Resumo da fisiopatologia do edema

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Exploração de sintomas- Edema.
1- Definir o que é edema ( focar no edema cutâneo)
2- Abordar a anatomia primeiro 
3-Depois a fisiopatologia.
4- Distinguir coleções liquidas nas cavidades serosas ( os derrames cavitários como ascite e hidrotórax)
-Anamnese e parâmetros para o exame físico (Localização e distribuição- distinguir edema generalizado e localizado-), Intensidade, Consistência, Elasticidade, Temperatura da pele circunjacente, Sensibilidade da pele circunjacente, Outras alterações da pele.
-Abordar a técnica semiológica utilizada para investigação e os principais aspectos encontrados em cada etapa.
1- EDEMA- Primeiro slide definir o significado. USAR CANETA, MARCA-TEXTO...Robbins-Patologia Básica – 9ª ed
Aproximadamente 60% do peso corporal magro é água, da qual dois terços são intracelulares. A maior parte da água restante é encontrada em compartimentos extracelulares na forma de fluido intersticial; somente 5% da água corporal se encontra no plasma sanguíneo. O fluido extravascular também pode se acumular em cavidades corporais, como na cavidade pleural (hidrotórax), na cavidade percárdica (hidropericárdio) ou na cavidade peritoneal (hidroperitônio ou ascite). 
Edema é definido como inchaço palpável, produzido pela expansão do volume do liquido intersticial, e pode ser localizado ou generalizado
Embora qualquer tecido possa ser envolvido pelo edema, ele é encontrado com mais frequência em tecidos subcutâneos, pulmão e cérebro. O edema subcutâneo pode ser difuso, mas normalmente acumula-se de preferência nas partes do corpo posicionadas em maior distância abaixo do coração, onde as pressões hidrostáticas são maiores.
2- No segundo SLIDE falar da anatomia ( microcirculação ) e fisiopatologia.
Anatomia: PEGAR UMA IMAGEM BOA. ESTRUTURAS ENVOLVIDA setas na imagem 
A microcirculação é um conjunto de pequenos vasos, incluindo arteríolas, metarteríolas, vênulas, capilares e vasos linfáticos) (se originam-se como capilares linfáticos, que se unem para formar os vasos linfáticos que correm ao longo do trajeto das veias superficiais ou dos feixes vasculonervosos profundos) . A troca de nutrientes, líquidos e catabólitos irá ocorrer entre o plasma e o líquido intersticial. 
APAGAR TUDO E APARECER ISSO OU OUTRO SLIDE ( REALÇAR VASOS LINF: FALANDO UM POUQUINHO SOBRE ELES,UM DOS PROTAGONISTA DO PROCESSO DE EDEMA, FAZEM PARTE DO SISTEMA LINFÁTICO QUE TEM COMO FUNÇÕES DOS LINFONODOS E VASOS LINF: remoção das proteínas do líquido intersticial; remoção de bactérias e sua destruição; formação de anticorpos e absorção de nutrientes no nível dos intestinos. SETAS?
 As trocas entre o sangue e o líquido intersticial ocorrem por difusão, pinocitose e filtração. CITAR APENAS.
A difusão é o mecanismo mais importante, fazendo-se de modo diferente se a substância for lipo ou hidrossolúvel. FALAR QUE DEPENDE DISSO E DO TAMANHO DA MOLÉCULA.
Os vasos linfáticos desembocam em linfonodos que se agrupam na nuca, no pescoço, nas axilas, nas virilhas, nos hilos pulmonares e ao longo dos vasos ilíacos, da aorta e da veia cava inferior( por ex, o ducto torácico). Fatores que determinam o fluxo linfático: pressão do líquido intersticial, válvulas dos vasos linfáticos, bomba linfática, contração dos músculos e movimentação do corpo.
Retenção de sódio e água pelos rins
O edema não se torna clinicamente aparente até que o volume intersticial tenha aumentado pelo menos 2,5 a 3 litros (com exceção do edema alérgico), que é aproximadamente o mesmo volume do plasma. Portanto, se a única fonte do liquido formador do edema fosse o plasma, haveria choque e hemoconcentração grave. Ao contrário, a partir da redução inicial do volume plasmático, os rins passam a reter água e sódio visando manter esse volume.
