Patologia Clínica - Urinálise - Exame Físico e Químico

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20 de outubro de 2016.
EAS – elementos anormais dos sedimentos
EXAME FÍSICO
O exame da urina é simples e barato, consegue analisar doenças do trato urinário e doenças sistêmicas – que dão alteração no exame. 
Permite avaliar o rim indiretamente, sem que precise avaliar ureia e creatinina, que só ficam aumentados no sangue (azotemia) quando se tem mais de 75% dos néfrons lesionados; já as alterações no exame de urina aparecem antes, ou seja, o exame pode indicar alteração no rim antes de um exame bioquímico (mas é necessário interpretar junto).
Também avalia a progressão e resolução de uma doença, por exemplo, uma infecção do trato urinário, onde o clínico faz uma prescrição de um antimicrobiano – o ideal é pedir um exame de urina antes e depois do tratamento para ver se a infecção se resolveu.
O exame de urina é dividido em exame físico (avalia as características físicas), exame químico (através das tiras reagentes), sedimentos (microscópio).
Para conseguir interpretar os exames, se precisa ter em mente como a urina foi coletada, pois o método de coleta influencia diretamente o resultado, para ver se aceita mais ou menos celularidade na amostra.
Coleta de urina:
Não existe método certo ou errado, é necessário saber o que o paciente precisa e as condições do cliente.
Micção espontânea – 
vantagens: fácil, prático e barato. 
desvantagens: tende a ter uma celularidade maior na amostra, principalmente quando não se despreza o primeiro jato – mais células epiteliais, hemácia, leucócitos.
Cateterismo – quando se passa a sonda; necessário cuidado com o tamanho da sonda para não causar um trauma na mucosa do trânsito urinário, podendo causar algo iatrogênico (hematúria, descamação do epitélio), que não possuem ligação com alguma patologia do animal. 
vantagens: coleta diretamente da bexiga – urina mais limpa, com menos celularidade.
desvantagens: se não for bem feita podem ser encontradas hemácias, células, que não se sabe se são pelo trauma ou de alguma patologia.
Cistocentese – punção diretamente da bexiga; urina considerada estéril, mais indicada para se fazer uma cultura e um antibiograma.
vantagens – exclui problemas de uretra, de trato urinário; problema diretamente na bexiga ou rim. 
desvantagens – se não existe ultrassom, tem que ser experiente para encontrar a bexiga, etc. Custo elevado.
Termos técnicos:
Poliúria – aumento do volume urinário em 24h – urina mais clara, mais diluída, onde a densidade da urina estará menor.
Oligúria – diminuição do volume urinário – urina mais escura, mais concentrada, com densidade aumentada. 
Anúria – ausência de urina (por não formação de urina, ou por exemplo, por alguma obstrução).
Polaciúria – urinar pequenas quantidades várias vezes ao dia, sem que o montante total esteja aumentado (caso de cistite).
Disúria – desconforto ao urinar.
Geralmente a disúria está associada à polaciúria, o animal sente a dor e pelo reflexo acaba urinando pequenas quantidades várias vezes ao dia.
Processando a urina:
O volume ideal é em torno de 10 a 12 mL, para conseguir pegar todos os traços da fita. Os frascos são iguais os de medicina humana, de boca larga para facilitar a coleta; não precisam ser estéreis, somente se forem usados para fazer cultura e antibiograma. A urina deve ser armazenada em temperatura de 4ºC (geladeira), para não ocorrer a proliferação das bactérias naturais da flora, o que pode confundir na hora da análise laboratorial. É recomendável se fazer o exame no momento da coleta; não se deve demorar de 6 a 8 horas após a coleta para fazer o exame de urina (mesmo deixando na geladeira), porque as células perdem a sua conformação, e na hora da análise, não são identificáveis ou não estão mais na amostra, então quanto mais rápido fizer, melhor. Na técnica de coleta deve-se desprezar o primeiro jato – para tirar o excesso de celularidade – e a primeira urina da manhã – mais concentrada, com mais chances de se encontrar anormalidades –, porém na prática veterinária isso não é possível, tendo em mente sempre o método de coleta que pode ser feito por micção espontânea, cateterismo ou cistocentese, também lembrar se o animal ingeriu água (densidade menor), etc.
