo especializado, devido à presença dos odontoblastos dispostos em sua periferia. -Os odontoblastos criam uma relação entre a polpa e a dentina, formando o Complexo Dentino-Pulpar. Assim, eventos que ocorrem na dentina repercutem na polpa, e eventos que ocorrem na polpa repercutem na dentina. *Pulpite: -É a inflamação da polpa. -Quando a polpa esta no estágio de pulpite ela ainda está viva. -A pulpite pode ou não ser sintomática. -Ela pode ser crônica ou aguda. -Mesmo quando eu tenho apenas uma mancha branca (cariosa) no dente, a polpa já inflama. -Toda a região inflamada é hipersensível, ou seja, seu limiar de ativação é menor. Assim, é esperado que um dente com a polpa inflamada seja mais sensível aos estímulos do meio. -A polpa pode inflamar tanto, que o processo se torna irreversível. Neste caso, devemos fazer o tratamento endodontico desse dente que receberá o nome de Biopulpectomia. *Necrose Pulpar: -A necrose pulpar sempre causa a contaminação da cavidade pulpar e da região apical por bactérias. -As bactérias saem pelo forame apical e irritam a região apical. -Com isso, há a infecção que acaba destruindo o osso. Forma-se então um granuloma ou um cisto apical. -Quando fazemos o tratamento endodontico em um dente necrosado, chama-se Necropulpectomia. *Radiografia Inicial e Diagnóstica: -Após a necrose pulpar, pode formar tanto um cisto quanto um granuloma apical. Mas pela radiografia não consigo saber se é um ou o outro. -Se um determinado dente já passou por um tratamento endodontico, mas mesmo assim um cisto/granuloma persistir, este dente deve ser retratado. -No tratamento endodontico devo abrir o dente, limpar e desinfetar a cavidade pulpar. Ela também deve ser ampliada e preenchida com um material inerte. Esse material serve para eliminar o habitat das bactérias. -Se o dente dói com um estímulo, como por exemplo o frio intenso, é sinal que a polpa ainda esta viva! *Pus: -A pus pode ser fagocitada pelo organismo ou drenar, formando uma fístula. -A fístula pode ser usada como diagnóstico: Insiro nela um cone de guta-percha e consigo encontrar o dente responsável pela inflamação. *Anestesia: -É feita após o raio-x e obtenção do diagnóstico. -Se o dente apresentar um cisto/granuloma apical eu posso fazer o tratamento endodontico sem anestesia, pois a polpa já necrosou. -Mas é mais interessante usar sempre a anestesia, pois durante o tratamento pode haver o extravasamento de fluidos que geram sensibilidade na região apical. *Isolamento Absoluto: -Em endodontia, o isolamento absoluto é feito somente no dente que será tratado. -E devesempre ser feito! 1- Abertura Coronária: -É a fase operatória do tratamento endodontico que permite o acesso ao interior da cavidade pulpar através da remoção do teto da câmara, e a realização de desgastes compensatórios e extensões suplementares que permitam um acesso direto, amplo e sem obstáculos à toda extensão dos canais radiculares. -Ou seja, é a retirada do teto da câmara pulpar. É feito com brocas. -Devemos ter em mente que a câmara pulpar segue o formato do dente! * Etapas de Abertura: - Ponto de eleição - Direção de Trepanação - Forma de Contorno Veremos detalhadamente cada um destes itens na próxima aula. - Forma de conveniência - Limpeza da cavidade *Acesso Radicular: -É uma extensão da abertura coronária. -É a ampliação do inicio do canal radicular. *Localização e Exploração dos Canais: -Devo localizar os canais radiculares e com a lima fazer movimentos giratórios e de vai-e-vem. 2- Odontometria: -É a obtenção da medida dos comprimentos dos canais. -Determinação, a partir da medida do comprimento real do canal, do comprimento de trabalho deste canal. -A odontometria pode ser feita de duas formas: - Radiográfica - Eletrônica (aparelhos medem eletronicamente o comprimento do canal, não necessitando do raio-x). -Raízes fusionadas, causam limitações na odontometria. REGRA: A ampliação do canal é feita até um mm da ponta (ápice) da raiz. Ou seja, até o limite CDC. 3- Limite CDC: -É o limite Cemento-Dentina-Canal. -Ele divide a cavidade em 2 regiões: O Canal Dentinário e o Canal Cementário. -O canal dentinário afunila-se no sentido apical. E o canal cementário abre-se no sentido apical. -É uma invaginação do cemento para dentro. -Medida: Em média 0,5mm nos jovens e 0,7mm nos adultos. *Stop Apical: -Também chamado de Batente Apical ou Matriz Dentinária Apical. - É uma constrição abrupta separando a porção do canal ampliado, da porção não preparada, ou pouco preparada, preferencialmente no limite CDC. -Ele é fundamental, pois serve para segurar o material obturador que foi condensado no canal. -Ele torna a cavidade retentiva. -Se eu passar com o instrumental para fora do forame apical, eu ampliarei o forame e perderei o degrau. Assim, o material obturador acabará extravasando! Atenção: O Stop Apical é um degrau feito no final do canal radicular, a fim de reter o material obturador. Porém o chamamos de Stop Apical e não de degrau.Pois quando um canal fica com um degrau em outro local, esse degrau é um erro de manipulação! Então quando um degrau foi formado em local errôneo, o chamamos de degrau. Já o degrau feito intencionalmente, no final do canal radicular recebe o nome de Stop Apical. 4- Preparo Químico-Mecânico: 1- Etapa Mecânica: -Irrigação (a irrigação com material químico “lava” a dentina, pois o material se difunde por ela) -Instrumentação É a raspagem da dentina e ampliação do canal radicular 2- Etapa Química: -Substituição auxiliar de instrumentação -Medicação intracanal entre sessões: A medicação tem ação prolongada e é desinfetante. Se eu fizer o tratamento endodontico em uma sessão única, não usarei essa medicação. Hoje em dia, a medicação só é usada quando o CD não possui tempo para fazer toda a endodontia em um único dia. Ex. de medicação intracanal: Ca (OH)2. Sessão Única: -Biológica ou necrose sem lesão -Tempo suficiente -Ausência de sintomatologia -Necrose com lesão -Canal seco (Só posso obturar o canal, quando o mesmo estiver seco. Se houver exudato, devo obturar em outra sessão). Sessões Múltiplas: -Retratamento 5- Tratamento de Dentes com Rizogênese Incompleta: -É muito difícil. -Não consigo criar o stop apical, pois a cavidade não é retentiva. Ao condensar o material, ele irá extravasar para a região apical. -Pequenos extravasamentos são aceitos pelo organismo, mas grandes extravasamentos o organismo não tolera. -Além disso, quando a raiz não esta totalmente formada, o forame é o oval e o cone de guta-percha circular; não havendo assim uma perfeita adaptação. -Por isso, o tratamento endodontico de dentes com rizogênese incompleta utiliza técnica e materiais totalmente diferentes do tratamento convencional. 