Entretanto, essa ação dos rins alimenta o próprio edema em razão das condições locais favoráveis ao extravasamento de liquido. Como consequência, há expansão do volume extracelular total, e o volume plasmático é mantido em um valor próximo do normal. A retenção de sódio e água pode ser um evento primário, como na insuficiência renal, ou ser secundária à redução do débito cardíaco (insuficiência cardíaca) ou da resistência vascular sistêmica (cirrose).
- Slide 3. FISIOPATOLOGIA (Colocar a imagem de um caderno para colocar esse texto, e no mesmo slide fazer desaparecer e enumerar esses fatores. Depois que enumerar os fatores, colocar uma imagem BOA PRA RECPTULAR OS 4 FATORES.) 
Estará envolvido em um processo de O equilíbrio das trocas entre o plasma e o líquido intersticial é mantido pela concentração das suas substâncias, e pelas forças fisiológicas que controlam o movimento de fluidos ao longo do leito capilar descritas por Starling, sendo elas a pressão hidrostática nos capilares e no líquido intersticial, a pressão coloidosrnótica do plasma e do líquido intersticial. 
EM condições fisiologias espera-se que a Ph, na extremidade arteriolar do leito do capilar, seja maior que a PONC DO PLASMA ( PQ? A ph é gerada pelo ventrículo esquerdo do coração) Esse gradiente de pressão faz com que aja fluxo de fluido do compartimento intravascular para o intersticio. Ao longo do capilar a PH irá diminuir e com essa saída constante de fluido fará com que a concentração de proteínas se eleve elevando a PONC na extremidade venosa.- FORMULA O FLUXO É GERADO PELA DIFERENÇA DE PRESSÕES 90% é reabsorvido e 10%capturado pelos vasos linfaticos
FISIOPATOLOGIA 
O fluido do edema que se acumula devido a aumento da pressão hidrostática ou coloide intravascular reduzida é tipicamente um transudato pobre em proteínas. Em contrapartida, devido ao aumento da permeabilidade, o fluido do edema inflamatório é um exsudato rico em proteínas com densidade específica normalmente.
Fatores que alteram o equilíbrio no nível da microcirculação:
• Aumento da pressão hidrostática no capilar, seja por estase venosa( estagnação do sangue na veia) ou por vasodilatação arteriolar. As causas de estase venosa são: insuficiência venosa crônica , trombose venosa e insuficiência cardíaca. PRINCIPALMENTE A dilatação arteriolar se deve geralmente à liberação de histamina nos casos de processos alérgicos 
• Diminuição das proteínas plasmáticas que determinam redução da pressão coloidosmótica do plasma com consequente extravasamento de líquido para os tecidos. Pode ocorrer por falta de ingestão, impossibilidade de formação ( DOENÇA HEPÁTICA-CIRROSE EX) ou por excesso de eliminação de substâncias proteicas, como ocorre na síndrome nefrótica
• Obstrução linfática que provoca acúmulo de líquido e proteínas no espaço intersticial (condição inflamatória ou neoplásica)
• Aumento da permeabilidade capilar por lesão do endotélio, como ocorre nas queimaduras, processos inflamatórios e nas intoxicações bacterianas.
Falar que não abordarei essas patologias a fundo pois serão exploradas mais adiante pela nossa ligante Carol.
Pressão Hidrostática Aumentada
Aumentos locais da pressão intravascular podem resultar do retorno venoso comprometido — por exemplo, uma trombose venosa profunda na extremidade inferior pode causar edema restrito à porção distal da perna afetada. Aumentos generalizados da pressão venosa, com resultante edema sistêmico, ocorrem com mais frequência na insuficiência cardíaca congestiva. Vários fatores aumentam a pressão hidrostática venosa em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. O débito cardíaco reduzido leva à hipoperfusão dos rins, de- flagrando o eixo renina-angiotensina-aldosterona e induzindo retenção de sódio e água (hiperaldosteronismo secundário). Entretanto, o coração insuficiente geralmente não é capaz de aumentar seu débito em resposta aos aumentos compensatórios do volume sanguíneo. Em vez disso, segue-se um círculo vicioso de retenção de fluido, aumento das pressões hidrostáticas venosas e piora do edema. A não ser que o débito cardíaco seja restaurado ou a retenção de água renal seja reduzida (p. ex., por restrição de sal ou tratamento com diuréticos ou antagonistas da aldosterona).
