CONHECIMENTO MÉDICO-CIENTÍFICO SOBRE DOR ABDOMINAL NA INFÂNCIA

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UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - CCBS
CURSO DE MEDICINA - 4º PERÍODO
CONHECIMENTO MÉDICO-CIENTÍFICO SOBRE DOR ABDOMINAL NA INFÂNCIA
JULIANA FARIAS DE OLIVEIRA
RECIFE
MAIO - 2016
JULIANA FARIAS DE OLIVEIRA
CONHECIMENTO MÉDICO-CIENTÍFICO SOBRE DOR ABDOMINAL NA INFÂNCIA
Trabalho entregue aos professores
 Alvaro de Mello e José Nivaldo Vilarim 
da disciplina Pediatria da turma 01 do
 curso de medicina da UNICAP.
UNICAP
RECIFE - 02.05.2016
CONHECIMENTO MÉDICO-CIENTÍFICO SOBRE DOR ABDOMINAL NA INFÂNCIA
	A dor abdominal é uma manifestação do organismo, no qual, indica alterações físicas, psíquicas e emocionais. A dor abdominal é um problema comum em crianças e adolescentes e por apresentar caráter subjetivo, o diagnóstico é de difícil realização por parte dos pediatras. O corpo humano apresenta uma grande quantidade de receptores à estímulos dolorosos, térmicos e táteis. Sendo assim, o estímulo doloroso do abdome é desencadeado pela ação de mediadores periféricos, como a bradicinina, citocina, prostaglandinas e prótons H+, que agem nos receptores gastrintestinais e transmitem ao sistema nervoso a mensagem de dor. Entretanto, as vísceras apresentam uma quantidade menor de receptores e devido a isso a dor é descrita de forma difusa e pouco localizada em crianças, salvo nos casos em que o estímulo é intenso e a localização torna-se mais fácil. Dessa maneira, é de fundamental importância para o profissional médico entender as conformidades da dor na criança e no adolescente para um diagnóstico precoce e tratamento adequado. 
	A dor abdominal pode ter causas orgânicas e funcionais. A dor abdominal de causa orgânica refere-se à dor relacionada à febre alta, perda ou ganho de peso, dor periférica, podendo haver irradiação, náuseas, vômitos, associados ou não à artrite, sangramentos entéricos e atraso na puberdade e desenvolvimento da criança e do adolescente. É caracterizada por alterações estruturais, bioquímicas, infecciosas ou inflamatórias. Enquanto que a dor abdominal de causa funcional apresenta dor difusa, sem irradiação, não apresentando relação com horários ou tipos de refeições e caracterizada por intervalos irregulares e de longa duração. Podem estar associados sintomas como náuseas, tontura, cefaleia e palidez e estar associado a pacientes que inserem-se em um ambiente familiar conturbado ou que passaram por um momento difícil como a separação dos pais ou morte de alguém da família. Sendo assim, a análise da dor abdominal na pediatria deve ser realizada não apenas em busca da resolução da dor e sim em busca da causa e do acompanhamento por uma equipe multidisciplinar. 
	É sabido que as causas de dores abdominais podem estar associadas a precárias condições sócio-econômicas, falta de higiene, desestruturação familiar, super proteção por parte das famílias e sentimentos de medo e angústia por parte dos pacientes. Logo, a avaliação clínica não pode ser restringida por uma anamnese voltada apenas para as características da dor e localização e sim avaliar a criança como um todo, incluindo o ambiente e a família que ela vive. As perguntas devem ser voltadas desde o tipo de dor que a criança sente até a relação afetiva dos membros da família. 
	O diagnóstico da dor abdominal é difícil em razão das diversas causas que podem estar associados. Por esse motivo, uma anamnese detalhada e um exame físico completo são de fundamental importância. Além, de exames laboratoriais e radiológicos para confirmar e avaliar a enfermidade do paciente. A anamnese é um dos pontos mais importantes da investigação clínica. Pois, é através da história que se consegue guiar um plano de possíveis causas e quais condutas seguir. Em se tratando de dor abdominal, a primeira conduta é determinar se a dor é aguda ou crônica, se ocorreu de início súbito ou se trata de uma dor recorrente. Através da investigação do início da dor é possível classifica-la em aguda ou crônica. Em geral, se está presente há três meses ou mais é considerado uma dor crônica. Perguntar o tipo de dor se é uma dor penetrante, ardente, perfurante, difusa, localizada, persistente, irradiada, ou migratória, podem auxiliar a guiar um plano diagnóstico. Definir a localização da dor é uma etapa importante para delimitar diagnósticos diferenciais. O médico deve dividir a priori o abdome em quatro quadrantes, os superiores direito e esquerdo e o mesmo nos inferiores. A partir, desta divisão, será traçado na mente do profissional quais órgãos podem estar sendo acometidos ou irradiados, de acordo com a localização da dor do paciente. A colecistite e a pancreatite terão a dor localizada no quadrante superior direito, enquanto que a apendicite e adenite mesentérica será localizada no quadrante inferior direito. Já a doença do refluxo gastroesofágico será relatado dor na região do epigástrio e a hérnia inguinal pode ser relatado tanto no quadrante inferior direito quanto no esquerdo. 
