Proteção do Complexo Dentino Pulpar

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CURSO DE ODONTOLOGIA 
DISCIPLINA DE DENTÍSTICA 
 
 
Proteção do Complexo Dentino-Pulpar 
 
 Quando falamos em proteção do complexo dentina/polpa, não estamos falando apenas 
de produtos ou materiais que devem ser colocados na cavidades preparadas após remoção das 
lesões da cárie e anteriormente ao material restaurador. Falamos, principalmente, de 
procedimentos e cuidados operatórios que devem ser observados durante os preparos ou 
adequações cavitárias necessários para a remoção de lesões cariosas. 
 Devemos ter em mente que o órgão dental é composto por de três estruturas principais: 
esmalte; dentina e polpa. Dessas estruturas, somente o esmalte pode ser considerado uma 
estrutura estática, embora possua uma certa permeabilidade. Contudo, em comparação à 
dentina, pode ser considerado impermeável. Em 
antagonismo, a dentina apresenta-se como tecido 
permeável de característica tubular, apresentando no 
interior desses túbulos um fluido, terminações nervosas 
livres e prolongamentos citoplasmáticos dos 
odontoblastos (fibrilas de Thomes). Já a polpa tem como 
principal função a formação de dentina devido à ação dos 
odontoblastos localizados em sua periferia. Dessa 
maneira fica evidente que é impossível separarmos 
funcionalmente polpa de dentina já que o núcleo dos 
odontoblastos ficam na polpa e seus prolongamentos 
alojam-se no interior dos túbulos dentinários, já em 
dentina. 
 Com base no exposto acima, fica lógico concluirmos que todo e qualquer estímulo 
aplicado à dentina reflete direta ou indiretamente na polpa. 
 
 
Polpa Dental 
 
 Podemos dividir a polpa dental em duas partes, conforme sua constituição: 
a) água: 75% 
b) conteúdo orgânico (colágeno): 25% 
 
Podemos também citar quatro funções da polpa: 
a) formadora 
b) nutritiva 
c) sensorial 
d) protetora 
 
Dentina 
 
 Estrutura de origem mesenquimal composta de 70% de conteúdo inorgânico (Ca e 
PO), 18% orgânico (colágeno) e 12% água. Tem como funções suportar o esmalte, já que este 
é extremamente friável necessitando de resiliência para que não se clive quando de choques 
mecânicos, proporcionar coloração ao dente e proteger a polpa de infecções bacterianas. 
Quando falamos em dentina devemos abrir um parêntese para lembrarmos da Teoria 
Hidrodinâmica de Brännström. Brännström, na década de 60, firmou sua teoria afirmando, 
entre outras coisas, que somente bactérias e toxinas bacterianas poderiam caminhar no contra-
fluxo do fluido dentinário que é da polpa para o meio externo. Dessa maneira podemos 
concluir que quanto menor for a camada de dentina remanescente, ou seja, quanto maior e 
mais profundo o preparo, a chance de uma contaminação bacteriana se torna mais presente. 
Isto se dá ao fato de, conforme aumenta a profundidade, aumenta também a quantidade e o 
diâmetro dos túbulos dentináros à saber: 
 
a) junção amelo-dentinária: 15.000/mm2 – 0,63 m 
b) dentina intermediária: 35.000/mm2 – 1,4 m 
c) junto à polpa: 65.000/mm2 – 2,37 m 
 
Por outro lado, podemos notar que a polpa pode promover a formação de vários tipos de 
dentina: 
a) Primária: formada antes da erupção dos dentes 
b) Secundária: formada após a erupção dos dentes (normodentina) 
c) Esclerosada: formada quando de uma agressão de baixa intensidade e longa 
duração (cárie crônica) 
d) Osteóide: formada quando de uma agressão de alta intensidade (cárie aguda) 
e) Reparativa: formada quando retirado o agente agressor 
 
Smear Layer 
 
 Entende-se como smear layer a camada de material amorfo de conteúdo orgânico e 
inorgânico resultante da ação de instrumentos de corte e abrasivos sobre os tecidos dentais, 
mais gorduras e microrganismos presentes no meio bucal. Pode ser dividido em Superficial 
(recobre a dentina) e Plug (encontra-se no interior dos túbulos). 
 