Interpretação da urinálise:
Propriedades físicas propriedades químicas sedimento urinário
Exame físico 
Itens pesquisados
Coraspectos subjetivos
Aspecto
Odor
Densidade – permite avaliar indiretamente função renal
Cor – quando tá incolor ou um amarelo muito claro deve-se pensar nas possibilidades de poliúria. Quando o amarelo está mais escuro, deve-se pensar em oligúria. Urinas avermelhadas podem ser por hemoglobinúria (hemoglobina – hemólise intravascular), mioglobinúria, hematúria (hemácia íntegra). Cor meio esverdeada por bilirrubinúria.
Obs: equinos – a cor da urina de equinos saudáveis é um amarelo acastanhado.
Aspecto – aspectos no laudo laboratorial podem ser: amostra límpida ou turva (existem graus de turbidez). Quando se tem hemácia na célula a amostra fica turva. Uma amostra turva obrigatoriamente tem que trazer algum sedimento.
Obs: equinos – a urina dos equinos por si só tende a ser mais turva, principalmente as fêmeas (*pelve renal*), pois têm mais muco. 
Odor – Suis generis (característico de cada espécie). Existem algumas alterações, sendo as mais usuais o odor amoniacal (algumas bactérias são urease positiva, convertem ureia em amônia, daí o odor amoniacal). Também existe o odor putrefeito, entre outros.
Densidade – avalia indiretamente função renal, pois precisa ser avaliada junto com ureia e creatinina.
A densidade é influenciada pelo que está dissolvido na água (glicose, etc).
Densidade específica
Métodos de determinação: determinada com tiras reagentes e/ou refratômetro.
Particularidades: ureia e creatinina. Existem valores de referências – hipostenúria (densidade diminuída), hiperstenúria (densidade aumentada), isostenúria.
Densidade urinária e significância clínica
Urina bem concentrada significa que está tudo funcionando perfeitamente (túbulos renais podem produzir urina bem concentrada), em animais jovens sadios a urina pode estar menos concentrada. No caso de hiperstenúria deve-se considerar desidratação (diminui volemia, filtração glomerular comprometida, urina mais concentrada), insuficiência cardíaca (animal com cardiopatia - débito cardíaco diminui, diminuição da filtração glomerular), hipovolemia.
Hipostenúria – causas de poliúria e polidipsia:
Diminuição do ADH/diabetes insípido central – o ADH é produzido a nível central no eixo hipotálamo-hipófise, e no néfron distal promove a reabsorção de água, se essa produção está diminuída não ocorre reabsorção de agua, causando poliúria com polidipsia compensatória.
Inadequada resposta das células tubulares ao ADH/diabetes insípido nefrogênica – o problema não é na produção do ADH, ele não consegue atuar no túbulo contorcido distal
Diminuição da massa renal/lesão renal, perda de células tubulares. ***** Com azotemia, mais de 75% dos néfrons estão lesionados. E sem azotemia, 
Excesso de líquido – diurese por sobrecarga de líquidos, como por exemplo, animal que fez uso de fluidoterapia.
Perda de tonicidade medular/interstício medula não está saturada com Na+ e ureia
Necessidade de tonicidade medular para que ocorra as reabsorções na alça de Henle; a responsável por essa tonicidade é a ureia. A ureia é produzida no fígado, se não existe essa reabsorção, pode indicar uma insuficiência hepática.
Sobrecarga de solutos
Diuréticos 
Outros mecanismos não completamente elucidados – hipoparatireoidismo, hipertireoidismo, policitemia
Hiperstenúria – causas de oligúria
Choque hipovolêmico...
Isostenúria está associada ao ADH, podendo ocorrer eventualmente na diabetes insípido, pois a reabsorção de água que o ADH promove no néfron distal é bastante intensa.
Como diferenciar isostenúria em nefropatia de isostenúria em diabetes insípido? Olhar os outros resultados do exame de urina. Um animal com uma alguma nefropatia pode tender a ter proteinúria, célulastubulares, cilindros. Um animal com diabetes insípido não possui nada disso. Para o clínico o valor de isostenúria interpretado com outros achados, pode dar um indício precoce de que o animal pode ter algum distúrbio renal. 
Também pode ocorrer isostenúria se o animal beber bastante água e coletar a urina logo em seguida.
EXAME QUÍMICO
Em exame químico se usam fitas reagentes, e nessas fitas os itens pesquisados são: pH, proteína, sangue, glicose, cetonas, bilirrubina, urobilinogênio e nitrito. Não se pode avaliar densidade e nem leucócitos (pois é uma reação química baseada na enzima esterase leucocitária, e essa enzima está presente em baixas concentrações em animais domésticos, então não é confiável).
Amostra de urina colocar no tubo de ensaio colocar a fita reagente e avaliar a coloração.
