TRABALHO DA TEORIAS DA VOZ E DISFONIA ORGÂNICA

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UNIVERSIDADE NILTON LINS 
GRADUAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA
VOZ: TEORIAS DA PRODUÇÃO DA VOZ E DISFONIA ORGÂNICA
MANAUS – AM
2016
MICHELE LIMA 
VOZ: TEORIAS DA PRODUÇÃO DA VOZ E DISFONIA ORGÂNICA
Este trabalho foi solicitado pelo professor (a): Berteson Amorin, que ministra a disciplina: Fisiopatologia da Voz. Para obtenção da 2ª nota parcial do 4° período, turma FONO041.
MANAUS – AM
2016
SUMÁRIO 
INTRODUÇÃO...................................................................................................................3
TEORIAS DA PRODUÇÃO DA VOZ.............................................................................4
Teoria da Corda Vibrante...........................................................................................5
Teoria da Palheta.........................................................................................................5
Teoria Mioelástica........................................................................................................5
Teoria Neurocronáxica................................................................................................6
Teoria Aerodinâmica...................................................................................................7
Teoria Mioelástica-Aerodinâmica..............................................................................7
Teoria Impulsional.......................................................................................................8
Teoria Muco-Ondulatória...........................................................................................8
Teoria Neuroscilatória.................................................................................................8
Teoria da Resistência Negativa........................................................................9
Teoria do Caos...................................................................................................9
DISFONIA ORGÂNICA..................................................................................................10
CONCLUSÃO...................................................................................................................12
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................13
ANEXOS..................................................................................................................................14
INTRODUÇÃO
A voz é produzida pelo trato vocal, a partir de um som básico gerado na laringe. A laringe localiza-se no pescoço e é um tubo alongado, no interior do qual ficam as pregas vocais. As pregas vocais são duas dobras, formadas por músculo e mucosa, em posição horizontal dentro da laringe, ou seja, paralelas ao solo, como se estivessem deitadas. As pregas vocais são conhecidas popularmente como cordas vocais. 
Quando respiramos silenciosamente, as pregas vocais ficam abertas, ou seja, afastadas entre si, para permitir a entrada e saída livres do ar. Assim sendo, na respiração a interferência das pregas vocais deve ser mínima para garantir a entrada de oxigênio e a saída de gás carbônico dos pulmões.
Existem várias teorias para explicar a produção da voz, as quais foram formuladas, complementadas ou descartadas no decorrer da história da humanidade, na busca de uma situação mais cientifica. Teorias como: corda vibrante, palheta, mioelástica, neurocronáxica, aerodinâmica, mioelástica-aerodinâmica, impulsional, muco-ondulatória, neuroscilatória, resistência negativa e caos.
Quando ocorre um distúrbio de comunicação que caracteriza uma dificuldade na emissão vocal, apresentando um impedimento na produção natural da voz, temos uma disfonia. Pode ser ocasionado por uma disfunção, abuso vocal ou uso incorreto da voz, é mais frequente em indivíduos que utilizam abundantemente a voz todos os dias de uma forma incorreta.A disfonia pode ser divida em: disfonias funcionais, disfonias orgânico funcionais e disfonias orgânicas.
A disfonia orgânica é a alteração de voz produzido por órgãos lesão anatômica de fonação. Pode ser produzido por: malformação laríngeas, traumas, tumores (malignos e benignos), infecções e inflamações.
TEORIAS DA PRODUÇÃO DA VOZ
A evolução e o desenvolvimento do conceito da produção da voz passaram por quatro principais fases culturais, de acordo com Von Leden (1997). Na primeira, denominada mística, os homens procuravam explicar os fenômenos naturais através da magia, da religião ou pela ação do sobrenatural. Na segunda fase, denominada metafísica, o conhecimento existente era baseado na observação, embora fosse puramente especulativo. Já na terceira fase, denominada tradicional, toda informação era baseada era baseada em tradição ou revelação, nas grandes autoridades políticas e religiosas da época. A última fase, denominada realista, iniciou-se com o Renascimento, quando a medicina passou a ser considerada uma ciência, sendo esperado que os médicos fossem habilidosos tanto em arte quanto em ciência.
