Acúmulos no espaço subcutâneo - Ettinger

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ACÚMULOS NO ESPAÇO SUBCUTÂNEO 
 
DEFINIÇÃO E ANATOMIA 
 O espaço subcutâneo está limitado superficialmente pelas camadas profundas da derme e 
internamente pelas camadas fasciais sobrejacentes aos músculos, tendões e/ou periósteo. Esse 
espaço subcutâneo existe em todas as áreas do corpo, exceto no lábio, na pálpebra, na orelha 
externa e no ânus – áreas onde restrições funcionais impedem sua existência. Nessas áreas, a 
derme está ligada diretamente à fáscia e à musculatura. As estruturas presentes no interior do 
espaço subcutâneo incluem gordura, sangue e vasos linfáticos, tecido linfático, nervos e feixes 
fibrosos de ligação, que aderem a derme às camadas fasciais mais profundas. Essas estruturas 
participam de uma série de funções vitais, incluindo termogênese, isolamento e proteção de 
trauma. O espaço subcutâneo é passível de expansão, devido a seu tecido conjuntivo frouxo e à 
elasticidade da pele sobrejacente. Muitos distúrbios do espaço subcutâneo acometem 
simultaneamente a pele e os tecidos mais profundos. As protusões externas (hérnia inguinal, 
tumor ósseo) podem mimetizar uma tumefação subcutânea. 
 
PATOGENIA 
 Os acúmulos no interior do espaço subcutâneo podem ocorrer por meio de mecanismos 
endógenos ou exógenos e podem ser sólidos ou líquidos (ou ambos). Os acúmulos de líquido 
endógeno podem ocorrer diretamente a partir de pequenos vasos dérmicos profundos que 
extravasam material líquido e/ou celular associado com condições inflamatórias, traumáticas, 
obstrutivas, degenerativas ou oncóticas. As forças que favorecem o extravasamento de líquido no 
espaço vascular para o espaço intersticial incluem aumentos na pressão hidrostática vascular e 
diminuições na pressão oncótica vascular. Ao contrário, reduções na pressão oncótica coloide do 
plasma e elevações na pressão do líquido intersticial (tensão tecidual) promovem o movimento do 
líquido para o espaço vascular. Normalmente, há uma pequena força líquida que favorece o 
deslocamento de fluido do espaço vascular para o intersticial no nível das arteríolas pré-capilares. 
Esse fluido é, então, reciclado para fora do espaço intersticial e retorna ao compartimento vascular 
via linfáticos. 
 
 
 
 
 O fluxo extra de linfa acomodará a formação de fluido tecidual adicional limitado. Quando o 
líquido tecidual excessivo acumula-se, os linfáticos vêm a ser comprimidos, resultando em edema 
tecidual. O edema cutâneo tende a se acumular no espaço subcutâneo em consequência da 
presença de tecido conjuntivo frouxo. Dependendo sobretudo da causa desencadeante, o edema 
pode ficar localizado à pele e ao espaço subcutâneo (por exemplo: trauma, angioedema) ou pode 
ser distribuído extensamente pelos sistemas (por exemplo: insuficiência cardíaca congestiva, 
hipoproteinemia). 
 Uma compreensão mais ampla da fisiopatologia do edema periférico generalizado exige a 
identificação da causa primária ou desencadeante (por exemplo: insuficiência cardíaca congestiva, 
hipoproteinemia) e das consequências da redução no volume sanguíneo arterial efetivo. Uma 
cascata complexa, que envolve o sistema renina-angiotensina-aldosterona com a subsequente 
retensão de sal e água, a atividade do hormônio antidiurético, os reflexos do barorreceptor e a 
estimulação beta-adrenérgica, tenta corrigir a redução no volume sanguíneo arterial efetivo e na 
pressão sanguínea. 
 
 
 