6- Isolamento do Campo Operatório: -Existem 2 tipos de isolamento: O Absoluto e o relativo. -Na endodontia deve se usar o isolamento absoluto, para que não passe liquido da saliva para o campo de trabalho e do campo de trabalho para a saliva. -O isolamento deve ser feito em todos os procedimentos endodonticos! * Vantagens: -Controle Microbiológico -Melhor visibilidade por ampliação do campo (mantém o paciente de boca aberta) -Campo seco -Afastamento dos tecidos moles -Proteção dos tecidos moles (em endo usamos hipoclorito de sódio = Quiboa) -Instrumento seco -Evita aspiração e deglutição de instrumentos e substâncias. -Evita conversas -Aumenta o tempo útil de trabalho. *Desvantagens: Não há nenhuma desvantagem em fazer o isolamento absoluto. -Tempo médio necessário para isolar um dente: 1,48 segundos. *Material e Instrumental Utilizado: 1: Arco plástico de Ostby (imagem ao lado) 2: Grampo -Deve ser colocado abaixo das bossas e ali permanecer; -Os 4 pontos (pontas) devem estar em contato no dente; -Arco deve estar na distal; -Verificar estabilidade antes da colocação do lençol; -Não deve prender a margem gengival; -Amarrar o grampo com fio dental para evitar asfixia; ->Grampos (SS White ou KSK): ->Dentes Anteriores: 210, 211, 212 ->Pré-Molares: 206, 207, 208 e 209 ->Molares: 200 à 205, 26 e 56 Os grampos em destaque são os mais versáteis. -Qualquer grampo pode ser usado em qualquer dente, desde que se adapte neste dente! 3: Lençol de borracha -Deve ser de boa qualidade para não rasgar durante o procedimento 4: Pinça perfuradora -Em endodontia geralmente utilizamos o furo de maior diâmetro da pinça porta perfuradora (pois vestimos o grampo). 5: Pinça porta grampo Arco dobrável São itens que também podem ser usados no isolamento absoluto para endodontia. Sistema Handidam São sistemas opcionais (frescuras segundo o prof) Sistema Quickdam *Cuidados Preliminares ao Isolamento: 1: Profilaxia e/ou RAP: Não adianta isolar um dente contaminado. RAP: raspagem, alisamento e polimento. 2: Teste do Grampo: O grampo deve ficar firme no dente. Além disso, devemos amrrar um fio dental nele, para não correr o risco do paciente engoli-lo. 3: Avaliação dos Pontos de Contato: É feito com fio dental. Caso o fio se rompa/esfiape devo lixara cúspide em questão. 4: Proteção do Paciente: Em pacientes alérgicos ao látex, devo usar um guardanapo com com furo no meio por abaixo do lençol de borracha. 5: Reconstrução do Dente: Pode ser feito com CIV. *Técnicas de Isolamento: 1 - Arco + Borracha + Grampo (tudo de uma vez só) -É a mais utilizada. -Depois de levar tudo em posição, com a pinça eu retiro a borracha de cima das aletas do grampo e, passo o fio dental na distal e na mesial. 2 - Arco e borracha, depois o grampo. 3 - Grampo, depois o arco e a borracha. Obs: O isolamento deve ficar apoiado no mento e recobrindo o nariz do paciente. 23.04.13 Prof: Alexandre Heck Abertura Coronária É a fase operatória do tratamento endodontico que permite o acesso ao interior da cavidade pulpar, através da remoção do teto da câmara e, a realização de desgastes compensatóriose extensões suplementares que permitam um acesso direto, amplo e sem obstáculos a toda extensão dos canais radiculares. ->No tratamento endodontico todo o teto da câmara pulpar deve ser retirado. A permanência de restos do teto da câmara pulpar dificulta a localização dos canais radiculares e gera o escurecimento da coroa dental. -Sabemos assim, que um tratamento endodontico só irá escurecer o dente se for mal executado (se restarem restos de polpa). ->Desgastes Compensatórios: É a retirada dos ombros dentinários vindos da dentina secundária, que dificultam o acesso aos canais radiculares. *Objetivos da Abertura Coronária: 1- Possibilitar um acesso livre e direto a todas as porções da cavidade pulpar, especialmente a todas as paredes dos canais radiculares. 2- Visualização plena da Câmara Pulpar, sem perfurar seu assoalho. 3- Facilitar as etapas seguintes do tratamento. Obs: Quando não conseguimos localizar todos os canais, é porque nossa abertura coronária esta deficiente (não conseguimos remover todo o teto da câmara pulpar). *Princípios da Abertura Coronária: -Remoção de todo o teto da câmara pulpar, dos divertículos (reentrâncias) que abrigam os cornos pulpares e exposição dos orifícios de entrada dos canais. -Não alterar a anatomia do assoalho da câmara pulpar, pois sua integridade tende a guiar o instrumento até a entrada dos canais (o assoalho da câmara pulpar é convexo, sendo mais baixo nas embocaduras dos canais). Ou seja, o assoalho não deve ser tocado pelas brocas que fazem a abertura coronária! -Conservação da estrutura dentária, prevenindo a fratura e o enfraquecimento do esmalte e dentina remanescentes. -Prover formas de resistência para permanência total do selamento provisório da cavidade de acesso até a colocação da restauração final. -Obtenção de acesso reto e livre até a primeira curvatura do canal. *Requisitos Prévios: 1- Remoção da Cárie: -A cárie deve sempre ser removida, mesmo que a forma de contorno se altere. -Recomenda-se a remoção da cárie antes do isolamento absoluto, evitando a contaminação dos canais e do campo operatório. -Para remover a cárie, começo utilizando a alta rotação, depois refino o preparo com a baixa rotação, onde terei um maior controle dos movimentos. -Para remoção do tecido cariado não devo utilizar brocas diamantadas. As diamantadas servem para remover resina. -Devo usar brocas esféricas e laminadas (ex: Carbide- AR). 2- Remoção de Restaurações Defeituosas 3- Remoção de Blocos, Coroa e Pontes: -Dá mais segurança e proporciona um melhor acesso. -Muitas vezes estes itens mascaram a real inclinação do dente, por isso devem ser removidos. Obs: Nos casos de uma restauração em amalgama que seja muito cervical, podemos mantê-la, a fim de facilitar o isolamento absoluto do dente. Mas, se corremos o risco desta restauração cervical se desfazer durante o procedimento, o correto é removê-la e confeccionar uma restauração provisória, antes do tratamento endodontico. *Material e Instrumental: ->Sonda Clínica -Serve para verificar a presença de tetos não removidos. ->Sonda Modificada para endodontia -Serve para localizar canais e verificar trepanação. ->Espelho de primeiro plano (Front Surface) -> Brocas para Remoção de Restaurações de Amalgama e Cáries: -Brocas Carbide 2, 4 e 6 (alta rotação) - Brocas de Aço 2, 4 e 6 (baixa rotação) ->Brocas para Remoção de Restauração Resinosa ou de Porcelana: -Pontas Diamantadas Esféricas 1011, 1012 e 1013 (alta rotação). ->Brocas para Trepanação: -Em Câmaras Pulpares Atrésicas: Ponta Diamantada 1011 (que equivale a Carbide 01) -Em Câmaras Pulpares Normais ou Amplas: Pontas Diamantadas 1012 e 1013 (equivalem as carbides 02 e 03, respectivamente). ->Brocas para Forma de Contorno: -3082: É uma broca diamantada, tronco-cônica. Só corta na lateral. Sua ponta não