Algumas informações do texto de Von Leden (1997) são particularmente interessantes. E, desta forma, transcritas aqui. Hipócrates (460-377 a.C.) citava o volume e a força do ar como fundamentais na produção da voz na laringe; foi ele quem percebeu que consoantes e vogais eram formadas de modo diverso. Por sua vez, Aristóteles (384-322 a.C.) comparou a laringe a uma flauta e a traqueia ao corpo de um instrumento. No século II, Galeno, um grego nascido em Pergamon, formado em filosofia e ciências naturais, serviu ao imperador romano Marco Aurélio e demonstrou interesse especial pela laringe, descrevendo as principais cartilagens e músculos, adquirindo conhecimento prático a partir do atendimento aos gladiadores feridos. Galeno escreveu mais de 300 livros e foi considerado um intelectual da época. Dentre os médicos árabes, o autor cita Avicenna, o persa, (980-1519), como o mais famoso deste período, tendo escrito mais de 100 livros, incluindo uma descrição da anatomia e fisiologia da laringe, além de um capítulo sobre a produção da voz e seus distúrbios. Durante o Renascimento, um dos maiores estudiosos de anatomia, Leonardo Da Vinci (1452-1519), contribuiu com importantes informações sobre a anatomofisiologia e a patologia da voz humana. A contribuição de Da Vinci foi visionária em muitas áreas do conhecimento humano, além de ter realizado diversos experimentos, como o de apertar os pulmões de um ganso e observar que se produziam sons de tons variados. Fallopio (1523-1563) foi considerado um dos principais anatomistas de sua época, responsável por ter cunhado o termo cricóide para identificar a segunda maior cartilagem laríngea. Morgagni (1682-1771), professor de anatomia em Pádova, forneceu valiosas contribuições, tais como a descrição das fibras oblíquas do tireoaritenóideo, as cartilagens cuneiformes, as glândulas da epiglote, os ligamentos faringo-epiglóticos, os ventrículos, as pregas vestibulares, entre outros. Bem mais recentemente, no século XVIII, Ferrein (1741) concluiu que no interior da laringe existiam formações comparáveis às cordas do violino, denominando-as de cordas vocais, que vibravam sob a ação da corrente de ar pulmonar, podendo-se produzir sons mais graves ou mais agudos. No século XIX, Liskovius (1814) demonstrou que o movimento vibratório da prega vocal era realizado principalmente no eixo horizontal. Em seguida, Müller (1837) concluiu que a supraglote modificava o som produzido pelas pregas vocais, percebendo ainda que se a tensão das pregas fosse mantida enquanto se aumentasse a pressão do fluxo subglótico, haveria um aumento na frequência resultante. Müller definiu, a partir destes dados, a chamada Teoria Mioelástica da fonação, em 1839, por vezes atribuída a Edwald (1898), como afirma Le Huche & Allali (1993). Em 1863, Helmholtz explicou que a fonação seria o produto da pressão do ar que passapela glote. Dois anos mais tarde, em 1865, Garcia observou, através de um espelho, suas próprias cordas vocais, pela primeira vez, em ação.
Teoria da Corda Vibrante
 
De modo simplista, essa teoria explicava que a corrente de ar, ao passar entre as pregas vocais, provocaria sua vibração e a produção do som. As pregas vocais seriam denominadas cordas ou cordões, sendo consideradas fibras de músculo, com capacidade de vibração em partes ou como um todo. A teoria preconizava que a vibração total da prega vocal produziria a frequência fundamental, enquanto que sua vibração por partes produziria os harmônicos. Os estudos anatômicos refutaram totalmente essa teoria.
