Anestesia em Pacientes Sistemicamente Comprometidos

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ANESTESIA EM PACIENTES 
SISTEMICAMENTE 
COMPROMETIDOS POR SUZYMILLE 
SANDES 
 
CIRURGIA I 
 Atualmente, pacientes com doenças crônicas estão tendo uma sobrevida maior e uma melhor 
qualidade de vida. Esses pacientes também procuram tratamento dentário e o profissional deve 
ter conhecimento para atender de forma segura esses pacientes. 
Quais são os pacientes aptos para receber anestesia local? Todos aqueles que possuam capacidade 
ou habilidade de tolerar, tanto fisicamente quanto psicologicamente, a anestesia. 
Objetivos do atendimento odontológico: 
o Estabelecer um diagnóstico; 
o Conhecer as condições médicas pré-existentes; 
o Descobrir doenças concomitantes (comorbidades); 
o Controlar as emergências; 
o Tratar os pacientes. 
Fatores de risco para doença coronariana: 
o Doença vascular periférica; 
o Diabetes mellitus; 
o Hipertensão arterial sistêmica. 
O dentista deve verificar, rotineiramente, a história de cada paciente, em busca de qualquer 
acontecimento, condição ou medicação que possam afetar significativamente o plano de 
tratamento bucal pré-estabelecido. 
Por que conhecer as condições sistêmicas? 
o Abordagem individualizada; 
o Adequar doses e o tratamento do paciente; 
o Não agravar o quadro clínico pregresso; 
o Evitar possíveis emergências e complicações; 
o Economiza tempo precioso durante uma real emergência; 
o Participação em equipes multidisciplinares. 
O profissional deve ter sempre medicação que possa ser usada para a desordem sistêmica, e 
a medicação número 1 é o oxigênio. 
Quais os valores normais? 
o Nível de consciência – consciente, orientado; 
o Temperatura – entre 35,9 e 36,9⁰C; 
o PA – 120/80mmHg; 
o FR – entre 10 a 20 resp/min; 
o Pulso – 60 a 100bpm; 
o Exames laboratoriais 
Classificação do estado de saúde segundo a ASA: acrescentar a letra E a qualquer classe para 
cirurgias de emergência. 
o ASA I – paciente saudável, sem anormalidade, sem ansiedade; a conduta é seguir os cuidados de 
rotina, sem alterações; 
o ASA II – paciente com doença sistêmica moderada ou significante fator de risco; as sessões 
devem ser mais curtas, deve ser feito o controle da ansiedade, posição da cadeira o mais 
confortável possível; nessa categoria estão incluídos pacientes idosos saudáveis, paciente 
saudavel com histórico de alergias, gestantes saudáveis, portadores de desordens controladas; 
o ASA III – paciente com doença sistêmica severa, mas não incapacitante; deve-se evitar 
procedimentos complexos e longos e controlar rigorosamente a ansiedade; deve-se também trocar 
informações com o médico; nesse caso o tratamento eletivo não está contra-indicado, mas há 
maior risco no atendimento; alguns exemplos clínicos são: pacientes com angina de peito estável, 
paciente com histórico de infarto do miocárdio a mais de seis meses, sem sinais residuais, 
insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabético bem controlado 
e insulinodependente, asmáticos, com crise induzida por exercício físico; 
o ASA IV – paciente com doença sistêmica severa com risco de vida; procedimento eletivo 
postergado, cuidados apenas de urgência e emergência para controle da dor ou infecção; 
tratamento em ambiente hospitalar; alguns exemplos clínicos são: paciente com histórico de 
infarto agudo do miocárdio e AVC a menos de seis meses, paciente com angina de peito instável, 
com crises repetitivas, diabéticos não controlados, insuficiência hepática, renal ou pulmonar 
avançada; 
o ASA V – paciente moribundo, esperado o óbito em 24 horas, com ou sem tratamento; 
procedimentos odontológicos eletivos são contra-indicados, urgências odontológicas podem 
receber tratamento paliativo, como no caso de dor; são feitos apenas cuidados para manutenção 
da vida; alguns exemplos clínicos são: paciente com doença renal ou hepática em estágio final, 
câncer terminal, paciente com sangramento interno incontrolável; 
o ASA VI – paciente com morte cerebral, em ventilação controlada e perfusão, para doação de 
órgãos. 
