Opacidade alveolar, derrame pleural e pneumotorax

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OPACIDADES ALVEOLARES, DERRAME PLEURAL E PNEUMOTÓRAX
	→ Opacidade alveolar: Também chamada de consolidação. Condição necessária: na atelectasia o alvéolo colabava, na consolidação o alvéolo fica preenchido. Ele ficando preenchido, eu chamo de opacidade alveolar. Nesse caso, o volume é preservado. Na atelectasia o volume era reduzido. Essa é a diferença. Pois o padrão de transparência vai ser igual, eu diferencio pelo volume. Eu vou observar o sinal do broncograma aéreo ou sinal do aéreo broncograma. 
		Isso é uma hipotransparencia. O que ela tem de diferente? Ela tem essas imagens lineares hipertransparentes no meio hipo, que a gente chama de broncograma aéreo. (Não consegui enxergar nada). Parece uma arvore sem folha. Tem uma imagem hiper no meio hipo. Por que isso acontece? Essa imagem hiper é o brônquio com ar, e o alvéolo pra encher. Isso é a opacidade alveolar. Mas qual a história do paciente? É um paciente com febre, leucocitose, tosse, desvio pra esquerda no broncograma. O que pode ser isso? Uma pneumonia. Agora se o paciente está emagrecido de longa data, é tabagista, é idoso... O que pode ser isso? Pode ser um tumor, eu vou ter que investigar. Então, depende da clínica.
		
	Sinal do broncograma aéreo. 
Essa imagem já dá pra ver melhor o broncograma aéreo.
	
	Qual o sinal que aparece em PA que a gente diz que essa lesão está no lobo médio? Sinal da silhueta, apagou o contorno cardíaco e a imagem caiu em cima do coração. A consolidação é mais homogênea. É importante pois a opacidade intersticial é mais heterogênea, pra diferenciar. 
	
	Essa também é uma consolidação. Onde ela está? No perfil caiu em cima do coração, e no PA apagou o contorno cardíaco. Também se chama sinal da silhueta. A imagem está mais homogênea, então é uma opacidade alveolar na lingula, que apagou o contorno cardíaco esquerdo.
	
	Essa é uma consolidação no lobo inferior esquerdo. Qual o sinal que aparece no PA que mostra que a lesão está no lobo inferior esquerdo? É o sinal da silhueta diafragmática esquerda. Eu não vejo o diafragma, eu só vejo o contorno do coração.
	→ Opacidade intersticial: Qual a diferença dessa para a alveolar? Um é no alvéolo e o outro é no interstício. Alvéolo faz parte do parênquima do pulmão. Então, quando a gente diz opacidade alveolar a gente diz lesão parenquimatosa. Quando a gente diz opacidade intersticial traduz lesão no tecido de sustentação, que é o interstício. O parênquima é o responsável pela função daquele órgão, ou seja, se eu tenho lesão parenquimatosa no pulmão, com certeza vou ter uma redução da troca gasosa. No interstício nem sempre isso acontece. Pois a pessoa pode estar com lesão intersticial e estar assintomática. Então, a opacidade intersticial também é chamada de infiltrado intersticial. É o comprometimento do tecido de sustentação do pulmão. São opacidades lineares ou micronodular, que vai borrar ou apagar a trama broncovascular. O pulmão vai ficar todo heterogêneo, vai ficar “sujo”. E a distribuição é heterogênea. Enquanto a opacidade alveolar é homogênea, essa é heterogênea. Por isso a gente tem mais dificuldade de olhar uma opacidade intersticial. Tem várias doenças que causam opacidade intersticial, desde pneumonia, até doenças ocupacionais, tuberculose, entre outras.
	Essa é uma opacidade intersticial. O pulmão está sujo, borrado, heterogêneo (eu não to vendo nada rs). É um padrão miliar. Opacidade intersticial em um paciente que é imunodeprimido, HIV, e apareceu isso. Então, esse paciente, com a história, é a tuberculose atípica, chamada de tuberculose miliar. Esse é o padrão de opacidade intersticial. O interstício fica comprometido.
	