Teoria da Palheta
Nesta teoria a laringe era comparada a um instrumento de palheta, com as pregas vocais aproximando-se temporariamente e separando-se a seguir, deixando o ar escapar em lufadas, que produziriam o som. A frequência do som dependeria do tamanho, forma, rigidez, abertura da glote e também da força do ar expirado. Embora muitas das relações apresentadas por essa teoria sejam verdadeiras, o conceito de palhetas que se aproximam e separam é inadequada, já que a aproximação das pregas vocais mantêm-se por toda a emissão, variando-se a vibração da cobertura.
Teoria Mioelástica
A teoria mioelástica descreveu a vibração das pregas vocais como um processo passivo, que dependia basicamente da relação entre a pressão subglótica e a tensão das pregas vocais, sendo que a redução da pressão e as modificações na tensão produziriam os ciclos vibratórios repetidos. Desta forma, a frequência dos pulsos de ar determinaria a frequência do som emitido. Apesar desta teoria ter tido sus fundamentos apresentados no século XIX, várias modificações foram inseridas ao longo do tempo, e alguns dos conceitos envolvidos perduram até nossos dias. Uma crítica a essa teoria é que o processo de produção vocal não é passivo e estanque, como o preconizado. Além disso, por este modelo não se consegue explicar a variação de frequência. Apesar desses aspectos, a teoria mioelástica nunca foi refutada totalmente, embora seja vista como insuficiente.
Teoria Neurocronáxica 
A teoria neurocronáxica foi descrita por Raoul Husson, que questionou radicalmente a visão tradicional da produção da voz, a partir de vários estudos na década de 50. HUSSON (1962) apresentou a laringe como um sistema de ativação periódica, provocando reações científicas internacionais e uma enorme quantidade de pesquisas, principalmente de grupos opositores, ocasionando grande avanço no conhecimento sobre as características de vibração das pregas vocais.
Segundo o autor, a fonação seria um fenômeno neuromuscular ativo, e os movimentos periódicos das pregas vocais originados por estímulos do nervo laríngeo na mesma frequência do som emitido, controlados por um centro cerebral que regularia a velocidade de vibração de cada uma das pregas vocais, ciclo a ciclo. Desta forma, os impulsos elétricos provocariam contrações de mesma frequência nas pregas vocais, que se abririam rapidamente deixando passar o ar, portanto a frequência produzida seria correspondente à frequência das aberturas glóticas, determinadas pelos impulsos do nervo recorrente. De acordo com essa teoria, não haveria influência importante da pressão subglótica e nem do fluxo aéreo. Essa teoria apresenta dificuldades para explicar a produção de sons mais agudos, já que o regime de vibração descrito permitiria que se produzisse um som de no máximo 500 Hz. O autor desenvolve, então, o conceito de regime de vibração monofásico para as frequências graves, e bifásico, trifásico ou até mesmo tetrafásico, para frequência de até 2.000 Hz, sugerindo que as fibras do nervo laríngeo atuariam em diferentes grupos na produção desses sons.
As principais críticas à teoria neurocronáxica dizem respeito exatamente ao fato de que, se a vibração da prega vocal fosse numericamente correspondente ao impulso neural, o sistema entraria em tetania. Além disso, a toeira neurocronáxica não consegue explicar a aprendizagem da voz esofágica, já que neste caso os nervos laríngeos não poderiam mais conduzir os impulsos neurocronáxicos não consegue explicar a produção vocal nas paralisias uni e bilaterais, e também não dá conta do fato de podermos produzir som em uma laringe de cadáver, ou mesmo totalmente excisada, apenas pela passagem de uma corrente aérea. A neurocronaxia foi, então, absolutamente refutada, embora se reconheça que o autor tenha trazido a noção de controle neural para a produção de voz. Se essa teoria fosse verdadeira, a maior parte das disfonias seria de natureza neurológica, tendo-se que rejeitar a participação da mucosa na produção das diferentes qualidades vocais. Ademais, a reabilitação vocal seria baseada no controle mental.
