Propedêutica dos pulsos arteriais e venosos

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Pulsos arteriais e venosos
Pressão venosa jugular
Inspeção das veias jugulares- Geralmente, a inspeção das veias jugulares é feita com o paciente deitado, com a cabeceira elevada entre 30 e 45°. Duas veias jugulares podem ser identificadas: a veia jugular interna, de mais difícil visualização, que se inicia no terço medial da clavícula e corre cranialmente até desaparecer atrás do ECM; e a veia jugular externa, mais facilmente visualizada, que cruza o ECM. Em pessoas normais, frequentemente essas veias não são visíveis e por isso podem-se utilizar 2 manobras: abaixar a cabeceira da maca até que elas se tornem visíveis ou realizar a manobra de vasalva ( expiração forçada com a glote fechada) por 10 segundos.
 A PVJ reflete a pressão no átrio direito, ou pressão venosa central, e o melhor meio de avaliá-la é pelas pulsações da veia jugular interna direita (a veia jugular interna é contínua com o átrio direito). As veias e as pulsações jugulares são de difícil visualização nas crianças com menos de 12 anos de idade; portanto, a inspeção não é útil nessa faixa etária.
 Alterações pressóricas conseqüentes a enchimento, contração e esvaziamento atrial provocam flutuações na PVJ. A observação dessas flutuações fornece indícios sobre a volemia, a função do ventrículo direito e esquerdo, a perviedade das valvas tricúspide e pulmonar, as pressões no pericárdio e as arritmias como ritmos juncionais e bloqueios atrioventriculares. A PVJ, por exemplo, diminui quando há perda sanguínea e aumenta na insuficiência cardíaca direita ou esquerda, na hipertensão pulmonar, na estenose tricúspide e no tamponamento ou compressão pericárdica.
 As veia jugulares internas estão localizadas bem abaixo do ECM e não são visíveis diretamente. É preciso aprender a identificar as pulsações.
-Cuidado para não confundir com as pulsações da artéria carótida!!
→Para estimar o nível da PVJ, é preciso descobrir o ponto mais elevado de oscilação na veia jugular interna.
→Habitualmente, a PVJ é determinada na distância vertical acima do ângulo do esterno.
 *Seja qual for a posição do paciente, o ângulo do esterno permanece aproximadamente 5 cm acima do átrio direito.
→ A melhor posição para o exame é aquela em que as veias do pescoço estejam apenas parcialmente distendidas (usualmente a 30°).
 OBS: Em pacientes com IC e elevação da pressão venosa, esse ângulo tem que ser elevado, ocorrendo casos em que paciente tem que se sentar para que as oscilações sejam visíveis.
 ∙O ponto de partida é a elevação da cabeceira do leito do paciente para 30°. Identifique a veia jugular externa dos 2 lados e, em seguida, pesquise as pulsações venosas das jugulares internas. A PVJ é o ponto de oscilação mais alto das pulsações venosas jugulares.
∙ Se necessário, eleve ou abaixe a cabeceira do leito até conseguir ver o ponto de oscilação das pulsações venosas jugulares internas, na metade inferior do pescoço.
∙ Concentre-se na veia jugular interna direita. Pesquise pulsações na incisura supraesternal, entre as inserções do músculo ECM no esterno e na clavícula.
∙Identifique o ponto mais alto de pulsação da veia jugular interna. Estenda um objeto ou prancheta horizontalmente a partir desse ponto e uma régua graduada em centímetros, colocada verticalmente a partir do ângulo do esterno, na qual o objeto horizontal cruza a régua, e adicione 4cm a essa distância: distância do ângulo do esterno até o átrio direito. A soma é a PVJ.
A pressão venosa medida com mais de 3 cm, ou possivelmente 4cm, acima do ângulo do esterno, ou a mais de 8 ou 9 cm de distância total acima do átrio direito, é considerada acima do normal.
OBS: Se não for possível verificar as pulsações na veia jugular interna, pesquise-as na veia jugular externa.
Sinal de Kussmaul
O indivíduo normal tem diminuição de sua pressão venosa central com a inspiração, acarretada por queda da pressão intratorácica. No paciente com sinal de Kussmaul, a inspiração acarreata, paradoxalmente, aumento da pressão venosa cervical.
Durante a inspiração, ocorre diminuição da pressão intratorácica, diminuindo assim a pressão nas veias jugulares. De forma paradoxal, pode ocorrer que a turgência e o enchimento da veias jugulares aumente durante a inspiração, o que é chamado de sinal de Kussmaul.
Ex. Doenças miocárdicas restritivas. 
Reflexo hepatojugular
Quando há aumento da pressão venosa sistêmica, podemos acentuar a turgência jugular de um paciente fazendo pressão em seu abdome. Nessa situação, ocorre diminuição da complacência venosa pela congestão sistêmica, tornando o sistema venoso inelástico e fazendo com que o aumento da pressão em região esplâncnica seja transmitido até as veias jugulares.
Ex. Insuficiência cardíaca direita, insuficiência tricúspide, etc.
Técnica: exercer uma pressão sobre o abdome, na região umbilical ou no hipocôndrio direito, sendo que as veias jugulares devem ser observadas após 1 min de pressão, com o paciente respirando normalmente pela boca.
Quando conjuntamente a pressão venosa está sendo estimada, consideramos a manobra positiva se ocorrer um aumento de 3cm.
Devemos, ao realizar essa manobra, ter cuidado para não pressionarmos diretamente o fígado, pois na IC ele frequentemente está edemaciado e por isso doloroso. Nessa situação, o paciente pode realizar a manobra de Vasalva ou interromper sua respiração normal pela dor, falseando os resultados.
Quando presente diz-se "refluxo hepatojugular positivo", mas pode ser observado mesmo quando a pressão do átrio direito estiver normal, por isso sua validade (acurácia) não é alta. O refluxo hepatojugular tem sensibilidade entre 24 e 33% e especificidade de 95%, assim sua acurácia é considerada baixa pela baixa sensibilidade.
Porém, a positividade deste sinal ajuda a distinguir clinicamente a congestão venosa da insuficiência cardíaca congestiva em relação às outras causas (obstrução de veia cava superior, por exemplo).
https://www.youtube.com/watch?v=4LIaUCJP2Hc 
Diferenças entre o pulso venoso e o carotídeo
	 