Pressão Osmótica Plasmática Reduzida
Sob circunstânciasnormais, a albumina é responsável por quase metade da proteína plasmática total. Portanto, condições nas quais a albumina da circulação se perdeu ou foi sintetizada em quantidades inadequadas são as causas comuns de pressão osmótica plasmática reduzida. Na síndrome nefrótica os capilares glomerulares danificados passam a extravasar, levando à perda de albumina (e de outras proteínas plasmáticas) na urina e ao desenvolvimento de edema generalizado. Ocorre redução na síntese de albumina no quadro de doença hepática grave (ex., cirrose) e desnutrição proteica. Independentemente da causa, baixos níveis de albumina levam, gradualmente, a edema, volume intravascular reduzido, hipoperfusão renal e hiperaldosteronismo secundário. Infelizmente, maior retenção de sal e água pelos rins não só falha em corrigir o déficit de volume plasmático, mas também exacerba o edema, visto que o defeito primário — proteína sérica baixa — persiste.
Obstrução Linfática/ aumento da pressão oncótica intersticial
A drenagem linfática prejudicada e o consequente linfedema normalmente resultam de obstrução do sistema linfático localizada causada por uma condição inflamatória ou neoplásica. Por exemplo, a infecção parasitária filariose pode causar edema maciço da extremidade inferior e genitália externa (a chamada elefantíase), produzindo fibrose linfática( o espaço é composto por feixes de fibra de colágeno e filamentos proteoglicanos) e linfonodal inguinal. Infiltração e obstrução dos linfonodos superficiais por câncer de mama podem causar edema da pele sobrejacente; a aparência característica de pequenas depressões na pele da mama afetada é chamada de pele em casca de laranja. 
A obstrução dos vasos linfáticos pode resultar cm edema localizado. O linfedema é um edema composto de fluido intersticial rico em proteínas resultante do extravasamento do fluido lin- fático para o interstício. As crianças e adultos com linfedema podem apresentar um defeito linfático primário (congênito) ou secundário {adquirido). São causas de defeitos primários: síndrome de Turner( mulher nasce com apenas uma cromosso x, monossomia do x, anomalia cardíaca e percoço alado), síndrome de Noonan (herança autossômica dominante, dismorfismo facial, cardiopatia congênita e baixa estatura) ou doença de Milroy (forma autossôrnica dominante que gera desenvolvimento anormal dos vasos linfáticos). Entre as causas adquiridas, está a filariose, uma infecção parasitária do sistema linfático.
FALAR QUE SÃO EXEMPLOSSSSSSS E QUE ALGUNS ABORDAREI MAIS ORA FRENTE
Aumento da permeabilidade capilar
A injúria vascular pode aumentar a permeabilidade capilar e induzir diretamente o edema, ou pode permitir a saída de albumina para o interstício, diminuindo a pressão oncótica. O edema generalizado, atribuído ao aumento da permeabilidade capilar, pode ser visto em pacientes com queimadura e sepse. Já os edemas localizados atribuídos a essa fisiopatologia podem ocorrer nas reações alérgicas e infecções, por conta da Liberação local de mediadores inflamatórios. Vários fatores interferem na permeabilidade capilar, como citocinas (TNF-alía e in- terleucinas), histamina, bradicinina, prostaglandinas, entre outros. 
EX:Angioedema
O inchaço autolimitado localizado em pele ou mucosa afeta face, lábios, lingua, boca, garganta, laringe, extremidades e genitália, frequentemente de forma assimétrica. Quando há envolvimento da parede abdominal ocorre dor cm cólica. Esse tipo de edema tem desenvol- vimento rápido (minutos a horas); distribuição assimétrica; ocorre em áreas não dependentes; pode se associar c o m anafilaxia.
Resulta do extravasamento de liquido para dentro do intersticio em razão da perda da integridade vascular. Pode ocorrer isoladamente, acompanhado por urticária, ou como componente de anafilaxia.
