Circulação colateral e pulsos

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Pulsos
❖ Tipos
➢ Periféricos
➢ Radial
➢ Capilar
➢ Venosos
❖ Considerações gerais
➢ Amplitude
➢ Frequência
➢ Ritmo
■ Uniformidade do intervalo de tempo entre um pulso e
outro
➢ Regularidade
■ Estabilidade
➢ Como examinar:
■ Inspeção e Palpação
■ Deve-se utilizar na palpação dois ou três dedos
(indicador, médio e anelar).
■ Não se usa o polegar por conter pulso próprio
❖ Pulsos Periféricos -MMSS
➢ Pulsos carotídeo
■ Banda medial do
esternocleidomastoideo
➢ Pulso subclávio
■ Fossa supraclavicular com
dedos em garras
■ Paciente deve estar relaxado
➢ Pulso axilar
■ Braço relaxado e mais abduzido
■ Palpa em direção a articulação
fazendo pressão
➢ Pulso braquial
■ Linha média axilar na face medial
do braço
■ Próximo ao cotovelo é mais fácil
de palpar.
➢ Pulso ulnar
■ Mão direita com a mão direita
como se fosse apertar a mão do
paciente e com a esquerda palpa o
pulso abraçando o punho
➢ Pulso radial
■ Deve estar relaxado
■ Segure a mão direita com a mão
direita como se fosse cumprimentar
o paciente e com o indicador e
médio da mão esquerda palpar a
artéria radial
❖ Pulsos Periféricos -MMII
➢ Pulso femoral
■ Pressão abaixo do ligamento
inguinal
➢ Pulso poplíteo
■ Paciente deitado e com semiflexão
do joelho e pressiona para cima na
linha média do joelho (atrás)
➢ Tibial posterior
■ É mais fácil palpar depois do
maléolo.
➢ Tibial anterior
■ Mais fácil palpar próximo ao
tornozelo, na face anterior da
articulação
➢ Artéria dorsal do pé (pedioso)
■ No dorso do pé
■ 10% dos pessoas tem hipoplasia
da artéria do pé
❖ Pulsos Radial
➢ Características semiológicas
■ Estado da parede arterial
● Manobra de Osler e pseudo-hipertensão arterial
◆ Palpar a artéria radial após insuflação do
manguito acima da pressão sistólica
◆ Manobra positiva: Artéria permanece palpável,
mas sem pulsação -> Pseudo hipertensão arterial
-> sensibilidade e especificidade baixas
■ Frequência
● Número de pulsações durante um minuto inteiro,
comparando-se este com o número de batimentos
cardíacos.
● Valor de Referência normal: 60 a 100 bpm.
● > 100 bpm: taquisfigmia ou taquicardia
◆ Exercício, febre, hipertireoidismo…
● < 60 bpm: bradisfigmia ou bradicardia
◆ Bloqueio atrioventricular, bradicardia sinusal
● Déficit de pulso
◆ N° de batimentos cardíacos > N° de pulsações na
art. radial
◆ Ocorre quando a contração ventricular não
impulsiona sangue para a aorta.
➢ Extra-sístole ventricular
➢ Fibrilação atrial
■ Ritmo
● Sequência de pulsações
● Ritmo regular:
◆ A sequência de pulsações ocorre em intervalos
iguais.
● Ritmo irregular:
◆ A sequência de pulsações ocorre em intervalos
variáveis, ora mais longos, ora mais curtos.
● Irregularidade do pulso
◆ Alteração do ritmo cardíaco
➢ Arritmia.
◆ Principais arritmias
➢ Arritmia sinusal
➢ Extrassistolia
➢ Fibrilação atrial
➢ Bloqueio cardíaco
■ Amplitude ou magnitude
● Sensação captada em cada pulsação e está
diretamente relacionada com o grau de enchimento
da artéria durante a sístole e seu esvaziamento
durante a diástole
◆ Classificação
➢ Amplo (Insuficiência aórtica)
➢ Mediano (normal)
➢ Pequeno ou fino (Estenose aórtica)
■ Tensão ou dureza
● Avalia-se pela compressão progressiva da artéria
● Pulso-mole: Quando a pressão necessária para
interromper as pulsações é pequena.
● Pulso-duro: Quando a pressão necessária para
interromper é forte.
● Pulso de tensão mediana: Quando a pressão
necessária para interromper as pulsações é
intermediária.