	Carotídeo
	Venoso
	Morfologia da onda
	Monofásico
	Bi ou trifásico
	Palpável
	Sim
	Não
	Compressão na base
	Não se altera
	Desaparece
	do pescoço
	
	
	Inspiração
	Não se altera
	Diminui
	Mudança de posição
	Não se altera
	Sofre alterações
	postural
	
	
Anatomia do sistema arterial
A artéria braquial localiza-se medialmente ao tendão do bíceps, acima do cotovelo.
A artéria radial localiza-se lateralmente na face anterior do membro superior ao nível do punho.
A artéria ulnar localiza-se na face anterior do membro superior à altura do punho, porém medialmente à artéria radial. 
A Artéria femoral localiza-se entre a espinha ilíaca ântero-superior e a sínfise púbica, logo abaixo do ligamento inguinal
A artéria poplítea está localizada atrás do joelho.
A artéria pediosa localiza-se no dorso do pé.
A artéria tibial posterior localiza-se logo atrás do maléolo medial.
 
Durante a avaliação do pulso, o pico sistólico é detectado, mas os demais componentes não. Em situações patológicas, outros componentes podem ser detectados.
Carótidas⇀Braquiais⇀Radiais⇀Femorais⇀Poplíteas⇀Tibial posterior⇀Dorsal do pé
 Quando avaliamos os pulsos arteriais, realizamos inspeção, palpação e ausculta. A palpação é o mais importante; nela, a quantificação da amplitude do pulso é fundamental para uma avaliação do estado funcional do sistema arterial naquele local.
•Artéria Carótida: é a mais próxima da aorta. Por esse fato, o pulso carotídeo é o mais apropriado para estimarmos o volume sistólico e a pressão arterial.
 O paciente deve estar sentado no início do exame.
Inspeção⇀observamos a amplitude das pulsações, a eventual ocorrência de assimetria e se há ou não massas pulsáteis.
Palpação⇀tentamos detectar a presença de frêmitos ou não. Para isso usamos a borda ulnar de uma das mãos e em seguida pesquisamos o frêmito em todo o trajeto da artéria carótida, tanto à direita quanto à esquerda. Em seguida, devemos palpar com o polegar o pulsocarotídeo à direita e depois à esquerda, nunca simultaneamente, pois podemos precipitar uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral ou causar eventualmente hipotensão e bradicardia por uma manobra vasovagal. O examinador fica à dieita do paciente e, com o seu polegar esquerdo, palpa a carótida direita e, com o polegar direito, a carótida esquerda. O melhor local de palpação é a borda anterior do ECM ao nível da laringe.
 A palpação da fúrcula esternal deve ser feita com a face palmar do indicador, estando o paciente com a cabeça fletida. Esse exame tem por objetivo identificar crescimentos da aorta e frêmitos. Em seguida, devemos palpar a borda superior das clavículas, com o intuito de pesquisar frêmitos e sopros provenientes das artérias subclávias.
Ausculta⇀O examinador posiciona o diafragma do estetoscópio sobre a fúrcula esternal, as faces laterais do pescoço e as fossas supraclaviculares. Esse exame tem por objetivo a pesquisa de sopros transmitidos do tórax ou mesmo oriundos do próprio pescoço.
•Artéria braquial: o braço do paciente deve ser posicionado paralelamente ao tronco, com a palma da mão para cima, o antebraço levemente fletido, e o cotovelo apoiado sobre a mão esquerda do examinador. O examinador localizará a fossa antecubital, na qual está a artéria braquial, e em seguida fará uma suave e progressiva compressão até que a amplitude observada no pulso seja máxima. Em geral, a artéria braquial não é visualizada, pois se encontra oculta pelo bíceps. Contudo, quando se torna rígida e tortuosa por processos degenerativos como aterosclerose, pode-se visualizá-la facilmente. Palpar com o polegar.
•Artéria radial: preferida para a avaliação da freqüência e do ritmo cardíaco. Para isso, o examinador aplica a polpa do dedo indicador sobre a face palmar do punho direito próximo ao processo estilóide do rádio, fazendo uma compressão suficiente para perceber o pulso com nitidez. A face palmar do paciente deve estar voltada para cima e apoiada na mesa de exame, e o punho deve estar levemente fletido.