	Deve -se perguntar ao paciente ou responsável os fatores de piora e melhora da dor. Se piora ou melhora com determinadas refeições, podendo indicar intolerâncias alimentares e alergias, a posição da criança ao comer ou após refeições, após a evacuação e com a movimentação. Na anamnese são indagados se há sintomas associados como náuseas, vômitos, diarreia, presença de sangue ou muco nas fezes e se há febre. A febre pode ser indicativo de causas infecciosas, entretanto, a presença de sangue nas fezes pode ser indicativo de sangramentos intestinais e os vômitos com fezes podem indicar obstrução intestinal. Os antecedentes patológicos podem fornecer informações importantes, episódios anteriores refere-se a dor abdominal recorrente. Questionar se há alergia a alimentos ou medicamentos, histórico de cirurgia abdominal, devido, ao alto risco de obstrução intestinal por estrangulamento ou herniação. Além de, questionar se a criança e o adolescente estão fazendo uso de antibióticos, pois, podem ocasionar diarreia e náuseas, e de antidepressivos ou anti-inflamatórios não esteroides que podem aumentar o risco de sangramento gastrointestinal. As condições sócio econômicas e a relação familiar, mostram as condições de higiene, o tipo de água ingerido, a forma como os alimentos são lavados e cozinhados, e se há um nível de estresse e ambiente familiar conturbado. 
	A continuação da investigação clínica se da pela realização do exame físico. Este, deve ser completo. O exame de pele, pode oferecer informações como a presença de lesões eritematosas, caracterizando causas alérgicas, por exemplo. Examinar gânglios, tórax, abdome, períneo, toque retal para avaliar presença de fezes e sangue e o sistema osteoarticular, pois, diversas enfermidades do sistema pode desencadear dores abdominais. A artrite sistêmica pode ter como sintoma dor abdominal e não examinar os outros sistemas dificulta a realização do diagnóstico precoce desta doença. Como se sabe, o exame físico se divide em três partes, e na investigação da dor abdominal serão realizados busca de indicativos causais. Na inspeção do abdome serão analisados alterações da cor da pele, como lesões hiperemiadas ou arroxeadas, encontrados em hemoperitônio, após traumas, presenças de cicatrizes em cirurgias passadas, se o abdome é simétrico, plano, globoso ou escavado e ver se há presença de hérnias. A ausculta deve ser realizada antes da palpação para não haver modificação dos ruídos. Em seguida, será avaliado a presença de ruídos hidroaéreos, a ausência ou diminuição está presente em obstruções intestinais. 
	Conseguinte, a palpação do abdome deverá ser superficial e profunda, avaliando a consistência, sensibilidade e presença de massas. Em relação a consistência do abdome é encontrado uma rigidez no abdome agudo, por exemplo. Enquanto que na colecistite a hipersensibilidade é encontrada na realização do sinal de Murphy, que consiste na palpação profunda do quadrante superior direito seguida de cessação súbita da respiraçãodo paciente. A palpação permite detectar presenças de massas no abdome, que pode ser hérnias ou tumores, deve-se analisar se essas massas são móveis ou aderidas a planos profundos ou superficiais, o formato, dimensão, consistência e localização. Existem crianças e adolescentes com perversão alimentar e deve-se incluir como diagnóstico diferencial presença de corpos estranhos em massas palpáveis no abdome. Além disso, através da palpação é possível examinar as dimensões do fígado e baço. O fígado tende a ser palpável em crianças menores, sem ser indicativo de anormalidades. E a percussão acentuada do timpanismo pode indicar perfuração intestinal e o som sub-maciço ou maciço pode indicar presença de sangue no peritônio ou até ascite. 