 
 Se esses mecanismos reguladores não forem bem sucedidos para repor o déficit, a retenção 
de sal e água continua, e o edema é exarcebado. 
 O edema pode resultar na ruptura do endotélio vascular via mecanismos traumáticos, 
inflamatórios, térmicos ou químicos. Nos estados de doença mais extensos (como por exemplo 
trauma), vasos subcutâneos, musculares, periósticos ou intra-ósseos de maior calibre podem 
contribuir para o líquido. Muitas vezes, uma agressão exógena resulta na produção endógena de 
material subcutâneo. Os exemplos incluem lesão traumática e angioedema, nos quais uma força 
abrupta e a exposição a um antígeno, respectivamente, resultam na produção de líquido 
endógeno. 
 Os acúmulos endógenos sólidos (ou sólido/líquido mistos) ocorrem mais comumente em 
consequência de distúrbios neoplásicos, infecciosos ou inflamatórios estéreis. As neoplasias 
primárias são comuns no interior do espaço subcutâneo. As lesõs granulomatosas ou 
piogranulomatosas podem aparecer após septicemia, embora a inoculação direta (capim rabo-de-
raposa, arranhadura de gato) de um agente infeccioso também seja possível. As condições 
inflamatórias estéreis, como a paniculite nodular estéril (inflamação da gordura subcutânea), são 
imunomediadas ou idiopáticas. As causas exógenas dos acúmulos subcutâneos geralmente são 
iatrogênicas ou traumáticas. Essas causas incluem penetração de corpo estranho (de ocorrência 
natural ou colocado por meio cirúrgico), administração excessiva de líquidos intravenosos e 
injeções subcutâneas. 
 Há quatro mecanismos possíveis para a introdução de gás no espaço subcutâneo. Esses 
mecanismos compreendem a introdução iatrogênica de ar (por exemplo procedimentos cirúrgicos, 
injeções subcutâneas), a penetração traumática de ar (por exemplo mordida de animais, projéteis 
balísticos), os processos infecciosos (por exemplo, celulite com microrganismo produtor de gás, 
trajeto fistuloso drenante) e a extensão da árvore respiratória. No último caso, o ar penetra no 
espaço mediastínico através da ruptura do tecido subpleural do trato respiratório, incluindo 
parênquima pulmonar, brônquios maiores e traquéia. O ar, em seguida, avança pelo mediastino e 
divide-se pelos planos fasciais que revestem a musculatura cranial à entrada torácica, acumulando-
se eventualmente no subcútis. Os eventos que dão início a essa via incluem trauma abrupto em 
direção ao tórax, , ventilação com pressão positiva excessiva e infecções ou processos neoplásicos 
que provoca erosão em uma estrutura subpleural. No trauma grave, o enfisema subcutâneo pode 
ocorrer por extensão do pneumotórax, com o ar dividindo-se diretamente através dos músculos 
intercostais e da pleura parietal rompidos. Por fim, o ar pleural proveniente do pneumotórax pode, 
inadvertidamente, acumular-se no espaço subcutâneo com o posicionamento inadequado de um 
tubo de drenagem torácica. Isso ocorre quando os orifícios no interior do tubo são posicionados 
tanto fora como dentro da cavidade torácica. 
 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
 A maioria das condições neoplásicas da pele e da subcútis é observada acidentalmente pelo 
proprietário ou veterinário, embora, quando metastáticas, possam existir sinais associados com o 
local primário. As predileções raciais para as diversas doenças cutâneas neoplásicas estão listadas 
nos apêndices. A maior parte dos tumores é firme ao toque, embora alguns possam ser mais 
flutuantes, particularmente os lipomas e determinados tumores de mastócitos. Os abscessos 
podem ser sólidos, flutuantes ou drenantes, dependendo do microrganismo infeccioso e do 
estágio de desenvolvimento. Pode haver história de trauma, cirurgia recente ou infecção em 
qualquer lugar do corpo. Febre e doença sistêmica podem acompanhar o abcesso. O edema 
periférico generalizado (anasarca) pode ser um sintoma de insuficiência cardíaca congestiva, de 
síndromas de hipoproteinemia ou de vasculite. Os sinais sistêmicos associados a esses distúrbios 
devem estar evidentes. O linfedema e o mixedema primários geralmente são frios e cedem à 
pressão digital. 
 As cirurgias sinonasais, laríngeas ou traqueais e a colocação de tubo de drenagem torácica 
são os procedimentos mais comumente relacionados com o enfisema subcutâneo. 
Ocasionalmente, uma venopunção jugular exagerada, com trauma de traquéia, pode levar à 
condição. Um quadro de taquipnéia ou cianose na presença de enfisema subcutâneo sugere 
pneumotórax concomitante. Febre, rubor, dor e ccalor local indicariam abcesso local. Se um micro-organismo anaeróbio estiver presente, poderá haver o acúmulo de gás subcutâneo. A história de 
administração de fluido subcutâneo ou outra injeções pode resultar em ar subcutâneo, mas o 
volume desse ar é quase sempre insignificante clinicamente. 
 