tem fio. Usada em alta rotação. -CA 877: Equivale a 3082, porém é usada em baixa rotação (demora mais tempo para se executar o mesmo trabalho). ->Brocas para Forma de Conveniência: -CA 877 (BR) -É usada na entrada do canal e no terço cervical. ->Limas 21, 25 e 31mm: -A lima de escolha deve ser sempre a mais curta possível para cada caso. Pois quanto mais longe o comando, menor seu efeito. -Ou seja, quanto mais longe meu dedo estiver da ponta da lima, menor a precisão do movimento. -A lima serve para testar a trepanação e, deve ser usada em todos os trabalhos. ->Limas Preparadas: -São limas velhas. Corta-se a parte que não presta com disco de carburum, e afia-se a ponta. -Ela fica como se fosse uma sonda, porém de empunhadura digital. -Serve para verificar se houve trepanação e para facilitar o encontro da entrada do canal. Obs: Brocas AR = Alta Rotação Brocas BR = Baixa Rotação *Etapas da Abertura Coronária: 1- Ponto de Eleição: -É por onde se iniciará a abertura coronária. -O ponto de eleição, deve sempre ser o mais fácil, e que proporcione uma menor trajetória até a câmara pulpar. 2- Direção de Trepanação: -Trepanar =Furar . Então trepanação é o rompimento do teto da câmara pulpar. (Na prova devo usar o termo Trepanar, e não furar) -Ou seja, a trepanação é a abertura da cavidade, fazendo um pequeno orifício der acesso para atingir a câmara pulpar; traz a sensação de “cair no vazio”. -A Trepanação ocorre em direção a parte mais volumosa da câmara pulpar. E está relacionada com o posicionamento e inclinação dos dentes: -Dentes Superiores: Ocluem por fora dos dentes inferiores (são mais inclinados para vestibular) -Dentes Inferiores: Ocluem por dentro dos superiores (são mais inclinados para lingual) -Quando ocorre a trepanação há a sensação de “Queda no Vazio”. É a sensação de falta de resistência, pois rompemos a dentina que é mais firme e atingimos a polpa que possui apenas tecido mole. -Para não corrermos o risco de passar pela câmara pulpar e perfurar o outro lado do dente, devemos ir aprofundando aos poucos e ir sondando. -Quanto menor a distancia entre o teto e o assoalho da câmara pulpar, menor a sensação de queda no vazio. Portanto, maior deve ser o cuidado!!! -Em dentes com um canal a direção de trepanação é do ponto de eleição ao centro do dente, na altura do colo anatômico. -Em dentes com mais de um canal jamais dirigir trepanação em direção à furca dos dentes multirradiculados; a trepanação deve ser em direção ao canal mais amplo: *PMS e MS canais mais amplos são os palatinos. *MI canais mais amplos são os distais. -Utilizar brocas pequenas para ter a sensação do “cair no vazio” -Em câmaras pulpares atrésicas, devo utilizar brocas esféricas de haste longa (28mm), como a LN – Carbide Ref: 0205. -Logo após trepanar (furar o teto da câmara pulpar) já devo mudar de broca. Pois irá começar a forma de contorno. 3- Forma de Contorno: -É a remoção do teto da câmara pulpar. -Ela segue a forma da câmara pulpar. Ou seja, a forma de contorno não é definida pelo CD, mas sim pela própria forma da câmara pulpar. -Faz-se com broca própria, que não tem corte na ponta (ex. 3082), para não agredir parede lateral nem base (assoalho) da câmara pulpar. 4- Forma de Conveniência: -São os desgastes compensatórios (remoção dos ombros dentinários) e ampliação da embocadura dos canais. -Os ombros são dentina secundária que se formam sobre as paredes laterais e a entrada do canal. -A dentina secundária se forma durante toda a vida do paciente. Ela não chega a obliterar a entrada do canal radicular, mais dificulta sua localização. -Por isso, dizemos que a dentina secundária altera o volume da câmara pulpar. -Já a dentina de reação pode obliterar a entrada do canal, e chegar até a fechar toda a câmara pulpar. -Dizemos então, que a dentina reacional altera o volume e a formada câmara pulpar. -Como a forma de conveniência é um trabalho delicado devo usar baixa rotação! -Enfim, a forma de conveniência serve para melhorar o acesso dos instrumentos a toda extensão do canal. -Se fará a remoção do “ombro palatino” dos dentes anteriores. -Eliminação da convexidade das paredes dos dentes posteriores; essa convexidade é formada pelos “ombros” dentinários. -Saliências que atrapalham o preparo também devem ser removidas. 5- Limpeza da Cavidade: -Eliminar detritos de dentina e restos de tecido pulpar necrótico. -Deve ser feita uma irrigação profusa (abundante), com hipoclorito de sódio (Qboa) entre 0,5 à 5%. Na UFPR usamos a 1%. -O hipoclorito degrada a parte orgânica do tecido e, ajuda a neutralizar as bactérias presentes na câmara pulpar, para que elas não sejam levadas para o canal radicular durante o tratamento. Obs: Já existem bactérias no canal radicular, mas em menor quantidade que na câmara pulpar. Incisivo Central Superior -Possui 2 Cornos Pulpares (1 mesial e 1 distal). A abertura coronária deve envolver os 2 cornos. -Assim, sua abertura terá a forma triangular, com a base voltada para a incisal e o vértice voltado para a lingual. -Parede Vestibular fica levemente inclinada para a oclusal (convergente). -As Paredes Lingual, Mesial e Distal ficam paralelas entre si. Obs: A disposição correta das paredes na abertura coronária, serve para preservar estrutura e facilitar o acesso aos canais radiculares. *Ponto de Eleição: -Centro da face palatina, 1 à 2mm distante do cíngulo. -O ponto de eleição não deve ser no cíngulo, pois o cíngulo serve para dar resistência e sustentação ao dente, portanto deve ser preservado. *Direção de Trepanação: -Em direção ao centro do dente na altura do colo anatômico, paralelamente ao longo eixo do dente. *Forma de Contorno: -Utilizo a broca 3082 (AR), ampliando a trepanação. -Serve para remover todo o teto da câmara pulpar que ficou na coroa. -A broca deve ser utilizada de maneira a não desgastar em demasia as paredes laterais da abertura coronária. Isto se obtém trabalhando com os 4mm finais da broca, de dentro para fora. -Para a remoção do teto da câmara pulpar, inclina-se a broca de maneira que ela fique perpendicular ao dente e não desgaste uma faixa de 2 a 3mm da porção incisal. -Vejo a presença de remanescentes pulpares com a sonda, pois ela prende nestes pontos. Quando a sonda não prender mais, é sinal que todos os remanescentes foram corretamente removidos. *Forma de Conveniência: -Utiliza a broca CA877 (BR) em movimentos de vai-e-vem, alisando-se a parede dentinária palatina da abertura coronária o mais profundo possível para apical; deixando-a continua com a parede palatina do canal. Ou seja, deve remover o ombro palatino. -Como resultado da forma de conveniência as paredes proximais e palatina ficarão paralelas ao longo eixo do dente. E a parede incisal será convergente para palatina. Obs: Nos incisivos e caninos, o Ombro sempre se forma por