É uma avaliação semiquantitativa – sabe-se de um modo inespecífico quanto tem de cada item na amostra de urina. E o diagnóstico é enviado em formato de cruzes. (+ (pouco), ++ (moderado) a ++++ (muito)).
pH urinário – pH esta associado a concentração de ions H+. pH da urina está diretamente associado ao pH sanguíneo, e consequentemente associado à alimentação do animal, portanto o valor de referencia depende se o animal é carnívoro ou herbívoro.
Valores de referência:
 
Herbívoros – básico, de 7,5 a 8,5.
Carnívoros – ácido, varia de 6 a 7,5 (em alimentações normais), exceto em casos onde os proprietários resolvem transformá-los em vegetarianos.
Todo e qualquer filhote, bovino ou equino, que estiver fazendo uso de uma dieta láctea, ou seja, ingestão de leite e/ou colostro, o pH estará ácido por causa da composição do leite.
A partir do momento que se sabe o normal de cada espécie, é necessário fazer as interpretações. Quando se tem animais carnívoros, onde o pH está acima de 7,5, precisa-se desconsiderar algumas coisas, como por exemplo: o momento em que essa amostra foi coletada, pois pode ter sido pós-prandial, onde se tem o efeito da maré alcalina (dura no máximo 1h) e a dieta com alto teor de vegetais.
Desconsiderando esses tipos de amostras, pode estar acontecendo um processo associado à infecção ou contaminação da amostra pelas bactérias urease positivas (convertem ureia em amônia, sendo a amônia básica), onde nos achados além da alteração de pH, as bactérias também estarão alteradas; animais entrando em um quadro de alcalose, principalmente alcalose metabólica, caracterizada pela diminuição da concentração de H+ no sangue e aumento de HCO3-, geralmente associada a vômitos muito intensos (perde-se secreção gástrica, que é ácida); e quando se usam alguns medicamentos, como por exemplo, o animal está em quadro de acidose, e se quer corrigir, então se faz uso do bicarbonato ou as vezes se usa lactato, através de fluidoterapia de ringer com lactato (o lactato é metabolizado nos hepatócitos, sendo convertido em bicarbonato, então acaba levando a uma alcalinização); os diuréticos tiazínicos, pelo seu mecanismo de ação tendem a levar a uma alcalinização.
Quando se tem pH abaixo do normal, também se deve excluir amostras por dietas lácteas e com um alto teor de proteína, sem que seja associado a um processo patológico; pode ser um processo infeccioso com bactérias que produzem ácido, acidificando essa amostra, e consequentemente essas bactérias aparecerão no exame; aumento do catabolismo proteico – situações de febre anorexia jejum prolongado, sem que estejam associados a uma doença especifica, pois entra em um metabolismo energético negativo, produzindo corpos cetônicos (ácidos), então causam uma acidificação do sangue, justificando a cetoacidose diabética (“fome na fartura”) – gliconeogênese muito intensa; em uma diarreia grave, onde o peristaltismo fica muito acelerado, não consegue promover a absorção de bicarbonato no intestino, consequentemente entrando num quadro de acidose; alguns medicamentos como metionina (aminoácido utilizado às vezes em rações) e ácido ascórbico.
Proteína – (se existe experiência em analisar proteína, se tira o máximo de proveito). 
As tiras reagentes são mais sensíveis à albumina.
Algumas proteínas pequenas que passam junto com aminoácidos são reabsorvidas no túbulo contorcido proximal. E a albumina por ser pesada não passa pelo glomérulo, então se existe algum mínimo de lesão glomerular, ela estará presente na urina, muito antes do animal apresentar azotemia.
Na análise, o normal é estar ausente ou terem traços (aceitáveis em micção espontânea, principalmente quando não se despreza o primeiro jato).
Interpretação – Quando qualquer item da tira reagente estiver positivo, sempre terá que avaliar junto com a densidade urinária.
Proteinúria x densidade urinária – 
Em ambos os pacientes foram encontradas duas cruzes de proteína, porém o paciente A possui densidade diminuída (hipostenúria), e no paciente B a densidade está normal. Em termos de diagnóstico laboratorial, o resultado é o mesmo (proteinúria ++), porém em termos de interpretação não possuem o mesmo significado, pois no paciente A, a urina está muito diluída, então se em “muita água” foram encontradas duas cruzes de proteína, se essa densidade estivesse normal, seria muito mais grave.
Proteinúria x sedimento urinário – pode haver relação entre eles, como por exemplo, às vezes se tem duas cruzes de proteína por causa de hemácias no sedimento.