DIAGNÓSTICO 
 Todos os acúmulos subcutâneos aparentes do ponto de vista clínico são palpáveis, o 
diagnóstico específico, portante, envolve tipicamente diversos procedimentos de aspiração ou 
biopsia, teste de cultura e antibiograma (quando apropriados) e/ou radiografia ou outras técnicas 
de diagnóstico por imagem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Todas as massas subcutâneas definidas ou sólidas podem ser no mínimo aspiradas, a 
menos que exista uma evidente contra-indicação (como por exemplo, coagulopatia, pioderma 
sobrejacente). Alguns cânceres (particularmente os sarcomas de tecido mole) não esfoliam de 
modo satisfatório utilizando-se a aspiração com agulha fina. As amostras tipo Tru-cut ou a 
remoção cirúrgica da massa podem ser necessárias para o diagnóstico definitivo. Os processos de 
doença neoplásica confirmada ou sob suspeita exigem palpação e aspiração dos linfonodos 
regionais, conforme indicado. 
 O tecido edematoso raramente é aspirado ou biopsado para se obter um diagnóstico. A 
pesquisa quanto à causa do edema ou da tumefação pode envolver palpação e radiografias em 
busca de lesões obstrutivas (proximais ao edema). O hemograma completo, a análise bioquímica 
sérica e a urinálise seriam úteis para delinear as causas de hipoproteinemia, abcesso e vasculite. O 
teste sorológico pode ser proveitoso para definir as causas de abcesso, alguns tipos de câncer e 
vasculite. A avaliação cardíaca é justificada para a suspeita de insuficiência cardíaca congestiva. Os 
testes de coagulação são benéficos se houver suspeita de hematoma. O teste clínico patológico de 
rotina e o teste de função da tireóide são indicados caso exista suspeita de mixedema. Finalmente, 
a avaliação de líquidos “internos e externos” e das funções respiratória, cardíaca e renal é 
justificada em qualquer animal sob fluidoterapia parenteral que desenvolva edema. 
 Qualquer suspeita de processo infeccioso deve ser submetido à cultura. Dependendo 
sobretudo da condição clínica, as culturas aeróbicas, anaeróbicas, fúngicas, micobacterianas ou 
bacterianas das formas em L podem ser indicadas. Para infecções bacterianas incomuns ou 
demoradas, o homogeinizado de cultura de tecido pode vir a ser mais compensador. Ao se 
suspeitar de doenças infecciosas atípicas, é imperioso que se obtenha a amostra adequada e que 
se alerte o laboratório a respeito do meio de cultura apropriado. 
 Dependendo do estado da doença, as radiografias de rotina podem ser vantajosas para 
determinar as causas de tumefações subcutâneas líquidas ou sólidas. As radiografias são mais úteis 
para avaliar trauma, cardiopatia edematosa, câncer metastático, corpos estranhos ou massas 
obstrutivas em um membro. Os procedimentos radiográficos especializados são ocasionalmente 
justificados. A US pode permitir a visão de massas obstrutivas e também é capaz de avaliar a 
função e a estrutura renal, hepática e cardíaca. A fistulografia contrastada pode auxiliar no 
diagnóstico de trajetos drenantes. A linfangiografia pode ser benéfica nos casos suspeitos de 
linfedema. A varredura por RM ou TC está disponível, mas esses exames raramente são realizados. 
 O diagnóstico de enfisema subcutâneo muitas vezes é evidente por meio de palpação. Uma 
sensação de “crepitação” ou de material semelhante ao celofane sob a pele sugere o distúrbio. A 
radiografia é confirmatória. Um quadro concomitante de pneumotórax ou de pneumomediastino, 
bem como a evidência de uma intervenção cirúrgica ou de um trauma, pode estar aparente. A 
tumefação do tecido mole ao redor de um trajeto fistuloso drenante ou abcesso anaeróbico pode 
estar evidente. 
 
TRATAMENTO 
 O tratamento é específico para o distúrbio subjacente. As neoplasias malignas devem ser 
removidas com amplas margens de segurança, desde que uma doença metastática óbvia não 
tenha ocorrido. A quimioterapia ou a radiação adjuvantes podem ser justificadas. As neoplasias 
benignas e alguns corpos estanhos muitas vezes podem ser deixados de lado, desde que não haja 
problemas funcionais, formação de abcesso ou ulceração. Os abcessos devem ser drenados por 
meio cirúrgico e os antibióticos, com base em cultura e antibiograma, administrados. As infecções 
atípicas (doença fúngica, micobactérias , formas em L) exigem antibióticoterapia específica e 
muitas vezes de longo prazo para resolução. A linfadenite deve desaparecer com a resolução da 
causa subjacente. 
 O tratamento do edema periférico deve solucionar-se com a terapia bem-sucedida da causa 
subjacente. O tratamento sintomático do edema pode envolver a elevação postural de um 
membro, compressas frias, faixas compressivas e terapia diurética criteriosa. Os diuréticos devem 
ser utilizados com cautela, particularmente nas condições que não estão relacionadas à 
insuficiência cardíaca congestiva, já que o volume arterial circulante efetivo pode ser ainda mais 
reduzido. O edema periférico com risco de vida (angioedema) pode precisar ser controlado com a 
administração parenteral de adrenalina, corticoesteróides, anti-histamínicos e intubação traqueal. 
Além das faixas de sustentação, dos diuréticos, dos glicocorticóides e das opções cirúrgicas, a 
droga rutina pode vir a ser útil em alguns casos de linfedema primário. Finalmente, a interrupção 
da fluidoterapia e a administração de diurético de alça são justificados em qualquer animal 
edematoso em função de um fornecimento excessivo de fluido parenteral. 
 O tratamento do enfisema subcutâneo, se associado com o “extravasamento” na árvore 
respiratória, se solucionará com resolução desse vazamento. A resolução pode ser espontânea ou 
pode exigir cirurgia (por exemplo; laceração traqueal).