Teoria Aerodinâmica
De acordo com essa teoria, a vibração das pregas vocais seria produzida por um processo aerodinâmico, resultante da pressão do ar expirado. A função dos músculos laríngeos seria apenas secundária, promovendo os ajustes necessários para manter as pregas vocais em posição, com determinada tensão e configuração. Essa teoria não reconhece a função muscular nem a importância da mucosa, não explicando as variações conjugadas e independentes de frequência e intensidade. Se considerarmos essa teoria a maior parte das disfonias ocorreria por problemas respiratórios e a reabilitação vocal deveria focalizar o controle do processo aerodinâmico.
Teoria Mioelástica-Aerodinâmica 
Van Den Berg (1954) estabeleceu uma teoria conjunta mioelástica-aerodinâmica que parecia solucionar a problemática da modulação vocal pelo controle neural do estiramento, espessura e rigidez das pregas vocais, associando esses fatores à energia cinética fornecida pelo fluxo aéreo subglótico. Essa teoria combina a interrelação de forças de duas naturezas a da elasticidade dos músculos laríngeos e original sofreu algumas modificações e complementações posteriores, como o fato de que a produção de frequências graves e agudas é realizada pela contração dos músculos adutores, concomitantes às variações do fluxo aéreo. Desta forma, a teoria mioelástica-aerodinâmica desvincula a frequência da intensidade, conseguindo lidar adequadamente com esses dois parâmetros. A compreensão desta teoria está intimamente relacionada à descrição do efeito de Bernoulli, cuja aplicação à laringe refere-se ao fato de que o aumento da velocidade das partículas de ar, quando passam pela laringe, reduz a pressão entre as pregas vocais entre si, seguidas por um retrocesso um novo ciclo vibratório. Essa teoria, bastante divulgada e apresentada até hoje, não dá conta, porém, da diversidade das produções vocais humanas, particularmente das emissões disfônicas e aperiódicas.
Teoria Impulsional
Cornut & Lafon (1960) desenvolveram a teoria impulsional, na qual as pregas vocais não estão em vibração, mas, sim, em oscilação relaxada, pelo efeito Bernoulli. A laringe produziria impulsos rítmicos, sem que fossem necessários recorrenciais, como era advogado na teoria neurocronáxica. Embora interessante, o conceito de oscilação relaxada é muito limitado e insuficiente em face dos mecanismos conhecidos de controle neurológico.
Teoria Muco-Ondulatória
Perelló (1962) apresentou sua teoria muco-ondulatória, reforçando a importância da mucosa que reveste as pregas vocais no processo de vibração. Esta teoria representa, na verdade, praticamente uma complementação da teoria mioelástica-aerodinâmica, anteriormente proposta, acrescentando-se a importância do movimento muco-ondulatório da mucosa. O autor baseia sua teoria em observações clínicas das diferentes qualidades vocais em relação às características da mucosa das pregas vocais, utilizando a estroboscopia e cinematografia ultra-rápida. Analisa a vibração da mucose no edema, nas laringites, na síndrome pré-menstrual e nas alterações climáticas que ocasionam secura de mucosa, entre outras situações, fazendo uma ponte clínicocientífica e criticando a teoria neurocronáxica por não considerara importância da mucosa. De acordo com a teoria muco-ondulatória, a intensidade do som emitido depende de um maior ou menor grau de adução glótica; já a frequência vocal é dependente da contração dos músculos cricotireóideo e tireoaritenóideo, os quais modificam a forma e o volume das pregas vocais. Por ser considerada uma complementação da mioelástica-aerodinâmica, esta teoria é muito aceito e empregada na descrição da produção vocal básica: contudo essa proposta se mostra insuficiente para explicar as variações vocais súbitas e imprevisíveis, assim como as emissões extremamente desviadas.