palatina! ->Todos os incisivos (Superiores e Inferiores) tem a mesma forma de abertura coronária. Mas diferem no tamanho: ICS ILS ILI ICI (Maior) (Menor) -Além disso, os Incisivos Inferiores podem ter dois canais, por isso sua abertura deve ser estendida para lingual, para poder instrumentar um possível canal lingual. Caninos (Superiores e Inferiores) -Os caninos tem um único corno pulpar, que esta no centro de sua cúspide. -Assim, a abertura terá a forma oval. -Parede vestibular convergente para lingual. -As Paredes Lingual, Mesial e Distal ficam paralelas entre si. *Ponto de Eleição: -No centro da face palatina, 1 à 2mm distante do cíngulo. -O ponto de eleição não deve ser no cíngulo, pois o cíngulo serve para dar resistência e sustentação ao dente, portanto deve ser preservado. *Direção de Trepanação: -Paralelo ao longo eixo do dente. *Forma de Contorno: -Utilizo a broca 3082. -Serve para remover o remanescente de polpa que ficou na coroa. -Para dar a forma de contorno aos caninos devo ir para incisal em direção ao corno pulpar. *Forma de Conveniência: -Utiliza a broca CA877. Pré-Molares (Superiores e Inferiores) -Possuem 2 cornos pulpares. -A abertura coronária terá a forma oval, estreita no sentido mesio-distal. -Paredes Mesial e Distal paralelas entre si. -Paredes lingual e vestibular levemente convergentes para oclusal (isso é definido na forma de contorno) *Ponto de Eleição: -No centro da superfície oclusal (centro do sulco Mésio-Distal) *Direção de Trepanação: -Reto, paralelo ao longo eixo do dente. *Forma de Contorno: -Utilizo a broca 3082 (AR). -Quando eu for trabalhar com a 3082 no lado vestibular vou incliná-la para palatina, para não desgastar excessivamente a cúspide vestibular. E quando eu for trabalhar no lado palatino, inclino o corpo da broca para vestibular. -Cuidado para não retirar as cúspides do dente, porque elas dão resistência ao dente. -O diâmetro da abertura mésio-distal é equivalente ao tamanho da broca. Não se deve desgastar mais que isso, pois os canais estão um para vestibular e outra para palatina. Portanto, não é necessário desgastar para as proximais. -E a abertura vestíbulo-palatina deve ser metade da distância entre as cúspides. *Forma de Conveniência: -Nos pré-molares não há a formação de ombros dentinários, portanto a forma de conveniência servirá apenas para ampliar a embocadura dos canais. -Utiliza a broca CA877 em movimentos de vai-e-vem, na entrada dos canais. ->A única diferença na abertura coronária entre os pré-molares superiores e os inferiores, é o que os inferiores geralmente têm um único canal, por isso a abertura é mais arredondado. Já nos superiores que quase sempre tem 2 canais (um vestibular e um palatino) a abertura é mais oval, mais alongada. Molares Superiores: -Possuem 4 cornos pulpares. -A abertura coronária, terá a forma triangular com a base voltada para a vestibular, e o vértice do triângulo voltado para palatina (pois na vestibular eu tenho 2 canais e na palatina apenas um). -Parede mesial levemente divergente para oclusal (Isso facilita o acesso ao canal mesio-vestibular, que tem sua embocadura voltada para distal. Assim para o instrumento acessá-lo ele deve ir de distal para mesial). -Parede Palatina levemente convergente para oclusal (a embocadura do canal palatino é voltada para vestibular. Entro nele de vestibular para palatina). -Parede Distal Convergente (Canal disto-vestibular tem sua embocadura voltada para mesial. Entro nele de mesial para distal). -Parede vestibular paralela ao longo eixo do dente. -Em relação ao 1º, 2º ou 3º Molar, há modificações em relação ao tamanho e localização da abertura (embora todas sejam triangulares), decorrentes da anatomia interna e da disposição das raízes desses dentes. -O 1º M tem as raízes mais separadas, e por ser um dente mais volumoso, exibe forma triangular mais ampla do que as dos 2 e 3º molares, principalmente no sentido mesio-distal. -A câmara pulpar do 1ºMS é bem mesializada, preservando na maioria das vezes, a ponte de esmalte. -Já o 2ºMS apresenta raízes fusionadas em quase 50% dos casos. De acordo com sua anatomia, sua abertura se torna menor e mais centralizada que a do 1ºMS. -O orifício de entrada do canal mesio-vestibular se encontra abaixo da cúspide correspondente, e o disto-vestibular 2 à 3mm, aproximadamente para distal, e a 1mm para palatino em relação ao mesio-vestibular. -O orifico de entrada do canal palatino se encontra entre a cúspide mesio-palatina e a fossa central. Nota-se portanto, que o triangulo esta mais para mesial e que sua base está voltada para vestibular e deslocada para o ângulo mesial,em virtude de a entrada do canal mesio-vestibular estar mais para a vestibular que o disto-vestibular. *Ponto de Eleição: -No centro da superfície oclusal, à mesial da ponte de esmalte. -A Câmara Pulpar do Molar Superior está para mesial da ponte de esmalte. -Sendo assim, não adianta procurar canal para distal da ponte de esmalte. O canal distal está para mesial da ponte de esmalte. Ele só é chamado de canal disto-vestibular, porque em relação ao canal mésio-vestibular ele esta mais para distal! - Nem a ponte de esmalte, nem a crista marginal mesial devem ser desgastadas. *Direção de Trepanação: -Paralelo ao longo eixo do dente, se quiser pode ir um pouco inclinado para a palatina (pois o canal palatino é o de maior diâmetro). *Forma de Contorno: -Utilizo a broca 3082. *Forma de Conveniência (Acesso Radicular): -Tem o intuito de desgastar os ombros dentinários. -Quando consigo entrar nos canais só com a broca CA877, chamo de forma de conveniência. Nos molares, não consigo entrar no canal com a CA877, por isso preciso fazer outro procedimento chamado de Acesso Radicular. -No acesso radicular, antes de usar a CA877 devo usar outras brocas para abrir espaço com a Gattes. -O canal Mésio-Vestibular costuma estar abaixo da cúspide Mésio-Vestibular. E o canal Palatino costuma estar abaixo da cúspide Mésio-Palatina. -Quanto mais distante o canal Mésio-Vestibular do Palatino em relação ao Disto-Vestibular do Palatino, maior é a chance de ocorrer um 4º canal. Molares Inferiores: -Possuem 4 cornos pulpares. -A abertura coronária, terá a forma trapezoidal com a base maior voltada para a mesial e a base menor para distal (pois na maioria dos casos, apresentam 2 canais mesiais e um distal achatado/alongado no sentido vestibulo-lingual). -Mas quando ele apresentar 4 canais (2 mesiais e 2 distais) sua abertura terá uma forma quase retangular. -Quanto maior for a base menor do trapézio, maior a probabilidade de haver 2 canais distais. -Parede mesial divergente para oclusal (para facilitar a entrada nos canais mesio-vestibular e mesio-lingual, que deve ocorrer de distal para mesial) -Parede distal levemente convergente para oclusal (pois a embocadura do