3- Quarto ou quinto slide informar quais locais do corpo são suscetíveis a serem acometidos pelo edema ( fazer em tiras verticais, utilizar ícones, depois utilizar o método transformar e depois distinguir o tipo de liquido em cada cavidade- histologia mesmo-) TITULO POSSÍVEL: CAVIDADES ACOMETIDAS
LÍQUIDOS SEROSOS
Os pulmões são revestidos por uma delicada membrana, presente no exterior do órgão conhecida como pleura visceral, e na região da superfície interna da parede do tórax, denominada pleura parietal. Na área entre os folhetos pleurais está presente um líquido formado pelo ultrafiltrado de plasma, este é o líquido pleural, que facilita a expansão pulmonar dentro da caixa torácica, por lubrificar a superfície pleural, facilitando desta forma os movimentos respiratórios. São variados os tipos de enfermidades que de forma direta afeta a região da pleura ou de modo indireto gera alterações patológicas neste líquido, causando alterações nos tipos celulares presentes ou na quantidade do fluido pleural, sendo este o resultado de um aumento da produção que excede a taxa de reabsorção. Presença de liquido HIDROTÓRAX 
DERRAME PLEURAL 
IMAGEMS DA CAVIDADE
O pericárdio é um saco fibroelástico, denominadas pericárdio visceral e parietal. Sendo separado por um espaço virtual conhecido como cavidade pericárdica que é preenchida com 15 a 50 ml de um líquido seroso o líquido pericárdico. Podendo aumentar de volume em situações inflamatórias, infecciosas, neoplásicas, ou por traumas, e hipotireoidismo.
As principais funções do pericárdio é a restrição do volume cardíaco durante a diástole, e a disseminação de infecções. E a função primordial do líquido pericárdico como o de todo liquido seroso é lubrificar as membranas que o envolve. 
O líquido peritoneal é um dos líquidos seroso do organismo, sendo fisiologicamente um transudato com volume de 50 ml livre entre as membranas que o delimita. Uma camada mesotelial reveste a cavidade peritoneal, este revestimento denomina-se peritônio visceral, pois se espelha sobre os órgãos intra-abdominais (vísceras). A relação com estruturas intraperitoneais define compartimentos distintos dentro dos quais podem formar-se abscessos. 
 
5- SLIDE SOBRE Anamnese (CIRCULOS OU FILEIRAS, PENSAR, USAR UMA LUPA PEQUENA E ICONES!!!!!!!
Nos antecedentes pessoais, é importante pesquisar a ocorrência de PROCURAR infecções da pele e do tecido subcutâneo ( EX erisipela- A erisipela é uma doença infecciosa produzida por estreptococo (Streptococcus pyogenes) do grupo A e raramente do grupo C.Caracteriza-se clinicamente por febre elevada, cefaleia, náusea e vômito, concomitantemente com sinais inflamatórios na área afetada (calor, rubor, edema e dor) , cirurgia recente --= traumatismo no trajeto dos principais coletores linfáticos e nas regiões de agrupamento dos linfonodos. É necessário esclarecer, também, sobre a possibilidade de tuberculose ( pode gerar linfadenite, acometimento dos linfonodos cervicais, chamadas de tuberculose extrapulmonar),se apresenta neoplasia doença de Hodgkin(câncer oriundo do sistema imunológico afeta o sis linfático) e radioterapia. Deve-se indagar sobre episódios que possam sugerir trombose venosa profunda ( coagulo de sangue; causas frequentes: após uma cirurgia recente /lesão no trajeto dos coletores linfáticos (mastectomia com esvaziamento ganglionar da axila safenectomia) e conhecer a procedência do paciente ( EX zona endêmica de filariose), suas condições de moradia e de trabalho.( FICA MUITO TEMPO EM PÉ?) USO DE FARMACOS ( minoxidil, AINEs, estrógenos) , DOENÇA RENAL, HEPATICA E CARDIACA.deve incluir a localização e a duração do edema, além de existência e grau de dor ou desconforto. Devem-se questionar os pacientes do sexo feminino se estão grávidas e se o edema parece estar relacionado com os períodos menstruais.Por ultimo, alimentação ( sódio). O linfedema secundário à safenectomia interna, realizada para tratamento de varizes ou para ser usada como "ponte" em cirurgia de revascularização arterial, geralmente decorre de lesão dos vasos coletores linfáticos que acompanham a safena. O edema não aparece imediatamente após a cirurgia, mas sim meses depois. Se ocorrer regeneração dos linfáticos, o edema regride; caso contrário,ele progredirá lentamente, causando deformidade e incapacidade funcional do membro.