Teoria Neuroscilatória 
A teoria neuroscilatória foi descrita por Silvestre & Mac Leod (1968), que afirmaram ser a vibração das pregas vocais um fenômeno direto da atividade do músculo vocal. Para os autores, a movimentação dos músculos das pregas vocais seria assincrônica e o impulso nervoso propiciaria inúmeras contrações das pregas vocais. As críticas feitas são semelhantes às da teoria neurocronáxica, embora os autores tenham conseguido avanços no que diz respeito à quantidade de energia necessária para produzir a voz, esta teoria não consegue aprofundar a analogia utilizada pelos autores entre o músculo vocal e a vibração das asas dos insetos.
Teoria da Resistência Negativa
Descrita por Conrad (1980) e também por Dejonckere (1987), consiste em uma teoria moderna alternativa à teoria mioelástica-aerodinâmica, na tentativa de explicar a movimentação das pregas vocais. Essa teoria considera a laringe um oscilador complexo, com múltiplos componentes, com amortização reduzida de forma muito lenta. O fluxo de ar passa em alta velocidade pela laringe, até que alcança uma pressão negativa, o que propicia que o sistema entre em vibração. Essa teoria consegue explicar as vibrações da laringe a presença de lesões de massa, através da formação de subosciladores assimétrico e sobrepostos; todavia não consegue descrever adequadamente os diferentes tipos de vozes e as produções aperiódicas.
Teoria do Caos
É pouco conhecida em nossa área, porém muito utilizada em outros fenômenos, como os meteorológicos. A cardiologia tem empregado suas bases no estudo das arritmias. Assim como a neurologia na análise dos eletroencefalogramas. A análise da produção vocal sob o conhecimento da teoria do caos oferece um paradigma totalmente diverso na análise da função fonatória.
Titze, Baken & Herzel (1993) defendem a teoria do caos na produção da voz, acreditando que a laringe, particularmente as pregas vocais e o fluxo aéreo transglótico, representariam um sistema adequado à análise com base nessa teoria. Um sistema, para ser considerado caótico, deve apresentar as seguintes propriedades: ser um sistema não-linear; determinístico; imprevisível; com baixa dimensionalidade, ou seja, apresentar poucas variáveis; sendo altamente sensível aos fatores de controle, o que significa que uma mínima alteração em suas condições pode provocar enormes mudanças consequênciais. A teoria do caos ofereceria um instrumento necessário para descrever as mais variadas produções vocais, de uma emissão quase periódica à total aperiodicidade vocal, o que incluiria bifurcações, amplitudes irregulares e formas de onda instáveis. Evidências do caos na laringe, além das situações extremas, como na disfonia espasmódica, podem ser observadas auditivamente quando um indivíduo perde o controle vocal momentâneo da voz, pela presença de um simples muco nas pregas vocais, ou ainda através da análise de espectrogramas, onde as características de uma dinâmica não-linear podem ser facilmente identificadas. Os autores acreditam que as causas mais prováveis da irregularidade na vibração das pregas vocais seriam a oscilação na contração muscular da laringe e do sistema respiratório, a turbulência no fluxo do ar transglótico, as assimetrias nas propriedades mecânicas e geométricas das pregas vocais, a não-linearidades nas propriedades dos tecidos da laringe e a movimentação do muco sobre a mucosa das pregas vocais. Os autores afirmaram que as propriedades mecânicas das pregas vocais e do fluxo aéreo translaríngeo poderiam produzir sons oscilantes de alta dimensão de caos. A proposta recente dessa teoria ainda não permitiu que estudos suficientes fossem desenvolvidos para se verificar a real possibilidade de sua aplicação.
Cada vez mais são descritos fatores extremamente complexos da mecânica laríngea, que devem ser testados à luz de uma nova teoria. Na verdade, o fato de se considerar a laringe um sistema de baixa dimensionalidade talvez seja uma visão muito simplificada da produção vocal; além disso, outros aspectos como a falta de identificação das não-linearidades relevantes e as dificuldades de unificação entre a análise e a síntese vocais ainda estão em aberto.