Pacientes aptos para tratamento – ASA I, ASA II (indicação mais precisa para cada caso), ASA 
III e, possivelmente, ASA IV. 
Risco de morte: 
o ASA I e II – menor que 1%; 
o ASA III – entre 1,8 e 4,3%; 
o ASA IV – entre 7,8 e 23%; 
o ASA V – entre 9,4 e 51%. 
ANESTÉSICOS LOCAIS: são fármacos capazes de impedir, de forma reversível, a condução do 
impulso nervoso em determinado local do corpo pela depressão da excitação das terminações 
nervosas ou pela inibição do processo de condução nos nervos periféricos, sem perda de 
consciência. 
Pontos importantes – quanto mais anestésico eu injetar no paciente, maior será a toxicidade, 
pois eu já tenho droga circulante. 
A barreira que o anestésico tem que apresentar é de glicoproteina, ou seja, sua carga é 0, logo, 
para que o anestésico consiga atravessar essa barreira, sua carga também deve ser 0. 
Entretanto, o efeito anestésico só acontece quando a solução tem carga +, pois ela atua na 
bomba de Na²⁺/K⁺. Quando o local que vai ser anestesiado tem inflamação, a acidez é maior, 
ou seja, vai haver maior quantidade de H⁺ e o anestésico ficará com carga +, mas não irá 
conseguir passar pela membrana, logo, haverá menos droga circulante para causar o efeito. 
Anestésico sem vasoconstrictor – nesse caso, a grande quantidade da droga que deveria ficar 
retido para causar o efeito vai embora devido ao fluxo sanguineo, causando uma pobreza na 
tividade anestésica e curta duração do efeito da anestesia. Já quando o anestésico tem 
vasoconstrictor, essa substância irá causar uma diminuição na luz do vaso, logo, menos 
sangue irá passar, menos droga irá sair e o efeito anestésico será maior, causando uma 
diminuição da absorção do anestésico pelo sistema cardiovascular, longa duração da anestesia 
e uma anestesia mais profunda. 
Todos as drogas anestésicas são vasodilatadoras, mas há duas que são MENOS 
vasodilatadoras, são elas a MEPIVACAINA e a PRILOCAÍNA, isso significa que podem ser 
usadas sem vasoconstrictor. 
A segurança e eficácia dos anestésicos locais depende: 
o Dosagem recomendada; 
o Técnica correta; 
o Anamnese previamente reduzida; 
o Precauções adequadas; 
o Rapidez e habilidade do profissional na intervenção nos casos emergenciais. 
A toxicidade é causada por: 
o Injeção intravascular; 
o Dose total elevada (hipersaturação); 
o Retardo na eliminação; 
o Combinação desses fatores. 
Fatores relacionados a resposta do anestésico: 
o Variações de paciente para paciente; 
o Técnica anestésica correta; 
o Variações anatômicas; 
o Presença ou não de vasoconstrictores. 
Fatores responsáveis pela seleção do anestésico: 
o Tipo de procedimento (cirugia? 1 ou mais quadrantes?); 
o Eletivo ou urgência; 
o Duração do procedimento / tratamento (geralmente uma consulta inicial dura cerca de 40 a 
50min, enquanto o atendimento especializado dura cerca de 30 a 40 min); 
o Características do anestésico; 
o Possibilidade de hemostasia (hemostasia é o controle da hemorragia; o vasoconstrictor usado para 
causá-la é a ADRENALINA ou epinefrina); 
Características no anestésico local: 
o Duração do anestésico – há anestésicos de curta (30 min, procaina e clorprocaina), média (1 hora, 
lidocaina, prilocaina, mepivacaina e articaina) e longa duração (3 horas, bupivacaina, etidocaina e 
tetracaina). A bupivacaina anestesia por mais tempo, sendo 12 horas em tecido mole e 3 horas na 
polpa; 
o Dose máxima por consulta – lembrar do cálculo: 
Exemplo 1 (sal anestésico): lidocaína 2%, significa que eu tenho 2g de lidocaina em 100ml de 
solução, logo devo calcular a quantidade de lidocaina em um tubete. 