canal distal está voltada para mesial). -Paredes vestibular e lingual paralelas entre si. *Ponto de Eleição: -No centro da superfície oclusal. *Direção de Trepanação: -Com a broca 1012 paralela ao longo eixo do dente, posso inclinar um pouco para a distal (cerca de 15°). -Desgaste maior na parede mesial para facilitar a instrumentação. *Forma de Contorno: -Remoção do teto restante. -vou com a broca para os cantros ao encontro dos canais mesiais: mesio-vestibular, que fica localizado abaixo da cúspide mesio-vestibular, e mesiolingual, entre o sulco central e a cúspide correspondente, e se necessário depois vou para distal. *Forma de Conveniência: -O desgaste compensatório deve ser feito principalmente na parede mesial, no sentido do canal mesio-vestibular e mesio- lingual. -Geralmente, a raiz mesial dos molares inferiores possui 2 canais situados nos extremos vestibular e lingual. -Entre os 2 canais existe uma rede de ductos contendo tecido pulpar. E pode haver um canal adicional (2,6% dos casos). Esse terceito canal, na raiz mesial é chamado de intermediário. 30.04.13 Aula 4 Prof: Alexandre Heck Radiografia em Endodontia O tratamento endodôntico é limitado, pois as únicas informações que temos para nos auxiliar em nosso trabalho são: -Estatísticas anatômicas -Sensibilidade tátil -Radiografia Por isso, a importância de fazermos boas radiografias! Repensando a Radiologia: -É imprescindível que se visualize com perfeição as estruturas relacionadas à Endodontia. -É muito útil tirar o máximo proveito de variações de técnicas clássicas. -É fundamental interpretar corretamente as imagens obtidas. VISUALIZAÇÃO DAS ESTRUTURAS: 1- Cuidados com a escolha do filme; 2- Cuidados com a tomada radiográfica; 3- Cuidados com o processamento; 4- Cuidados com a interpretação; 5- Conhecimento da normalidade e das variações anatômicas possíveis e, suas probabilidades. 1- Cuidados com a Escolha do Filme: DF 58: Velocidade D EP 21P: Velocidade E IP 21: Velocidade maior que E -Filmes com maior velocidade (E) necessitam de um menor tempo de exposição e, consequentemente diminuirão o nível de radiação que o paciente recebe. -Mas eles necessitam de um processamento bem feito. -E o processamento que fazemos nas caixas escuras são os piores, pois não há controle da temperatura e sempre acaba entrando luz pelas mangas. -Como durante o tratamento endodôntico precisamos de um processamento rápido (que é feito nas caixas escuras) utilizamos o filme “D”. -Ele precisa de um apenas pouco mais de tempo de exposição, o que não chega a ser prejudicial ao paciente. -Como são filmes um pouco mais lentos, mesmo não processados da maneira ideal, oferecem uma boa qualidade de imagem. -Marcas Comercias de filmes D: Ultra-Speed da Kodak Constrast da DFL 2- Cuidados com a Tomada Radiográfica: -Ajustar Kv e mA (nos aparelhos odontológicos de consultório essas grandezas são fixas) -Testar o melhor tempo de exposição Estes 2 itens estão relacionados, pois pacientes com maior desenvolvimento -Variar conforme a região e o paciente mm., mais gordura ou ossos proeminentes necessitam de um maior tempo de exposição. Além disso, exposições na maxila requerem um tempo menor que na mandíbula, pois a mandíbula tem a cortical óssea (V e L) mais espessa. -Direcionar corretamente o feixe de raios-x: Nas radiografias periapicais o centro do cilindro deve ficar sobre o ápice dos dentes, assim terei uma melhor resolução do terço apical, que é o que interessa na endodontia. Dentes Superiores: Centro do cilindro na Linha de Camper Dentes Inferiores: Centro do cilindro na Base da Mandibula -Distância Foco/Filme e Filme/Objeto: Como na endodontia usaremos a técnica da bissetriz, o filme deve ficar o mais próximo possível do objeto, e o feixe principal de radiação deve incidir perpendicularmente à bissetriz formada pelo plano do filme e pelo plano do dente. Em pacientes “bicudos” nos quais o filme não cabe corretamente na boca durante as radiografias dos incisivos inferiores, posso dobrar a parte do filme que não me interessa (a parte mais próximas ao canino e pré-molares). Assim a parte que me interessa terá a angulação correta. Ou posso usar um filme infantil. 3- Cuidados com o Processamento: Tempo / Temperatura: Na caixinha reveladora não consigo controlar a temperatura dos líquidos processadores, pois elas dependerão da temperatura do ambiente. Quanto mais calor, menor o tempo de processamento. O tempo sim pode ser controlado. Caso a radiografia revelada esteja muito escura, é sinal de que devo deixá-la menos tempo no revelador. A radiografia ideal apresenta preto (tecidos moles), branco (osso mais compacto) e tons de cinza (osso medular – menos compacto). Usar líquidos de boa qualidade. Trocar os líquidos com frequência (principalmente quando se revela muitas películas). Sempre seguir as indicações do fabricante. Não usar reveladores rápidos ou líquidos aquecidos: Geralmente reveladores que aceleram o processo, diminuem a qualidade da imagem. Por isso deve-se comprar os reveladores padrão / convencionais. Os líquidos devem estar em uma temperaturacorreta (cerca de 21°). Se eu aquecer os líquidos vou acelerar o processo, mas perderei qualidade de imagem. Usar caixa acrílica para processamento não é crime. Crime é trabalhar com radiografias mal processadas! A caixa acrílica deve ser bem vedada e recoberta internamente. Não devo abrir a caixa no momento em que o filme foi transferido para o fixador! No consultório, o ideal seria colocar a caixa acrílica numa salinha escura com uma luz de segurança (vermelha). *Cuidados com a Visualização de Estruturas: -Película seca em moldura opaca: Isso seria o ideal. Mas como as radiografias endodônticas são feitas no transoperatório, não tenho tempo para esperar elas secarem. -Limitar o campo do negatoscópio: O negatoscópio auxilia na visualização das imagens. Para facilitar a interpretação posso diminuir meu campo de visualização pondo uma moldura preta ao redor da película. Assim a luz irá se concentrar apenas no ponto desejado. -Ampliar a imagem (lupa); -Analisar a imagem como um todo; -Variar o ângulo; -Remover próteses móveis; -Conhecer a normalidade e a variação das estruturas; -Na dúvida, repetir a radiografia. Tirando o Máximo Proveito de Técnicas Clássicas: 1- PERIAPICAL Variação do ângulo Vertical: Técnica de Le Master Variação do ângulo horizontal: Técnica de Clarck É a técnica mais utilizada em endodontia, pois permite uma boa visualização do ápice dental. *Técnica de Le Máster: -É uma radiografia periapical, com variação do ângulo vertical; -Usada em molares superiores; -Na técnica de Le Master diminuímos o ângulo vertical; -Uma imagem radiográfica ideal não deve ser nem alongada, nem encurtada; -Porém, é melhor encurtar do que alongar a imagem. Pois quando a alongamos, perdemos