	A avaliação laboratorial, guiada pela história clínica e exame físico, é de fundamental importância para a elucidação do diagnóstico . O hemograma vai indicar presença de infecção e quadros de anemia, a hemossedimentação é indicativo também de processos infecciosos. Os exames de urina vão sugerir cálculos e infecções, enquanto que, o parasitológico de fezes apresenta relevância, pois, há uma grande incidência de infecções parasitológicas em crianças e a lâmina direta pode indicar presença de sangue ou não nas fezes. Além de, teste de tolerância a lactose e endoscopia. Já a radiografia e o ultrassom de abdome podem indicar presença de cálculos, constipação, malformações anatômicas, dentre outras alterações. 
	Em relação aos tipos de dor abdominal, a aguda é aquela caracterizada por início súbito que pode estar relacionada a causas infecciosas, inflamatórias, bioquímicas ou estruturais, e podem apresentar quadro clínico de emergência cirúrgica. São exemplos de comorbidades que se inserem na dor abdominal aguda as constipações, gastroenterite, cólicas em lactentes, pielonefrite, urolitíase, doença do refluxo gastroesofágico, adenite mesentérica, crise de anemia falciforme, pancreatite, parasitose intestinal, apendicite, trauma abdominal, infecção urinária e invaginação intestinal. A avaliação do paciente com dor abdominal aguda deve valorizar informações referentes as características da dor, como a localização, se é perfurante ou em pontadas, se irradia, o que melhora ou piora, se há sintomas associados como náuseas, vômitos ou febre. O diagnóstico deve ser baseado na história clínica, no exame físico completo investigando se há comprometimento local ou sistêmico indicando uma causa orgânica, avaliação laboratorial com análise de hemograma para investigar causas infecciosas ou quadros de anemia, gasometria com eletrólitos para avaliar estados nutricionais e de hidratação, radiografia de tórax para excluir outros diagnósticos que possibilitem uma dor reacional, como exemplo se tem o derrame pleural que pode desencadear dor abdominal do mesmo lado acometido e radiografia de abdome. A endoscopia e a laparoscopia podem ser usados como alternativas se os exames acima descritos não contribuírem para o diagnóstico. Além de, ultrassonografia e tomografia computadorizada. 
	No entanto, a abordagem do paciente com dor abdominal aguda deve ser atenta por parte dos profissionais de saúde, pois, podem além de uma causa orgânica, ter como causas a violência física. Segundo, Souza.P.G e Ferreira.A.L. no relato de caso publicado em 2012 "Dor abdominal aguda como manifestação de violência física em lactente: alerta aos pediatras", a dor abdominal aguda pode apresentar-se em consequência da violência sofrida por estas crianças. Sobretudo, lactentes que não conseguem relatar a violência sofrida e estão expostos e vulneráveis à esses atos. Portanto, a violência física é um diagnóstico diferencial que deve ser incluído na investigação de causas de dores abdominais em crianças. 
	O tratamento da dor abdominal aguda é realizado referente a causa orgânica diagnosticada. Orientação higiênica e mudanças na dieta, além de mudanças posturais durante e após a amamentação e alimentação de crianças maiores. Podendo ser corrigidos distúrbios hidroeletrolíticos, caso haja, além de, antimicrobianos para infecções bacterianas e parasitárias, agentes que suprimem a acidez do estômago em gastroenterites e tratamentos cirúrgicos quando indicado, como ocorre na apendicite, cálculos não elimináveis e traumas abdominais. 
	Entretanto, a dor abdominal crônica é definida por pelo menos três episódios de dor por um período mínimo de três meses. É causada por alterações biológicas, psíquicas e sociais. Está presente em cerca de 2 a 4% das consultas e prevalece em 7 a 25% dos escolares. A dor abdominal que segue esses princípios e que apresenta uma origem não orgânica, é caracterizada por dor abdominal recorrente. A exclusão de causa orgânica ocorre pelo resultados de exames laboratoriais e de imagens que eliminam causas detectáveis. Uma vez excluída a causa orgânica, o diagnóstico da dor abdominal crônica em crianças pode ser definido através dos critérios de Roma III, que pode ser classificado em quadros de: dispepsia funcional, síndrome do intestino irritável, dor abdominal funcional e enxaqueca abdominal. Sendo correspondente a algum critério anterior, não há necessidade de investigação laboratorial. Segundo, DORSA, T.K., et.al., no artigo "Estudo prospectivo de pacientes pediátricos com dor abdominal crônica" publicado em 2007, os critérios de Roma II não eram utilizados como diagnóstico na prática clínica em crianças Brasileiras. Porém, a utilização desses critérios na prática clínica poderiam auxiliar a guiar o plano diagnóstico das dores abdominais recorrentes com causas orgânicas excluídas. 