2g – 100ml = 2000mg – 100ml = 20mg/ml 
1tubete = 1,8ml, logo,se eu tenho 20mg em 1ml, eu terei 36mg em 1,8ml, ou seja, em um 
tubete eu tenho 36mg de lidocaína. 
Exemplo 2 (vasoconstrictor): adrenalina 1:200.000, significa que eu tenho 1g de adrenalina 
para 200.000ml de solução, então quanto eu terei em 1 tubete? 
1g – 200.000ml = 1000mg – 200.000ml = 1mg – 200ml = 0,005mg/ml 
1tubete = 1,8ml, logo, se eu tenho 0,005mg de adrenalina em 1ml, eu terei 0,009mg de 
adrenalina em 1,8ml (1tubete). 
Quais as doses máximas de cada anestésico? 
ü Lidocaina: dose máxima = 4,4mg/kg e dose máxima absoluta = 300mg (nunca se pode 
ultrapassar a dose máxima ansoluta, mesmo que depois do cálculo com o peso do paciente a 
dose máxima seja maior); 
Exemplo: vou usar lidocaina 2% em um paciente de 60 kg, quantos tubetes posso utilizar? 
R: sabemos que em um tubete de lidocaina a 2% há 36mg de lidocaina e que sua dose 
máxima é de 4,4mg/kg, mas sem ultrapassar a máxima absoluta de 300mg. Logo, se posso 
usar 4,4mg para 1kg, para 60kg posso usar 264mg, o que é menor que a dose máxima. Para 
saber até quantos tubetes posso usar, basta dividir 264 por 36 (quantidade de lidocaina em 1 
tubete), que dará 7,3. Logo, nesse paciente posso utilizar até 7,3 tubetes de lidocaína 2% 
durante um procedimento. 
ü Mepivacaina: dose máxima = 4,4mg/kg e dose maxima absoluta = 300mg; 
ü Bupivacaina: dose máxima = 1,3mg/kg e dose máxima absoluta = 90mg; 
ü Prilocaina: dose máxima = 6mg/kg e dose máxima absoluta = 400mg; 
ü Articaina: dose maxima = 7mg/kg e dose maxima absoluta = 500mg. 
O que influencia na dose máxima: 
o Duração do tempo de aplicação; 
o Co-morbidades; 
o Extremos da idade (devemos estar atentos a administração de drogas em crianças e idosos; para 
calcular a dose que deve ser dada em uma criança, pode-se utilizar a equação de clark, onde se 
divide o peso da criança pelo peso de um adulto que iria receber aquela dose e o resultado 
multiplica pela dose); 
Pacientes com doença sistêmica usar prilocaína; 
Articaina é a melhor solução para infiltração óssea; 
Felipressina não indicada para grávidas, pois esse vasoconstritor é semelhante a ocitocina, 
podendo levar a contração uterina; 
A adrenalina é sensível à luz, mas o tubete é transparente e para estabilizar a solução é 
necessário usar os sulfitos ou o metilparabeno, que acabam sendo responsáveis pela maioria 
das hipersensibilidades. 
O que fazer para prevenir uma complicação: 
o Não exceder a dose máxima; 
o Fazer o cálculo; 
o Não aplicar o tubete de uma única vez; 
o Usar anestésico com vasoconstrictor quando o procedimento envolver 2 ou mais quadrantes; 
o Aplicação lenta; 
o Aspiração; 
o Observar paciente durante 5 a 10min; 
o Deixar o equipamento de oxigênio pronto. 
Rotina: 
o Historia médica; 
o Exame físico; 
o Técnica anestésica perfeita. 