Edema nas gravídas (80%), geralmente, ocorre no segundo trimestre da gestação, por conta de vários fatores, como aumento do volume plasmático, retenção renal de sódio, menor concentração das proteínas plasmáticas, aumento da pressão hidrostática em membros inferiores pela compressão da veia cava e veias illacas, aumento da aldosterona e desoxicorticosterona, e ativação do sistema RAA11
As drogas que podem causar edema se restringem aos vasodilatadores potentes utilizados no tratamento da pressão arterial, principalmente o minoxidil e o diazóxido, e os bloqueadores de canal de cálcio, como oifcdipina, am-odipioa e fclodipina.
Edema idiopático
• Minoxidil e diazóxido: a que da depressão arterial exerce um importante papel na patogênese do edema causado pelas duas drogas. Além disso, essas drogas são vasodilatadores diretos, ativando o sistema RAA e o sistema nervoso simpático, ambos estimuladores da retenção de sódio1'. Os agentes simpatoliticos e os inibidores da ECA dificilmente causam edema, exatamente por impedirem que os dois sistemas se ativem.
• Anti-inflamatórios não hormonais: inibem a síntese de prostaglandinas renais, podendo exacerbar edema cm pacientes com ICC ou cirrose.
• Estrógcnos: podem promover retenção rena.1de sal, principalmente cm hepatopatas, pela redução do metabolismo dos estrogêno
Nos antecedentes familiares, é importante a ocorrência de afecção semelhante à do paciente, pois a moléstia de Milroy (linfedema congênito- A doença de Milroy, ou linfedema primário familiar, é uma enfermidade familiar que acomete em especial o sexo feminino e ocorre em razão de hipoplasia ou aplasia da rede linfática superficial, em geral, bilateralmente.
O membro afetado é sede de frequentes surtos de erisipela, fica totalmente deformado, tomando o aspecto de elefantíase ou paquidermia.) tem incidência familiar. O repouso não reduz significativamente o edema. O linfedema por brida amniótica é resultante da compres-são circunferencial de um membro durante o desenvolvimento intrauterino. Ao exame físico, o paciente apresenta uma área de constrição com hipotrofia e edema elástico ?? da parte distai.
6- SLIDE SÓ PRA ISSO: dos Os principais sinais e sintomas das afecções dos vasos linfáticos são: edema, linfangite e adenomegalias. 
Edema. FALAR QUE JÁ ABORDEI O SIGNIFICADO ANTERIORMENTE SLIDE EXCLUIDO
Adenomegalia.
Adenomegalia significa aumento de volume de um linfonodo, predominando, do ponto de vista histológico, hiperplasia reacional.?
Pode ser produzida por inúmeras causas, tais como:
• infecções bacterianas - estreptococcias, estafilococcias, sífilis, tuberculose
• infecções virais - rubéola, mononucleose
• neoplasias próprias dos linfonodos, como a doença de Hodgkin
• invasão de linfonodo por metástases neoplásicas de outros órgãos - do aparelho digestivo, rins, próstata, útero, ovários, pele, osso
• invasão por fungos - blastomicose, cromomicose
• invasão por parasitos - estrongiloidíase. FILARIOSE( nematódeo wuchereria bancrofti)
O bloqueio ganglionar ocorre com frequência nas metástases neoplásicas, acompanhando-se de edema unilateral, de evolução rápida, acometendo todo o membro. 
As adenomegalias superficiais são frequentemente denominadas "ínguas" e aparecem principalmente nas regiões inguinais, axilares, cervicais e supraclaviculares.
POST-IT 
Linfangite é a inflamação de um vaso linfático, caracterizando-se por eritema, dor e edema no seu trajeto. Como os principais coletores linfáticos acompanham as veias superficiais, a linfangite costuma ser confundida com (OBS NÃO CONFUNDIR COM flebite-formação de um coagulo no interior de uma veia que impede o fluxo sanguíneo ocasionando inchaço vermelhidao e dor usar tira com alarme girando). Identifica como ? Em pacientes com erisipela (infecção bacteriana aguda causada por Streptococcus pyogenes), podem ser observados "cordões eritematosos" -faixa avermelhada e dolorosa- indicativos de linfangite. ( pensar se retomo)
7- slide Exame físico LISTRAS NA HORIZONTAL CHEIA EX LITRINHAS ( melhor inverter o 8 e 7?