■ Tipos de onda
● Ondas de pulso normal
◆ Pacientes saudáveis
● Pulso célere ou em martelo d’água
◆ Aparece e some rapidamente, secundário ao
aumento da pressão diferencial, observada na
insuficiência aórtica, nas FAV, anemias graves e
hipertireoidismo
● Pulso pequeno ou parvus
◆ Pulso com tensão diminuída, parecendo fraco e
pequeno, observado na estenose aórtica grave, na
ICC e na hipovolemia
● Pulso filiforme
◆ Pulso de pequena amplitude e mole
◆ Indica desidratação e colapso circulatório
periférico
● Pulso alternante
◆ Percepção de onda ampla seguida de onda mais
fraca
● Pulso paradoxal
◆ Acentuada redução da amplitude do pulso,
secundário à diminuição do retorno venoso e do
débito cardíaca durante a inspiração
◆ Pericardite constritiva, tamponamento cardíaco
■ Manobras especiais
● O normal é não alterar os pulsos, caso haja
diminuição ou ausência do pulso radial é patológico.
● Manobra de Allen
◆ Utilizada para comparar a amplitude de pulso e a
dominância ou oclusão das artérias radial e ulnar
◆ Revela o enchimento arterial do arco palmar e
dos ramos profundos palmares
◆ É importante para tomada de decisão para
confecção de FAV para hemodiálise ou
cateterismo da radial
◆ Pede ao paciente para abrir e fechar a mão
rapidamente, logo após comprime as artérias
ulnar e radial. observa a palidez , libera uma
artéria e observa o enchimento, repete o
movimento e libera a outra artéria. Depois
compara o enchimento das duas.
● Manobra de Adson
◆ Utilizada para o diagnóstico de compressão da
artéria subclávia e do plexo braquial pelo
músculo escaleno anterior, pela costela cervical
ou pelas fibras fibróticas
◆ É realizada em dois tempos
◆ Com paciente sentado palpa o pulso radial e hiper
estender o braço e o pescoço para o lado que está
examinando, peça para inspirar profundamente e
observar se houve mudança na amplitude.
● Manobra costoclavicular
◆ Utilizada para detectar compressão da artéria
subclávia em nível da passagem pelo espaço
costoclavicular.
◆ É realizada em dois tempos.
◆ Hiper estende o braço do paciente e aperta o
ombro para baixo, depois deve-se palpar a artéria
subclávia e observar a alteração na amplitude.
● Manobra de hiperabdução
◆ Utilizada para detectar compressão da artéria
subclávia pelo tendão do músculo pequeno
peitoral.
◆ É realizada em dois tempos
◆ Palpar o pulso em repouso, depois elevar o braço
em 90°, e eleva-se o braço até a cabeça, palpando
a artéria subclávia nos dois momentos
observando a alteração na amplitude.
● Manobras utilizadas para avaliar as síndromes do
desfiladeiro toraco-cervical
◆ Arterial - avaliada clinicamente
◆ Venosa - ultrassom , compressão -> Trombose
◆ Neurológica - + comum, dormência de membro.
■ Comparação com o lado homólogo
❖ Síndrome isquêmica aguda dos MM
➢ Ausência de pulso
➢ Palidez
➢ Cianose móvel
➢ Cianose fixa
➢ Colapso das veias superficiais
❖ Síndrome isquêmica crônica dos MM
➢ Ausência /diminuição de pulso
➢ Dor / claudicação
➢ Coloração vermelho-cianótica
➢ Áreas necróticas
➢ Impotência sexual
➢ Circulação colateral
❖ Pulso venoso ou turgência jugular
➢ Definição:
■ São pulsações observadas na base do pescoço
dependentes das modificações de volume que ocorrem
nas veias jugulares internas
➢ Reflete a dinâmica do coração direito
➢ Avaliar o estado de turgência da veia jugular externa
➢ Presença de frêmito ou sopro nos vasos do pescoço
➢ Turgência a 45°: hipertensão venosa no sistema cava
superior
■ Causas:
● Compressão de VCS
● IVD
● pericardite constritiva
❖ Pulso venoso X Pulso carotídeo
Circulação Colateral
❖ Definição
➢ Presença de circuito venoso anormal visível ao exame da
pele, secundário à dificuldade ou impedimento fluxo
venoso através dos troncos venoso principais:
■ Veia cava inferior
■ Veia cava superior
■ Tronco venoso braquiocefálicos
■ Veias ilíacas
❖ Circulação colateral X Desenho venoso na pele
➢ Circulação colateral
■ Visível
■ Topografia anormal
■ Assimétrica
■ Intensa
■ Dificuldade ou impedimento
do fluxo venoso através dos
troncos principais:
● Veia cava inferior
● Veia cava superior
● Tronco venoso braquiocefálicos
● Veias ilíacas
➢ Desenho venoso na pele
■ Visível
■ Topografia normal
■ Simétrica
■ Não é intensa
■ Não são sintomas
❖ Semiotécnica para exame da circulação colateral
➢ Inspeção e Palpação
➢ O que analisar?
■ Localização
● Tórax
● Abdome
● MMSS
● Cefálico
■ Direção do fluxo sanguíneo
● 1° tempo - Pressionar a veia com os dedos juntos
● 2° tempo - Afastar os dedos pressionando
● 3° tempo - Tire um dedo e observe o enchimento ou
não
● Repita novamente trocando o dedono 3° tempo.