Sensibilidade Dentinária 
 
 Novamente temos que nos reportar à 
Teoria Hidrodinâmica de Brännström para 
falarmos de sensibilidade dentinária. Nesse 
caso, essa teoria relaciona a dor à 
movimentação do fluido dentinário no interior 
dos túbulos para fora e para dentro, 
estimulando por diferença de pressão, as 
terminações nervosas no interior dos túbulos. 
 Na prática, esse fenômeno ocorre toda 
vez que estímulos como jato de ar 
(extravasamento do fluido dentinário), calor 
(evaporação do fluido), pressão 
(movimentação do fluido) e produtos 
hipertônicos como açúcar (deslocamento do 
fluido) são aplicados sobre a superfície 
dentinária. 
 
Diagnóstico do Estado Pulpar 
 
 Nesse estágio é que começamos efetivamente a proteção do complexo dentina/polpa, 
pois precisamos obter o máximo de informações possíveis sobre o dente a ser tratado. 
Devemos extrair do paciente relatos sobre a sintomatologia apresentada, o que o mesmo faz 
para que essa dor seja mitigada (analgésicos, bochechos com água fria, bochechos com água 
quente, etc)e a freqüência e intensidade com que a sintomatologia se apresenta. De qualquer 
forma, devemos sempre lembrar que esse órgão dental vem sofrendo agressões contínuas que 
podem ainda não ter ultrapassado o limiar de tolerância da polpa. Assim, precisamos atentar 
para a técnica operatória adequada e oportunidade de restauração para que não corramos o 
risco de, com a nossa intervenção, ultrapassarmos o limiar de reação do órgão pulpar já que 
preparos cavitários e restaurações também se constituem em agressões pulpares. 
 Com o objetivo de verificarmos as condições reais do elemento dental, lançamos mão 
de alguns procedimentos: 
a) anamnese 
b) exame clínico: inspeção, exploração, palpação e percussão (horizontal e vertical) 
c) testes térmicos: calor: bastão de guta percha; frio: gás refrigerante ou bastão de 
gelo 
d) teste elétrico: só avalia sensibilidade 
e) Radiografias: periapicais 
 
Com esses procedimentos podemos detectar agressões ao órgão pulpar como lesões 
cariosas e traumas oclusais que devem ser tratados de forma distinta. De qualquer forma, 
sabemos que o grau de comprometimento pulpar dependerá de características inerentes ao 
paciente e à lesão, já que cada organismo pode reagir de maneira diferente frente ao mesmo 
tipo de agressão e que o grau de comprometimento da vitalidade pulpar é muito difícil de ser 
precisado. 
Assim, cabe a nós, cirurgiões-dentistas, começarmos a proteção do complexo 
dentina/polpa após um correto diagnóstico do estado pulpar, minimizando o trauma do 
preparo cavitário utilizando instrumentos rotatórios novos, refrigeração abundante, pouca 
pressão e intermitência no momento do desgaste/corte, hidratação constante da cavidade e, 
por fim porém de extrema importância, evitar secagem da dentina com jatos de ar. 
É importante lembrarmos que quanto menor a quantidade de dentina remanescente, 
maior pode ser o calor transmitido ao órgão pulpar além da evaporação do fluido dentinário 
levando à morte dos odontoblastos limitando o potencial reparador desse órgão pulpar. Por 
outro lado, é importante lembrarmos que os procedimentos operatórios modernos consistem 
em adequações cavitárias cada vez menores, sendo possível que não haja uma efetiva 
refrigeração na parte ativa de brocas e pontas diamantadas, o que reforça ainda mais a 
necessidade de uma técnica cuidadosa para evitarmos a geração excessiva de calor. 
Do ponto de vista de agressões por traumas oclusais, devemos lembrar que estes, 
normalmente, são gerados por contatos prematuros que transferem toda a carga mastigatória 
para um determinado ponto de uma restauração, estimulando de maneira agressiva o 
periodonto e a pressão intrapulpar. Esse aumento de pressão intrapulpar pode tornar o dente 
mais sensível à variações térmicas. 
Nesse estágiocabe novamente uma consideração à Teoria Hidrodinâmica de 
Brännström, onde esse pesquisador afirmava que se a dentina sofrer uma pressão suficiente 
para que haja deflexão da mesma, haverá sensibilidade dolorosa, ou seja, se a força for tal que 
ultrapasse o módulo de elasticidade da dentina, haverá pressão nas terminações nervosas 
ocasionando o fenômeno da dor. 
No que diz respeito aos procedimentos restauradores, podemos dividi-los de duas formas: 
a) oportunidade de restauração 
b) técnica restauradora 
 