O exame físico compreende a inspeção, a palpação e a ausculta. Deve ser feito com o paciente desnudo ou com o mínimo de roupa possível.
Inspeção. Feita inicialmente com o paciente de pé, estando o examinador postado a cerca de 2 m, procurando identificar assimetrias no corpo, principalmente aumento de volume, le-
sões da pele como hiperqueratose, hiperpigmentação, úlceras, vesículas, micoses superficiais e eritema.O exame é realizado de frente, de perfil e de costas. Para isso, solicita-se ao paciente ;que gire em torno de si, parando nas posições referidas.
Palpação. Procura-se alteração da temperatura, da consistência, da sensibilidade e da elasticidade da pele e do tecido subcutâneo.----Através do exame digito-pressão que é realizada com a polpa do polegar comprimindo uma área. ( prancheta com a imagem). 
Locais+ comuns mostrado na imagem: dorso do pe,região pré-tibial,atrá dos maléolos distais.
 É necessário palpar os pulsos arteriais, embora, nos membros com linfedema crônico, em virtude da fibrose da pele e do tecido subcutâneo, a palpação da artéria torne-se difícil ou mesmo impossível. O abdome após ser inspecionado, percutido e palpado para identificar COMO POR EX ascite, hepatomegalia e esplenomegalia, permitindo o diagnóstico de hepatopatia ou insuficiência cardíaca.
----- DESAPARECE A PRANCHETA E APARECE UMA QUADRADO DA PADRO COM ISSO) A princípio, o edema é mole, depressível, mas vai se tornando cada vez mais duro ( FIBROSE- proliferação fibroblástica no tecido subcutâneo) com o passar dos dias; é frio( DEVIDO UM INCHAÇO QUE DIFICULTA A CIRCULAÇÃO ARTERIAL, havendo maior extração do oxigênio com aumento da hemoglobina reduzida, o que confere à pele uma cor azulada.) e não regride significativamente com o repouso, mesmo quando o paciente eleva o membro comprometido. LEMBRETE 
No entanto, com o passar do tempo, o acúmulo de proteína no interstício estimula a proliferação fibroblástica no tecido subcutâneo, causando uma fibrose que altera as características do edema, o qual se torna duro, pouco depressível, não desaparecendo com o repouso, chamando-se, então, RETOMAR O linfedema.
Ausculta. Atenuação ou exacerbação dos ruídos respiratórios, estertores, roncos e um atrito pleural. ( ICC OU HIDROTORAX?) Examinam-se tb os pulmões para verificar a existência de macicez à percussão
Devido ao edema duro, a pele dos pododáctilos fica difícil de ser pinçada entre os dedos e o não pregueamento da pele do segundo pododáctilo constitui o sinal de Stemmer positivo. Quando ocorre, é patognomônico do linfedema. Em geral, o edema de longa duração produz hiperqueratose da pele e lesões verrucosas que caracterizam o quadro denominado elefantíase.
8- SLIDE EDEMA LOCALIZADO E GENERALIZADO (PENSAR ) COLOCAR NO INICIO OU DEIXAR tvp, angioedema obstrução
1- edema localizado: Será formado em um território capilar restrito. edema unilateral, de evolução rápida, acometendo todo o membro CONFERIR
 caso de erisipela
trombose venosa profunda USAR ESSA
Essa forma de manifestação sugere TVP aguda, infecção de tecidos moles ou angioedema. A TVP aguda pode evoluir para EP, que pode ser fatal.
2- Edema generalizado: envolvem, geralmente, alterações sistêmicas mais complexas, sendo ocasionados, na maioria das vezes, por perturbações nos mecanismos de controle do volume extracelular. Nesse caso, haverá aumento do volume extracelular e (CONSEQUENTEMENTE?) do peso corpóreo. Estima-se que sejam necessários cerca de 4a 5% de aumento do peso corpóreo para que o edema seja clinicamente detectável. 