	Dentre as desordens gastrointestinais de dor abdominal na infância definida por Roma III em 2006, a dispepsia funcional é caracterizada por dor na região supraumbilical, que pode apresentar como sintomas, dor retroesternal, dor em epigástrio, sensação de estar saciado e cheio, vômitos e eructações. É necessário excluir causas orgânicas e estar atento aos sinais de alerta de doenças orgânicas como perda de peso ou retardo no ganho ponderal. Uma vez excluído causa orgânica é necessário investigar se há correlação com causas psicossociais. Porém, podem ser iniciados tratamento voltados para o alívio dos sintomas, como, mudanças na alimentação, anti-inflamatórios, inibidores da produção ácida e pró-cinéticos para aliviar a dor e controlar o desconforto abdominal. 
	Em relação a dor abdominal funcional o diagnóstico é feito se houver exclusão de causas infecciosas, bioquímicas, inflamatórias, anatômicas e estruturais, com dores recorrentes e em geral na região periumbilical. Entretanto, são encontrados como causas estresse emocionais e à ingestão aumentada de alguns alimentos, como ocorre na intolerância a carboidratos e alergias alimentares, a doença celíaca e doenças inflamatórias intestinais são diagnósticos diferenciais para a dor abdominal funcional. O tratamento será frente aos sinais de alerta, caso haja, além de, mudanças nos hábitos alimentares e acompanhamento psicológico. 
	A síndrome do intestino irritável é a dor abdominal associada com distúrbios da defecação, diarreia e constipação. Por se tratar de uma dor abdominal crônica, os sintomas devem estar por no mínimo três meses consecutivos ou não. É necessário que sejam investigados se houve ingestão de alimentos com alto teor de fluidos, pois, a maior oferta hídrica pode agravar o quadro de diarreia, ou, ricos em frutose que podem desencadear um agravamento da constipação. E avaliar se há quadros infecciosos ou estresse emocional que pudessem exacerbar o quadro. As mudanças de hábitos alimentares e de higiene fazem parte do tratamento. 
	Um estudo realizado pela Unicamp em 2007, intitulado como "Estudo prospectivo de pacientes pediátricos com dor abdominal crônica", avaliou 71 pacientes, com queixas de dor abdominal, durante 12 meses. Foram excluídos causas orgânicas por base clínica e exames laboratoriais e foram aplicados questionários para verificar se a dor abdominal se enquadrava nos critérios de Roma II. Dentre os 71 pacientes com dor abdominalcrônica, 52 apresentavam causa funcional e 12 crianças que inicialmente foram diagnosticadas com intolerância a lactose (causa orgânica), posteriormente preencheram o diagnóstico de síndrome do intestino irritável (causa funcional). Sendo assim, é importante que a busca por um diagnóstico de dor abdominal crônica seja realizada analisando o paciente como um todo, não só as se detendo à queixa principal. 
	Concomitantemente à abordagem do paciente com dor abdominal crônica ou recorrente, devem considerar aspectos da dor do paciente, do próprio paciente e da sua família. Em relação a dor é necessário conhecer quando surgiu, há quanto tempo ele sente a dor, como é a dor, qual a frequência, a localização, se irradia, onde ocorrem os episódios (escola, casa), quando ocorrem (de manhã, tarde, noite), o que piora e o que melhora, se atrapalha a criança ou adolescente de fazer suas atividades diárias, se há sintomas associados, se faz uso de algum medicamento para o alívio da dor e se tem queixas de outras dores recorrentes. Ou seja, nessa fase da investigação, o médico irá conhecer como a dor se apresenta para o paciente e quais as características dela. Esse momento é importante para denotar causas orgânicas e não orgânicas. 
	Em seguida é o momento de conhecer a rotina do paciente, o que ele faz durante o dia, quais atividades ele prefere fazer, como se comporta na escola, em casa, se houve mudanças no comportamento, como é o relacionamento com os amigos, professores e familiares, saber como os pais reagem à queixa de dor dos filhos, se levam imediatamente ao hospital, ou se esperam um pouco mais, se costumam dar medicamentos, se houve algum acontecimento crítico na família como a separação dos pais e como a família reage nos momentos de conflito. Esta parte da anamnese é importante para o profissional conhecer o temperamento e como o paciente lida com outras pessoas e com sua família. Detectar a presença de um ambiente conturbado, com brigas entre os pais ou com os filhos, separação recente dos pais, perda de um ente querido, ou pais super protetores, é relevante para avaliar psicologicamente o paciente. 