Quando falamos de oportunidade de restauração estamos nos referindo à 
sintomatologia existente nesse momento. Se o dente apresenta-se com sintomatologia 
dolorosa intensa, é prudente que façamos a remoção do agente agressor dando condições para 
que o órgão pulpar se restabeleça e, somente com a regressão da sintomatologia, 
procederemos com a restauração propriamente dita. 
Já quando falamos de técnicas restauradoras não podemos esquecer que estamos na 
Era da Adesividade e que para fazermos procedimentos restauradores adesivos necessitamos 
de substâncias ácidas que removam ou tratem a camada de smear layer , abrindo e alargando 
a entrada dos túbulos dentinários logo, se não tomarmos os devidos cuidados, esses serão vias 
de acesso direto em direção à polpa de bactérias e toxinas bacterianas. Assim, falhas nos 
procedimentos adesivos podem ocasionar hiatos (gaps) tanto nas margens cavo-superficiais 
(falta de vedamento marginal) como no interior dos túbulos (falta de vedamento tubular) 
levando à futuras infiltrações de microrganismos e, por conseguinte, irritações pulpares. 
Dessa maneira, para um processo restaurador adequado, devemos avaliar o estado de 
vitalidade pulpar, idade do paciente, profundidade cavitária, evitar contaminação e 
desidratação da cavidade priorizando a qualidade da interface da restauração. 
 
Isolamento Absoluto do Campo Operatório 
 
 Manobra de importância crucial para obtenção da excelência em restaurações já que 
estaremos trabalhando diretamente na dentina (estrutura altamente permeável), em meio bucal 
altamente rico em bactérias. Não obstante, todos os materiais protetores e restauradores 
utilizados têm natureza hidrofóbica. 
 Por outro lado, devemos atentar também ao fato desse procedimento diminuir a 
contaminação do paciente para o profissional em torno de 80%. 
 
Estratégias e Materiais de Proteção 
 
 Quando falamos em materiais ou produtos para a proteção do complexo dentina/polpa, 
devemos ter em mente todos os requisitos que esses produtos devem possuir: 
a) ser bactericida 
b) isolante térmico e elétrico 
c) biocompatível 
d) adesivo 
e) promover vedamento (marginal e tubular) 
f) resistência mecânica 
g) compatibilidade com o material restaurador 
h) CETL semelhante ao da dentina 
i) Insolubilidade 
Ao analisarmos os requisitos supra citados, podemos concluir que não existe, até o 
momento, um material para a proteção dentino-pulpar que preencha todos esses requisitos. O 
que devemos fazer é uma correta e minuciosa análise caso-a-caso para que possamos 
aproveitar as melhores qualidades de cada um deles conforme a situação apresentada. Claro 
está que para isso alguns fatores podem nos orientar no momento da seleção de tais materiais, 
a saber: 
a) profundidade cavitária: Rasa= >2,5 mm; Média= 1,6 a 2,5 mm; Profunda= 
0,7 a 1,6 mm; Muita Profunda= 0,5 a 0,7 mm. 
b) Sintomatologia 
c) Característica da dentina: normodentina ou esclerosada. No segundo caso, 
essa apresenta-se “vedada” naturalmente pela deposição de minerais na luz 
dos túbulos dentinários tornando-se impermeável. 
d) Idade do paciente: volume pulpar e calibre dos túbulos 
e) Material restaurador: resina, amálgama, porcelanas, etc. 
 
Uma outra maneira de lidar com os materiais de proteção seria dividi-los segundo 
conceitos químicos (materiais com pH alcalino) e conceitos mecânicos (obliterações dos 
túbulos para que não haja trânsito de bactérias). Em última análise devemos conhecer um 
pouco das propriedades de cada material disponível para que, de posse das observações feitas 
de cada cavidade a ser restaurada, unamos esses dois conhecimento a fim de que possamos 
decidir o que e como utilizar. 
Atualmente podemos lançar mão dos seguintes protetores pulpares: 
 
a) Verniz Cavitário: solução de resinas em solvente orgânico. O solvente evapora-se 
deixando uma fina película de resina. Tem ação bacteriostática, compatibilidade 
biológica, vedamento temporário, isolamento elétrico e alta solubilidade. Não deve 
ser utilizado anteriormente à colocação de materiais liberadores de íons favoráveis 
(ex.: cimento de ionômero de vidro). 
 
b) Cimento de Hidróxido de Cálcio (Ca(OH)2): produto com pH alcalino (12,5) 
portanto altamente bactericida, estimula ação reparadora e alta solubilidade. 
Utilizado nas regiões de maior profundidade onde se observa a polpa por 
transparência. Seu pH alcalino fornece condições para que a polpa forme dentina 
já que no organismo só é possível a produção de osso e dentina em meio de alta 
alcalinidade. Pode apresentar-se em forma de pó ou cimento. 
 