Quais são os vilões: 
o Overdose – os primeiros sinais são sonolência, convulsões (15min) e depressão respiratória; o 
profissional deve fazer P (posição, se está inconsciente deve ser posição supina com os pés 
levemente elevados; se está consciente deve ser baseada no conforto do paciente), A (desobstruir 
vias aéreas superiores, hiperextendendo o pescoço e elevando o mento), B (respiração, ver, ouvir 
e sentir; caso esteja inconsciente deve-se avaliar e ventilar, se necessário; se estiver consciente 
deve avaliar a respiração), C (circulação, caso esteja inconsciente, deve-se avaliar e realizar 
compressão cardíaca externa; se estiver consciente deve-se avaliar a circulação) e D (tratamento 
definitivo, com drogas de emergência e/ou assistência); 
Ajustes devem ser feitos em grávidas (uso supervisionado) e em idosos. 
o Alergia – inicia cerca de 5min depois da injeção e dura de 30min a 1h, se trata de uma reação de 
anafilaxia do tipo I, que é mediado por mastócitos IgE, causando um aumento da permeabilidade 
vascular que levará a um edema e contração da musculatura lisa; geralmente relacionadas ao ester 
e não a amida e també relacionadas ao metilparabeno e bossulfitos utilizados como conservantes 
na solução anestésica. 
Como agir com paciente alégico? Devemos sempre acreditar no paciente, descobrir quais as 
manifestações, como ele trata a alergia e o que está prescrito e também o nome e contato do 
médico que o acompanha. 
Como controlar o stress: 
o Sedação – na noite anterior e na manhã da consulta; 
o Controle efetivo da dor; 
o Consulta pela manhã; 
o Não exceder a tolerância de tempo do paciente. 
Contra-indicações: 
o Hipersensibilidade; 
o Alterações de PA (pacientes hipertensos devem ter a pressão arterial aferida a cada consulta e o 
tratamento deve ser baseado sempre na última aferição); 
o Antidepressivos tricíclicos (esses medicamentos podem potencializar as ações cardiovasculares 
de vasopressores administrados exogenamente, a administração de levonordefrina e 
noradrenalina é absolutamente contra-indicado); 
o Fenotiazinas; 
o Pacientes com risco de metemoglibinemia (é a hemoglobina que foi oxidada e não pode 
mais se ligar ao oxigênio para transportá-lo; a medida que os níveis sanguineos de 
metemoglobina aumentam, sinais e sintomas clínicos de cianose podem ser notados, o 
paciente fica letárgico, com dificuldade respiratória, mucosas azuladas e cianóticas; pode 
ser produzida pela prilocaína, estando relacionada com a dose). 
Pontos importantes: 
o Pacientes ASA III e ASA IV e pacientes com hipertireoidismo, a dose máxima recomendada é de 
0,04mg/consulta (pois hipertensão e disrritmia cardíaca são comuns no excesso do hormônio 
tireoidiano); 
o A dose máxima para ASA III ou ASA IV de felipressina é de 0,27UI ou 9ml de solução de 
0,03UI/ml; 
o A metemoglobinemia pode ser revertida dentro de 15min quando usadas 1 a 2mg/kg de solução 
de azul de metileno e por via endovenosa dentro de 5 min. 
Efeitos colaterais da epinefrina: 
o Aumento de temor e ansiedade; 
o Tensão, agitação, cefaléia pulsatil; 
o Fraqueza, tremor, tontura, palidez; 
o Dificuldade respiratória e palpitação. 
Contra-indicações dos vasoconstrictores: 
o Pacientes ASA IV (angina instável, infarto do miocárdio recente, cirurgia de revascularização 
cardíaca recente, arritmias refratárias, insuficiência cardíaca congestiva intratável ou não 
controlada, hipertensão grave não tratada ou não controlada; hipertireoidismo não controlado; 
diabete melito não controlada; feocromossitoma; hipersensibilidade a sulfito) CONTRA-
INDICAÇÃO ABSOLUTA! 
o Usuarios de antidepressivos tricíclicos, usuarios de inibidores de MAO (podem ocorrer interações 
com a fenilefrina), fenotiazinas, beta bloqueadores adrenérgicos não seletivos e dependentes de 
cocaina (pode produzir hipersensibilidade as catecolaminas) é CONTRA-INDICAÇÃO 
RELATIVA! 
Gestação e anestésicos locais – usar lidocaína ou mepivacaína (sem vasoconstrictor), não usar 
prilocaina devido ao risco de causar metemoglobinemia no feto. Não afetam lactentes.