Desta forma, embora os avanços no conhecimento da laringe tenham sido absolutamente surpreendentes, não existe ainda hoje uma teoria abrangente que contemple a variedade da produção vocal humana normal e alterada, embora certas circunstâncias privilegiem um determinada conceito, como as vozes das distonias laríngeas da teoria do caos.
DISFONIA ORGÂNICA
As disfonias orgânicas independem do uso vocal, podendo ser causada por diversos processos, principalmente por alterações anatômicas da Glote (área onde ficam as pregas vocais) com consequência direta sobre a voz, podendo existir desde o nascimento do individuo ou surgir durante a vida, sintomas associados a outras doenças decorrentes das alterações do aparelho fonador, alterações endócrinas, como hipotireoidismo, alterações dos hormônios sexuais e refluxo gastresofágico são algumas das causas mais frequentes de disfonia orgânica.
A relação entre refluxo gastroesofagico e disfonia tem sido estudada muito nos últimos anos, estudos estes descritivos em que foi realizado o levantamento de queixas vocais, demonstram que disfonia e a sensação proprioceptiva desagradável da laringe (pirose) podem ser alguns dos principais sintomas e consequências da ação irriativa do ácido gástrico as pregas vocais. Outros fatores relacionados e este tipo de disfonia é o uso de giz, aspiração de produtos químicos irritantes, mudanças bruscas de temperatura, poluição, ar condicionado, falta de circulação de ar na sala de aula citado agentes geradores de quadro alérgicos e de desidratação das pregas vocais segundo diversos pesquisadores, esses quadros geram desconforto fonatório que podem levar individuo a desenvolver ajustes vocais inadequados na tentativa de alcançar intensidade e qualidade vocal audível. A automedicação é outro fator de risco para esta disfonia.
Nessa categoria de disfonia orgânica se enquadram os nódulos que são tumores benignos nas pregas vocais e tem sua origem do mau uso da voz. Apresentam-se como lesões esbranquiçadas, em torno da borda livre na junção do terço médio de ambas as pregas que ao entrarem em contato durante a fonação assumem a silhueta de um “beijo”. O tratamento é feito por fonoterapia e raramente em casos com intervenção cirúrgica.
CONCLUSÃO
Conclui-se que com o passar dás décadas várias teorias foram sendo formuladas, complementadas ou refutadas, procurando-se explicar a produção da voz dentro de uma visão científica. Na realidade ainda não temos nenhuma que dê conta das diferentes possibilidades de produção vocal. Embora a maior parte dos textos clínicos na área de voz exponha a oposição entre as teorias mioelástica-aerodinâmica e neurocronáxica, há uma série de contribuições outras que nos fazem refletir sobre os mecanismos envolvidos na produção da voz humana, desde a histórica teoria da corda vibrante até a recente proposta de aplicação da teoria do caos à laringe.
As disfonias orgânicas estão associadas às alterações estruturais dos órgãos vocais, que pode ser produzido por: inflamação, infecção, tumores, alterações nas cordas vocais e malformações congênitas. Esse tipo de disfonia independe do uso vocal, podendo ser causada por diversos processos, principalmente por alteraçõesanatômicas da Glote (área onde ficam as pregas vocais) com consequência direta sobre a voz, podendo existir desde o nascimento do individuo ou surgir durante a vida.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BEHLAU, Mara. Voz: O Livro do Especialista. – Volume 1, Editora Revinter: Rio de Janeiro, 2001.
ANEXOS
Figura 1: passagem de ar pelas pregas vocais gerando o som.
Fonte: http://www.thomazaquino.med.br/leitura_do.php?id=40
Figura 2: infecção viral.
Fonte: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/4/4a/Pos_strep.JPG/220px-Pos_strep.JPG
Figura 3: inflamação das amigdalas.
Fonte: http://www.mdsaude.com/wp-content/uploads/faringite-strepto.jpg
Figura 4: Leucoplasia, alterações nas cordas vocais.
Fonte: http://www.portaldootorrino.com/fotos_doenca/1_1325762792.jpg