3- Anarsaca é o edema grave, generalizado, caracterizado por profundo inchaço dos tecidos subcutâneos e acúmulo de fluido nas cavidades corporais.
sinal do cacifo ou de Godet. ( trazer como ex assim como erisipela) Esse sinal È realizado, comprimindo-se a região pré-tibial com o polegar por cerca de 10 seg e observando-se se há formação de depressão( a área será chamada deedema depressível-deslocamento de liquido intersticial). A profundidade da depressão pode ser comparada com escala de cruzes, variando de + a ++++ POST-IT ou caderneta imagem ( desaparecer a imagem de godet e deixar so significado de edema generalizado). Para efeito de comparação, a intensidade máxima (++++) é atribuída a edemas que formam depressões maiores ou iguais a uma polpa digital (explicado anteriormente). Uma segunda informação o pode ser obtida, observando-se o tempo necessário para o desaparecimento da depressões após a remoção da compressões digital. 
Caso a depressão desapareça em um tempo menor que 15 seg, suspeita-se de baixa pressão oncótica, ou seja, hipoalbuminemia. Tempos maiores que esse sugerem edema secundário ao aumento da pressão hidrostática
sinal de godet e escala de cruzes 
 
9- SLIDE PRE RETOMAR ALGUMS PONTOS! CADERNO, E GIFT DE ALARME
Sinais de alerta: 
-início súbito ; dor significativa ( pode sugerir infecção ou tvp); falta de ar ( EP); historia de cardiopatia ( ICC); hepatomegalia, icterícia, ascite ( cirrose ); e por fim , edema unilateral do membro inferior com aumento de sensibilidade. VER ESSE SLIDE
EXAMES 
A linfografia, também denominada linfangiografia, é um exame radiológico que possibilita visualizar os coletores linfáticos e os linfonodos.
Para que os vasos linfáticos sejam contrastados aos raios X, é necessária a introdução de uma substância radiopaca, sendo mais utilizado o lipiodol ultrafluido; para que seja injetada, é preciso fazer a dissecção de um vaso linfático. Nas linfografias dos membros inferiores, injeta-se o contraste no dorso do pé; nas dos membros superiores, no dorso da mão. A dissecção do
linfático é possível após a linfocromia.
A linfografia pode ser feita em qualquer região do organismo na qual se possa puncionar um coletor linfático, como no pênis, no escroto e nas regiões retroauriculares. Pode-se fazer também a duetografia retrógrada após punção ou cateterismo do dueto torácico.EXAME ARRISCADI INDICAÇÃO CIRÚRGICA.
Ultrassonografia (dúplex scan)
A ultrassonografia no linfedema mostra a ocorrência de edema e fibrose de subcutâneo e espessamento da aponeurose. O exame mostra que o edema não acomete o espaço subapo- neurótico, nem músculos e nem tendões. É importante para afastar suspeita de trombose venosa.
Utilizando técnicas adequadas, é possível visualizar ao ultras-
som os coletores linfáticos e mesmo trajetos linfáticos anormais. Na filariose penoescrotal, é possível visualizar vermes adultos da filária em linfáticos do cordão espermático. 
Os capilares linfáticos ou fendas linfáticas são espaços intersticiais recobertos de endotélio e juntam-se, formando os coletores linfáticos.
REFERÊNCIAS:
- http://www.periodicos.usp.br/rmrp/article/view/496/495
- COMAR, Samuel Ricardo. Et al. ANÁLISE CITOLÓGICA DO LÍQUIDO PLEURAL NO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ (UFPR). ESTUDOS BIOLOGIA: AMBIENTE E DIVERSIDADE, Paraná, v. 30, n. 70/72, p. 17-25, jan./dez. 2008. 
- PORTO, Celmo Celeno: Semiologia Médica. 7 ª edição, Rio de Janeiro, Rj. 2014
- Robbins-Patologia Básica – 9ª ed
Clinica médica us
-https://www.youtube.com/watch?v=-qY17G_n-WA
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/doen%C3%A7as-imunol%C3%B3gicas/rea%C3%A7%C3%B5es-al%C3%A9rgicas-e-outras-doen%C3%A7as-relacionadas-%C3%A0-hipersensibilidade/angioedema