■ Direção - tipos de fluxo venoso
● Abdome -> Tórax
● Ombro -> Tórax
● Pelve -> Abdome
■ Presença de frêmito e/ou sopro
❖ Tipos de circulação colateral
➢ Braquicefálica
■ Veias superficiais engurgitadas em ambos os lados da
parte superior da face anterior do tórax
■ O sangue flui de fora para dentro (em direção às veias
mamárias, toraco auxiliares e jugular externas).
➢ Cava superior
■ Veias superficiais engurgitadas na metade superior da
face anterior do tórax. Às vezes na parte posterior, nos
braços e no pescoço.
■ A direção do fluxo é toracoabdominal, indicando que
o sangue procura alcançar a VCI através das veias
xifoideanas e torácicas laterais superficiais.
■ Geralmente costuma ocorrer também estase de jugular
bilateral não pulsátil, cianose e edema, localizado na
porção superior do tronco, pescoço e face
➢ Porta
■ O obstáculo pode estar situado nas veias
supra-hepáticas (síndrome de Budd-Chiari), no fígado
(cirrose hepática) ou na veia porta (pileflebite).
■ A rede venosa variante se localiza na face anterior do
tronco, principalmente nas regiões peri-umbilical,
epigástrica e face anterior do tórax.
■ A direção do fluxo se dá de baixo para cima, do
abdome para o tórax, à procura da veia cava superior,
através das veias xifoideanas e torácicas laterais.
■ Podem-se observar veias nos flancos e fossas ilíacas
quando a circulação venosa colateral é mais intensa.
Neste caso, a direção do fluxo é de cima para baixo,
do abdome para os membros inferiores, à procura da
veia cava inferior.
■ Às vezes a circulação colateral se concentra na região
umbilical, de onde se irradia em todas as direções,
lembrando os raios de uma roda ou de umas pernas de
aranha recebendo o nome de “cabeça de medusa”.
➢ Cava inferior
■ O obstáculo se situa na VCI.
■ A circulação colateral se localiza na parte inferior do
abdome, região umbilical, flancos e face anterior do
tórax.
■ O sangue fluirá no sentido abdome-tórax à procura da
VCS.
■ A causa mais frequente é a compressão extrínseca por
neoplasias intra-abdominais.
Casos Clínico
❖ M.K.A.S., 32 anos, feminina, solteira, natural de Solidão
-PE, procedente de Recife-PE, enfermeira.
➢ Paciente com história de trombose venosa em MID
(segmento fêmoro-poplíteo) há 8 anos (2008), após uso
de anticoncepcional para tratamento de ovário policístico.
➢ Foi submetida a tratamento anticoagulante, inicialmente
com enoxaparina 1mg/Kg de 12/12h e posteriormente,
com warfarin controlado com INR entre 2 e 3.
➢ 15 dias após, na vigência de anticoagulação e INR 2,8 ->
TVP MIE.
➢ Recebeu alta em uso de warfarin, com acompanhamento
ambulatorial.
➢ Evoluiu assintomática por 3 anos (2008 a 2011).
➢ 2011 - suspendeu a anticoagulação por conta própria ->
TVP no MID
➢ Diagnosticada trombofilia - fator V de Leiden
(heterozigótico)
➢ Nega EP ou qualquer fator de risco para TVP, DM, HAS,
dislipidemia.
➢ Sem história familiar de TEP, trombofilia.
➢ Outubro 2011 -> 2016
■ Em uso de warfarin controlado com INR (entre 2 e 3)
■ Acompanhamento ambulatorial com angiologista /
hematologista durante 3 anos (TVP recorrente +
trombofilia)
■ Evoluiu sem intercorrências neste período.
■ Há 2 anos, com dor, peso e edema nos MMII e
aparecimento de varizes.
➢ julho 2016 -> Doppler colorido venoso de MMII e de
VCI e veias ilíacas
■ MID:
● Trombose antiga, recanalizada, em segmento
fem-pop.
● Tromboflebite antiga de SM parcialmente
recanalizada.
➢ Julho 2016 -> Angio Tomografia do abdome
1) De acordo com o caso clínico apresentado, a paciente
apresenta circulação colateral do tipo:
a) ( ) Braquiocefálica
b) ( ) Veia cava superior
c) ( ) Porta
d) ( ) Veia cava inferior
2) Neste caso, a direção do fluxo se faz:
a) ( ) De baixo para cima, do umbigo para os
flancos e tórax, à procura de veia cava inferior
supra-hepática
b) ( ) Do tórax para o abdome, à procura da veia
cava superior
c) ( ) De fora para dentro, em direção às veias
mamárias, ázigos e hemiázigos.
d) ( ) Do abdome para o tórax, a procura da veia
cava superior.