	Essa lesão está na base, os vasos não estão tão nítidos como normalmente. Esta heterogêneo. Então, é um infiltrado intersticial de base. Se não tiver clinica não tem muita aplicabilidade.
	O melhor método pra avaliar é uma TC. Eu posso até avaliar numa radiografia se está normal, associada a uma clínica. Mas as vezes a lesão é tão pequena, que na TC, como o corte é fino, a gente consegue observar pequenas alterações.
	
	A mista é só juntar uma com a outra. Tem mais interstício e tem também o alvéolo preenchido. Em geral as doenças apresentam opacidade mista. Só que predomina um padrão.
	→ Causas de aumento da transparência pulmonar: Quando eu falo em aumentar a transparência pulmonar, eu falo em deixa-la mais preta. As opacidades aumentam ou diminuem a transparência? Diminuem. Então, quais são as causas de aumento da transparência? Erro de técnica, radiografia hiperpenetrada; hiperinsuflacao; pneumotórax; DPOC; redução de partes moles, por exemplo, a mulher que tirou a mama direita e faz uma radiografia de tórax, qual lado fica mais hipertransparente? O direito, que não tem mama.
	→ Hiperinsuflação pulmonar: Pode ser asma, DPOC. Sinais de hiperinsuflacao: visualizar mais de 10 arcos costais posteriores acima do diafragma. O normal é olhar 9 ou 10 arcos costais posteriores acima do diafragma; aumento da transparência pulmonar, gerando diminuição do leito vascular; aplanamento do diafragma, ele vai ficar retilíneo; se o pulmão está hiperinsuflado ele está cheio de ar, por isso fica mais hipertransparente, e o pulmão hipoinsuflado fica com pouco ar, a tendência dele é diminuir a transparência; aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, chamado na clínica de tórax em tonel; coração em gota; aumento dos espaços intercostais; bolhas parenquimatosas, mostrando que é um enfisema. Pra eu olhar um aumento do diâmetro anteroposterior eu tenho que olhar na incidência perfil.
	
		Qual o sinal de hiperinsuflacao ali? O diafragma esta retificado, aplanado. O normal dele é em formato de arco. Tem também um aumento da transparência no lado superior esquerdo, que são as bolhas.
	
		Essa mostra o aumento do diâmetro anteroposterior. E tem também um outro sinal, que é chamado aumento de ar no espaço retroesternal. Na verdade não é ar. É a hiperinsuflacao do pulmão, e ai o espaço retroesternal fica mais evidente. Fica hipertransparente. Em geral não é assim.
	
	Essa radiografia está normal. Eu consigo olhar os primeiros segmentos da coluna. A técnica está boa. Mas eu não consigo olhar nada do pulmão. Os sinais são: retificação do diafragma; aumento da transparência; coração em gota.
	