nitidez; -Às vezes encurtamos a imagem de propósito para visualizar melhor o ápice (mas é um encurtamento pequeno, encurtar muito também não é bom); -Como na técnica de Le Master diminuímos o ângulo vertical, a tendência é que a imagem fique alongada; -Para não ocorrer esse alongamento, deixo o objeto e o filme paralelos com um chumaço de algodão; -O objetivo dessa técnica é evitar a projeção do processo zigomático da maxila sobre o ápice do 1º e principalmente do 2º Molar Superior; -Usando essa técnica o feixe de radiação passará por baixo do processo zigomático da maxila, permitindo a visualização dos ápices dentais. *Técnica de Clarck: -É uma técnica periapical com variação da angulação horizontal. -Segue o Princípio do Paralaxe: “Quando o observador se desloca para direita ou esquerda, o objeto MAIS PRÓXIMO tende a se deslocar em sentido CONTRÁRIO ao do observador. O objeto que estiver MAIS DISTANTE do observador, irá se deslocar no MESMO sentido do observador. Orto-Radial: Convencional. O feixe de radiação fica perpendicular ao objeto que será radiografado; Mesio-Radial: Entro com o feixe de radiação de mesial para distal (variação de 10 à 15°); Disto-Radial: Entro com o feixe de radiação de distal para mesial (variação de 10 à 15°). Obs. As angulações mesio-radial e disto-radial fazem a dissociação da imagem. Incidência de eleição nos Dentes Superiores: -Dentes com 1 canal: Orto-Radial; -Pré-Molares (2 canais): Incidência de eleição é Mesio-Radial, pois nestes dentes o filme fica meio torto. Fazendo uma Disto- radial corre-se o risco de projetar a imagem fora da película; -Molares com 3 canais: (1MV – 1DV – 1 Palatino que está no meio), incidência de eleição Orto-Radial. -Molares com 4 canais: (o 4º canal é o mésio-palatino localizado na raiz MV). Faço uma Disto-radial , onde projetarei o DV sobre a palatina e verei os canais MV e MP. Se necessário, depois faço uma Orto- Radial onde irei projetar o a raiz MV sobre a palatina e dissociarei a raiz DV. Incidência de eleição nos Dentes Inferiores: -Pré-Molares: Geralmente apresentam 1 canal, neste caso uso a Orto-radial. Se tiver 2 canais uso a Mesio-Radial; -Molares Inferiores têm apenas 2 raízes. Na raiz mesial há 2 canais, um MV e um ML. Não posso usar a incidência Orto-Radial porque irá projetar o canal MV sobre o ML; Diminuição do Ângulo Vertical = Imagem Alongada Aumento do Ângulo Vertical = Imagem Encurtada -Molares com 3 canais: Incidência de eleição é a Disto-Radial; -Molares com 4 canais: 1º faço uma Disto-Radial para ver os canais mesiais. Depois, se necessário, faço uma Mesio-Radial para ver as raízes distais. *Quando a incidência de eleição não dá certo, posso tentar outra! 2- INTERPROXIMAL (BITE-WING) Utilizada para verificar: -Cárie; -Relação restauração / corno; -Relação teto/assoalho; -Relação assoalho/furca; -Presença de nódulos; -Atresias da câmara pulpar; -Adaptação de restaurações. A técnica interproximal, não é utilizada no transoperatório de endodontia. Usamos apenas para diagnóstico e para auxiliar na abertura coronária, quando necessário. 3- OCLUSAL -Usada para verificarmos a dimensão anterior/posterior de lesões extensas; -Pode ser feita com filme periapical. 4- TELERRADIOGRAFIA Telerradiografia lateral: “Este procedimento é empregado principalmente na ortodontia e cirurgia maxilofacial. Sobre esta incidência são realizadas análises cefalométricas onde avalia-se o padrão dento-esqueletico- facial e o crescimento do crânio e da face.” 5- P/A (póstero-anterior) DE CRÂNIO - Utilizada para diagnóstico diferencial em casos de dores de cabeça (enxaqueca) para saber se a dor é no seio maxilar ou nos dentes superiores posteriores. 6- PANORÂMICA - A panorâmica dá uma visão geral de onde existem problemas; - Ela aumenta o tamanho das estruturas em 25 à 30%; - Não oferece uma boa nitidez; - Serve para diagnóstico e para elaboração de plano de tratamento. 4- Cuidados com a Interpretação: A- Fidelidade dimensional; B- Forma da raiz; C- Número de Raízes; D- Número de canais; E- Mésio-Radial ou Disto-Radial? A- Fidelidade Dimensional: -Estatística: As estatísticas anatômicas me mostram o tamanho médio de cada dente. Comparando esses dados com o da radiografia obtida saberei se a imagem está com sua dimensão correta, ou se ela foi ampliada/encurtada. -Definição da imagem: Uma imagem pouco nítida pode indicar um alongamento. B- Forma da Raiz: Circular Oval Achatada: As raízes achatadas apresentam a forma de “8”, onde as extremidades são convexas e o centro é côncavo; Na região convexa vejo um ligamento periodontal; Na região côncava o ligamento periodontal é projetado e aparecem na radiografia 2 ligamentos periodontais. Cuidado para não achar que é um canal extra! Se fosse um canal ele viria do centro do dente, não da lateral! Porém, quanto mais côncava a raiz, maior a chance de ter 2 canais! C- Número de Raízes: Análise das linhas radiolúcidas do ligamento periodontal: Quanto mais projeções de ligamento periodontal, mais côncava é a raiz. E quanto mais côncava a raiz, maior a chance de se ter mais que um canal. Estatísticas dos livros. D- Número de Canais: Para saber o nº de canais devo olhar o Contorno Radicular: Quando há apenas um canal radicular, olhando a radiografia de cervical para apical vejo que ele esta centralizado na raiz. Ele é mais radiolúcido no terço cervical e a radiolucidez vai se perdendo lenta e gradativamente em direção apical. Se a imagem do canal radicular se perder abruptamente de cervical para apical, é sinal de que há 2 raízes, ou seja, houve uma bifurcação! E- Mesio-Radial ou Disto-Radial? *Regra: O que está por lingual/palatino acompanha a fonte de radiação. Assim, se eu fizer uma incidência Mésio-Radialo canal palatino irá para mesial e o canal vestibular irá para distal. Em uma incidência Disto-Radial, o canal palatino irá para distal e o vestibular irá para mesial. *Cúspides de PMS: A cúspide vestibular dos PMS é a maior. Assim, sabendo qual é a cúspide vestibular e qual é a palatina; vejo se a cúspide palatina esta mais para mesial ou para distal da cúspide vestibular. Se a cúspide palatina for mais para mesial é porque a incidência foi Mésio-Radial. *Asa do Grampo: O grampo do isolamento absoluto fica com uma asa para vestibular outra para palatina. A asa palatina do grampo é sempre a que fica mais próximo do ápice do dente. Isso ocorre tanto em dentes superiores quanto em dentes inferiores: - Quando radiografo um dente superior, a radiação vem de cima pra baixo, assim ela puxa para mais perto dela o que está por palatino. - Quando radiografo um dente inferior, a radiação vem de baixo para cima, assim ela puxa para mais perto dela o que está por palatino. Essa regra, porém, não é valida se o dente estiver girado na arcada. *Nitidez: O lado de onde veio a incidência