c) Sistemas Adesivos: têm em suas composições monômeros resinosos hidrofilílicos, 
solventes orgânicos (acetona ou etanol) e água. São materiais utilizados 
previamente às restaurações de resina composta, como agente de ligação. Contudo, 
quando se refere à proteção dentino-pulpar, o enfoque que se dá à esses materiais é 
seu caráter de agente vedante. A aplicação de sistemas adesivos sobre a dentina faz 
o vedamento dos túbulos dentinários por meio da formação de uma “camada 
híbrida”, que nada mais é do que uma região composta de colágeno, polímeros e 
resíduos de mineral. 
 
d) Cimentos de Ionômero de Vidro: possuem como propriedades principais a 
adesividade relativa, liberação de flúor, CETL semelhante ao da dentina e 
resiliência. Utilizamos esse material quando temos a necessidade principal de 
repor a estrutura dentinária perdida, já que o cimento de ionômero de vidro é o 
material que possui as características mais semelhantes às da dentina. Como 
apresenta o CETL mais próximo ao da dentina, esse se comporta contraindo e 
expandindo praticamente igual à mesma, dificultando a formação de fendas 
interfaciais que poderiam facilitar o trânsito bacteriano nas paredes laterais entre o 
dente e o cimento de ionômero de vidro. 
 
e) Cimento de Óxido de Zinco e Eugenol: sua biocompatibilidade pode ser atribuída 
à prevenção de infiltração causada pela excelente habilidade de selamento 
marginal. Possui também qualidades terapêuticas que, pelo efeito do eugenol, 
fornece um efeito bactericida e analgésico. Contudo, não possui propriedade 
adesiva e não pode ser utilizado sob restaurações de resinas compostas pois o 
eugenol interfere na adição dos metacrilatos quando da polimerização desses. 
 
Incompatibilidades entre Materiais 
 
 OZE X Resinas Compostas 
 Verniz X Resinas Compostas 
 Verniz X Cimento de Ionômero de Vidro 
 
 
 
 
 
 
Proteção do Complexo Dentino Pulpar Segundo a Profundidade Cavitária 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Cavidade rasa Cavidade média 
 
 
 
 
 
 
 
 Cavidade profunda Cavidade muito profunda 
 
Proteção Pulpar Indireta 
 
 Quando observamos que uma cavidade é tão profunda a ponto de notarmos por 
transparência o tecido pulpar (remanescente dentinário inferior a 0,7mm), porém sem 
 RESINAS COMPSTAS AMÁLGAMA 
RASA Adesivo Adesivo 
MÉDIA Adesivo Adesivo 
PROFUNDA Adesivo 
Ou 
CIV + Adesivo 
CIV+ Adesivo 
MUITO PROFUNDA Ca (OH)2 + Adesivo 
Ou 
Ca(OH)2 + CIV + Adesivo 
Ca(OH)2 + CIV + Adesivo 
presença de sangramento, devemos atuar de maneira mais conservadora tentando isolar essa 
região do meio externo com materiais que possam estimular a formação de uma camada de 
dentina reparativa nesse local. É importante salientarmos que nessa condição já estamos 
diante de uma exposição pulpar microscópica. Os materiais de eleição nessa situação são o 
Ca(OH)2 e o CIV. 
 
Tratamento Expectante 
 
 Normalmente executado em pacientes jovens onde existe uma grande permeabilidade 
dentinária com presença de cárie aguda e risco de exposição pulpar. Tem como objetivos 
bloquear a penetração de agentes bacterianos, inativar bactérias pela ação bactericida dos 
materiais e estimular a hipermineralização da dentina subjacente. Tem também o objetivo de 
fazer com que haja tempo para que o dente, sem a presença do agente agressor inicial, se 
restabeleça por si só. Os materiais utilizados são quase sempre o Ca(OH)2 e o CIV. 
 
Proteção Pulpar Direta 
 
 Quando observamos que uma cavidade é tão profunda a ponto de notarmos uma 
exposição macroscópica do tecido pulpar (presença de sangramento). Nessa situação devemos 
avaliar com muito critério fatores como grau de comprometimento pulpar, extensão da lesão, 
tempo e tipo de exposição, idade do paciente e assepsia do meio. 
A exemplo do tratamento expectante, essa manobra também visa o restabelecimento 
pulpar e a produção de uma barreira mineralizada (ponte de dentina). Os materiais de eleição 
nessa situação são o Ca(OH)2 e o CIV. 
 
Proservação 
 
a) Anamnese 
b) Exame Radiográfico 
c) Documentação 
d) Testes periódicos para avaliação