	No perfil da imagem anterior, a gente vê um aumento do espaço retroesternal, aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, retificação do diafragma.
	→ Derrame pleural: É o liquido na cavidade pleural. Existe vários tipos. A cavidade pleural é limitada pelas pleuras viscerais e parietais. Normalmente, entre elas tem um liquido, esse liquido é pouco e serve só para que não haja lesão e evitar o atrito entre essas pleuras. Se tem sangue eu chamo de hemotórax. Se tem pus eu chamo de empiema. E se tiver liquido e ar eu chamo de hidropneumotorax. 
	Métodos de imagem para avaliação do derrame pleural: a gente vai olhar o PA e perfil. Eu olhei o PA e o perfil e achei que tinha derrame pleural, eu posso complementar com uma incidência chamada Laurell. É uma incidência de decúbito lateral. Eu sempre vou fazer do lado que estiver doente. Se eu acho que tem um derrame pleural ao lado direito, eu faço um decúbito lateral direito. O melhor método pra estudar liquido é a ultrassonografia pois ele é barato, não tem radiação, é excelente pra liquido, etc. Se eu olho uma imagem de liquido no ultrassom eu descrevo como anecoica, se for preto, ou anecogenica. Se eu botar imagem anecoica/anecogenica, quer dizer que é preto. Se você está no hospital que não tem ultrassom você vai ter que pedir outro método, a tomografia, pois além de você estudar o derrame, você vai estudar o pulmão também. Por que o PA te mostra derrame pleural? No PA pra identificar um derrame pleural eu tenho que observar a obstrução nos feios costofrênicos. Eu olho o seio costofrênico posterior, que é o mais profundo. O Laurell é o mais sensível. Uma quantidade mínima de liquido você consegue identificar.Mas pra eu pedir o Laurell eu tenho que ter visto alguma coisa no PA e perfil. E o Laurell só serve pra derrame pleural livre. Se o derrame não for livre, ele não serve de nada, vai até te confundir, pois a imagem vai ficar igual.
	No PA, um sinal é o chamado sinal da parábola de Damoiseau. Se eu olhar esse sinal, eu vou ver que é um derrame pleural. No perfil eu vou olhar uma hipotransparencia. E no Laurell um aumento da cavidade pleural.
	Comparando essas duas radiografias, qual a diferença da 1 pra 2? Não está normal. A doença está do lado direito. Tem uma opacidade, uma hipotransparencia ocupando todo o hemitorax direito nas duas imagens. Tem que lembrar de redução de volume. Na radiografia 1 não tem redução de volume. A traqueia na imagem 1 esta deslocada pro lado doente. E na imagem 2 ela está deslocada para o lado oposto. Quem reduz é a atelectasia. Então, no caso do 1 teve redução de volume, é uma atelectasia. No 2 ou o volume foi preservado ou aumentou. Também está muito homogêneo. É um derrame pleural volumoso, que ocupou toda a cavidade. Se eu não sei se é um liquido ou uma massa, pra tirar a dúvida eu peco um ultrassom. A incidência radiográfica que melhor vê o derrame pleural é o Laurell. Mas o melhor método é o ultrassom.
	
	Esse é o sinal da parábola de Damoiseau. Tem uma hipotransparencia. Alguns chamam de sinal do menisco. Ele também tem sinais de enfisema.
	Você olha o PA e desconfiou que ele estava com derrame pleural pois ele olhou uma obstrução do seio costofrênico direito. Lembrando que pra estudar uma radiografia você deve começar por partes moles, osso, seios costofrênicos, mediastino e deixar o pulmão por último. Ai você pede um Laurell direito. Aumentou o espaço da cavidade pleural, que seria um sinal de Laurell positivo. 
	
	No ultrassom você vê uma imagem anecoica entre o pulmão e o baço. É um ótimo exame pra liquido.
	
	Na tomografia você vê um derrame pleural e descreve como uma imagem hipodensa. O liquido na radiografia de tórax era cinza claro, hipotransparente. No ultrassom é anecoico, e na tomografia é hipodenso. Derrame pleural infra-pulmonar.
	→ Derrame pleural infrapulmonar: Na região subpulmonar é o primeiro lugar onde o liquido se acumula. Nesse local esse liquido consegue assumir uma forma clássica da base do pulmão, a gente chama isso de derrame pleural infrapulmonar. Tem um sinal chamado de sinal do hemidiafragma elevado. Se eu observar esse sinal eu tenho que pensar em derrame pleural infrapulmonar. Eu vou observar o ápice do diafragma que vai ser desviado lateralmente. Ele, em geral, fica no centro. Se for do lado esquerdo é mais fácil, pois eu olho a bulha gástrica e olho a distância da bulha gástrica até o diafragma. Essa distância não pode passar de 2cm. Na verdade, é o liquido que está entre o pulmão e o diafragma que está enganando, a gente acha que é o diafragma. 
	 