	Bernardes,B e Castro,E.K, em 2010, publicaram um estudo chamado "Dor abdominal recorrente na criança como sintoma da família". Este estudo, relata a história clínica de quatro pacientes levando em consideração os fatores socioculturais, familiares, emocionais, físicos e psicológicos de pacientes com dor abdominal recorrente. Foi constatado que nas histórias haviam relatos de superproteção da família, depressão, mãe com histórico de suicídio, pais alcoólatras, ambiente turbulento, privação da figura paterna, relação conflituosa entre pais e filhos, perda de pessoas importantes,separação dos pais, uso de drogas e doenças graves como esquizofrenia e síndrome do pânico. Portanto, os sintomas psicossomáticos, exacerbados na dor abdominal da criança, podem estar sinalizando conflitos familiares e angústias pessoais. 
	Portanto, a abordagem do paciente com dor abdominal aguda e crônica ou recorrente deve ser realizada avaliando o paciente como um todo. Investigando causas orgânicas e corrigindo os sinais de alerta. Entretanto, devem ser investigados causas funcionais, levando em consideração aspectos da família, da relação do paciente na escola, com os amigos e professores e com os próprios pais. A dor abdominal pode ser além de uma disfunção do corpo, ser denotada por ansiedade, isolamento e baixa auto estima. Sendo assim, o profissional médico deve analisar o paciente como um todo na investigação da dor abdominal e não apenas na doença. 
REFERÊNCIAS
MARTINS, Suelen Bianca S. et al . Diagnóstico pouco frequente de dor abdominal em unidade de emergência infantil. Rev. paul. pediatr.,  São Paulo , v. 28, n. 2, p. 249-252,  jun.  2010. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-05822010000200019&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  20  abr.  2016.  http://dx.doi.org/10.1590/S0103-05822010000200019;
PUCCINI, Rosana F.; BRESOLIN, Ana Maria B.. Dores recorrentes na infância e adolescência. J. Pediatr. (Rio J.),  Porto Alegre ,  v. 79, supl. 1, p. S65-S76,  jun.  2003 .   Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572003000700008&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  20  abr.  2016.  http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572003000700008.
SOUZA, Patricia Gomes de; FERREIRA, Ana Lúcia. Dor abdominal aguda como manifestação de violência física em lactente: alerta aos pediatras. Rev. paul. pediatr.,  São Paulo ,  v. 30, n. 4, p. 608-612,  dez.  2012 .   Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-05822012000400021&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  20  abr.  2016.  http://dx.doi.org/10.1590/S0103-05822012000400021.
DORSA, Tatiana Kores et al . Estudo prospectivo de pacientes pediátricos com dor abdominal crônica. Rev. paul. pediatr.,  São Paulo ,  v. 25, n. 3, p. 247-253,  set.  2007 .   Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-05822007000300009&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  20  abr.  2016.  http://dx.doi.org/10.1590/S0103-05822007000300009.
AMANCIO, Luana et al . Urolitíase pediátrica: experiência de um hospital infantil de cuidados terciários. J. Bras. Nefrol.,  São Paulo ,  v. 38, n. 1, p. 90-98,  mar.  2016. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-28002016000100090&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  20  abr.  2016.  http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20160014.
DUARTE, Marco A.; MOTA, Joaquim A.C. Dor abdominal recorrente. Jornal de Pediatria. (Rio de Janeiro). 2000. - Sociedade Brasileira de Pediatria. Artigo de Revisão. 
KRAYCHETE, Durval Campos; GUIMARAES, Ana Cristina. Hiperalgesia visceral e dor abdominal crônica: abordagem diagnóstica e terapêutica. Rev. Bras. Anestesiol.,  Campinas ,  v. 53, n. 6, p. 833-853,  Dec.  2003 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942003000600014&lng=en&nrm=iso>. access on  21  Apr.  2016.  http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942003000600014.
BERNARDES, Bianca; CASTRO, Elisa Kern de. Dor abdominal recorrente na criança como sintoma da família. Psic.: Teor. e Pesq.,  Brasília ,  v. 26, n. 2, p. 217-226,  June  2010. Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-37722010000200003&lng=en&nrm=iso>. access on  27  Apr.  2016.  http://dx.doi.org/10.1590/S0102-37722010000200003.