Proteinúria x método de coleta – dependendo do método de coleta, pode se ter mais proteinúria que em outros, como por exemplo, é aceitável aparecerem traços de proteína em casos de micção espontânea.
As proteinúrias podem ser fisiológias ou patológicas (pré-renal, renal ou pós-renal).
Fisiológicas – principalmente associadas a exercícios (altera a dinâmica de fluidos, vasodilatação momentânea no glomérulo, começando a passar albumina); dieta muito proteica (o rim tem um limiar de reabsorção de aminoácidos, sobrecarregando-o); proestro (havendo sangue – hemoglobina); estresse ou iatrogênica. 
Patológicas –
Pré-renal – hemoglobinemia ou mioglobinemia (são moléculas pequenas e passam facilmente pelo glomérulo), ambas tem globina (proteína), consequentemente proteinúria. Hemoglobinemia remete à hemólise intravascular e mioglobinemia, lesão muscular, principalmente em cavalo.
Renal – o problema está no glomérulo, no túbulo ou no parênquima como um todo. Pode ser por destruição imunomediada (erliquiose – leva a uma deposição de imunocomplexos nos glomérulos e o animal tem secundariamente uma doença renal; a leishmaniose também), processo hemorrágico (por exemplo, cálculo renal causa um trauma na mucosa, rompe o vaso) ou inflamação (glomerulonefrite bacteriana, etc).
Glomerular (aumento da permeabilidade vascular)
Tubular (menor reabsorção) 
Todo processo inflamatório renal ocorre proteinúria
Aumenta a permeabilidade vascular, ocorre extravasamento de hemácias. 
Pós-renal – ureter, bexiga, uretra; seja por um processo hemorrágico ou inflamatório.
Glicose – glicosúria. Pode estar associado à hiperglicemia ou normoglicemia. Se a glicemia estiver normal o problema está no rim, no processo de absorção. Se estiver com glicemia aumentada, deve-se pensar em outras situações, a mais comum é a diabetes mellitus.
Corpos cetônicos – produtos do metabolismo intermediário quando se tem balanço energético negativo.
Causas para cetonúria (possui cetose ou cetonemia) – diabetes mellitus (fome na fartura), doenças associadas a anorexia ou jejum prolongado, exercício físico extenuante (principalmente em cavalos atletas), lactação e toxemia da prenhez (bovinos).
Sangue – urina normal: negativo. Pode ser classificada em hematúria, hemoglobinúria e mioglobinúria. E como diferenciar? Hematúria e hemoglobinúria serão positivos.
Hematúria – amostra de urina avermelhada que quando se centrifuga, o sobrenadante fica da cor da urina.
É uma hemorragia no trato urogenital (rim,...). E pode ter como causas fisiológicas (proestro), patológicas (nefrite, cistite, urolitíase, prostatite, neoplasias) e iatrogênica (provocada). 
Hemoglobinúria (obrigatoriamentese tem hemoglobinemia) – se existe hemoglobinemia, o paciente apresenta hemólise intravascular. Amostra avermelhada que quando se centrifuga, a cor permanece a mesma.
Mioglobinúria – lesão muscular. O resultado dá negativo, mas a cor é alterada. Pode ter como causas o esforço excessivo, traumas, rabdomiólise.
(áudio)
Hemoglobina é nefrotóxica.
Bilirrubina e urobilinogênio – urobilinogênio é altamente instável na urina (muitas vezes não se consegue ver positivo), por isso bilirrubina e urobilinogênio devem ser analisados juntos.
Normalmente se tem urobilinogênio na urina. Biliburrina no cão pode ser encontrada, quando a urina tiver muito concentrada, pois o cão tem baixo limiar para bilirrubina.
Causas: fisiológicas no cão (urina com alta densidade se pode encontrar + de bilirrubina – cão tem baixo limiar para bilirrubina), patológicas (pré-hepáticas (indireta): hemólise extravascular – aumento de bilirrubina indireta, então o fígado conjuga mais, consequentemente excreta mais para o intestino, que transforma mais em urobilinogênio causando urobilinogenúria; hemólise intravascular – pode causar um dano renal, pois hemoglobina é nefrotóxica. hepática: problema no fígado.
Hemólise intravascular:
Hemólise extravascular:
Nitrito – quando se tem nitrito positivo se chama de nitritúria, que é quando se tem presença de bactérias gram negativas (convertem nitrato em nitrito). Por se ter nitrito negativo não se pode descartar a presença de bactérias. As bactérias que convertem o nitrato em nitrito não alteram o pH.
Leucócitos (não se avalia pela fita) –