	 Olhando o diafragma esquerdo, primeiramente, o seu ápice está no centro. Agora do outro diafragma esta desviado lateralmente. Só que o diafragma direito está normal. Só que eu acho que o que está em cima é o diafragma pois tem liquido ali. Esse é o sinal do hemidiafragma elevado. Não é o diafragma que está elevado. É o liquido que esta te enganando. 
	→ Derrame pleural loculado: Pode também ser chamado de septado. É o acumulo de liquido entre as fissuras, ou entre as pleuras. As vezes cria septo e o derrame não corre. A gente chama de tumor fantasma pois depois do tratamento ele some. Você acha que é uma massa, tratou, ele desaparece. 
	
 Essa massa esta extrapulmonar ou intrapulmonar? Ela é extrapulmonar, está na cavidade pleural. Mas como eu posso avaliar? Quanto ao ângulo da lesão. O ângulo entre a lesão e a parede é agudo ou obtuso? Obtuso. Se a lesão estivesse em outro lugar, formando um ângulo agudo com a parede pulmonar, ela costuma ser intrapulmonar. E lesão com ângulo obtuso costuma está extrapulmonar.
	→ Pneumotórax: É ar no espaço pleural. Causas: ventilação mecânica, iatrogenia, trauma, DPOC, asma, pneumotórax espontâneo. Sinais: visualização da linha pleural na superfície pulmonar; deslocamento do mediastino para o lado oposto, acontece quando o pneumotórax é grande, é o que a gente chama de pneumotórax hipertensivo; seio costofrênico mais baixo, chama-se sinal do seio costofrênico profundo; pulmão contralateral com marcas vasculares acentuadas, o pulmão que está sendo empurrado pro pneumotórax fica mais colabado, o outro tem áreas vasculares mais acentuadas, pois ele está sofrendo com o ar que entrou na cavidade pleural; aumento da transparência pulmonar. 
	 O lado direito está mais hipertransparente que o lado esquerdo. A direita eu não vejo o parênquima. O pulmão contralateral está com marcas vasculares acentuadas. Desvio do mediastino contralateral. Tem também o sinal do seio costofrênico profundo. Você tem uma falsa impressão que um hemitorax é maior que o outro por causa do ar. É o chamado pneumotórax hipertensivo.
	O pneumotórax é um diagnóstico clinico também. Pra complementar você pede uma radiografia na incidência PA e perfil. Mas tem uma incidência que eu posso solicitar junto, se eu já acho que tem um pneumotórax, eu posso pedir, estudo em ins e estudo em ex. Radiografia de tórax é sempre feito em inspiração. Só que quando você pede um estudo em ex, você quer pedir uma radiografia de tórax em expiração, pois ela tende a aumentar a cavidade pleural. Isso é mais usado para quando é um pneumotórax pequeno, quando é grande dá pra ver pelo PA.
		Há um aumento da transparência do hemitorax direito. Quais são as causas de aumento da transparência? Hiperinsuflacao, que não pode ser, pois geralmente é nos dois lados; assim como não pode ser erro de técnica, redução de partes moles; então só restou o pneumotórax. A gente observa do lado esquerdo o coto pulmonar. O seio costofrênico parece profundo. Agora não deveria ter mais desvio? Não é porque o pneumotórax é grande que vai ter desvio. Nem sempre a gente olha todos os sinais, só alguns já bastam. Então, isso é um pneumotórax direito.
		
	Nesse pneumotórax dá pra ver a linha do pulmão, sua margem. Há um espaço entre o pulmão e a parede. É o pneumotórax. 
	
	Nessa a gente observa que o hemitorax esquerdo parece maior que o direito. O mediastino foi desviado. É um pneumotórax hipertensivo que tem que ser drenado. Esse paciente vai descompensar, indo a morte. 
	Essa é um pneumotórax do lado direito, observamos o parênquima do lado esquerdo, e do direito não tem, está hipertransparente. O pulmão do lado direito está colabado. Tem até um pouco de liquido. 
	→ Hidropneumotórax: 
 
	 O paciente tem esternorafia, tubo, cateter, monitores, etc. A chance dele ir a óbito é grande.