de radiação é sempre mais nítido que o outro lado. *Pontos de contato: Os pontos de contato se sobrepõem do lado oposto da incidência. *Instrumentos Diferentes nos Canais: Para identificar um canal, posso também colocar algum instrumento nele (ex: lima) na hora de radiografar. *Dissociar as Raízes dos Molares Superiores: -Para dissociar as 3 raízes faz uma Orto-Radial. Palatina Em uma incidência Disto-Radial a raiz DV se projetará sobre a Palatina. DV MV E a raiz MV ficará isolada. Palatina Em uma incidência Mesio-Radial a raiz MV se projetará sobre a Palatina. DV MV E a raiz DV ficará isolada. *DIAGNÓSTICO: -Identificação de patologias; -Determinação da Anatomia da cavidade pulpar e radicular; -Radiografias de Localização e Rastreamento. *Na Endodontia faremos 5 radiografia Operatórias: 1- Inicial (é feita sem isolamento absoluto, antes de começar o trabalho) 2- Odontometria 3- Prova de Cone Transoperatórias 4- Comprovação de Obturação 5- Final (Sem isolamento absoluto. É uma radiografia de documentação). *Radiografias de Acompanhamento: Após fazer a endodontia de um dente, devo acompanhar esse paciente para: - Identificação de novas patologias; - Avaliação da cura. Se um dente tem lesão periapical, a endodontia só estará finalizada quando a lesão sumir, que leva de 6 meses há 2 anos. Nesse período devemos fazer radiografias periódicas (a cada 6 meses). Esta é a proservação do caso! Observações: - O PMI é o pior dente para radiografar, pois: - Ele tem o ápice da raiz muito afilado; - Sua raiz vestibular tem a pontinha virada para a palatina; - Sua raiz palatina tem a pontinha virada para a vestibular. - Normalmente existe uma diferença de comprimentos entre a raiz vestibular e a palatina de um mesmo dente – cerca de 1 à 1,5mm. Odontometria: INTRODUÇÃO: *O Tratamento de Canal serve para limpar o conteúdo orgânico (polpa e pré-dentina) da cavidade pulpar. *Polpa Necrosada: A polpa necrosada traz um problema biológico As bactérias do tecido necrosado causam inflamação no ápice do raiz dental, devido a esta inflamação devo fazer o tratamento endodôntico. *Polpa Viva: Não há lesão apical. O tratamento endodontico nestes casos é feito devido à dor que o paciente sente, para prevenção, ou por necessidade mecânica (colocação de um núcleo metálico fundido). *Após a limpeza do canal, ele deve ser “lacrado” para não permitir a entrada de bactérias e exudato. O canal é lacrado com o material obturador, e assim estarei perpetuando sua limpeza. Limpar o canal é algo relativamente fácil, o problema é conseguir uma boa obturação, que tampe todos os canais (inclusive canais secundários, acessórios, etc). *Ampliação do Canal: -O material obturador deve ser condensado no canal. Para fazer uma condensação correta necessito de um espaço um pouco maior, por isso a ampliação do canal é feita. -Durante a ampliação devo criar um espaço retentivo, afim de que a obturação não saia pelo forame apical. -Em relação ao diâmetro da ampliação, ela deve ser a menor possível para se obter um bom resultado. Ou seja, não devo ampliar excessivamente o canal, mas devo ampliá-lo o suficiente. -Mas, a ampliação não é feita em toda a extensão do canal. Ela deve ser feita 1mm aquém do ápice para criarmos assim o Stop Apical. *Stop Apical: -Pode também ser chamado de Batente Apical ou Matriz Dentinária Apical. -O Stop Apical é fundamental, pois garante uma boa obturação, servindo de apoio/anteparo para o material obturador. -Podemos definir o Stop Apical como uma transição entre a região virgem e a região ampliada do canal. -O Stop Apical deve ficar a 1mm do ápice da raiz. Sendo assim, para fazer o Stop Apical é necessário saber o comprimento do canal. Por isso que a Odontometria é feita. Por que o Stop Apical deve ficar a 1mm do ápice? 88% das vezes o forame apical não está no centro do ápice. Na maioria das vezes, ele está para distal do ápice. Assim, o forame está em média 0,5mm deslocado do ápice. E a distância entre o forame e o CDC é 0,05mm. Somando-se os dois tenho 1mm. Obs: Em idosos a distância entre o forame e o CDC é maior que 0,5mm devido ao excesso de cemento. *Limite CDC: -Analisando o esquema do ápice dental acima, percebemos que o canal é formado por 2 “cones” que se unem. Um cone maior com sua abertura voltada para coroa (Canal Dentinário). E um cone menor com sua abertura voltada para o ápice dental (Canal Cementário). -A área de atuação do endodontista é o cone maior, ou seja, é o Canal Dentinário. -O local onde os 2 cones se encontram é o limite CDC (Canal-Dentina-Cemento). -O limite CDC é o local de maior constrição do canal. -O Stop Apical é feito no limite CDC, pois naturalmente ele já favorece a criação da região retentiva, necessária para condensar o material obturador. -Fazendo o Stop apical no limite CDC eu não necessito de uma ampliação tão extensa do canal. Resumindo: A ampliação do canal é feita até o Limite CDC porque está é a porção mais próxima do final do canal, onde eu consigo com a menor ampliação criar um Stop Apical. -O material obturador é condensado até o Stop Apical, sendo assim o Canal Cementário não é preenchido. -Mas como o canal cementário se abre em direção ao forame apical, o organismo consegue invaginar até o limite CDC e combater a infecção existente ali. Ou seja, o organismo ocupa aquela região e a limpa. -Porém, se o Stop Apical ficar aquém do limite CDC, o organismo não conseguirá invaginar mais adiante e combater a infecção. -Por isso, a importância de fazer o Stop Apical no local correto! Obs: O Calibre médio na altura do limite CDC é 0,2mm. Retificação: -A retificação estraga o preparo e a obturação do canal. -Canais Curvos tem tendência a serem deformados com a ampliação. -Devo tomar cuidado para não superinstrumentá-los. Como Impedir a Retificação: 1- Trabalhar com instrumentos flexíveis. 