•Artéria femoral: é uma boa artéria para a avaliação da amplitude e do contorno da onda de pulso, bem como a presença de sopros. O melhor local de palpação localiza-se no ponto médio entre a espinha ilíaca ântero-superior e o púbis e situa-se logo abaixo do ligamento inguinal. A palpação é feita com o paciente em decúbito dorsal e com o examinador à sua direita.
 A artéria femoral direita é palpada com o polegar esquerdo, e a artéria femoral esquerda, com o polegar direito.
•Artéria poplítea: não conseguimos palpar a artéria poplítea, mas percebemos o pulso em uma área de transmissão na fossa poplítea. Para a palpação, o paciente deve estar em decúbito dorsal, o joelho discretamente fletido e a perna apoiada sobre um travesseiro. O examinador, utilizando a face palmar dos seus dedos de ambas as mãos, começa a comprimir a fossa poplítea, até que a amplitude máxima do pulso seja percebida.
•Artéria tibial posterior e dorsal do pé: para a palpação dessas artérias, utilizamos a face palmar do dedo indicador. A artéria dorsal do pé está localizada entre os tendões do primeiro e segundo pododáctilos; entretanto, pode haver variações anatômicas. A artéria tibial posterior é mais bem palpada atrás do maléolo medial.
→Frequência cardíaca: em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou alterações do nível de consciência, o exame dos pulsos arteriais é parte inicial do exame clínico junto com a avaliação de consciência. Durante o exame de pulso, podemos detectar alterações na freqüência e no ritmo que podem sugerir a presença de arritmia.
→Ritmo cardíaco: o ritmo deve ser observado no exame clínico. Pode-se notar se o pulso é regular ou irregular. Quando o ritmo é esporadicamente irregular, podemos pensar em arritmia sinusal ou em batimentos ectópicos supraventriculares. No caso de ritmo totalmente irregular devemos pensar em fibrilação atrial.
A onda de pulso normal apresenta um contorno arredondado.
Pulso fraco e pequeno- notamos que a pressão do pulso está diminuída e o pico sistólico prolongado. O examinador sente o pulso fraco e pequeno.
Pulso forte- o examinador percebe uma onda de pulso aumentada associada a um pico sistólico rápido.
Pulso bisferiens- o examinador percebe um aumento da pressão de pulso arterial associada com 2 ondas de pico sistólico.
Pulso alternante- o examinador nota que a amplitude das ondas de pulso varia a cada batimento. Em geral, o examinador percebe uma onda de pulso forte e uma onda de pulso fraca. Característico da IC grave.
Pulso bigeminal- pode ser confundido com o anterior. Nessa situação, batimentos ectópicos ventriculares alternam-se com os batimentos normais, porém produzem uma onda de pulso com amplitude menor.
Pulso paradoxal- durante a inspiração, o retorno venoso diminui. Essa diminuição do retorno venoso pode contribuir para uma queda acentuada do volume sistólico, levando ao desaparecimento da onda de pulso detectável pelo examinador.
Pulso anacrótico: raramente percebido no exame clínico. O examinador nota um pulso fraco com duplo pico sistólico e de elevação lenta. Distingue-se do pulso bisfierens pela sua pequena amplitude.
Características clínicas mais freqüentemente associadas a disfunções do sistema venoso e arterial
-Insuficiência venosa⇀ em geral o paciente não se queixa de dor, os pulsos em geral são normais, mas difíceis de palpar pelo edema. A pele é normal inicialmente, mas com a cronificação do quadro pode apresentar pigmentação escura, petéquias e espessamento. As úlceras varicosas são, em geral, localizadas na face medial do maléolo.
-Insuficiência arterial⇀ a característica clínica marcante da insuficiência arterial é a claudicação intermitente. Nessa situação, o paciente relata que quando começa a andar encontra-se bem, mas após alguns metros começa a sentir dor, que, em geral, é mais freqüente na panturrilha, mas pode assumir qualquer localização no membro inferior. Outra característica importante é o desaparecimento da dor com o repouso. Esse quadro de claudicação pode progredir pode progredir para dor intensa ao repouso. Os pulsos estão diminuídos ou ausentes; a pele é pálida, especialmente quando se eleva os membros, mas pode ser cianótica em posição de declive.