2- Não ampliar excessivamente o canal. (Não entendi o que é essa Retificação, nem achei nada nos livros. Mas o prof. Falou que vai falar sobre isso nas próximas aulas. Aquiele só citou por cima). ODONTOMETRIA: -A odontometria é a medida do canal de um dente. -A função da odontometria é determinar o Comprimento de Trabalho. -Devo introduzir no canal algo com um comprimento conhecido e que seja radiopaco (a fim de identificá-lo facilmente na radiografia). -Geralmente utiliza-se uma lima, com um cursor marcando seu comprimento. -O cursor deve estar na Borda Incisal ou Ponta de Cúspide (deve ser sempre um ponto externo – visível) -Devo escolher uma lima que fique justa no canal, para que ela não se mova na hora da radiografia. *Comprimento de Trabalho (CT): -É um milímetro menor que o comprimento do canal. -Como o próprio nome já diz, o comprimento de trabalho é o comprimento em que se trabalha a ampliação do canal. -Levando em consideração o comprimento médio dos dentes, o CT terá entre 20 à 21,5mm. Exceto em caninos e 3º Molares: Caninos: CT médio de 26mm (superiores) e 24mm (inferiores) 3º Molares: CT médio de 18mm -Mas como os dentes tem uma variação de tamanho de até 20%, o CT também pode variar. *A expectativa de comprimento de um dente relaciona-se com: 1- Tamanho da Coroa (geralmente o comprimento da coroa é proporcional ao comprimento da raiz) 2- Estatísticas *Radiografia de Odontometria: O ideal é que a ponta da lima esteja a 1mm do ápice do canal. Mas estando entre “0” e 2mm é aceitável. Estando entre 0 e 2mm se houver erros (distorções na radiografia) esses erros serão pequenos, e não trarão grandes prejuízos ao tratamento endodontico. Se a distância entre a ponta da lima e o ápice dental for superior a 2mm, devo refazer a radiografia aprofundando mais a lima. -Pois a radiografia é sombra, e sendo assim pode apresentar distorções de cerca de 20%. Ex: Se a lima ficou a 5mm do ápice e houve uma distorção de 20%, essa distorção será de 1mm. Se eu fizer meu Stop Apical 1mm além do ideal, terei um erro fatal! Se a lima ultrapassou o ápice do dente devo refazer a radiografia de odontometria, com uma lima mais curta. - Não podemos confiar em radiografias em que a lima ultrapassou o forame apical. Pois curvas vestibulares/palatinas não são visualizadas radiograficamente, assim a lima pode ter passado muito do ápice e eu não saberei! *Radiografia de Odontometria Perfeita: A ponta da lima está a 1mm do ápice. *Radiografia de Odontometria Aceitável: A ponta da lima está entre 0 e 2mm do ápice. -Para saber o comprimento total do canal, meço a distância entre a ponta da lima e o ápice do dente e somo com o comprimento da lima até a borda incisal. -A partir da radiografia de odontometria, calcularei meu CT. Exemplo: Se a lima estiver a 2 mm do ápice, meu CT será 1mm maior que o comprimento da lima. *Prova do Cone: É uma checagem da Odontometria. O cone de guta-percha deve estar no meu Comprimento de Trabalho (CT), ou seja, deve estar a 1mm do ápice. Técnicas de Odontometria: 1- Método Sinestésico – sensibilidade do paciente (“ai” menos 1 mm) – não é mais utilizado; 2- Método Radiográfico – técnica de Bregman / técnica de Ingle – plano oclusal / ápice radiográfico; 3- Método Eletrônico – localizador apical eletrônico. 2- Técnica de Ingle: 1- Faz uma Radiografia Inicial e mede-se o comprimento total do dente; 2- Compara o valor encontrado com a média de comprimento daquele dente; 3- Subtrai 3mm para compensar distorções, não correndo o risco de ultrapassar o ápice dental com a lima (margem de segurança); 4- Transferir a medida para uma lima com um cursor. A lima de escolha deve ficar firme no canal; 5- Introduzir a lima no canal, encostando o cursor na borda de referência oclusal; 6- Fazer a radiografia de odontometria; 7- Medir o espaço entre a ponta da lima e o ápice dental. Se o valor obtido for entre 0 e 2mm, calculo meu CT. Do contrário, refaço a radiografia de odontometria aproximando/afastando a lima do ápice, conforme a necessidade. Obs: A Técnica de Ingle, foi a que utilizamos na aula prática. 3- Localizadores Apicais Eletrônicos: -Em 1.957 o japonês Sunada descobriu que quando a lima dentro do canal marcava uma resistência de 6.500 Ohms ou 40mA, ela estava no limite CDC. -Ou seja, ele descobriu um aparelho que eletronicamente media o canal. -Quase 20 anos depois, um chinês verificou que isso só servia paras tubos de ensaio, e não em tecidos vivos (na boca). Ele descobriu que essa era uma característica de tubos cônicos. *Aparelhos de Hoje: -Medem o ponto em que a há uma mudança abrupta na resistência. Ou seja, apontam o local da constrição apical. -Por isso, dizemos que esses aparelhos seguem um princípio mecânico (detectam o ponto físico de constrição e não a proximidade com os tecidos moles da região periapical). -Esses aparelhos acertam em 80% dos casos. -Como esses aparelhos apresentam um índice de erro de 20%, eles são apenas auxiliares na odontometria. -O aparelho irá levar a lima próximo ao limite CDC. -Depois da lima estar posicionada no ponto indicado pelo localizador, tira-se uma radiografia para confirmar sua localização. -A radiografia irá checar se a informação fornecida pelo Localizador está correta. -Com o aparelho se economiza tempo, pois não correrei o risco de tirar uma radiografia com a lima muito distante ou passando do ápice, e ter que refazê-la (pois a radiografia de odontometria só é aceita, se a lima estiver entre 0 e 2mm do ápice do dente). Técnica Mista de Odontometria: -É a combinação da Técnica Eletrônica e da Técnica Radiográfica. *Vantagens: 1- Aumenta os índices de sucesso. 2- Diminui o tempo de trabalho. 3- Reduz o número de exposições radiográficas. *Desvantagens: 1- Os Localizadores Apicais Eletrônicos exigem que o Canal esteja esvaziado e repleto de uma substância eletrolítica (condutora de eletricidade). Ex: soro, hipoclorito, plasma. 2- Mas esse liquido eletrolítico não pode estar presente na câmara pulpar. A câmara deve estar seca. 3- O eletrodo não pode tocar itens metálicos (como restaurações), nem cáries pois isso causa um desvio da condução elétrica. 4- Em canais amplos (ex: pacientes jovens) o Localizador apresenta menor desempenho. 14.05.13 Aula 6 Prof: Alexandre Heck Instrumentos Endodonticos 1- História: -Pierre Fauchard (1.746) – Cordas de piano -Edwin Maynard (1.838) – Mola de Relógio -Até 1.875 eram os próprios CDs que fabricavam seus instrumentos. -Wais e Ingle (1.954-1.956) – Não havia ajustes entre os instrumentos e o material obturador. -Ingle e Levine (1958-1962) – Proposta de Estandartização (padronização) dos instrumentos. 2 - Tipos de Instrumentos Endodonticos: *Limas: Cortam por raspagem/torção *Brocas *Instrumentos Manuais *Instrumentos para obturação *Instrumentação Mecanizada Normas- Instituições que padronizam os instrumentos: ANSI, ISO e FDI. 3 - Padronização: 3.1- Cabo 3.2- Haste 3.3- Parte Ativa 3.4- Conicidade (Taper) 3.5- Diâmetro 3.6- Cor 3.7- Numeração 3.8- Guia de Penetração 3.9- Seção Transversal CABO HASTE PARTE ATIVA Guia de Penetração 3.1- Cabo: -Parte onde é feito o comando do instrumento -O cabo deve ter o comprimento de 11mm -Seu diâmetro deve estar entre 2mm (mínimo) à 5mm (máximo), permitindo rotação e tração. -A forma do cabo tem o intuito de facilitar a pega do instrumental. -O cabo deve proporcionar o maior conforto possível ao operador. -Feito de silicone ou plástico autoclaváveis. 3.2- Haste: -Une o cabo à parte ativa do instrumental. -Ela tem um tamanho variável. Sendo assim, ela definirá o comprimento do instrumento. -Quanto mais curto o instrumento, melhor o comando. Por isso, usamos sempre o instrumento de menor comprimento possível para cada caso. -quanto mais curto, melhor o
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